Необхідність лікування, сфокусованого на пацієнті, у дітей та підлітків з алергічним ринітом: огляд випадків із сучасної європейської практики
страницы: 34-40
Алергічний риніт – це поширена патологія серед дітей і підлітків. Певною мірою це є причиною того, що часто захворювання недостатньою мірою усвідомлюється пацієнтами та їхніми родинами, не завжди виявляється лікарями, а його вплив на життя хворого недооцінюється. Алергічний риніт проявляється хронічними симптомами, які непокоять дитину чи підлітка та чинять негативну дію на психічний, соціальний та психологічний комфорт, а також на успішність в школі. З ринітом асоціюються й супутні захворювання, які призводять до прямих та непрямих витрат, пов’язаних із ринітом.
У 2013 році Європейська академія алергологів та клінічних імунологів (European Academy of Allergy and Clinical Immunology – EAACI) опублікувала рекомендації щодо риніту у дітей, метою яких було висвітлення особливостей ведення хворих із ринітом саме цієї вікової групи. Основні положення терапії у хворих дитячого віку передбачають: уникання причинного алергену, симптоматичне лікування блокаторами H1-гістамінових рецепторів, інтраназальними кортикостероїдами та пероральними антагоністами лейкотрієнових рецепторів, а також алергеноспецифічну імунотерапію (рис. 1).
Рисунок 1. Лікування алергічного риніту
Рисунок 1. Лікування алергічного риніту
У оглядовій статті, опублікованій у журналі «Clinical and Translational Allergy», A.F. Santos et al. на прикладі чотирьох клінічних випадків проілюстрували ключові положення терапії дітей із алергічним ринітом та можливість втілення в практику вищезгаданих рекомендацій EAACI.
Клінічний випадок 1
Важливість навчання пацієнта та вироблення у нього навичок доброї техніки введення назального спрею
Батьки дівчинки 6 років у місяці червні звернулися в клініку у зв’язку з тим, що їхню дочку турбували симптоми полінозу. У дівчинки виявлено значну назальну обструкцію й свербіж, чхання та водянисті виділення з носа. Симптоми виникли на початку квітня й надалі погіршувалися. У попередні роки дівчинка мала такі самі симптоми з квітня по червень, а у інші місяці їх не спостерігалося. Лікар пацієнтки призначив їй пероральний цетиризин та інтраназальний мометазону фуроат приблизно через 4 тижні після виникнення симптомів, проте це лікування не сприяло значущому поліпшенню стану хворої. Через два тижні пацієнтка припинила використовувати інтраназальний кортикостероїд у зв’язку з частими носовими кровотечами і кірками в носі, які вона пов’язувала з використанням назального спрею.
Прик-тест був позитивним щодо пилку трав і негативним щодо інших поширених алергенів у повітрі. Команда фахівців із лікування алергії перевірила, якою є техніка використання назального спрею у пацієнтки, та дійшла висновку, що вона є незадовільною. Тому дівчинка на деякий час залишилася в клініці й пройшла відповідне тренування щодо того, як потрібно застосовувати назальний спрей.
Пацієнтці призначили дуже короткий курс «невідкладного» деконгестанту для того, щоб усунути застій в носових шляхах, та інтраназальний ізотонічний сольовий розчин для мінімізації утворення кірок. Хворій порекомендували щоденно використовувати інтраназальний мометазону фуроат і цетиризин до кінця сезону пилкування, а також, якщо можливо, уникати прямого контакту з пилком трав. Крім цього, родині пацієнтки пояснили необхідність починати прийом цетиризину та інтраназальних кортикостероїдів приблизно за 2 тижні перед сезоном пилкування трав у подальші роки.
Рисунок 2. Використання правильної техніки для введення (а) назального спрею чи (б) назальних крапель є ключовим моментом для досягнення ефективності лікування
Рисунок 2. Використання правильної техніки для введення (а) назального спрею чи (б) назальних крапель є ключовим моментом для досягнення ефективності лікування
Клінічний випадок 1 демонструє важливість прихильності до лікування та правильне застосування техніки введення назального спрею для отримання найкращого ефекту та мінімізації небажаних явищ. Назальні краплі та назальний спрей потребують різних технік введення (рис. 2). Неправильна техніка є поширеною причиною браку ефективності лікування, тому важливо, щоб лікар присвятив деякий час поясненню того, як правильно користуватися пристроями, та практичному тренуванню. Також важливо пояснити природу лікування, профіль його безпеки та можливі побічні реакції. Пацієнти повинні мати реалістичні очікування щодо результатів лікування; їх необхідно інформувати про те, що повне зникнення симптомів не завжди можливе у лікуванні таких хронічних захворювань, як алергічний риніт. Наприклад, у разі призначення інтраназальних кортикостероїдів хворому слід пояснити, що будь-який ефект від них стане помітним лише через кілька днів. Адекватне інформування допомагає забезпечити прихильність пацієнта до терапії, що має надзвичайно велике значення для хорошого контролю назального запалення та зменшення вираженості симптомів.
Крім цього, невід’ємною частиною ведення пацієнта з алергічним ринітом є мінімізація контакту з алергеном. Оскільки в описаному клінічному випадку дівчинка мала алергію на пилок трав, їй порадили під час сезону пилкування:
- звести до мінімуму перебування поза межами приміщення рано-вранці та ввечері;
- уникати виходити на вулицю після грози чи у вітряні дні;
- носити сонцезахисні окуляри під час перебування на свіжому повітрі;
- уникати косіння трави й перебування біля місця, де її косять;
- тримати закритими вікна наскільки це можливо та використовувати кондиціонер;
- мити волосся у кінці дня після приходу додому, а також часто промивати очі та ніс.
Рівень пилку у навколишньому середовищі поступово підвищується від початку сезону пилкування, а симптоми риніту проявляються тоді, коли він досягне порогового значення. Отже, вже на початку сезону пилкування, мала кількість алергену буде сприяти накопиченню запальних клітин у носових шляхах, що надалі, коли рівень пилку зросте, проявиться клінічно. Тому терапія полінозу, розпочата за кілька тижнів до очікуваного початку сезону пилкування, може бути ефективною допоміжною стратегією для відстрочення часу виникнення симптомів та для досягнення контролю симптомів.
Клінічний випадок 2
Роль антилейкотрієнів у лікуванні алергічного риніту
Хлопчик віком 8 років був направлений у алергоклініку у зв’язку з такими симптомами, як ринорея, чхання та свербіж у носі, які виникли у віці 5 років. Батьки пацієнта повідомили, що симптоми зазвичай спостерігаються протягом року, погіршуються взимку, особливо при контакті з домашнім пилом, але не заважають сну чи денній активності. Під час фізичного навантаження у хлопчика зазвичай розвивалися хрипи і кашель, які зникали під час відпочинку. Показники фізикального обстеження були нормальними, а результати прик-тесту були позитивними щодо кліщів домашнього пилу. Уникнення алергену та щоденний одноразовий прийом неседативного блокатора H1-гістамінових рецепторів (дезлоратадину) зменшували вираженість назальних симптомів, проте скарги, спричинені фізичним навантаженням, не зникали. Тому до лікування пацієнта додали антилейкотрієновий препарат (монтелукаст), прийом якого сприяв кращому контролю симптомів з боку нижніх дихальних шляхів.
У цього пацієнта спостерігалися класичні симптоми й ознаки алергічного риніту з ринореєю, свербежем і чханням. Наявність сенсибілізації до кліщів домашнього пилу також підтверджувала діагноз алергічного риніту.
Згідно з керівництвом ініціативної групи ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma – Алергічний риніт та його вплив на астму), риніт цього пацієнта можна класифікувати як персистуючий (базуючись на тривалості симптомів) та легкий (відповідно до впливу захворювання на стан). У цього хворого також спостерігалися хрипи, асоційовані з фізичними навантаженнями. У багатьох дослідженнях показано, що у дітей риніт і бронхіальна гіперреактивність часто співіснують, а лікування риніту може поліпшити контроль бронхіальної астми.
Заходи щодо уникнення алергену та антигістамінова терапія у цього пацієнта лише частково сприяли клінічному поліпшенню. У літературі є повідомлення, що уникнення алергену має бути першим заходом при алергічному риніті, хоча інтервенційні дослідження показують, що цей захід має обмежену користь у разі алергенів, таких як кліщі домашнього пилу. Щодо терапії, то як препарати першої лінії можуть бути призначені антигістамінові засоби, хоча назальні кортикостероїди більш ефективно зменшують набряк слизової, а також мають позитивний вплив на перебіг бронхіальної астми. Проте антигістаміновим препаратам можна надати перевагу у разі легкого риніту, особливо за відсутності назальної обструкції, що спостерігали в описаному клінічному випадку. Включення монтелукасту в схему лікування поліпшувало контроль симптомів. Показано, що антагоністи антилейкотрієнових рецепторів є ефективними у контролі бронхіальної астми, спровокованої фізичним навантаженням, та у запобіганні сезонному зниженню параметрів легеневої функції у пацієнтів із алергією на пилок трав. Ці препарати можуть бути використані як додаткова терапія для контролю риніту у пацієнтів із супутньою астмою.
Клінічний випадок 3
Лікування супутнього кон’юнктивіту при алергічному риніті
Дівчинка віком 10 років була направлена до амбулаторної алергоклініки у зв’язку з ринокон’юнктивітом, тривалість якого становила один рік. Симптоми ринореї, закладеності носа, чхання й свербежу розвинулися у віці 7 років. Пацієнтка повідомила, що симптоми спостерігалися у неї тільки у період з березня по червень. Зараз симптоми погіршилися, виникли також свербіж обох очей, кон’юнктивальна гіперемія та сльозотеча. Через це дівчинка не могла займатися звичною для неї повсякденною активністю поза межами приміщення та мала порушений сон. Фізикальне обстеження не виявило відхилень, а прик-тест був позитивним щодо пилку трав.
Уникнення алергену та прийом перорального левоцетиризину один раз на день привели до значущого поліпшення стану пацієнтки. Після включення в лікування назального кортикостероїду (мометазону фуроату) один раз на добу відбулася повна клінічна ремісія, з хорошим контролем як очних, так і назальних симптомів.
З огляду на наявність низки симптомів (ринорея, назальна обструкція, свербіж і чхання), які виникали тільки в певний сезон, та сенсибілізації до пилку, встановлено діагноз алергічного риніту. Відповідно до рекомендацій ARIA, риніт був класифікований як персистуючий (оскільки симптоми виникали більш ніж 4 дні протягом одного тижня та більш ніж 4 тижні на рік) та середньотяжкий/тяжкий (оскільки захворювання порушувало повсякденну активність і сон). Цей випадок демонструє, що попри наявність лише сезонних симптомів у пацієнтів може бути наявним риніт із помірним/тяжким перебігом, і це має значення під час вибору адекватного лікування.
У цієї дитини спостерігався також алергічний кон’юнктивіт зі свербежем обох очей, гіперемією і сльозотечею, що досить часто трапляється у пацієнтів із алергією на пилок трав. Алергічний кон’юнктивіт – це найпоширеніша супутня патологія при алергічному риніті.
Як згадувалося вище, мінімізація контакту з причинним алергеном має бути заходом першої лінії. Отже, пацієнтці дали такі поради: уникати перебування на свіжому повітрі під час періоду інтенсивного пилкування, носити сонцезахисні окуляри поза межами приміщення, відкривати вікна тільки ввечері та вночі.
Призначений назальний кортикостероїд зменшив вираженість носових й очних симптомів. Назальні кортикостероїди вважаються найбільш ефективним лікуванням для контролю назального запалення при алергічному риніті з перебігом від середньотяжкого до тяжкого, особливо за наявності обструкції носових шляхів. Крім того, у деяких дослідженнях було показано, що флутиказону фуроат і мометазону фуроат зменшують вираженість кон’юнктивіту, оскільки деякі з очних симптомів є наслідком назального запалення й активації назально-окулярного рефлексу. У нещодавно опублікованих систематичному огляді й мета-аналізі зазначено, що антагоністи лейкотрієнових рецепторів мають позитивний ефект щодо усунення очних симптомів при сезонному алергічному риніті.
Назальні кортикостероїди добре переносяться, вони показані для дітей і підлітків із алергічним ринітом, починаючи з віку 2 років. Препарати нового покоління (флутиказону пропіонат, мометазону фуроат) є безпечними, вони не порушують швидкість росту, на відміну від більш «старих» кортикостероїдів (беклометазон і будезонід). Однак слід відзначити, що в одному дослідженні було показано невелику затримку росту на тлі прийому флутиказону фуроату, який застосовувався понад рік у дитини препубертатного віку з цілорічним алергічним ринітом. Отже, призначаючи назальні кортикостероїди дітям, необхідно:
- оцінити співвідношення користі та ризиків такого лікування;
- надати перевагу препарату, для якого відомо менше побічних реакцій;
- пояснити батькам безпеку та ефективність такого лікування для того, щоб уникнути поганої прихильності до лікування та фобії стероїдів.
Таким чином, неседативні антигістамінові препарати є ефективною додатковою терапією до назальних кортикостероїдів, і в описаному клінічному випадку таке лікування показало хороші результати. Антигістамінові препарати першого покоління не рекомендовані для терапії алергічного риніту, оскільки вони можуть мати седативний ефект, впливати на когнітивну функцію та зменшувати навчальну та робочу активність.
Клінічний випадок 4
Роль алергеноспецифічної імунотерапії у лікуванні дітей з алергічним ринітом
Хлопчик віком 12 років звернувся зі скаргами на симптоми риніту з вираженою назальною обструкцією, чханням, ринореєю та свербежем носа і очей, який надзвичайно погіршував самопочуття пацієнта. Ці симптоми виникали кожен рік протягом літніх місяців, були персистуючими і мали тяжкий перебіг, погіршували сон та навчальну активність. Оцінки пацієнта були нижчими на літніх екзаменах, ніж на іспитах в інші пори року. Хлопчик любив гратися на свіжому повітрі, але проблеми з носом обмежували його спортивну та соціальну активність протягом періоду з гарними погодними умовами. Пацієнта протестували на чутливість до різних аероалергенів. Як прик-тест, так і визначення специфічних IgE показали сенсибілізацію до пилку трав. Таким чином, діагноз полінозу підтвердився. У попередні роки хворий отримував таке лікування: лоратадин, інтраназальний мометазону фуроат, монтелукаст, кромоглікат натрію у вигляді очних крапель. Незважаючи на хорошу прихильність до терапії, контроль захворювання був поганий.
З огляду на симптоми, які порушували якість життя пацієнта і не зникали попри оптимальну фармакотерапію, хлопчику було призначено сублінгвальну імунотерапію (СЛІТ) алергенами пилку трав. Першу дозу хворий отримав у клініці, а потім продовжив лікування вдома. На початку в нього спостерігався місцевий свербіж, але через кілька тижнів він зникнув. За один рік до цього лікування пацієнт також відчував деяке поліпшення та скоротив своє лікування тільки до лоратадину.
Алергеноспецифічна імунотерапія (АСІТ) є єдиним лікуванням, яке може модифікувати перебіг алергічного риніту та відповідно забезпечити тривалу ремісію. АСІТ призначають пацієнтам від 5 років з наявністю IgE до клінічно значущих алергенів, особливо цей метод актуальний для хворих, у який фармакотерапія не забезпечує контроль симптомів. Оскільки хлопчик мав симптоми, які досить сильно його турбували, не зникали попри максимально можливе фармакологічне лікування та розвивалися внаслідок контакту з алергенами пилку трав (про що свідчило виявлення специфічних IgE), він був хорошим кандидатом для проведення АСІТ. У клінічному арсеналі лікарів є стандартизовані екстракти алергенів пилку трав для введення підшкірно або сублінгвально. Прямих порівняльних досліджень підшкірної (ПШІТ) та сублінгвальної (СЛІТ) імунотерапії не проводилося, проте відомо, що обидва методи є ефективними за умови правильного застосування. Щодо безпечності лікування, то ПШІТ частіше спричинює системні несприятливі ефекти, в той час як при застосуванні СЛІТ розвиваються переважно місцеві побічні реакції, які зазвичай легко виражені та зникають в ході лікування. Тяжкі побічні реакції переважно пов’язані з неконтрольованою астмою, високою дозою алергену під час лікування, супутніми захворюваннями (наприклад, інфекції з тяжким перебігом) та недостатньою кваліфікацією медичного персоналу. Премедикація антигістаміновими засобами знижує частоту несприятливих ефектів. Вибір методу введення алергену (СЛІТ або ПШІТ) залежить від багатьох факторів, зокрема вподобань пацієнта щодо того, надає він перевагу лікуванню вдома або лікуванню в клініці, ризику розвитку інфекцій, вартості терапії та прихильності до неї хворого. У дітей застосовується ширше СЛІТ, але вона асоціюється з меншою прихильністю до лікування. Хоча СЛІТ проводиться вдома, першу дозу пацієнт має отримати в клініці. При цьому лікар має дати хворому детальні інструкції про:
- те, як вводити ліки;
- запобіжні заходи, яких слід дотримуватися;
- можливі побічні реакції та шляхи їх лікування.
Крім ефективності в усуненні симптомів та зменшенні обсягу фармакотерапії, перевагою АСІТ є також її превентивний ефект щодо зменшення надалі ризику виникнення астми та сенсибілізацій до інших алергенів. Це є особливо важливим у пацієнтів педіатричного профілю. АСІТ, якщо вона показана, слід розпочинати на ранніх стадіях захворювання, до розвитку значущого ремоделювання та стійкої обструкції дихальних шляхів, які спостерігаються у пацієнтів із бронхіальною астмою. Оскільки алергеноспецифічна імунотерапія є єдиним лікуванням, яке здатне модифікувати перебіг алергічного риніту та інших респіраторних алергічних захворювань, її доцільність можна розглядати навіть до застосування максимального обсягу терапії, з урахуванням індивідуальних характеристик пацієнта, клінічних і фінансових можливостей.
Висновки
1. Навчання пацієнта та вироблення у нього навичок доброї техніки введення назального спрею є дуже важливими для ефективного й безпечного лікування алергічного риніту у дітей.
2. Уникнення алергену є невід’ємною частиною терапії алергічного риніту.
3. Симптоматична терапія та зменшення назального запалення можуть здійснюватися за допомогою назальних кортикостероїдів, які переважно є найбільш ефективною терапією. Пероральні антигістамінові препарати та антилейкотрієни також мають позитивний ефект при лікуванні алергічного риніту.
4. Алергеноспецифічна імунотерапія є єдиним лікуванням, яке здатне модифікувати перебіг алергічного риніту. Крім того, вона має потенціал запобігати розвитку подальших сенсибілізацій та астми.
Реферативний огляд підготувала Наталія Ткаченко за матеріалами:
Santos A.F., Borrego L.M., Rotiroti G. et al. The need for patient-focused therapy for children and teenagers with allergic rhinitis: a case-based review of current European practice. Clin Transl Allergy. 2015 Jan 24; 5 (1): 2.
