Визначення проблеми

Клінічні рекомендації розроблено для неврологічного обстеження неврологічно здорових немовлят і дітей віком від 6 міс. до 5 років із простими фебрильними судомами, представлених для оцінювання протягом 12 годин після виникнення судом. Клінічні рекомендації не призначені для пацієнтів із комплексними фебрильними судомами (тривалими, фокальними та/або рецидивуючими) і не підходять для дітей із неврологічним ушкодженням, відомими аномаліями центральної нервової системи або афебрильними судомами в анамнезі.

Цільова аудиторія

Клінічні рекомендації призначені для використання педіатрами, сімейними лікарями, дитячими неврологами, невропатологами, лікарями швидкої допомоги, практикуючими медсестрами та іншими медичними працівниками, які обстежують дітей із фебрильними судомами.

Обґрунтування проблеми

Фебрильні судоми – це судоми, які супроводжуються лихоманкою (температура тіла ≥ 38 °C) за відсутності інфекції центральної нервової системи у немовлят і дітей віком від 6 міс. до 5 років. Фебрильні судоми трапляються в 2-5% дітей і, таким чином, є найбільш поширеними судомними подіями в дітей молодше 5 років. У 1976 р. K.B. Nelson і J.H. Ellenberg, використовуючи дані Національного спільного перинатального проекту (National Collaborative Perinatal Project), визначили, що фебрильні судоми бувають простими та складними. Прості фебрильні судоми були визначені як первинні генералізовані судоми, що тривають менше 15 хвилин і не повторюються протягом 24 годин. Комплексні (складні) фебрильні судоми – як фокальні, тривалі (≥ 15 хв) та/або рецидивуючі протягом 24 годин. У дітей із простими фебрильними судомами не було жодних ознак підвищеної смертності, геміплегії або розумової відсталості. Подальше оцінювання показало, що ризик епілепсії після простих фебрильних судом був лише трохи вищим, ніж у популяції загалом, а головним ризиком, пов’язаним із простими фебрильними судомами, був їхній рецидив у однієї третини дітей. Автори дійшли висновку, що прості фебрильні судоми є доброякісними подіями з відмінним прогнозом. Цей висновок був підтверджений у 1980 р. у консенсусній заяві Національного інституту здоров’я США (National Institutes of Health).

Очікуваними результатами використання цього практичного керівництва є:

1. Оптимізація розуміння лікарем-клініцистом наукової основи для неврологічного обстеження дітей із простими фебрильними судомами.

2. Допомога лікареві в прийнятті рішень завдяки застосуванню структурованої схеми.

3. Оптимізація обстеження дитини, в якої були прості фебрильні судоми, шляхом визначення основних захворювань, зведення до мінімуму їхніх проявів і заспокоєння батьків та дітей.

4. Зменшення витрат на лікування, госпіталізацію і необов’язкові дослідження.

5. Навчання лікарів розумінню того, що прості фебрильні судоми зазвичай не вимагають додаткового обстеження, зокрема проведення електроенцефалографії, досліджень крові або нейровізуалізації.

Методологія

Для зміни клінічної практики неврологічного обстеження дітей із простими фебрильними судомами відповідно до нових даних AAP відновила роботу Підкомітету з фебрильних судом у складі нейроепідеміолога, трьох дитячих неврологів та практикуючого педіатра під головуванням дитячого невролога. Усі члени групи розглянули й добровільно підписали форму документа AAP про відсутність зацікавленості та конфлікту інтересів. Участь у розробці керівництва була добровільною і не оплачувалася. Керівництво було розглянуто членами Організаційного комітету AAP із поліпшення якості та управління; членами Секцій AAP з адміністрування та практичного менеджменту, розвитку та поведінки, епідеміології, інфекційних захворювань, неврології, нейрохірургії, невідкладної педіатричної допомоги; членами Комітетів із невідкладної педіатричної допомоги, практичної та амбулаторної медицини, питань фінансування охорони здоров’я дітей, інфекційних захворювань, медичної відповідальності та управління ризиками; членами Ради з проблем дітей-інвалідів і Ради з первинної педіатричної допомоги, а також членами зовнішніх організацій, зокрема Товариства дитячих неврологів, Американської академії неврології, Американської колегії лікарів невідкладної допомоги та членами Педіатричного комітету Асоціації медсестер невідкладної допомоги.

Було здійснено всеосяжний огляд даних доказової медицини, виданих із 1996 р. по лютий 2009 р. з метою виявлення публікацій, які стосуються діагностики простих фебрильних судом у дітей. Перевагу було віддано популяційним дослідженням, але оскільки таких досліджень бракує, були розглянуті також дані досліджень зіставних груп пацієнтів лікарень та дітей раннього віку з лихоманковим захворюванням. Рішення приймалися на основі систематичного впорядкування якості доказів і сили рекомендацій.

У вихідному практичному керівництві було розглянуто й реферовано 203 статті з медичних журналів. В оновленому варіанті було додано ще 372 публікації. Акцент було зроблено на диференціюванні простих фебрильних судом від інших типів нападів. За даними 70 статей, які якнайкраще відповідали цьому критерію, було складено таблиці.

Науково-обґрунтований підхід до розробки керівних принципів вимагає, щоб докази на підтримку рекомендацій були виявлені, оцінені й підсумовані і щоб був визначений безсумнівний зв’язок між доказами та рекомендаціями. Науково-обґрунтовані рекомендації відображають якість доказів і баланс користі та шкоди, який очікується за умови дотримання рекомендацій. Рівень рекомендацій було визначено відповідно до програмної заяви AAP «Класифікація рекомендацій із клінічної практики» (таблиця).

Ключові положення

Положення 1а

Спинномозкову пункцію (СП) слід виконати кожній дитині за наявності судом, лихоманки та менінгеальних симптомів (наприклад ригідності потиличних м’язів, симптомів Керніга і/або Брудзинського), а також якщо анамнез або результати обстеження дають змогу припустити наявність менінгіту чи внутрішньочерепної інфекції.

Сукупний рівень доказів: B (надзвичайно переконливі результати обсерваційних досліджень).

Користь: менінгеальні симптоми переконливо свідчать про наявність менінгіту, який у разі бактеріальної етіології, ймовірно, призведе до смерті за відсутності лікування.

Шкода/ризик/витрати: СП є інвазивною і часто болючою процедурою, проведення якої може коштувати дорого.

Оцінка користі/шкоди: користь переважає над шкодою.

Оцінка даних: під час прийняття цього рішення були використані дані спостережень і клінічні принципи.

Роль надання переваги пацієнтами: хоча батьки можуть бути проти проведення СП, медпрацівники повинні пояснити, що менінгіт за відсутності діагностування й лікування може призвести до смерті.

Винятки: немає.

Навмисна невизначеність: немає.

Рівень стратегії: ефективна рекомендація.

Положення 1б

Будь-якій дитині віком 6-12 міс. за наявності судом і лихоманки може знадобитися проведення СП, якщо є підозра на відсутність імунізації до гемофільної інфекції типу b (Haemophilus influenzae type b, Hib) або пневмонічного стрептококу (Streptococcus pneumoniae) (тобто дитині не були зроблені заплановані щеплення) або якщо статус імунізації не може бути визначений через підвищений ризик розвитку бактеріального менінгіту.

Сукупний рівень доказів: D (думка експертів, клінічні випадки).

Користь: менінгеальні симптоми переконливо свідчать про наявність менінгіту, який у разі бактеріальної етіології, ймовірно, призведе до смерті або спричинить значну тривалу інвалідність за відсутності лікування.

Шкода/ризик/витрати: СП є інвазивною і часто болючою процедурою, проведення якої може коштувати дорого.

Оцінка користі/шкоди: користь переважає над шкодою.

Оцінка даних: під час прийняття цієї рекомендації були використані дані про захворюваність бактеріальним менінгітом до і після імунізації проти Hib-інфекції та S. pneumoniae.

Роль надання переваги пацієнтами: хоча батьки можуть бути проти проведення СП, медпрацівники повинні пояснити, що за відсутності в дитини повної імунізації може виникнути ризик захворювання на бактеріальний менінгіт зі смертельним результатом.

Винятки: рекомендація поширюється тільки на дітей віком 6-12 міс. Підкомітет висловив упевненість щодо розпізнавання лікарями симптомів менінгіту в дітей старше 12 міс.

Навмисна невизначеність: немає.

Рівень стратегії: можливий метод лікування.

Положення 1в

Проведення СП може знадобитися за наявності судом і лихоманки, якщо дитина перед цим отримувала антибіотикотерапію, оскільки остання може маскувати симптоми менінгіту.

Сукупний рівень доказів: D (думка експертів, серії клінічних випадків). Користь: антибіотикотерапія здатна маскувати менінгеальні симптоми, але може бути недостатньою для знищення менінгококової інфекції; менінгіт у разі бактеріальної етіології, ймовірно, призведе до смерті за відсутності лікування.

Шкода/ризик/витрати: СП є інвазивною і часто болючою процедурою, проведення якої може коштувати дорого.

Оцінка користі/шкоди: користь переважає над шкодою.

Оцінка даних: рішення було прийнято на основі клінічного досвіду і серії клінічних випадків, хоча було визнано відсутність численних даних досліджень.

Роль надання переваги пацієнтами: хоча батьки можуть бути проти проведення СП, медпрацівникам слід пояснити, що проведення попередньої антибіотикотерапії може маскувати симптоми менінгіту. Менінгіт за відсутності лікування може бути фатальним.

Винятки: немає.

Навмисна невизначеність: для визначення конкретного терміну лікування, необхідного для маскування симптомів, недостатньо даних. Комітет визначив, що рішення про проведення СП залежатиме від типу антибіотиків і тривалості терапії та що його прийняття слід залишити на розсуд лікаря.

Рівень стратегії: можливий метод лікування.

Комітет визнає відмінність між колишньою та сьогоденною думками про необхідність СП у дітей молодше 12 місяців із простими фебрильними судомами. Однак із часу публікації попереднього практичного керівництва AAP (1996 р.) у США була впроваджена імунізація проти двох найпоширеніших збудників бактеріального менінгіту в дітей цього вікового діапазону: Hib і S. pneumoniae. Хоча виконання всіх запланованих щеплень відповідно до рекомендацій повністю не усуває можливості бактеріального менінгіту при диференційній діагностиці, сучасні дані не підтверджують необхідності рутинного проведення СП у дітей із простими фебрильними судомами, якщо вони не здаються хворими і пройшли повну імунізацію. Окрім того, хоча в близько 25% дітей раннього віку з менінгітом наявні судоми як симптом захворювання, деякі з них знаходяться або в загальмованому стані, або в комі, коли лікар оцінює в них наявність судом, а решта найчастіше мають очевидні клінічні ознаки менінгіту (фокальні епілептичні напади, рекурентні епілептичні напади, петехіальні висипання або жорсткість потиличних м’язів). У разі прийняття рішення щодо виконання СП слід одночасно виконати культуральне дослідження крові та тестування сироватки на вміст глюкози з метою підвищення чутливості виявлення бактерій, а також визначення гіпоглікорахії, характерної для бактеріальних менінгітів.

Нещодавно проведені дослідження з оцінки результатів у дітей із простими фебрильними судомами включали популяції з високою поширеністю імунізації. Дані щодо неімунізованих або частково імунізованих дітей відсутні. Таким чином, проведення СП є можливим методом для дітей молодшого віку, які вважаються недостатньо імунізованими або ж статус імунізації яких не може бути визначений. Немає також точних даних щодо результатів у дітей, в яких прості фебрильні судоми виникають на фоні антибіотикотерапії. Авторам не вдалося знайти визначення «попередньо проліковані» в літературі, тому вони консультувалися з Комітетом AAP з інфекційних хвороб. Незважаючи на відсутність офіційного визначення, попереднім лікуванням можна вважати системну антибактеріальну терапію, проведену будь-яким шляхом протягом декількох днів до появи судом. Незалежно від впливу попереднього лікування, прояви і перебіг бактеріального менінгіту не можуть бути передбачені, але будуть залежати, зокрема, від того, який саме антибіотик, у якій дозі та яким шляхом був уведений, від його проникнення до спинномозкової рідини та від збудника менінгіту. Проведення СП можливе в будь-якої дитини, яка отримувала лікування антибіотиками перед виникненням простих фебрильних судом.

Положення 2

При обстеженні неврологічно здорової дитини з простими фебрильними судомами не слід проводити електроенцефалограму (ЕЕГ).

Сукупний рівень доказів: B (неспростовні докази, отримані в обсерваційних дослідженнях).

Користь: в одному дослідженні було показано можливий зв’язок із пароксизмальною активністю на ЕЕГ і більш високою частотою афебрильних судом.

Шкода/ризик/витрати: проведення ЕЕГ коштує дорого й може підвищити рівень батьківської тривоги.

Оцінка користі/шкоди: шкода переважає над користю.

Оцінка даних: висновок зроблено на основі даних обсерваційних досліджень.

Роль надання переваги пацієнтами: хоча проведення ЕЕГ може мати обмежену прогностичну користь у цій ситуації, слід інформувати батьків про те, що проведення дослідження не вплине на результат.

Винятки: немає.

Навмисна невизначеність: немає.

Рівень стратегії: ефективна рекомендація.

Немає жодних доказів того, що дані ЕЕГ, проведеної одразу після проявів простих фебрильних судом чи протягом наступного місяця, можуть прогнозувати повторення фебрильних судом або розвиток афебрильних судом/епілепсії протягом наступних двох років. Результати лише одного дослідження показали, що пароксизмальна активність на ЕЕГ була пов’язана з більш високою частотою афебрильних судом. Немає доказів того, що втручання на основі цього дослідження може змінити результат.

Положення 3

Не слід проводити в плановому порядку такі тести з єдиною метою виявлення причин простих фебрильних судом: визначення вмісту сироваткових електролітів, кальцію, фосфору, магнію або глюкози крові; повний аналіз клітин крові.

Сукупний рівень доказів: B (неспростовні докази, отримані в обсерваційних дослідженнях).

Користь: повний аналіз крові може допомогти виявити дітей із підвищеним ризиком бактеріємії, проте частота бактеріємії в дітей із лихоманкою віком до 24 міс. однакова незалежно від наявності або відсутності фебрильних судом.

Шкода/ризик/витрати: лабораторні тести можуть бути інвазивними й дорогими, та не принести ніякої користі.

Оцінка користі/шкоди: шкода переважає над користю.

Оцінка даних: висновок зроблено на основі даних обсерваційних досліджень.

Роль надання переваги пацієнтами: хоча батьки можуть бажати проведення аналізу крові для визначення причин судом, слід переконати їх у тому, що виконання такого дослідження повинно бути спрямоване на виявлення джерела лихоманки в їхньої дитини.

Винятки: немає.

Навмисна невизначеність: немає.

Рівень стратегії: ефективна рекомендація. Немає жодних підстав вважати, що дослідження крові в плановому порядку корисне для обстеження дитини з простими фебрильними судомами. Хоча деякі діти з фебрильними судомами мають аномальні значення сироваткових електролітів, їхній стан слід розпізнавати шляхом отримання відповідних даних анамнезу та ретельного проведення оглядів. Слід зазначити, що для дітей із фебрильними судомами характерна відносно низька сироваткова концентрація натрію. Тому лікарям і тим, хто доглядає за дитиною, слід уникати гіпергідратації за рахунок гіпотонічних розчинів. Повний аналіз клітин крові може бути корисним як засіб виявлення дітей молодшого віку з ризиком бактеріємії. Однак слід зазначити, що частота бактеріємії у дітей молодше 24 міс. однакова, незалежно від наявності або відсутності фебрильних судом.

За наявності лихоманки рішення про необхідність лабораторних досліджень повинні бути спрямовані на виявлення джерела лихоманки, а не бути частиною рутинної оцінки самих судом.

Положення 4

Не слід проводити в плановому порядку нейровізуалізацію при обстеженні дитини з простими фебрильними судомами.

Сукупний рівень доказів: B (неспростовні докази, отримані в обсерваційних дослідженнях).

Користь: нейровізуалізація може забезпечити раннє виявлення стійких структурних ушкоджень, таких як дисплазія або, дуже рідко, абсцес чи пухлина.

Шкода/ризик/витрати: нейровізуалізаційні дослідження коштують дорого, під час комп’ютерної томографії (КТ) діти піддаються впливу радіації, при проведенні магнітно-резонансної томографії (МРТ) може знадобитися введення седативного засобу.

Оцінка користі/шкоди: шкода переважає над користю.

Оцінка даних: висновок зроблено на основі даних обсерваційних досліджень.

Роль надання переваги пацієнтами: хоча батьки, можливо, захочуть проведення нейровізуалізації для з’ясування причин судом, слід переконати їх у тому, що проведення досліджень пов’язане з ризиком і не вплине на результат захворювання їхньої дитини.

Винятки: немає.

Навмисна невизначеність: немає.

Рівень стратегії: ефективна рекомендація.

Дані літератури не підтверджують доцільність використання сканування мозку для обстеження дитини з фебрильними судомами. Відсутні опубліковані докази як на підтримку, так і проти необхідності проведення КТ або МРТ при оцінці стану дітей із простими фебрильними судомами. Натомість наявні дані показують, що КТ пов’язана з впливом радіації, який може перерости в майбутньому в ризик розвитку раку. Проведення МРТ пов’язане з ризиками від необхідності седації і високої вартості. Екстраполяція даних літератури про використання КТ в неврологічно здорових дітей із генералізованою епілепсією показала, що клінічно значущі внутрішньочерепні структурні зміни у цій популяції пацієнтів є рідкістю.

Висновки

Проводячи обстеження немовлят або дітей молодшого віку після простих фебрильних судом, клініцистам слід звернути увагу на виявлення причини лихоманки в дитини. Менінгіт слід брати до уваги при диференціальній діагностиці для будь-якої дитини з лихоманкою, і СП повинна бути виконана, якщо дитина здається хворою або якщо клінічні симптоми викликають занепокоєння. СП є можливим методом при лікуванні дітей віком 6-12 місяців, які недостатньо імунізовані проти Hib-інфекції та S. pneumoniae або ж статус імунізації яких невідомий. Проведення СП можливе у дітей, які були попередньо проліковані антибіотиками. Загалом, прості фебрильні судоми зазвичай не вимагають проведення додаткових досліджень, зокрема ЕЕГ, аналізу крові або нейровізуалізації.

Реферативний огляд підготувала Наталія Купко за матеріалами «Clinical Practice Guideline – Neurodiagnostic Evaluation of the Child With a Simple Febrile Seizure» (Pediatrics 2011; 127 (2): 389-394)

¹American Academy of Pediatrics ( AAP).