Практика добового моніторингу ЕКГ за методом Холтера в дітей

Холтерівське (амбулаторне, добове) моніторування електрокардіограми (ХМ ЕКГ) – тривала реєстрація ЕКГ в умовах повсякденної активності пацієнта з подальшою електронною обробкою інформації (Н.А. Белоконь и соавт., 1988; Л.Н. Лютикова и соавт., 1995; Л.М. Макаров, 2000; Г.В. Рябыкина, А.В. Соболев, 2005; М.Н. Crawford et al., 1999; F. Moss, S. Sterm, 1996; B.J. Drew et al., 2004). Неінвазивність, висока інформативність, можливість використання в стаціонарних і амбулаторних умовах – це переваги ХМ ЕКГ. Тому метод широко використовують для діагностики патологій серцево-судинної системи, зокрема ішемічної хвороби серця, порушень ритму та провідності серця, а також для оцінки ефективності лікування серцево-судинних захворювань.

Вперше методику проведення добового моніторування ЕКГ (ДМ ЕКГ) застосував дослідник Norman J. Holter (Норман Дж. Холтер) у 1961 році, на честь якого вона й була названа (N.J. Holter, 1961).

За сучасних умов техніка проведення ХМ ЕКГ достатньо проста у виконанні. Для проведення добового моніторингу використовується невеликий реєстратор. Пристрій для ХМ ЕКГ повинен забезпечити: тривалий запис ЕКГ в умовах звичайної добової активності хворого, відтворення зареєстрованих сигналів, обробку та інтерпретацію отриманих даних.

Обстежуваний пацієнт носить реєстратор із собою (на ремені через плече або на поясі). Інформація з реєстратора передається у комп’ютер для аналізу. Програма обробки даних забезпечує виявлення та аналіз усіх видів аритмій і нападів стенокардії. Крім того, лікар сам переглядає запис і коректує помилки програми.

При проведенні ХМ ЕКГ усі пацієнти обов’язково ведуть щоденник, в якому обстежувана дитина (або її батьки) робить записи про самопочуття, скарги, вид діяльності, фізичні навантаження, прийом лікарських препаратів, час неспання та сну.

У записах важливо зазначити:

– види занять (прогулянка, фізичне навантаження, стрес, підйоми по сходах на певні поверхи, сон, лікувальні процедури тощо);

– суб’єктивні відчуття (біль, задишка, серцебиття, запаморочення, слабкість, неприємні відчуття в грудній клітці); при виникненні болю потрібно вказати його характер (стискаючий, колючий, пекучий, ниючий, тупий), локалізацію, іррадіацію та тривалість, а також обставини, за яких біль виник і припинився;

– точний час початку й закінчення суб’єктивних відчуттів (загального характеру або з боку серця) та видів діяльності;

– прийом ліків (назва, доза препарату і час прийому).

Зіставлення отриманих результатів добового моніторування з даними із щоденника дає можливість виявити зв’язок між змінами на ЕКГ та видом діяльності, самопочуттям хворого, оцінити ефективність лікарських засобів тощо.

Для запису добової ЕКГ використовуються різні конфігурації біполярних відведень (СМ1, СМ2, СМ3, СМ5). Запис, зареєстрований у відведенні СМ5 (негативний електрод у правій підключичній області, позитивний у позиції V5), приблизно відповідає звичайній ЕКГ у відведенні V5, іноді також – у ІІ стандартному відведенні. У цьому відведенні найкраще видно зубець R, який у нормі завжди вищий, ніж зубець Т. Тому в цьому відведенні найкраще аналізувати порушення ритму серця. У відведенні СМ5 також добре видно зміни сегмента ST, які відображають порушення процесів реполяризації у передньобоковій ділянці лівого шлуночка. Відведення СМ1 (негативний електрод у лівій підключичній ділянці, позитивний – у позиції V1) відповідає відведенню V1. У цьому відведенні добре візуалізується зубець Р, що дає змогу виявляти надшлуночкові аритмії; це відведення важливе також для аналізу порушень внутрішньошлуночкової провідності (А. Дабровски и соавт., 2000).

Сучасні комп’ютерні програми обробки ЕКГ передбачають автоматичний підрахунок кількості зареєстрованих за добу комплексів QRS, епізодів найбільшої та найменшої частоти серцевих скорочень (ЧСС), точний час їх реєстрації, кількість епізодів тахікардії і брадикардії, загальну кількість надшлуночкових і шлуночкових екстрасистол, кількісну та якісну оцінку епізодів шлуночкових аритмій. Програми дають можливість охарактеризувати процес реполяризації, виявити епізоди найбільшої елевації і/або депресії сегмента ST. Розширений протокол може додатково містити погодинний аналіз порушень ритму та процесів реполяризації, аналіз варіабельності ритму серця, варіабельності інтервалу QT, пізніх потенціалів шлуночків, оцінку роботи імплантованого електрокардіостимулятора чи кардіовертера-дефібрилятора, деякі інші параметри. Він може включати графіки часової динаміки ЧСС (ритмограми), динаміки відхилень сегмента ST, змін тривалості сегмента QT за добу.

Вивчення 24-годинного запису ЕКГ здорових дітей змінило попередні уявлення про норми електричної активності серця. Так, до показників «нормальної» добової ЕКГ у дітей відносять:

• короткі паузи ритму, що не перевищують попереднього інтервалу RR більше ніж в 2 рази;
• підйом сегмента ST до 2 мм у дітей, старших 10 років, у нічний час;
• зміни амплітуди зубця Т в позитивному діапазоні;
• максимальну абсолютну тривалість інтервалу QT від 400 мс у новонароджених до 480 мс у підлітків;
• короткі періоди зміни амплітуди зубця Р;
• вислизаючі суправентрикулярні і вентрикулярні скорочення та ритми (Л.М. Макаров и соавт., 1999).

Більшість дослідників при обстеженні за допомогою холтеровського моніторингу численних груп практично здорових дітей виявляли в них ті чи інші незначні порушення, серед яких домінували: екстрасистолія (що, як правило, не перевищувала 20 екстрасистол на годину, а за даними інших дослідників – до 60-70 на добу), міграція водія ритму, поодинокі синоатріальні блокади, періоди АВ-блокади ІІ ступеня. Виявлення при ДМ ЕКГ поодиноких суправентрикулярних та шлуночкових екстрасистол, нічних періодів АВ-блокади І ступеня не потребує у практично здорових дітей дообстеження та специфічної антиаритмічної терапії, але є раннім проявом ризику розвитку функціональних кардіопатій та неспецифічних вегетативних дисфункцій.

Незважаючи на можливість реєстрації порушень ритму серця у здорових осіб, факт виявлення деяких аритмій під час ХМ ЕКГ є однозначно патологією, навіть за повної відсутності скарг. До таких аритмій належать: шлуночкова тахікардія, надшлуночкові тахікардії, епізоди атріовентрикулярної блокади ІІ ступеня типу Мобітц II і вище, епізоди вузлового та ідіовентрикулярного ритму. При виявленні цих аритмій пацієнти потребують подальшого обстеження та відповідного лікування (Ю.В. Шубик, 2001).

Завдяки ХМ ЕКГ змінилося також уявлення про нормальну частоту ритму серця. Перш за все, це стосується мінімальних значень ЧСС, які завжди реєструються в нормі під час сну. Так, критеріями брадикардії при ДМ ЕКГ у дітей і підлітків, за даними Л.М. Макарова (1999), є: ЧСС менша 70 на хв – для новонароджених; менша 65 на хв – для дітей від 1 міс. до 1 року; менша 60 на хв – для дітей 2-6 років; менша 45 на хв – для дітей 7-11 років; менша 40 на хв – для дітей 12-16 років.

У таблиці 1 наведено нормальні показники ЧСС під час ДМ ЕКГ (за результатами обстеження здорових дітей).

Нормальні параметри інтервалу QT у дітей представлено в таблиці 2.

Вважаються допустимими паузи ритму в дітей віком до 1 року – не більше 1100 мс; до 3 років – не більше 1200 мс; від 3 до 10 років – не більше 1300 мс; від 10 до 16 років – не більше 1500 мс; у старших 16 років – не більше 1750 мс.

Для виявлення ішемічних змін рекомендовано застосовувати стрес-тест під час запису добової ЕКГ. Критеріями ішемії міокарда при цьому є зміщення сегмента ST > 0,1 мВ, що реєструється протягом не менше 1 хв. Найбільш чутливим для виявлення ішемічних змін (89%) є відведення СМ5. Проте існує високий ризик гіпердіагностики ішемії міокарда при застосуванні тільки критеріїв ДМ ЕКГ. Так, Л.М. Макаров вказує на те, що максимальний підйом сегмента ST до +4 мм спостерігається у 5-25% здорових дітей.

Згідно з рекомендаціями Американської колегії кардіологів та Американської асоціації кардіологів, доцільність застосування ДМ ЕКГ у клінічній практиці встановлюється з урахуванням трьох класів станів. Ці класи станів у дітей представлено в таблиці 3.

Як видно з наведених даних, показання до проведення ХМ ЕКГ охоплюють практично всі категорії дітей як із захворюваннями серцево-судинної системи, так і з деякими іншими, з якими на практиці доводиться диференціювати серцеву патологію (різні синкопальні стани в анамнезі, скарги на біль у грудній клітці та ін.).

Проте слід ураховувати, що в молодих пацієнтів зі скороминущими неврологічними симптомами (синкопальні і пресинкопальні стани, запаморочення) за відсутності структурних та функціональних змін серця роль ДМ ЕКГ є обмеженою (Н.А. Белоконь и соавт., 1988). Скороминуща природа симптомів зумовлює низьку ефективність 24-48-годинного безперервного моніторування ЕКГ. При призначенні ДМ ЕКГ у дітей слід брати до уваги також і те, що кардіальну причину болю в грудній клітці виявляють менше ніж у 5% хворих дітей (Л.М. Макаров, 2000). Тому основним завданням моніторування ЕКГ у дітей із болем у грудній клітці є, швидше, виключення серцевої причини болю, ніж її підтвердження.

Метод ДМ ЕКГ не має вікових обмежень і протипоказань до використання.

Однією з найважливіших переваг добового запису ЕКГ є кількісна оцінка порушень ритму та провідності серця, а також розподіл цих порушень протягом доби. Так, «нічний» циркадний тип екстрасистолії або іншого виду аритмії свідчить про її вагозалежність. Така екстрасистолія зазвичай виявляється випадково, не відчувається пацієнтом і трапляється у дітей без органічної патології серця. «Денний» тип порушення ритму вказує на його симпатикозалежний характер.

Хворі зі «змішаним» циркадним типом аритмії і частою (більше 1000 екстрасистол за 24 години) екстрасистолією мають найбільш високий ризик розвитку аритмогенної дилатації порожнини серця порівняно з іншими циркадними типами аритмій (Л.М. Макаров, 2000, 2006; Н.В. Нагорна, О.В. Пшенична, 2005). «Змішаний» циркадний тип характерний для всіх хворих із парасистолією. У хворих із суправентрикулярними тахіаритміями найбільш толерантними до лікування є «змішані» і «нічні» циркадні типи аритмії. Виокремлення циркадного типу порушення ритму дає можливість коректувати режим прийому антиаритмічних засобів із розрахунком максимального ефекту препарату в період найбільшої частоти і/або тяжкості аритмії.

Для інтерпретації результатів холтерівського дослідження зазвичай використовують класифікацію за Лауном – Вольфом (Lown – Wolff), за якою виокремлюють 5 класів шлуночкових екстрасистол (таблиця 4).

Слід зауважити, що кількість екстрасистол на годину, на основі якої розмежовують 1 і 2 класи, підраховують за певну критичну годину, коли вони спостерігаються частіше.

ХМ є найбільш оптимальним методом ЕКГ-обстеження хворих із штучними водіями ритму (Л.А. Бокерия и соавт., 1998).

Холтерівське моніторування можна ефективно застосовувати для оцінки якості антиаритмічного лікування. При цьому критеріями ефективності лікування екстрасистолії, за даними різних авторів, є зменшення кількості екстрасистол не менше ніж на 50%, зменшення кількості парних екстрасистол не менше ніж на 83% (A. Castellanos et al., 1984; А. Дабровски та співавт., 2000).

Оцінка антиаритмічного лікування має включати три фази: 1) вихідний запис ХМ ЕКГ перед лікуванням; 2) гостра проба з антиаритмічним препаратом протягом 24 годин; 3) повторне проведення ХМ ЕКГ через певний термін тривалої антиаритмічної терапії. Недостатній ефект препарату під час проведення гострої проби є показанням до проведення гострої проби з іншим препаратом.

За даними J.J. Gallagher et al. (1975), при перевірці ефективності антиаритмічної терапії велике значення має помірне фізичне навантаження, оскільки у 15% досліджуваних, незважаючи на нормальні результати ДМ ЕКГ у спокої, складні шлуночкові екстрасистоли з’являються під час проби з фізичним навантаженням. Тільки проведення холтерівського моніторування разом із пробами на фізичне навантаження можна вважати точним неінвазивним методом оцінки ефективності антиаритмічної терапії.

Метод ДМ ЕКГ за Холтером із кожним роком знаходить усе ширше застосування в діагностиці серцево-судинних захворювань (B.J. Drew et al., 2004.). При цьому останніми роками характерною є тенденція розширення показань для проведення ХМ. Це пов’язано, перш за все, з якісним зростанням можливостей методу, впровадженням додаткових опцій аналізу добового ритму серця. До таких належить визначення параметрів варіабельності ритму серця.

За допомогою цього методу можна виявити функціональні резерви серцевого ритму при адаптації до повсякденних навантажень, оцінити вплив симпатичної і парасимпатичної нервової системи на серцевий ритм. Показники варіабельності ритму серця включають: основний рівень функціонування (Мо або Mean), функції розкиду (дельта X, SDNN, SDNNi, SDANNi, дельта ЧСС) і концентрації ритму серця (АМо, rMSSD, РДГ), рівень парасимпатичних впливів на ритм серця (pNN50), циркадний індекс (ЦІ).

Нормальні значення низки показників варіабельності ритму серця представлено в таблиці 5.

Варіабельність серцевого ритму також досліджують за допомогою спектрального аналізу. Спектральний аналіз варіабельності ритму серця передбачає розподіл оброблюваної вибірки RR-інтервалів на частотні спектри різної щільності за допомогою швидкого перетворення Фур’є. Оцінюють стандартні діапазони частот спектра потужності:

• HF (high frequence) – високочастотний (0,15-0,40 Гц);
• LF (low frequence) – низькочастотний (0,04-0,15 Гц);
• VLF (very low frequence) – дуже низькочастотний (0,003-0,04 Гц);
• ULF (ultra low frequence) – діапазон наднизьких частот (до 0,003 Гц);
• ТР (Тotal Power) – загальна потужність спектра та співвідношення низькочастотного компонента спектра до високочастотного (LF/HF).

Зазвичай діапазон HF-спектра (дихальна складова) становить 15-25% сумарної потужності спектра. Цей компонент спектра переважно відображає активність парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи (ВНС). Про це свідчить різке зниження потужності HF на фоні введення атропіну. Зміни частоти ритму серця у зв’язку з фазами дихання тісно пов’язані з функціонуванням барорефлекторної системи стабілізації артеріального тиску (В.О. Бобров та співавт., 1999). Екскурсія грудної клітки та діафрагми при диханні зумовлює коливання тиску в грудній порожнині, що призводить до зменшення серцевого викиду на вдиху і збільшення на видиху, з відповідними коливаннями артеріального тиску. Зниження цієї частки до 8-10% вказує на зміщення вегетативного балансу у бік переважання симпатичного відділу. Зниження значення HF до < 2-3% вказує на різке переважання симпатичної активності. У цьому випадку суттєво зменшуються також показники RMSSD и pNN50.

Потужність низькочастотної складової спектра (LF, повільні хвилі 1-го порядку або вазомоторні хвилі) визначає активність вазомоторного центру. Доведено, що при зростанні тонусу симпатичного відділу ВНС потужність LF зростає (В.О. Бобров та співавт., 1999). Проте у пацієнтів з тяжкою серцевою недостатністю на фоні вираженої симпатичної активації потужність LF істотно знижується (Л.Г.Воронов та співавт., 2002). Ці зміни можуть свідчити про втрату чутливості рецепторів у міокарді до впливів ВНС – «вегетативну денервацію серця», яка формується разом із посиленням серцевої недостатності. Потужність LF залежить від активності механізму підтримання барорефлексу (N. Honzikova еt al., 2000). Утім, найціннішим показником вважають співвідношення LF і HF, що відображає баланс активності симпатичного і парасимпатичного відділів ВНС.

Потужність дуже низькочастотної складової спектра (VLF, повільні хвилі 2-го порядку) відображає вплив вищих вегетативних центрів на серцево-судинний підкірковий центр. Цей показник може використовуватися як маркер ступеня зв’язку автономних (сегментарних) рівнів регуляції кровообігу з надсегментарними, в тому числі з гіпофізарно-гіпоталамічним та корковим рівнями. Потужність дуже низькочастотної складової спектра може визначатися гуморальними впливами на синусовий вузол, а також активністю ренін-ангіотензинової системи. Припускають, що коливання ЧСС, які відбуваються з дуже низькою частотою (VLF), пов’язані з процесами терморегуляції і, насамперед, відображають активність симпатичного відділу ВНС (В.О. Бобров та співавт., 1999). Утім, фізіологічний зміст цих показників остаточно не з’ясований. У нормі потужність VLF становить 15-30% сумарної потужності спектра.

Неінвазивним маркером наявності аритмогенного субстрату небезпечних аритмій є виявлення пізніх потенціалів шлуночків – низькоамплітудних (менше 20 мкВ) високочастотних (понад 20-50 Гц) сигналів у кінці комплексу QRS. Аналізують такі кількісні показники:

• тривалість фільтрованого комплексу QRS (Tot QRSF або QRSD, або late potential duration [тривалість пізнього потенціалу] – LPD);
• тривалість низькоамплітудних (менше 40 мкВ) сигналів в кінці комплексу QRS (Las40);
• середньоквадратичну амплітуду останніх 40 мс фільтрованого комплексу QRS (Rms40).

З 1989 року аналіз пізніх шлуночкових потенціалів був запропонований для використання згідно з результатами ДМ ЕКГ. У низці досліджень отримані досить переконливі результати, що свідчать про перспективність впровадження аналізу пізніх потенціалів у клінічну практику.

З урахуванням наведеної вище інформації, провідними фахівцями дитячої аритмології при формулюванні висновку ДМ ЕКГ рекомендовано зазначати таку інформацію:

– Динаміку ЧСС. Визначають максимальну і мінімальну ЧСС протягом доби; середню денну і нічну ЧСС;

– Циркадний профіль ритму (циркадний індекс);

– Наявність і характер порушення ритму: кількість епізодів протягом доби, час їх появи, тривалість;

– Аналіз QT-інтервалу: альтернація зубця Т, інтервал QT за мінімальної ЧСС, наявність подовження інтервалу QT;

– Аналіз варіабельності ритму серця. Визначають основний рівень функціонування синусового вузла, функцію розкиду (SDNN, SDNNі), функцію концентрації (rMSSD) ритму, рівень парасимпатичних впливів на ритм серця (PNN50);

– Аналіз нічного сну: тривалість, структура сну на тренді ЧСС, періоди підвищеної дисперсії, особливості приросту ЧСС під час пробудження;

– Аналіз пізніх потенціалів шлуночків.

При добовому записі ЕКГ перспективним є використання реєстраторів ритму, що імплантуються. Вони оснащені петлеподібною системою запису і дозволяють проводити безперервну реєстрацію ЕКГ до 14 місяців. Суть методики полягає в підшкірній імплантації в субпекторальну ділянку портативного пристрою, що реєструє ЕКГ за петлевим типом (запис потім видаляється, якщо через певний час не активовано функцію запам’ятовування запису). Розміри реєструвального пристрою 61 × 19 × 8 мм, вага 17 г. При виникненні синкопе або інших симптомів хворий за допомогою спеціального приладу активує запис ЕКГ за певний час до і після активації (в останніх моделях, функція запису активується автоматично).

На сьогодні отримані результати свідчать про високу перспективність використання реєстраторів ритму, що імплантуються, з петлеподібною системою запису при обстеженні хворих з рідкими синкопальними станами, причина яких не виявляється іншим способом. У 1999 р. було проведено першу в Росії імплантацію таких реєстраторів. Показаннями до проведення дослідження були рідкі (1 раз на 4-6 місяців) синкопе у дітей без виявленої причини непритомності за результатами неврологічного, ендокринологічного і стандартного кардіологічного обстеження. Через 13 місяців після імплантації реєстратора в одного хворого під час єдиного синкопе було виявлено асистолію тривалістю 3,88 с. До цього дитина протягом 4 років лікувалася від епілепсії.

Перспективним є впровадження в клінічну практику комбінованих методів добового моніторингу. Важливим напрямком еволюції методу стало поліфункціональне моніторування, при якому крім ЕКГ реєструють рівень артеріального тиску та інші фізіологічні параметри. Зокрема кардіореспіраторне моніторування дає змогу виявляти синдром обструктивного апное, його комбінацію з порушенням ритму серця, проводити контроль лікування, що є необхідним при диспансерному спостереженні дітей із групи ризику синдрому раптової смерті (А.В. Ващенко и соавт., 2007; М.А. Школьникова, 2001; L. Matturri et. al., 2000).

Н.Н. Корабльова та співавт. (2009) наголошують на перспективі застосування ХМ ЕКГ одночасно з реопневмограмою у новонароджених.

Одночасне моніторування ЕКГ і артеріального тиску дає можливість прослідкувати зв’язок коливання артеріального тиску зі змінами на ЕКГ та фізичним навантаженням, виявити кардіоваскулярний генез синкопальних станів.

Проведення проб із фізичним навантаженням під час моніторування, таких як ходьба, підйом по сходах, велоергометрія, дає змогу оцінити толерантність до фізичного навантаження, виявити її зв’язок з патологічними змінами на ЕКГ. Для оцінки впливу ВНС на серцево-судинну систему під час моніторування використовують такі тести, як активний і пасивний ортостаз, пробу Вальсальви, пробу з гіпервентиляцією тощо. Проведення тилт-тесту на фоні ДМ ЕКГ є золотим стандартом обстеження дітей із синкопальними станами.

Із лікарських проб найчастіше застосовується калієва – для поглибленого аналізу процесів реполяризації та атропінова – для диференційної діагностики з брадикардією, що зумовлена парасимпатичними впливами, і брадикардією на тлі ураження міокарда (М.А. Школьникова, 2001; Н.В. Нагорна, О.В. Пшенична, 2005).

Таким чином, добовий моніторинг ЕКГ – зручний та інформативний неінвазивний метод діагностики, оцінки клінічного перебігу й ефективності лікування порушень серцевого ритму та провідності.

Список літератури знаходиться в редакції