Обґрунтування практичних рекомендацій щодо терапевтичних заходів при транзиторній лактазній недостатності у дітей грудного віку
страницы: 29-33
Проблема терапії лактазної недостатності у дітей, адекватного підбору стартової дози ферменту лактази є актуальною для педіатричної практики.
Лактазна недостатність (ЛН), в основі якої лежить порушення розщеплення лактози в тонкій кишці ферментом лактазою, значно поширена й трапляється практично у всіх вікових групах. Захворюваність на ЛН не однакова у різних регіонах земної кулі: Швеція, Данія – 3%, Фінляндія, Швейцарія – 16%, Англія – 20-30%, Франція – 42%, країни Південо-Східної Азії (а також серед афроамериканців США) – 80-100%, європейська частина Росії – 16-18% [8, 13].
Особливе значення проблема ЛН має в ранньому дитинстві, оскільки лактоза становить приблизно 80-85% вуглеводів грудного молока [3, 6, 7, 12].
Лактазна недостатність, відповідно до міжнародної класифікації, поділяється на первинну та вторинну [8, 13]. Первинна лактазна недостатність зумовлена зниженням активності лактази при збереженому ентероциті. Визначають такі форми первинної ЛН: вроджена (генетично детермінована) ЛН, транзиторна (недоношених та незрілих на момент народження дітей) ЛН, конституціональна (дорослого типу) ЛН. Вторинна лактазна недостатність характеризується зниженням активності лактази внаслідок пошкодження ентероциту, яке спостерігається при інфекційному, алергічному (у т. ч. при непереносимості білків коров’ячого молока) чи іншому запальному процесі в кишечнику, при атрофічних змінах слизової оболонки кишки. Також можливо зменшення кількості ентероцитів (атрофія слизової оболонки, тривале повне парентеральне харчування або зменшення загальної довжини тонкої кишки – при синдромі короткої кишки).
Коди за МКХ-Х10:
- Е73.0 – вроджена недостатність лактази;
- Е.73.1 – вторинна недостатність лактази;
- Е73.8 – інші види непереносимості лактази.
Особливості патогенезу ЛН. Лактоза (молочний цукор) є дисахаридом, що складається з молекул моносахарів глюкози і галактози, розщеплення до яких здійснюється в пристінковому шарі тонкої кишки під дією ферменту лактази.
Продукцію лактази забезпечує апікальна поверхня зрілих, диференційованих ентероцитів щіточкової облямівки, де фермент фіксований в напрямку до просвіту кишки (В.Ф. Демин та співавт., 2007). Цим зумовлене частіше (в порівнянні з дефіцитом інших ферментів) виникнення ЛН при пошкодженні слизової оболонки кишечника, незалежно від етіології. Будь-які фактори, що впливають на процеси диференціювання ентероцитів та швидкість їх оновлення, можуть мати вплив на рівень лактази в організмі (A.S. Goodman 2000). При пошкодженні ентероцитів і розвитку субатрофії або атрофії слизової оболонки кишечника на тлі інфекційних та неінфекційних захворювань знижується рівень активності цього ферменту.
Лактоза є поживним субстратом для молочнокислих бактерій (переважно лакто- і біфідобактерій), її надходження до товстої кишки в невеликій кількості необхідне для закислення вмісту й формування нормального біоценозу кишечника. Зброджування лактози проходить з утворенням коротколанцюгових жирних кислот, молочної та піровиноградної кислот, а також вуглекислого газу, водню й води. [5]. Утворені в процесі зброджування лактози органічні кислоти стимулюють перистальтику кишечника, а сформоване кисле середовище перешкоджає розмноженню гнильної флори [3].
Неферментована в умовах дефіциту лактази лактоза створює підвищений осмотичний тиск в просвіті тонкої кишки і, як наслідок, в просвіт кишечника секретується надмірна кількість води, розвивається водяниста діарея. Надалі при надходженні дисахариду в товсту кишку під дією мікрофлори лише частина надлишкової його кількості ферментується, а інша частина викликає мікроекологічні, водно-електролітні зміни в кишечнику або виводиться в незміненому вигляді. Надходження в просвіт товстого кишечника великої кількості неферментованої лактози викликає суттєві зрушення в мікробіоценозі як за кількістю мікроорганізмів (зниження кількості біфідо- і лактобактерій), так і за якісним складом (підвищення росту умовно-патогенних мікроорганізмів). Ці процеси призводять до зниження pH калу < 5,5 [8, 13].
Клінічна картина лактазної недостатності
Спостерігаються метеоризм, здуття кишечника і біль у животі, зумовлені утворенням великої кількості газів при ферментації лактози мікрофлорою. Підвищений внутрішньочеревний тиск своєю чергою може стати причиною зригування. Випорожнення у дітей із ЛН часті, рідкої консистенції, пінисті з кислим запахом. Проте приблизно у 10% дітей спостерігаються закрепи внаслідок спазму кишки.
Л.Я. Климов зі співавторами (2013 р.) провели клініко-лабораторне обстеження 233 дітей першого року життя, які перебували на природному та штучному вигодовуванні, що включало виявлення біохімічних ознак ЛН (фекальне визначення лактози, моносахаридів глюкози та галактози, лактату та пірувату). Типовий діарейний синдром було виявлено в 62,7% дітей із ЛН, нормальна частота випорожнень – в 31,3% випадків, закрепи – у 6,0% пацієнтів із ЛН.
Наявність у дитини закрепів чи нормальної частоти випорожнень із патологічними домішками, супроводжуваних дисфункцією кишечника (метеоризм, кишкова колька, неспокій), автори пропонують розглядати як показання до лабораторного обстеження на ЛН.
Після годування молоком або молочними продуктами, що містять лактозу, у дитини може виникати занепокоєння, крик, відмова від їжі. У тяжких випадках, зокрема у дітей раннього віку, на тлі діарейного синдрому може розвиватися токсикоз з ексикозом.
Вираженість клінічних проявів при ЛН широко варіюється, що зумовлено кількістю лактози, що надходить з харчуванням, індивідуальною чутливістю кишечника, особливостями кишкового біоценозу [3]. Дані щодо кореляції між вираженістю клінічних ознак ЛН та рівнем зниження активності лактази різні [8]. Однак спостерігається дозозалежний ефект кількості лактози в дієті: збільшення навантаження лактозою призводить до більш яскравих клінічних проявів.
Дисбактеріоз кишечника, особливо у дітей раннього віку, також супроводжується клінічною картиною порушеного всмоктування молочного цукру [8]. При сполученні ЛН зі зниженим вмістом молочнокислих бактерій в кишечнику дитини, тобто з дисбактеріозом, клінічні прояви синдрому мальабсорбції можуть виникати і при невеликих кількостях лактози, яка надходить з їжею. А порушений хімічний склад кишкового вмісту, зсув рН в лужний бік будуть ще більше погіршувати приживлення лакто- та біфідобактерій, поглиблюючи порушення біоценозу кишечника (В.П. Мисник 2007).
Діагностика ЛН
Діагноз «лактазна недостатність» ставиться на підставі характерної клінічної картини, в т. ч. зменшення диспепсичних симптомів при зниженні кількості лактози в харчуванні дитини, результатів лабораторних та інструментальних методів. [2, 3].
Натепер водневий дихальний тест (ВДТ) визнано стандартом в діагностиці як порушень метаболізму лактози, так і її непереносимості [6, 7, 11, 14].
Діагностичним критерієм вважається підвищення вмісту водню у видихуваному повітрі після навантаження лактозою на 20 ppm1 у порівнянні з базальним рівнем водню. Водневий дихальний тест із навантаженням харчовою лактозою – високоспецифічний метод діагностики лактазної недостатності, чутливість якого становить 97-100%, а специфічність – 100% (J.-F. Yang et al., 2015).
1 Від англ. parts per million, 10⁻⁶ – одиниця виміру концентрації, одна мільйонна молярна, масова чи об’ємна частка (прим. ред.).
Нині проблема транзиторної лактазної недостатності (ТЛН) у дітей грудного віку є актуальною. Це зумовлено її великою частотою та клінічними проявами, які значно погіршують якість життя дитини і непокоять батьків.
Лікування
Лікування при лактазній недостатності проводять з урахуванням віку дитини, доношеності, типу лактазної недостатності (первинна чи вторинна) та ступеня проявів захворювання (гіпо- або алактазія).
На сьогодні ТЛН потребує розробки диференційованих підходів до терапії. Важливим у лікуванні є застосування ферменту лактази (Наказ МОЗ України № 59 від 29 січня 2013 р). Фермент лактаза, згідно з анотацією, використовується залежно від віку дитини та кількості молока на один прийом їжі у таких дозах:
- 750 ALU2 на 60-90 мл молока – у дітей віком 0-2 тижні;
- 900 ALU на 120 мл молока – у дітей віком 3-4 тижні;
- 1200 ALU на 150 мл молока – у дітей віком 1-2 місяці;
- 1350 ALU на 180 мл молока – у дітей віком 3-4 місяці.
2 Acid lactase unit – кислотні одиниці лактази (прим. ред.).
Ми вважаємо за необхідне надалі оптимізувати дозування ферменту лактази у дітей грудного віку, враховуючи не тільки вік дитини та кількість молока на один прийом їжі. Так, за відсутності клінічного поліпшення при призначенні ферменту лактази відповідно до інструкції, на нашу думку, необхідно враховувати тяжкість проявів ТЛН. У цьому плані застосування ВДТ з навантаженням харчовою лактозою для діагностики та контролю терапії ТЛН є актуальним.
Проведено роботу з оптимізації терапії транзиторної лактазної недостатності у дітей грудного віку.
Під спостереженням на базі дитячої клінічної лікарні № 5 м. Києва перебувало 100 дітей віком 1-5 місяців з транзиторною лактазною недостатністю. Усі діти були на грудному вигодовуванні. Діагноз ТЛН встановлювався, за рекомендаціями Наказу МОЗ України № 59 від 29.01.2013 р., на основі клініко-лабораторних показників. Усім дітям було також проведено ВДТ із навантаженням харчовою лактозою.
Ефективність лікування хворих на ТЛН при призначенні ферменту лактази було досліджено за клінічними проявами та шляхом порівняльного аналізу результатів водневого дихального тесту з навантаженням харчовою лактозою в динаміці. Використовували апарат Gastro+Gastrolyzer (Gastro+Gastrolyzer Breath hydrogen (H2) monitor) виробництва Bedfont Scientific Limited, Велика Британія, що визначає вміст водню в повітрі на видиху. Для проведення тесту на лактазну недостатність дитина отримувала харчове навантаження 1-1,5 г лактози на 1 кг маси тіла.
Позитивні результати дихального тесту на ЛН – збільшення рівня концентрації водню більше ніж на 20 ррm у порівнянні з базальним рівнем. Показник ВДТ із навантаженням харчовою лактозою корелює з вираженістю клінічних проявів лактазної недостатності.
Обстежених дітей із ТЛН, з урахуванням рівня підвищення вмісту водню при проведенні ВДТ з навантаженням харчовою лактозою, розподілили на 5 груп:
- 1-а група – підвищення вмісту водню у межах ≥ 20 і < 30 ppm;
- 2-а група – ≥ 30 і < 40 ppm;
- 3-я група – ≥ 40 і < 50 ppm;
- 4-а група – ≥ 50 і < 60 ppm;
- 5-а група – ≥ 60 ppm.
Для визначення необхідної кількості ферменту лактази проведено призначення цього ферменту у дозі 700-750 ALU на годування. Оцінку ефективності терапії проводили згідно з рекомендаціями Ю.Г. Мухіной (2009) – ВДТ із навантаженням харчовою лактозою проводили на 3-ю добу лікування. За результатами тесту визначали потребу в підвищенні дози ферменту лактази.
Оцінку ефективності застосування ферменту лактази за показниками ВДТ з навантаженням харчовою лактозою на 3-ю добу лікування (в дозі 700-750 ALU на годування) у дітей з різними ступенями підвищення вмісту водню у видихуваному повітрі представлено на рисунку 1.
Рисунок 1. Оцінка ефективності застосування ферменту лактази в дозі 700-750 ALU на годування у дітей із транзиторною лактазою недостатністю
Рисунок 1. Оцінка ефективності застосування ферменту лактази в дозі 700-750 ALU на годування у дітей із транзиторною лактазою недостатністю
Як видно з рисунку 1, при призначенні ферменту лактази у дозі 700-750 ALU на 3-ю добу лікування позитивний ефект за результатами ВДТ було досягнуто у 100% дітей із ТЛН, у яких показники цього тесту до отримання терапії були в межах ≥ 20 і < 30 ppm. У 45,2% дітей, показники яких при навантаженні були в межах ≥ 30 і < 40 ppm, результати тесту залишалися позитивними на 3-ю добу лікування. Позитивний ефект від лікування не відзначався у дітей з показниками водневого дихального тесту ≥ 40 ppm на початку лікування, що вказувало на необхідність корекції дози ферменту.
Ми оцінили клінічні симптоми під час застосування ферменту лактази у дозі 750 ALU у дітей грудного віку з транзиторною лактазною недостатністю на 3-ю добу. У 100% дітей, що мали на початку лікування показники ВДТ у межах ≥ 20 і < 30 ppm, зникали такі клінічні симптоми, як зригування, блювання, зниження апетиту, неспокій, порушення сну, метеоризм, кишкові кольки; лише у 16,1% дітей залишалися слиз у калі та діарея.
У 45,2% дітей з показниками при навантаженні в межах ≥ 30 і < 40 ppm на 3-ю добу лікування залишалися такі клінічні прояви, як загальний неспокій, порушення сну; у 38,7% – зниження апетиту; у 45,2% – метеоризм і кишкові кольки; у 38,7% – діарея та слиз у калі. У 12,9% дітей залишалося зригування та у 3,2% дітей – блювання.
Незначний позитивний ефект від лікування у вищевказаній дозі було досягнуто у дітей із показниками водневого дихального тесту ≥ 40 і < 60 ppm на початку лікування. Ефекту від терапії не відзначалося у дітей з показниками водневого дихального тесту ≥ 50 ppm на початку лікування.
Для дітей, у яких після терапії ферментом лактазою у дозі 700-750 ALU зберігався високий рівень екскреції водню під час тесту та виражена клінічна симптоматика, дозу було збільшено із розрахунку 1200 ALU на годування.
Рисунок 2. Оцінка ефективності застосування ферменту лактази в дозі 1200 ALU на годування у дітей із ТЛН, що мали показники ВДТ із навантаженням харчовою лактозою ≥ 30 ppm
Рисунок 2. Оцінка ефективності застосування ферменту лактази в дозі 1200 ALU на годування у дітей із ТЛН, що мали показники ВДТ із навантаженням харчовою лактозою ≥ 30 ppm
Оцінку ефективності ферменту лактази за показниками ВДТ із навантаженням харчовою лактозою на 3-ю добу лікування у дозі 1200 ALU на годування дітей з різним ступенем підвищення рівня водню у видихуваному повітрі представлено на рисунку 2.
Як видно з рисунку 2, при призначенні ферменту лактази у дозі 1200 ALU на 3-ю добу позитивний ефект за результатами ВДТ було досягнуто у 100% дітей із показниками ВДТ ≥ 30 і < 40 ppm на початку лікування. У 30,8% дітей із показниками дихального тесту ≥ 40 і < 50 ppm на початку лікування на 3-ю добу терапії в цій дозі тест залишався позитивним. Позитивного ефекту від лікування не відзначалося також у дітей із показниками ВДТ ≥ 60 ppm.
При оцінці клінічної симптоматики під час застосування ферменту лактази в дозі 1200 ALU у дітей грудного віку з ТЛН на 3-ю добу лікування ми спостерігали позитивну клінічну динаміку. Зокрема, позитивного клінічного ефекту було досягнуто у 100% дітей із показниками ВДТ у межах ≥ 30 і < 40 ppm на початку лікування. У 30,8% дітей із показниками дихального тесту в межах ≥ 40 і < 50 ppm на 3-ю добу терапії ферментом лактазою в цій дозі залишалися такі клінічні прояви, як зниження апетиту, загальний неспокій, метеоризм, кишкові кольки, діарея та слиз у калі.
Незначного клінічного ефекту було досягнуто у 75,0% дітей із показниками тесту в межах ≥ 50 і < 60 ppm на 3-ю добу лікування у дозі 1200 ALU. Жодного позитивного ефекту від лікування не відзначалося у дітей із показниками водневого дихального тесту ≥ 60 ppm.
Дозу ферменту лактази було збільшено до 1500 ALU на годування дітям, у яких після терапії в дозі 1200 ALU на годування зберігався високий рівень екскреції водню під час тесту та клінічні прояви ЛН.
За результатами спостережень було встановлено, що при призначенні ферменту лактази у дозі 1500 ALU на годування на 3-ю добу лікування позитивного ефекту (за результатами ВДТ) було досягнуто у 100% дітей, у яких на початку лікування показники ВДТ були в межах ≥ 40 і < 60 ppm. Підвищений рівень водню на 3-ю добу лікування залишався лише в однієї дитини із групи з показниками ВДТ ≥ 60 ppm на початку лікування, однак рівнень водню підвищувався у неї лише до 30 ppm.
Ми оцінили клінічні симптоми під час застосування ферменту лактази в дозі 1500 ALU у дітей грудного віку з ТЛН на 3-ю добу лікування. Так, при призначенні ферменту лактази у дозі 1500 ALU на 3-ю добу терапії позитивного клінічного ефекту було досягнуто у 100% дітей із показниками ВДТ у межах ≥ 40 і < 50 ppm і в більшості дітей із показниками тесту ≥ 50 ppm. Тільки у 25,0% дітей при показниках ВДТ ≥ 60 ppm зберігалися метеоризм і кишкові кольки, але значно менш виражені.
Таким чином, встановлено, що при призначенні ферменту лактази дітям із ТЛН за неефективності стартових доз цього ферменту (згідно з відповідним Наказом МОЗ України) слід враховувати ступінь вираженості ТЛН і результати ВДТ з навантаженням харчовою лактозою. При виявлені показників вмісту водню в межах від 30 до 50 ppm стартова доза ферменту лактази має становити 1200 ALU. А дітям із ТЛН з показниками ВДТ ≥ 50 ppm слід призначати фермент лактазу у стартовій дозі 1500 ALU. Такий підхід дає змогу оптимізувати терапію та поліпшити клінічну картину при транзиторній лактазній недостатності протягом перших 3 днів призначення ферменту.
Список літератури
1. Алешукина А.В. Вторичная лактазная недостаточность у детей с дисбиозами кишечника на фоне атопического дерматита / Алешукина А.В., Голошва Е.В // Педиатрия. – 2012. – Т. 91, № 4. – С.15-21.
2. Бельмер С.В. Непереносимость лактозы у детей и взрослых / Бельмер С.В., Мухина Ю.Г., Чубарова А.И. и соавт. // Вопр. детс. диетол. 2004. – № 2 (1). – С. 101-103.
3. Ипатова М.Г. Первичная и вторичная лактазная недостаточность / Ипатова М.Г., Мухина Ю.Г., Шумилов П.В., Чубарова А.И., Шеянов Г.Г. // Фарматека для практикующих врачей. – 2013. – № 11 (264). – С. 41-44.
4. Корниенко Е.А. Педиатрическая фармакология / Корниенко Е.А., Минина С.Н., Фадина С.А., Лобода Т.Б // Научно-практический журнал Союза педиатров России. – 2009. – № 6 (4). – С. 40-47.
5. Климов Л.Я. Клинико-лабораторные параллели у детей грудного возраста с лактазной недостаточностью / Клиимов Л.Я., Захарова И.Н., Кулешова О.К., Курьянинова В.А. // МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК СЕВЕРНОГО КАВКАЗА. – 2013. – Т. 8, № 2. – С.26-29.
6. Марушко Ю.В. Проблема кишкових кольок та лактазна недостатність у дітей / Ю.В. Марушко, Т.В. Іовіца, М.А. Аль-Наджар // Современная педитрия. 2012. – № 2 (42). – С.1-5.
7. Марушко Ю.В., Іовіца Т.В., Аль-Нажар М.А. Водневий дихальний тест у діагностиці лактазної недостатності у дітей грудного віку // Современная педиатрия. – 2012. – № 4 (44). – С. 29-32.
8. Мухина Ю.Г. Синдром мальабсорции / Ю.Г. Мухина, П.В. Шумилов, А.И. Чубарова // Педиатрия: [национальное рук-во Союза педиатров России]. – М.: Геотар-Медиа, 2009. – Т. 1. – С. 749-771.
9. Плоскирева А.А., Горелов А.В. Ступенчатая диетотерапия вторичной лактазной недостаточности при острых кишечных инфекциях у детей. РМЖ. Педиатрия. – 2012. – № 24. – Р. 1189-1192.
10. Усенко Д.В., Горелов А.В. Лактазная недостаточность у детей. – Педиатрия. – 2009. – №. – С. 33-36.
11. Чубарова А.И. Определение концентрации водорода в выдыхаемом воздухе у детей с лактазной недостаточностью / Чубарова А.И., Мухина Ю.Г., Кургашева Е.К. и др // Вопр. дет. диетологии. – 2009. – № 7 (4). – С. 10-15.
12. Шадрін О.Г. Проблемні питання перебігу та терапії лактазної недостатньсті у дітей раннього віку / О.Г. Шадрін, Т.Л. Марушко, В.П. Місник, В.М. Фисун, К.Р. Марушко // Современная педиатрия. – 2011. – № 6 (40). – С. 157-162.
13. Heyman M.B. Lactose Intolerance in Infants, Children, and Adolescents // Pediatrics. – 2006. – Vol. 118 (3). – P. 1279-1286.
14. Ledochowski М. Hydrogen Breath tests / Ledochowski М. – Akademie, 2008. – Р. 26-35.
15. Nyeko R., Kalyesubula I., Mworozi E., Bachou H. Lactose intolerance among severely malnourished children with diarrhoea admitted to the nutrition unit, Mulago hospital, Uganda // BMC Pediatr. – 2010. – Vol. 10. – P. 31.
