Дитяча плоскостопість: огляд сучасного стану проблеми

Нормальний розвиток медіальної (внутрішньої) поздовжньої арки склепіння стопи може відбуватися протягом кількох років із широким спектром варіацій. Наявність pes planus (плоских стоп) у дітей старшого віку і дорослих лежить у межах допустимого діапазону нормального розвитку. У дітей плоскостопість можна емпірично розділити на гнучку й жорстку. Якщо внутрішня поздовжня арка склепіння стопи наявна в положенні сидячи, але зникає при навантаженні на ногу, мова йде про гнучку плоско­стопість. Вона є фізіологічною, трапляючись у ~ 95% випадків. Терміном жорстка плоскостопість визначають значне обмеження рухливості підтаранного суглоба, яке не є фізіологічним і часто асоціюється з болем і серйознішою первинною патологією, такою як тарзальна коаліція або нервово-м’язовий відросток. У переважної більшості пацієнтів із нервово-м’язовою плоскостопістю розвивається жорстка плоскостопість. Ведення пацієнтів за наявності нервово-м’язової плоскостопості відрізняється від такого при ідіопатичній гнучкій плоскостопості, оскільки за першої слід щонайшвидше направляти пацієнтів до ортопеда. Пацієнти із pes cavus (стопа з високим склепінням) також потребують обстеження нервово-м’язової системи й направлення до ортопеда. Проте інколи пацієнтів із безболісною ідіопатичною жорсткою плоскостопістю можна з упевненістю лікувати так само, як інших хворих без болю в ногах. Основну увагу в цій статті приділено діагностиці, лікуванню, а також сучасним тенденціям у веденні педіатричних пацієнтів із гнучкою плоскостопістю не нервово-м’язової природи.

Незважаючи на значну поширеність, проблему плоскостопості часто тлумачать неправильно. Брак доказів високого рівня для створення рекомендацій щодо лікування породжує нескінченну плутанину. Крім того, немає загальноприйнятої системи класифікації або визначення дитячої плоскостопості. У різних дослідженнях пропонували визначення, що базувалися на відбитках стопи, відношенні ширини п’яти й склепіння, суб’єктивній оцінці або даних рентгенографії.

У класичному розумінні діагноз плоскостопості ставлять пацієнтам зі зменшенням (колапсом) просвіту під внутрішньою аркою склепіння, але це суб’єктивна оцінка, за якої нехтують етіологією або певними анатомічними факторами. Тож результатом батьківської занепокоєності й уподобань лікаря може стати проведення обстеження і подальші витрати на лікування, що, як правило, не потрібне.

Інколи у пацієнтів із безсимптомною раніше плоскостопістю з’являється біль, який може бути стійким і виснажливим, обмежувати заняття спортом, позбавляти відпочинку і навіть унеможливлювати нормальну повсякденну діяльність. Для них часто є корисною консультація ортопеда. Нижче розглянуто потенційні фактори ризику розвитку плоскостопості, результати фізикального обстеження, а також сучасні можливості нехірургічного та хірургічного лікування пацієнтів із симптоматичною гнучкою плоскостопістю.

Розвиток патології

вверх

Немовлята зазвичай народжуються з гнучкою плоскостопістю. На момент народження домінуючою видимою структурою в ділянці медіального (внутрішнього) краю підошовної дуги є скупчення жирової тканини. Протягом першого десятиліття життя медіальний край поздовжньої арки розвивається разом із кістками, м’язами та зв’язками всередині стопи. До 2 років у дитини зазвичай розвивається медіальна арка, помітна в положенні сидячи. Вона може зменшуватися при навантаженні на ногу, при цьому стопа набуває вигляду плоскої. Гнучка плоскостопість зникає переважно до 10 років, але у деяких пацієнтів зберігається в підлітковому і дорослому віці. Не зрозуміло, чи слід розглядати це як варіант норми чи як деформацію, що може призвести до майбутньої патології.

На думку більшості авторів, за відсутності симптомів плоскостопість є варіантом нормальної форми стопи протягом усього життя.

Епідеміологія

вверх

Крос-секційні епідеміологічні дослідження показали, що плоскостопість є нормальною формою стопи в перші кілька років життя. Так, у дітей до 2 років поширеність плоскостопості (визначеної за відношенням ширини п’яти й склепіння) становила 97%. Із віком цей показник різко зменшувався, і серед 10-річних пацієнтів тільки 4% мали плоскостопість. Це підтверджує думку, що в більшості випадків педіатрична плоскостопість минає спонтанно протягом першого десятиліття розвитку. У дослідженні, присвяченому аналізу відбитків стоп більш ніж 800 пацієнтів, було виявлено аналогічну тенденцію: поширеність плоскостопості знизилася з 54% серед 3-річних дітей до лише 26% серед 6-річних пацієнтів. Дані дають змогу припустити, що критичним періодом часу для розвитку медіальної поздовжньої арки є вік від 3 до 6 років. У цьому ж дослідженні проаналізували відбитки стоп пацієнтів віком аж до 80 років і виявили, що частота плоскостопості в них не перевищувала меж норми для дорослих.

У нещодавніх публікаціях проаналізовано фактори, що можуть зумовлювати схильність до розвитку й хронізації плоскостопості у дітей. В одному з досліджень було виявлено, що надмірна рухливість суглоба, сидіння в положенні W («W-sitting», коли дитина сидить із притиснутими до поверхні і відведеними назовні зігнутими в колінах ногами; вид зверху нагадує літеру W. – прим. ред.), чоловіча стать, ожиріння і молодший вік асоційовані з вищим ризиком наявності плоскостопості у дітей дошкільного віку (3-6 років). Окрім того, автори виявили, що чоловіча стать і ожиріння також пов’язані з більш високим ризиком плоскостопості у дітей 7-8 років. Інші дослідження підтверджують, що ожиріння пов’язане зі збереженням плоскостопості у дітей старшого віку. Поки що бракує досліджень, у яких вивчалися б фактори, що підвищують ризик розвитку симптоматичної плоскостопості.

Патогенез

вверх

Жоден фактор не було визнано основною причиною розвитку дитячої гнучкої плоскостопості. Існують дві класичні теорії щодо етіології захворювання. Одна з них припускає, що гнучка плоскостопість є результатом ослаблення м’язів стопи. Згідно з іншою, формування склепіння в основному залежить від форми й міцності кістково-зв’язкового комплексу. Останнє підтверджується спостереженням, що неспроможність п’ятково-човноподібної зв’язки є загальною ланкою при зникненні нормальної медіальної арки під час навантаження на ногу.

Загальновизнано, що кісткові та зв’язкові структури є найбільш важливими для підтримки медіальної арки склепіння стопи, хоча ця тема все ще обговорюється. Для збереження міцності стопи, її стабілізації під час пересування, а також для захисту зв’язкових структур важливішими є власні м’язи стопи, а не її фактична форма. Показано, що особи з плоскостопістю потребують більшої активності м’язів стопи під час пересування для її стабілізації. Цим можна пояснити м’язовий біль, що відчувають пацієнти із симптоматичною плоско­стопістю.

На підтримку теорії м’язової слабкості свідчать результати дослідження активації груп м’язів-розгиначів у пацієнтів із гнучкою плоскостопістю. За допомогою поверхневого електроміографічного тестування виявили, що такі пацієнти демонструють слабку активність розгинача під час фази контакту п’яти з опорою в циклі ходьби. У стані спокою у пацієнтів із плоскостопістю також виявили м’язову слабкість, на відміну від осіб без плоско­стопості. Крім того, ступінь слабкості м’язів-розгиначів був прямо пропорційним вираженості колапсу медіальної арки. Автори припускають, що слабкість цих м’язів призводить до загального дисбалансу м’язів стопи, наслідком якого є розвиток і хронізація плоскостопості.

В іншому дослідженні аналіз ротаційного вирівнювання кісток у дітей із гнучкою плоскостопістю показав, що посилення торсії (скручування) великогомілкової кістки та збільшення зміщення задньої частини стопи, визначені вимірюванням кута між віссю стопи й бімалеолярною лінією, корелюють із наявністю і тяжкістю колапсу медіальної арки. У пацієнтів із тяжчим ступенем зміщення кісток застосування консервативних методів лікування було менш ефективним. Ще в одному дослідженні також проаналізували вирівнювання кінцівок у 53 пацієнтів із гнучкою плоскостопістю. Було показано, що ротація колінного суглоба всередину була найпоширенішим зміщенням кінцівки в цій популяції, виявленим у 43,6% пацієнтів. Його наявність достовірно корелювала із симптомами з боку стопи, що підтверджує зв’язок між позиційними аномаліями кінцівок і розвитком симптоматичної плоскостопості.

Звичайно, на розвиток плоскостопості впливає багато факторів. Взаємозв’язок кісток, зв’язок і м’язів стопи, а також загальне вирівнювання кінцівок і супутні патологічні стани відіграють певну роль у розвитку плоскостопості.

Клінічні ознаки

вверх

Плоскостопість зазвичай не спричинює болю, і більшість дітей приводять для обстеження занепокоєні батьки. Часто буває корисно довідатися про випадки болю в стопах або носіння спеціального взуття у сімейному анамнезі, оскільки результати деяких досліджень свідчать, що плоскостопість може мати сімейний характер. Отримання анамнезу розвитку й історії хвороби може дати «ключ до розгадки» наявності синдромів із проявами з боку опорно-рухового апарату.

Рисунок 1. Профіль ротації стегон дитини назовні й усередину при положенні пацієнта лежачи на животі; гомілки можуть слугувати гоніометром по відношенню до вертикальної лінії. A – оцінка обертання назовні; Б – оцінка обертання всередину; В – оцінка кута «стегно-стопа»

 

Рисунок 1. Профіль ротації стегон дитини назовні й усередину при положенні пацієнта лежачи на животі; гомілки можуть слугувати гоніометром по відношенню до вертикальної лінії. A – оцінка обертання назовні; Б – оцінка обертання всередину; В – оцінка кута «стегно-стопа»

Фізикальний огляд починається із загального обстеження опорно-рухової системи з обо­в’яз­ко­вим визначенням профілю ротації нижніх кінцівок. Для цього найкраще вимірювати внутрішню й зовнішню ротацію стегон разом із кутом «стегно-стопа» в положенні лежачи на животі (рис. 1).

При виявленні гіпермобільності суглобів корисно також оцінити загальну рухливість, використовуючи 9-пунктову шкалу Бейтона. Бал ≥ 5 може вказувати на надмірну рухливість суглобів у дітей віком від 5 років. Наявність загальної слабкості зв’язок або торсії (скручування) великогомілкової кістки назовні, особливо в поєднанні з надмірною антеверсією (виворотом усередину) стегнової кістки (її іноді називають «miserable malalignment» – повна патологічна неспіввісність), потребує постійного спостереження через потенційний ризик розвитку симптоматичної плоскостопості.

Форма стопи є результатом взаємодії різних суглобів, м’язів, зв’язок і сухожиль. Відділи стопи – передній, середній і задній – взаємопов’язані і впливають на її загальне положення. У пацієнтів із плоскостопістю часто наявні вальгусне положення задньої частини стопи, тильне згинання і відведення середньої частини стопи, пронація (завалювання всередину) або ротація назовні передньої частини стопи (рис. 2).

Рисунок 2. Приклади характерних особливостей стопи, що часто спостерігаються у дітей. A – дитяча плоскостопість призводить до вальгусної деформації заднього відділу стопи, що визначається за кутом, утвореним гомілкою і п’ятою; Б – абдукція (відведення) середньої і пронація передньої частини стопи спостерігаються при колапсі внутрішньої частини гомілковостопного суглоба, що призводить до ротації передньої частини стопи відносно центральної осі; В – при pes cavus (стопі з високим склепінням) формується висока медіальна арка поздовжнього склепіння стопи, що найкраще помітно в сагітальній площині; Г – нормальна стопа дитини з медіальною аркою поздовжнього склепіння стопи, яка зберігається в положенні стоячи

 

Рисунок 2. Приклади характерних особливостей стопи, що часто спостерігаються у дітей. A – дитяча плоскостопість призводить до вальгусної деформації заднього відділу стопи, що визначається за кутом, утвореним гомілкою і п’ятою; Б – абдукція (відведення) середньої і пронація передньої частини стопи спостерігаються при колапсі внутрішньої частини гомілковостопного суглоба, що призводить до ротації передньої частини стопи відносно центральної осі; В – при pes cavus (стопі з високим склепінням) формується висока медіальна арка поздовжнього склепіння стопи, що найкраще помітно в сагітальній площині; Г – нормальна стопа дитини з медіальною аркою поздовжнього склепіння стопи, яка зберігається в положенні стоячи

Така комбінація зрештою призводить до втрати медіальної арки стопи. При обстеженні слід оглядати стопи як у позиціях стоячи й сидячи, так і під час ходьби. Коли пацієнт стоїть, лікар повинен оцінити форму стоп спереду і ззаду. При огляді ззаду можна виявити вальгусну п’яту або ознаку «занадто багато пальців». У нормі при огляді ззаду лікар повинен бачити тільки п’ятий і половину четвертого пальця пацієнта, який стоїть або йде. За плоско­стопості видно більше пальців через загальну ротацію назовні і абдукцію в плоскій стопі (рис. 3).

Рисунок 3. Результати фізикального обстеження пацієнта із фізіологічною гнучкою плоскостопістю. А – при огляді ззаду виявлено вальгусне вирівнювання і ознаку «занадто багато пальців»; відтворення медіальної арки стопи помітне при: Б – вставанні навшпиньки; В – примусовому згинанні великого пальця під час виконання «тесту Джека» (тест на здатність стопи підвищувати свою склепінчастість при натягу підошовного апоневрозу за пасивного згинання великого пальця стопи. – прим. ред.)

 

Рисунок 3. Результати фізикального обстеження пацієнта із фізіологічною гнучкою плоскостопістю. А – при огляді ззаду виявлено вальгусне вирівнювання і ознаку «занадто багато пальців»; відтворення медіальної арки стопи помітне при: Б – вставанні навшпиньки; В – примусовому згинанні великого пальця під час виконання «тесту Джека» (тест на здатність стопи підвищувати свою склепінчастість при натягу підошовного апоневрозу за пасивного згинання великого пальця стопи. – прим. ред.)

Рисунок 4. Кут прогресії стопи є приблизним показником, що визначається під час ходьби при відстеженні кута між віссю стопи та лінією прогресії. Вважається, що коли стопи спрямовані носками всередину, значення кута негативне (наприклад, -20°), а коли носками назовні – позитивне (наприклад, +20°)

 

Рисунок 4. Кут прогресії стопи є приблизним показником, що визначається під час ходьби при відстеженні кута між віссю стопи та лінією прогресії. Вважається, що коли стопи спрямовані носками всередину, значення кута негативне (наприклад, -20°), а коли носками назовні – позитивне (наприклад, +20°)

Кількість пальців, помітних при погляді ззаду, легко використовувати як об’єктивний показник, що підтверджує прогресування або зникнення плоско­стопості, допомагає пояснити наявність болю, оскільки ангулярні (кутові) або ротаційні (обертові) деформації стегон, колін, кісточок та гомілок складніше помітити під час ходьби. Визначення кута прогресії стопи при ходьбі є ще одним способом відстежувати зміни з плином часу (рис. 4).

Як уже зазначалося, наявність медіальної поздовж­ньої арки склепіння стопи в положенні сидячи та її зникнення при навантаженні на ногу є ознаками гнучкої плоскостопості. Медіальна арка має також змінюватися, коли пацієнт переходить із положення стоячи в положення стоячи навшпиньках (див. рис. 3). Спостерігаючи за положенням стопи при стоянні на одній нозі, можна виявити колапс арки, якого не видно при стоянні на обох ногах і під час ходьби. За гнучкої плоскостопості арка також може відновлюватися за допомогою «тесту Джека», або «тесту піднімання великого пальця», коли лікар загинає вгору великий палець у той час, як пацієнт стоїть; при цьому підошовна фасція ущільнюється, вторинно відновлюючи арку (див. рис. 3).

Результати кожного з цих простих тестів можуть бути вельми обнадійливими при демонстрації занепокоєним батькам. Якщо ж описаних результатів немає і стопи пацієнта залишаються плоскими під час сидіння, стояння, стояння навшпиньках і пасивного піднімання великого пальця, то він страждає на жорстку плоскостопість, зумовлену відносним обмеженням рухливості підтаранного суглоба.

Важливо визначити локалізацію будь-якого болю в стопі. Як правило, біль виникає з внутрішнього боку середньої частини стопи під впливом локалізованого тиску на сплюснуту голівку таранної кістки, де утворюється кістковий мозоль. Біль також може бути локалізований у бічній частині стопи, у пазусі заплесна, через защемлення від надмірного вивертання підтаранного суглоба.

Біль, який має раптовий початок, сильнішає в нічний час або супроводжується лихоманкою, має спонукати до обстеження з метою виявлення інших, більш ургентних його причин у стопі, зокрема інфекції або пухлини.

Насамкінець, при обстеженні дитини з плоскостопістю важливо оцінити стан ахіллового сухожилля, оскільки він може впливати на результати лікування. Це найкраще робити за допомогою тесту Сільвершельда (Silfverskiold). При зігнутому коліні стопу утримують у перевернутому положенні, а потім загинають назад. Визначають величину вигину назад між бічним краєм стопи і переднім краєм дистального кінця великогомілкової кістки. Потім виконується те ж саме з випростаним коліном. У представників вищих стопохідних згинання менше ніж на 10° як при зігнутому, так і при випростаному коліні означає, що ахіллове сухожилля повністю натягнуте. Згинання менше ніж на 10° тільки при випростаному коліні означає локальне напруження в литковому м’язі. Це важлива відмінність для хірурга-ортопеда при розробці плану лікування.

Лікування

вверх

Рішення – просто спостерігати чи лікувати – щодо дитини з плоскостопістю має ґрунтуватися на симптомах пацієнта і даних фізикального обстеження. Недостатня гнучкість часто є ознакою первинної (основної) патології стопи і показанням для продовження обстеження пацієнта. За таких станів часто необхідне оперативне втручання. Щодо пацієнтів із гнучкою плоскостопістю, які не скаржаться на біль, бракує конкретних доказів на користь того, що будь-які доступні втручання можуть змінити природний хід розвитку форми стопи. Для них спостереження є найкращим вибором. За наявності болю, втомлюваності або побоювань щодо зміщення рекомендовано направляти пацієнтів до ортопеда. Варіанти лікування пацієнтів із симптомами включають фізіотерапію, носіння спеціального ортопедичного взуття та, іноді, хірургічне втручання.

Безсимптомна гнучка плоскостопість

Хоча вважається, що за відсутності болю достатньо спостерігати пацієнта, автори проведеного в 2012 році мета-аналізу дійшли висновку, що якісних доказів для створення рекомендацій щодо плоскостопості у дітей бракує. Лікарі повинні пам’ятати про це, приймаючи рішення щодо ведення таких пацієнтів.

Одним із основних предметів дискусій щодо лікування пацієнтів із безсимптомною гнучкою плоскостопістю була роль допоміжних засобів для корекції опори у взутті й ортопедичних пристроїв. Було досліджено різні допоміжні засоби, включаючи п’яткові устілки, п’яткові клини, силіконові вкладні до черевиків і ортопедичне взуття, виготовлене на індивідуальне замовлення. У проспективному дослідженні вивчали ефективність впливу модифікацій взуття на зміну розвитку поздовжнього склепіння стопи у 129 пацієнтів віком 3-5 років. Після 3 років спостереження достовірних відмінностей у розвитку стопи між пацієнтами, що застосовували допоміжні засоби для взуття, та здоровими особами з групи контролю виявлено не було. В іншому дослідженні, присвяченому порівнянню ефективності ортезів загального та індивідуального призначення, не було виявлено істотних відмінностей щодо больових відчуттів, показників грубої моторики, самосприйняття та ефективності вправ між цими двома групами та контрольною групою дітей віком 7-11 років із плоскостопістю.

У кількох дослідженнях, за повідомленнями, корекції плоскостопості вдалося досягти завдяки використанню супінаторів, п’яткових клинів і ортезів, що відпускаються без рецепта; проте ці дослідження були значно обмежені відсутністю відповідних контрольних груп. Будь-яке виправлення може бути пов’язано з природним розрішенням із віком. В одному з досліджень аналізували рентгенографічні ознаки у дітей > 6 років (середній вік 10 років) із гнучкою плоскостопістю, які використовували виготовлені на індивідуальне замовлення ортези для жорсткої фіксації стопи. Після 2-річного періоду спостереження поліпшення багатьох рентгенографічних показників дало змогу припустити розвиток медіальної поздовжньої арки склепіння стопи. Проте в цьому дослідженні бракувало як контрольної групи, так і клінічного оцінювання поліпшення будь-якої функції стоп. На разі все ще не доведено, чи може використання ортопедичних засобів змінити природний перебіг плоскостопості у дітей будь-якого віку.

Таким чином, непотрібне лікування безсимптомної дитячої плоскостопості може бути витратним, а доказів щодо його ефективності бракує. В одному з досліджень майже 10% пацієнтів з дитячою плоскостопістю застосовували певні ортопедичні засоби, хоча на біль скаржилися тільки 2%. Багато лікарів виправдовують використання таких засобів у безсимптомних дітей тим, що вони нібито не чинять шкоди. Проте дослідження показали, що користування ортопедичними засобами, які не є необхідними, може призвести до залежності від них і навіть до віддаленого негативного впливу на психіку в дорослому віці.

Важливим питанням є те, чи зумовлює стійка дитяча плоскостопість схильність до хронізації болю в стопах або іншої патології в дорослому віці. Зазвичай вважається, що ймовірність появи болю у пацієнтів із безболісною гнучкою плоскостопістю низька, проте є дані, що підлітки зі ступенем плоскостопості від помірного до тяжкого майже вдвічі частіше страждають від болю в передній частині колінного суглоба і переміжним болем у попереку. Автори вважають, що профілактичне лікування за тяжких стійких деформацій плоскої стопи може запобігти виникненню болю в суглобах у майбутньому, хоча доказів цього бракує. Перш ніж рекомендувати профілактичне лікування при безсимптомній гнучкій плоскостопості, необхідно накопичити свідчення на його користь.

Симптоматична плоскостопість

За нормальної механіки стопи її задній відділ змінює положення й забезпечує жорсткий важіль для руху вперед при відштовхуванні в процесі ходьби. При гнучкій плоскостопості, особливо за наявності контрактури ахіллового сухожилля, зміна положення заднього відділу стопи може бути недостатньою для забезпечення такого важеля. Неефективне відштовхування при ходьбі може призводити до болю в гомілках і втоми м’язів ніг.

Для симптоматичної плоскостопості характерне «сузір’я» таких скарг, як біль, пов’язаний із фізичною активністю, втома м’язів стопи, змозолілість медіальної частини стопи, швидке зношування взуття. Пацієнти можуть також періодично потерпати від розтягнення зв’язок гомілковостопного суглоба, особливо при носінні взуття або вставок, які забезпечують істотну підтримку склепіння. Це зумовлено тим, що кісточка легше зміщується при зменшенні контакту між ногою й опорною поверхнею («землею»), оскільки п’ята «нейтралізується» спеціальними вставками. За наявності цих симптомів рекомендовано направляти пацієнта до ортопеда.

Початкове лікування при болісній, але гнучкій плоскостопості має бути консервативним і починатися з таких методів лікування, як відпочинок, модифікація діяльності, прикладання льоду, масаж, терапія нестероїдними протизапальними препаратами. У пацієнтів із тугим п’ятковим сухожиллям таранна кістка залишається повернутою до підошви, тож ортопедичні засоби можуть збільшувати біль через тиск на її голівку. Початковою рекомендацією має бути застосування програми фізіотерапії в домашніх умовах, спрямованої на розтягування ахіллового сухожилля і зміцнення литкових м’язів. Недавнє дослідження показало, що розтягування ахіллового сухожилля може запобігти еквіноварусній деформації стопи, але досі бракує переконливих доказів на користь того, що фізична терапія змінює клінічні симптоми або структуру плоскої стопи. Проте зазначена терапія є обґрунтованою відправною точкою ведення пацієнта.

У пацієнта з симптоматичною плоскостопістю без тугості п’яткового сухожилля лікар може розглянути застосування ортопедичних засобів як початкове лікування вибору. У таких випадках, на відміну від безсимптомної гнучкої плоскостопості, використання ортопедичних засобів загального призначення може зменшувати біль. Не було доведено, що користування ортопедичними засобами, виготовленими на індивідуальне замовлення, є ефективнішим, тож цілком логічно першочергово рекомендувати найменш дорогий засіб. Тільки в одному дослідженні отримано кількісні докази на користь того, що індивідуально замовлені ортези зменшували больові відчуття у пацієнтів, що страждали на хронічний ювенільний артрит та супутню плоскостопість.

Хірургічне втручання рідко показане при гнучкій плоскостопості, за винятком випадків зі стійким болем, який не зникає при нехірургічному лікуванні. Метою операції є забезпечення тривалого зменшення симптомів протягом зростання дитини й переходу в доросле життя. Існує кілька хірургічних методів для досягнення цієї широкої мети – зміни механіки й форми стопи.

Вони включають відновлення м’яких тканин (наприклад, транспозицію сухожилля), остеотомію з вирівнюванням і застосування технології «non-fusion» (без зрощування), що не обмежує рухливість (наприклад, артроерез) (таблиця).

Хірургічні втручання лише на м’яких тканинах включають процедури з ущільнення суглобової капсули з внутрішнього краю стопи, видовження короткого малогомілкового м’яза або ахіллового сухожилля. Загалом вони малоефективні, з високою частотою невдач, оскільки не змінюють основну структурну анатомію стопи. Тому зазвичай ці процедури виконують у поєднанні з остеотомією, тобто розрізанням кісток і репозицією їх у більш анатомічне положення для відновлення нормальної анатомії стопи.

Зрощування окремих суглобів стопи, яке найчастіше використовується для лікування болючої плоскостопості з деформацією у дорослих, не рекомендовано використовувати в педіатричній популяції, за винятком випадків нервово-м’язової деформації стопи. Зрощування є необоротним і зрештою призводить до збільшення напруження в суміжних суглобах середньої частини стопи і в гомілковостопному суглобі. У дітей необхідно зберігати якомога більший функціональний діапазон руху, тож зрощування, як правило, уникають при лікуванні звичайної гнучкої плоскостопості. Проте у підлітків або дорослих пацієнтів із нервово-м’язовою плоскостопістю застосування цього методу можливе, оскільки може забезпечити радикальне лікування з надійним результатом у хворих з обмеженою здатністю пересуватися.

Остеотомія спрямована на усунення першопричинних деформацій у гнучких плоских стопах. Такі операції включають остеотомію медіальної бокової частини п’яткової кістки, подовжувальну остеотомію п’яткової кістки (наприклад, модифіковану остеотомію за Евансом) і остеотомію Triple-C (п’яткової кістки, медіальної частини клиноподібної кістки та кубоподібної кістки). Остеотомія п’яткової кістки з медіальним зміщенням ефективно компенсує вальгусну п’яту, зумовлюючи зміну вектора прикладання сили до ахіллового сухожилля. Після такої операції значно поліпшувалася форма стопи, а втомлюваність зменшувалася у 89,5% пацієнтів. Подовжувальна остеотомія бокової частини п’яткової кістки дає змогу ефективно збільшити передній відросток п’яткової кістки і одночасно виправити вальгусну деформацію задньої частини стопи й абдукцію передньої частини; хороший або відмінний клінічний результат спостерігався у 93,5% випадків.

Рисунок 5. A – передопераційна рентгенограма в бічній проекції; пацієнт – підліток із тяжкою правобічною плоскостопістю; Б – інтраопераційна флуорограма в передньо-задній і бічній проекціях після введення артроерезисної капсули; Б – післяопераційна рентгенограма в бічній проекції, що демонструє стабільне розміщення капсули і поліпшення медіальної арки склепіння стопи

 

Рисунок 5. A – передопераційна рентгенограма в бічній проекції; пацієнт – підліток із тяжкою правобічною плоскостопістю; Б – інтраопераційна флуорограма в передньо-задній і бічній проекціях після введення артроерезисної капсули; Б – післяопераційна рентгенограма в бічній проекції, що демонструє стабільне розміщення капсули і поліпшення медіальної арки склепіння стопи

В одному з досліджень результати застосування остеотомії у дітей із гнучкою плоскостопістю після спостереження, що тривало в середньому 5-6 років, були визнані сприятливими. Очевидно, що остеотомія забезпечує надійне поліпшення симптомів і зменшення болю, але необхідні додаткові дослідження віддалених результатів у дорослому віці.

Артроерез – тип процедури без зрощування, після проведення якої рухливість суглоба обмежена, хоча і не повністю усунена. Ця операція, вперше представлена в середині XX століття, включає розміщення металевого або біоабсорбованого ім­плантату в пазуху заплесна (рис. 5).

Це сприяє блокуванню надмірного вивороту підтаранного суглоба, запобігаючи колапсу арки. Деякі спеціалісти вважають цю процедуру привабливою, оскільки вона менш інвазивна, ніж остеотомія. Вона не лише сприяє зменшенню болю, але й запобігає втраті функції сухожилля заднього великогомілкового м’яза, зводячи тим самим до мінімуму потребу в майбутній реконструктивній хірургії стопи. Дослідження показали, що після цієї процедури збільшується тильне згинання гомілковостопного суглоба, зменшується біль у ногах, поліпшуються рентгенологічні ознаки і навіть відбиток стопи. Нещодавнє дослідження серії клінічних випадків продемонструвало потенціал артроерезу для підтримки стопи у виправленому положенні навіть після подальшого видалення імплантату.

Однією з основних проблем при проведенні процедури є висока частота ускладнень – у 4-18% випадків. Часто повідомлялося про такі ускладнення, як неправильне розташування імплантату, неправильна корекція деформації, екструзія ім­плантату з синусу, реакція на імплантат як на чужорідне тіло, спазм малогомілкового м’яза і стійкий біль у ногах. Як правило, ці проблеми зникають після видалення імплантату. Більш серйозні ускладнення включають перелом шийки таранної кістки і підтаранне зрощення. Хоча в більшості випадків артроерез забезпечує сприятливі рентгенографічні результати і сприяє вирівнюванню стопи, частота ускладнень при цій процедурі все ж висока, а інформації щодо віддалених результатів у дорослому віці бракує.

Висновки й перспективи

вверх

Дані наявної літератури свідчать, що лікування дітей із гнучкою плоскостопістю показане тільки за наявності болю. Як ортопедичне, так і хірургічне лікування може зменшити біль і поліпшити функціонування, хоча на разі явно бракує даних якісних порівняльних досліджень ефективності кожного з втручань. Необхідно роз’яснювати природну динаміку безсимптомної плоскостопості до настання дорослого віку. Загальновідомо, що існує субпопуляція дорослих із плоскостопістю, супроводжуваною болем, що обмежує рухи, дисфункцією сухожилля заднього великогомілкового м’яза, а надалі – прогресуванням артриту гомілковостопного і підтаранного суглобів. Не зрозуміло, чи є зв’язок між дитячою гнучкою плоскостопістю і розвитком дисфункції сухожилля заднього великогомілкового м’яза у дорослих або чи призводять зміни в біомеханіці при дитячій плоскостопості до неспроможності сухожилля.

Профілактичне лікування при безсимптомній безболісній плоскостопості із застосуванням високовартісних ортопедичних або хірургічних втручань не є обґрунтованим, доки природну динаміку плоскостопості не буде досліджено ретельніше. Для більш чіткого об’єктивного осмислення результатів усіх втручань у педіатричних пацієнтів із патологією стопи і гомілковостопного суглоба необхідно розробити стандартизовані підтверджені критерії ефективності.

Реферативний огляд підготувала Наталія Купко за матеріалами: Carr J.B., Yang S., Lather L.A. Pediatric Pes Planus: A State-of-the-Art Review. Pediatrics. 2016; 137 (3): e20151230.