1. Орфанні захворювання в практиці дитячого інфекціоніста

   С.О. Крамарьов, Л.О. Палатна, О.В. Виговська, В.К. Буяло, О.В. Головач, О.Ф. Зарудня, С.О. Онисько, А.В. Лисий, С.В. Сміхун, Х.І. Личак

2. Вивчення особливостей перебігу менінгітів (клінічної картини, етіології, характеру захворювання) залежно від віку у дітей, які перебували на стаціонарному лікуванні в Київській міській дитячій клінічній інфекційній лікарні в 2010-2015 рр.

   О.В. Виговська, С.О. Крамарьов, І.Ю. Ковалюх, О.В. Давиденко, Н.В. Чемеркіна, Є.В. Басенко

3. Обґрунтування практичних рекомендацій щодо терапевтичних заходів при транзиторній лактазній недостатності у дітей грудного віку

   Ю.В. Марушко, Т.В. Іовіца, О.О. Богомольця

4. Необхідність лікування, сфокусованого на пацієнті, у дітей та підлітків з алергічним ринітом: огляд випадків із сучасної європейської практики

5. Герпесвірусні інфекції у дітей: класифікація, клінічні форми, прояви, соціально-медичні аспекти

   О.В. Виговська

6. Кашлюк у дітей – актуальна проблема сьогодення

   В.С. Андрух, В.Н. Андрух

7. Рожистая инфекция у детей

   В.В. Николов

8. Найпоширеніші гельмінтози у дітей: коротке керівництво для лікаря-практика

9. Катамнестичне спростереження за реконвалесцентами після інфекційного мононуклеозу Епштейна – Барр вірусної етіології

   О.В. Виговська, Н.С. Кириця

10. Герпесвирусная инфекция у часто болеющих детей с латентно протекающей патологией центральной нервной системы

    Т.Г. Подгорная, Н.Б. Кирпичева, А.Г. Шаповалов, Э.А. Демус, В.С. Бирюков

11. Ефективність небулайзерного методу доставки ліків у процесі терапії бронхіальної астми у дітей

    В.Б. Сем’янчук

12. Сучасні підходи до нутрітивного забезпечення і регідратаційної терапії при секреторних діареях у дітей грудного віку

    О.К. Колоскова, Т.М. Білоус

13. Лікування гострого гастроентериту у дітей: ключові практичні положення

Содержание статьи:

• Діагностика.
• Лікування.
• Профілактика.

Актуальність проблеми гельмінтозів у дітей зумовлена, з одного боку, їх великою поширеністю переважно серед педіатричної популяції, вираженим різнобічним негативним впливом на організм дитини та поліморфізмом клінічних проявів, а з іншого – недостатньою настороженістю лікарів щодо гельмінтозів, оскільки, на жаль, ці захворювання часто є останньою ланкою у ланцюгу диференційно-діагностичного мислення лікаря [2, 5].

Негативний вплив гельмінтів на організм дитини важко переоцінити. Пошкоджувальна дія паразитів реалізується за багатьма механізмами та уражує різні системи та органи дитини. Одним із яскраво виражених впливів, який притаманний усім гельмінтам, є токсико-алергізаційний. Антигени паразитів сенсибілізують організм хазяїна, що призводить до розвитку або потенціювання алергічних реакцій. Унаслідок дії токсинів, які виділяються в процесі життєдіяльності гельмінтів і є сильною отрутою, формується ендогенна інтоксикація, можуть уражатися нервова чи м’язова тканини [2, 4, 5].

Механічні пошкодження під впливом гельмінтів стосуються насамперед шлунково-кишкового тракту, такі ураження можуть проявлятися кровотечами, подразненням нервових рецепторів, некрозом та іншими тяжкими наслідками [4, 5].

Патологічна дія паразитів на організм полягає також і в конкуренції за поживні речовини (білки, вітаміни, мікроелементи), що призводить до відставання у фізичному, розумовому і психічному розвитку дитини [4, 5]. Наприклад, показано взаємозв’язок аскаридозу та низького сироваткового рівня вітаміну А [4].

Міграція гельмінтів та їхніх личинок у життєво важливі тканини і органи порушує їх функцію або навіть виключає її. Нерідко це може бути причиною дуже серйозних ускладнень (абсцеси печінки та підшлункової залози, кишкова непрохідність, перфорація кишечника, закупорка жовчних проток із розвитком механічної жовтяниці тощо) [4].

Варто зазначити, що різнобічний вплив гельмінтів є причиною пригнічення імунної відповіді, наслідком чого є формування місцевої та загальної імуносупресії. Це, зокрема, призводить до почастішання гострих респіраторних та інших інфекційних захворювань. На тлі гельмінтозів знижується ефективність щеплень, не досягається захисний рівень імунітету при вакцинації чи ревакцинації проти правця, кору, дифтерії, кашлюку. Крім того, гельмінтози сприяють хронізації та збільшенню тривалості лікування тих захворювань, з якими поєднуються (кишкові інфекції, порушення біоценозу кишечника, шкірні захворювання тощо) [4].

Серед усіх гельмінтозів, які виявляються в Україні, найвищу частоту має ентеробіоз, на який припадає левова частка усіх гельмінтозів, друге місце за поширеністю посідає аскаридоз [4, 6]. Серед виявлених гельмінтозів 90% випадків стосуються дитячого населення [5, 6]. Особливо високим є рівень захворюваності в організованих дитячих колективах [5], у деяких із них ентеробіоз виявляється у 100% дітей [3]. Слід також завважити, що захворюваність на ентеробіоз та аскаридоз дітей у сільській місцевості значно вища, ніж у містах. Це, можливо, пояснюється нижчим рівнем санітарно-гігієнічних умов в дитячих установах, а також вищим ступенем забрудненості яйцями гельмінтів навколишнього середовища у сільській місцевості [4].

Збудником ентеробіозу є Enterobius vermicularis (гострик), який паразитує у нижньому відділі тонкої кишки, сліпій кишці та початковій ділянці ободової кишки. Гострики активні уночі: самки мігрують в пряму кишку, активно виходять із заднього проходу та в складках шкіри навколо нього відкладають яйця (що спричинює дискомфорт і свербіж), а самі гинуть. Яйця стають зрілими через 4-6 год. Тривалість життя самки гельмінта становить 3-4 тижні [3].

Джерелом збудника є хвора людина. Зараження відбувається внаслідок потрапляння яєць в кишечник через рот або ніс. Дуже часто відбувається самозараження хворого: після розчухування періанальної ділянки дитина суне до рота пальці, забруднені яйцями гостриків [3].

Збудник аскаридозу – Ascaris lumbricoides. Потрапивши до організму, в тонкому кишечнику яйця аскарид перетворюються на личинки, які з током крові заносяться в печінку і легені, звідти – в бронхи і трахею. Потім разом із мокротинням личинки заковтуються й знову потрапляють в кишечник, де розвиваються до дорослих особин [6].

Тривалість життя аскариди в організмі людини становить кілька місяців. У перебігу хвороби виокремлюють дві стадії: міграційну (циркуляція з кров’ю не до кінця дозрілих личинок аскарид) та кишкову (паразитування дорослих особин в тонкій кишці) [6].

Зараження яйцями аскарид відбувається через брудні руки, немиті ягоди, фрукти, овочі [6].

Діагностика

Діагностика гельмінтозів проводиться на основі клініко-анамнестичних та лабораторних даних. Оцінка клінічної картини має здійснюватися з урахуванням того, що навіть тривале паразитування може не супроводжуватися вираженими проявами, які дадуть підстави запідозрити гельмінтоз. У гострий період клінічні прояви виражені більш чітко, а в період хронізації процесу можуть бути ледве помітними [3, 5].

Кожному виду гельмінтозу притаманний свій набір клінічних проявів, проте під час діагностичного пошуку слід брати до уваги певні загальні синдроми, за яких можна запідозрити наявність гельмінтів у організмі дитини:

• інтоксикаційний (слабкість, в’ялість, втомлюваність, зниження працездатності, апетиту, маси тіла, можливе підвищення температури тіла – не вище 38°С, схильність до частих застуд, тривожний сон, скрегіт зубами під час спання);
• інтестинальний (біль в животі, нудота, блювання, розладу шлунку – закреп або діарея; хронічні захворювання шлунково-кишкового тракту із тривалим перебігом та рецидивуючі);
• анемічний (блідість шкірного покриву і слизової оболонки, сині кола під очима);
• шкірний (дерматит, кропив’янка, набряки);
• респіраторний (кашель, симптоми обструктивного бронхіту, транзиторні легеневі інфільтрати);
• холестатичний (біль в правому підребер’ї, нудота, гіпербілірубінемія);
• гепатолієнальний;
• лімфаденопатія;
• симптоми періанального й вагінального свербіння;
• гіпертензійний;
• гематологічний (еозинофілія, можлива лейкопенія, гіпопротеїнемія, диспротеїнемія, значне підвищення рівня IgЕ) [5, 6].

Особливості клінічної картини найпоширеніших гельмінтозів у дітей – ентеробіозу та аскаридозу – підсумовано в таблиці 1.

Яскравим симптомом ентеробіозу є періанальний свербіж, який виникає, коли самка рухається під час відкладення яєць. Виражений свербіж спостерігається, як правило, в перші години нічного сну. Періанальний свербіж тяжко переноситься дітьми і може зберігатися ще довго після одужання від ентеробіозу у зв’язку з формуванням стійкого осередку збудження в корі головного мозку. Періанальний свербіж призводить до таких негативних наслідків, як пошкодження шкіри внаслідок розчухування, періанальні тріщини, екзема, мокнучий дерматит. Етіологічним фактором запалення переважно є стрептококи. Крім цього, почастішали випадки формування у дітей періанальних гранулем або абсцесів, всередині яких виявляли самки чи яйця гостриків [6].

Характерними проявами ентеробіозу є диспептичні прояви різної вираженості, невротичні реакції [2]. Біль у животі, який виникає у разі ентеробіозу, здебільшого швидко минає, проте іноді він може бути гострим і потребувати звернення по хірургічну допомогу. У таких випадках частіше за все конкретної патології виявити не вдається, виявляється тільки скупчення газів [6].

Можливі ускладнення ентеробіозу у вигляді вульвовагініту, інфекцій сечовивідних шляхів (особливо у дівчаток), алергічних проявів тощо [3, 6].

Щодо аскаридозу, то для міграційної фази характерні токсико-алергійні симптоми – підвищення температури тіла, кашель, бронхообструктивний синдром різного ступеня вираженості, шкірний висип, а в пізній (кишковій) фазі переважають диспептичні прояви [2, 5]. У разі кишкової фази аскаридозу також варто пам’ятати про можливий розвиток ускладнень, зумовлених міграцією дорослих гельмінтів, а саме:

• гострого апендициту;
• механічної жовтяниці;
• гострого холециститу;
• холангіогепатиту;
• гострого панкреатиту;
• обтураційної або спастичної непрохідності кишечника та ін. [2].

Слід наголосити, що кишкова непрохідність є одним із небезпечних наслідків аскаридозу і найчастіше трапляється у дітей до 10 років. Відомо, що у світі щороку виявляється 12 млн випадків кишкової непрохідності, спричиненої глистяною інвазією у дітей, із яких приблизно 10 000 мають летальні наслідки [4].

Лікар завжди має пам’ятати, що клінічні прояви гельмінтозів багато в чому не є специфічними та можуть мати різні маски інфекційних та неінфекційних захворювань, що значно утруднює встановлення правильного діагнозу [3, 5]. З урахуванням цього, надзвичайно велике значення має ретельно зібраний анамнез, який дасть лікарю вказівки до подальших дій [3, 5, 6]. Найважливіші питання, які слід з’ясувати під час збирання анамнезу, наведено в таблиці 2.

Для встановлення остаточного діагнозу обо­в’яз­ковим є проведення лабораторних та інструментальні методів дослідження.

За неускладненого перебігу ентеробіозу у результатах загальноклінічних аналізів зазвичай немає значущих відхилень. Можлива помірна еозинофілія [2].

Методом специфічної діагностики, що дає змогу встановити діагноз ентеробіозу, є дослідження матеріалу з періанальних складок за допомогою тампону, шпателя, відбитку із застосуванням липкої стрічки [4, 5]. Таке дослідження доцільно проводити триразово з інтервалом у 3-7 днів [2].

За даними загальноклінічних лабораторних тестів, у хворих із аскаридозом у міграційній стадії виявляють виражену еозинофілію, під час рентгенографії легенів у динаміці – мігруючі інфільтрати. У разі мікроскопії мокротиння зрідка можна встановити наявність личинок паразита. Допоміжним методом діагностики може бути проведення тестів на виявленням специфічних антитіл [2].

Специфічна діагностика кишкової фази аскаридозу ґрунтується на виявленні яєць аскарид, а іноді й самих паразитів у калі. У разі, якщо особини гельмінта лише чоловічої статі, інформативним може виявитися допоміжний метод діагностики – рентгеноскопія травного тракту з контрастною речовиною, що іноді дає змогу виявити аскариди в просвіті тонкої кишки [2].

Важливим моментом під час ведення дитини з підозрою на гельмінтоз є диференційна діагностика з іншими захворюваннями. Так, наприклад, оскільки при ентеробіозі свербіж у періанальній ділянці є найвираженішою скаргою, то і диференційний діагноз проводять із патологіями, які супроводжуються цим симптомом (табл. 3) [2, 5].

Зазвичай міграційна стадія аскаридозу потребує проведення диференційної діагностики із захворюваннями респіраторного тракту, а кишкова фаза – з низкою захворювань травного тракту (див. табл. 3).

Лікування

Терапія гельмінтозів має бути комплексною, передбачати не тільки знищення паразитів, але й усунення наслідків їхньої життєдіяльності (анемія, алергічні прояви тощо). Дегельмінтизацію рекомендується проводити у три етапи, використовуючи ентеросорбенти, антигістамінні та антигельмінтні препарати [2]. Під час вибору антигельмінтного препарату перевагу слід надавати такому, який має високу ефективність і разом із тим високий профіль безпеки.

Одним із таких препаратів є пірантел (зокрема, представлений на українському фармацевтичному ринку французьким препаратом Гельмінтокс), який обов’язково має бути у лікувальному арсеналі сучасного лікаря для подолання проблеми гельмінтозів у дітей.

Важливо, що пірантел активний проти Enterobius vermicularis та Ascaris lumbricoіdes – збудників гельмінтозів, які мають найвищу частоту серед дитячого і дорослого населення. Препарат спричинює нейро-м’язову блокаду, паралізуючи гельмінтів, внаслідок чого вони виводяться шляхом кишкової перистальтики разом із каловими масами. Пірантел є активним проти чутливих статевозрілих та статевонезрілих форм гельмінтів. Не впливає на личинки гельмінтів, що мігрують через тканини [1].

Кишкова резорбція пірантелу є дуже низькою. Після вживання препарату плазматична концентрація становить 0,05-0,13 мкг/мл та досягає максимуму протягом 1-3 годин. До 93% препарату виводиться у незміненому вигляді з каловими масами. Менше 7% виявляється у сечі в незміненому стані та у вигляді метаболітів [1].

Гельмінтокс випускається у вигляді як таблеток, так і суспензії, що спрощує його застосування у маленьких дітей; суспензію можна призначати дітям від 6 місяців (табл. 4). Препарат є зручним у застосуванні: його приймають одноразово, незалежно від прийому їжі та часу доби; немає необхідності застосовувати проносні засоби [1].

Потрібно завважити, що невід’ємною складовою лікування є дотримання суворих гігієнічних заходів [1]. Зокрема, під час лікування ентеробіозу рекомендується:

• проведення прибирання приміщень два рази на день, з використанням мийних засобів;
• протягом 3 днів від початку лікування – пропилосошування ковдр, матраців, подушок та витрушування їх поза приміщенням;
• спідню та постільну білизну, рушники слід міняти щоденно, прати їх потрібно за температури не нижче 60°С, після цього здійснювати гаряче прасування;
• часте миття рук з милом, при цьому потрібно намилювати руки 2 рази;
• коротке підстригання нігтів, чищення їх кілька разів на день;
• регулярний туалет періанальної ділянки та запобігання її розчухуванню;
• пояснення дітям шкідливості звички смоктати пальці, гризти нігті; наголошення на необхідності дотримання особистої гігієни [3].

Крім того, рекомендується одночасно лікувати всіх членів родини, оскільки зараження часто протікає безсимптомно. Для уникнення повторного самозараження рекомендується прийняти повторну дозу через 3 тижні після першого прийому [1].

Слід наголосити, що на користь вибору препарату пірантел свідчить те, що він рекомендується як антигельмінтне лікування у таких авторитетних документах:

• Перелік основних лікарських засобів, розроблений ВООЗ [10];
• Довідник («Червона книга») з інфекційних захворювань та імунізації, розроблена Комітетом із інфекційних захворювань Американської академії педіатрів [9];
• Перелік безрецептурних препаратів, затверджений Управлінням із контролю за якістю харчових продуктів і лікарських засобів США (FDA) [8];
• Незалежний лікарський бюлетень [7].

Профілактика

Профілактика гельмінтозів полягає в ранньому виявленні хворих, зокрема із груп ризику (організовані дитячі колективи, контакт із землею тощо), своєчасне їх лікування та проведення просвітницької роботи серед дітей та їхніх батьків. Основні правила, яких мають дотримуватися діти та усі члени їхніх родин для запобігання зараженню гельмінтами, є такими:

• здоровий спосіб життя;
• дотримання санітарно-гігієнічних навичок:
  • регулярне ретельне миття рук після вулиці, туалету тощо;
  • наявність у кожного члена сім’ї власних рушників, постільної білизни та інших предметів особистої гігієни,
• споживання правильно оброблених харчових продуктів:
  • з обережністю вживати сирокопчені або недостатньо термічно оброблені продукти;
  • ретельно мити овочі, фрукти, ягоди.
• вживання чистої води (кип’яченої, фільтрованої);
• у разі наявності домашніх тварин – правильний догляд за ними, дегельмінтизація [3, 4, 6].

Список літератури

1. Інструкція для медичного застосування лікарського засобу Гельмінтокс.

2. Вінницька О.В., Пронюк Х.О. Гельмінтози: діагностичний пошук та лікування // Клінічна імунологія. Алергологія.Інфектологія. – 2009. – № 4 (23).

3. Кривопустов С.П., Щербинская Е.Н., Логинова И.А. и др. Гельминтозы в клинической педиатрии: вопросы диагностики, терапии, профилактики // Здоровье ребенка. – 2011 – № 4 (31).

4. Марушко Ю.В., Грачова М.Г. Гельмінтози у дітей: стан проблеми, особливості діагностики і терапії // Современная педиатрия 2011. – 6(40). – С. 58-62.

5. Охотникова Е.Н., Ткачева Т.Н. Гельминтозы у детей // Мистецтво лікування. – 2011. – №3 (79). – С. 32-43.

6. Юлиш Е.И. Клиника, диагностика, лечение и профилактика гельминтозов у детей // Новости медицины и фармации. – 2011. – №11-12 (371-372).

7. Drugs for parasitic infections. The Medical Letter. August 2004.

8. Food and Drug Administration (FDA). OTC ingredient list (August 2010).

9. Red Book 2009. Report of the Committee on Infectious Diseases. 28th Edition. Policy of the American Academy of Pediatrics.

10. WHO Model List of Essential Medicines 18th list (April 2013).