PRIME PEDIATRICS 2023: актуальні питання педіатричної практики

О. С. Адаменко

Д. Самофалов

М. Ю. Тесленко

2–4 червня 2023 р. у Львові відбулася одна з наймасштабніших медичних подій у галузі педіатрії – PRIME PEDIATRICS 2023 «V Конгрес Української академії педіатричних спеціальностей». Упродовж трьох насичених днів провідні експерти України та світу розглядали нагальні питання мене­джменту невідкладних станів, інфекційних та онкологічних захворювань, ендокринних порушень, алергій, захворювань легень та судинної патології немовлят, дітей та підлітків. Учасники конгресу мали можливість відвідати лекції, інтерактивні воркшопи та майстер-класи.

Урамках конгресу лікар-педіатр, дитячий інфекціоніст, доктор філософії у галузі «Педіатрія» Марія Юріївна Тесленко представила авдиторії доповідь «Хвороби підвалів під час війни». В умовах вимушеного перебування цивільних під час тривог у сховищах та підвалах з порушенням санітарно-гігієнічних норм лікарі-педіатри все частіше стикаються у своїй практиці із діагностуванням інфекційних захворювань, які зазвичай рідко вражають дітей, що проживають з родинами у нормальних побутових умовах. Таким захворюванням є зокрема короста.

Цю паразитарну хворобу спричинює людський коростяний кліщ Sarcoptes scabiei, який проникає у верхній шар шкіри, де живе і відкладає яйця. Короста може швидко поширюватися в умовах великого скупчення людей із частими тісними контактами. Зазвичай місцями спалаху корости стають будинки престарілих, заклади тривалого догляду, дитячі інтернати, виправні установи та в’язниці. Після закінчення інкубаційного періоду (2–6 тиж) у специфічних місцях на тілі хворого (міжпальцеві проміжки, зап’ястя, лікті, пахви, статеві органи, живіт, сідниці) з’являється коростяна папульозно-іхтіозна висипка. Водночас у немовлят та дітей раннього віку висипку дуже часто виявляють на голові, обличчі, шиї, долонях та підошвах.

Діагноз корости, як правило, встановлюють на підставі огляду. У грудних дітей для лікування використовують перметринову або сірчану мазь, пам’ятаючи про можливий ризик розвитку гепатиту внаслідок застосування сірчаної мазі. Обстеження та лікування також потребують усі особи, хто мав тривалий тісний контакт «шкіра до шкіри» із хворим. У випадку кіркової (норвезької) корости, яка є важчою формою захворювання, рекомендовано призначати як пероральні (івермектин по 200 мкг/кг у три, п’ять або сім доз залежно від тяжкості), так і місцеві засоби (крем із перметрином 5% протягом 2 тиж або бензилбензоат 10% чи 12,5% для дітей як альтернатива перметрину).

Іншою досить поширеною хворобою у сучасних реаліях є педикульоз. На людині паразитують три види вошей: головна (Pediculus humanus capitis), лобкова (Pthirus pubis) та натільна, або платтяна, воша (Pediculus humanus). Педикульоз і птиріаз найчастіше передається під час тісного контакту з хворим. Найпоширенішими симптомами педикульозу є свербіж, спричинений алергічною реакцією на укуси вошей, відчуття лоскоту в голові, дратівливість і безсоння. Якщо під час огляду голови та волосся не виявляють ні німф, ні дорослих особин, а поодинокі гниди знаходяться на відстані 6–7 мм від шкіри голови, то зараження, ймовірно, застаріле та більше не активне і не потребує лікування (Nolt D. etal., 2022).

Постільну білизну, одяг та рушники можна прати в гарячій воді та сушити гарячим повітрям, а­дже воші та яйця гинуть за температури >53,5 °C протягом 5 хв. Змивати всі топічні педикулициди з волосся потрібно над раковиною, а не під душем або у ванні, щоб обмежити вплив на шкіру.

Для лікування використовують 1% перметрин лосьйон (вбиває живих вошей, але не яйця!) та 5% лосьйон на бензиловому спирті. Після першої обробки перметрином зазвичай необхідна повторна обробка на 9-й день, для того щоб убити вошей, які щойно вилупилися, перш ніж вони відкладуть нові яйця. Перметрин схвалений для дітей віком від 2 міс. Лосьйон на бензиловому спирті слід використовувати для лікування дітей віком від 6 міс. Цей засіб наносять двічі: повторно – на 7-й день після першої обробки.

Воші є переносниками багатьох тяжких захворювань, зокрема епідемічного висипного тифу, що його спричинюють бактерії Rickettsia prowazekii, ремітивної лихоманки, що передається вошами (LBRF), а також окопної гарячки, або хвороби Вернера–Гіса.

Симптоми епідемічного висипного тифу з’являються через 2 тиж після контакту з інфікованими вошами. Відразу після появи симптомів особам будь-якого віку рекомендовано починати антибіотикотерапію доксицикліном.

LBRF, яка спричиняється спіралеподібною бактерією Borrelia recurrentis, за відсутності належного лікування в 10–40% випадків завершується летально (Badiaga S. etal., 2012). LBRF супрово­джується лихоманкою, гепатомегалією, менінгітом, нейропатіями та спленомегалією із ризиком розриву селезінки. Діагностичним методом є пряме виявлення спірохет у крові за допомогою темнопольної або фазово-контрастної мікроскопії. Антибіотиками вибору при цьому захворюванні є тетрациклін, пеніцилін G, еритроміцин та хлорамфенікол.

Інфікування окопною гарячкою, яка є ендемічною в Україні, відбувається у разі втирання у слизові або ушко­джену шкіру випорожнень платтяної воші, зараженої Bartonella quintana (BushL. M. etal., 2022). Мікробіологічна діагностика захворювання є складною, оскільки посіви В. quintana для виявлення росту мають зберігатися у лабораторії щонайменше впродовж 21 дня. Лікування хворих проводять доксицикліном у дозі 100 мг перорально двічі на добу протягом 4–6 тиж.

Ще одним захворюванням у зонах бойових дій, з яким ознайомила слухачів спікер, є ендемічний висипний, або щурячий, тиф. Збудники тифу, Rickettsia typhi та Rickettsia felis, передаються людині блохами. Основним резервуаром збудника є гризуни, тому це захворювання типове для зон із неадекватними санітарно-гігієнічними та побутовими умовами. Щурячий висипний тиф, як правило, має легкий перебіг, летальність становить <1% (Wootton C., 2017).

Дитячий хірург, хірург мобільного госпіталю, старший лейтенант медичної служби, канд. мед. наук, доктор публічного управління Дмитро Самофалов поділився досвідом надання медичної допомоги при мінно-вибухових і вогнепальних пораненнях у дітей в умовах обмежених ресурсів.

У сучасних бойових умовах лікарі нерідко стикаються з ситуаціями, коли не вистачає ресурсів для надання медичної допомоги пацієнтам у повному обсязі або немає можливості дістатися до найближчого медичного закладу у найкоротший час. Зазвичай допомогу пораненим із бойовими травмами надають військові хірурги або хірурги у госпіталях. Однак сьогодні, через велику кількість поранень серед цивільного населення, у мене­джменті пацієнтів задіяні лікарі усіх спеціальностей, у тому числі дитячі хірурги та педіатри.

Мінно-вибухова травма – це поєднана травма, яка виникає внаслідок імпульсного впливу комплексу вражаючих чинників мінно-вибухового боєприпасу. Мінно-вибухові ураження є одними з найбільш тяжких і специфічних видів травм та мають свої особливості. Серед категорій вибухових травм виділяють (за навчальною програмою «Вибухові поранення: характер травм і допомога» (Bombings: Injury Patterns and Care») Американської колегії лікарів невідкладної допомоги (ACEP):

• первинне поранення (безпосередня ударна дія вибухової хвилі, що призводить до баротравми);
• вторинне поранення (ушко­дження, спричинене уламками, до яких відносять шрапнельні поранення та травми від вторинного снаряду);
• третинне поранення (травми, спричинені вибуховою хвилею, зокрема забої та переломи від удару об землю або тверді предмети);
• четвертинне поранення (ушко­дження, спричинені іншими чинниками, як от високі температури, випромінювання або газ).

Заборонені касетні снаряди використовують не лише проти військових, але й у місцях скупчення цивільних. Доповідач навів декілька прикладів лікування дітей, постраждалих від касетних снарядів. Касетні бомби можуть містити різні типи ранячих об’єктів. Так, наприклад, спікер розповів про досвід лікування пораненого шрапнельним снарядом типу флешети (від фр. fléchette – стрілка). Особливістю цієї зброї є те, що снаряд залишає на тілі маленькі поранення, ледь видимі під час огляду. Проте траєкторія стрілки проходить через органи та порожнини, спричиняючи гемоторакс та інші тяжкі наслідки.

Під час надання першої допомоги на місці події, за наявності спеціального обладнання, слід у першу чергу сфокусуватися на зупинці важкої кровотечі, забезпеченні прохідності дихальних шляхів та стабілізації стану для негайного транспортування пораненого до медичного закладу. При наданні медичної допомоги пораненій дитині на догоспітальному етапі необхідно насамперед застосувати прямий тиск на рану, накласти турнікет та виконати тампонування рани.

Турнікет необхідно накладати безпосередньо на шкіру на 5–8 см вище місця кровотечі. Якщо кровотеча після накладання першого ­джгута не зупинилася, рекомендовано поряд із першим ­джгутом накласти другий. У дитячій практиці для тимчасового припинення критичної кровотечі використовують широку гумову стрічку SWAT-T (український аналог – Омега). По всій довжині ­джгута є спеціальні зображення, які дають підказку про достатність розтягнення, тому цей турнікет є простим і зручним у використанні.

В умовах бойових дій часто використовують ­джгут-закрутку, прототип американського Combat Application Tourniquet (CAT). Основний механізм дії цього ­джгута – за типом брашпилю. При закручуванні важелю затягується стропа, яка чинить тиск на кінцівку. Слід бути обережними, накладаючи цей турнікет, оскільки помилки в його накладанні, особливо в дітей, можуть дорого обходитися.

Якщо після накладання першого туру між тілом і ­джгутом можна помістити один палець, то ­джгут накладений неправильно. Для оклюзії судини треба досягти повного щільного прилягання ­джгута.

У книзі «Joint Trauma System (JTS)/Committee on Tactical Combat Casualty Care (CoTCCC) recommended devices and adjuncts» (2021) детально описано види турнікетів, рекомендовані до використання в дорослих і дітей.

Дуже серйозною проблемою є вузлова кровотеча, яка виникає в місцях з’єднання кінцівок до тулуба (підпахвові і пахвинні ділянки), оскільки в цих анатомічних ділянках неможливо використати стандартний ­джгут. У випадку вузлової кровотечі необхідно застосувати прямий тиск на рану, виконати тампонування рани та накласти компресійну пов’язку.

Якщо при звертанні до пацієнта він не реагує, не дихає або дихання шумне, наявна травма обличчя чи опік, це свідчить про ймовірне порушення прохідності дихальних шляхів. У цьому випадку повинен бути використаний алгоритм відновлення прохідності дихальних шляхів, який передбачає виведення щелепи (без перерозгинання голови!), санацію, вентиляцію за допомогою мішка Амбу, встановлення назо-/орофарингеальних повітроводів, надгортанних пристроїв та інтубацію. Назофарингеальні повітроводи мають розміри від 12 Fr (відповідає розміру інтубаційної трубки 3 мм і підходить для доношеної новонаро­дженої дитини) до 36 Fr (для дорослих). Необхідна довжина має дорівнювати відстані від кінчика носа до мочки вуха + 2–4 см.

Порушення прохідності дихальних шляхів та проблеми з диханням зазвичай тісно пов’язані між собою. При таких ураженнях грудної клітки, як напружений пневмоторакс, масивний гемоторакс або тампонада серця, є великий ризик розвитку шоку. У разі проникаючих поранень грудної клітки ефективним засобом першої допомоги може бути застосування клапанних (оклюзійних) наліпок, які сприяють виведенню повітря з плевральної порожнини. Поранена легеня залишиться частково колабованою, але дихання покращиться. Прикладом клапанної наліпки є Asherman Chest Seal™, що виробляється в США і призначена для лікування відкритого пневмотораксу та профілактики напруженого пневмотораксу внаслідок вогнепальних або інших проникаючих поранень грудної клітки.

За наявності ознак напруженого пневмотораксу слід встановити декомпресійну голку у другому міжребер’ї по середньо-ключичній лінії. Якщо після цієї маніпуляції симптоми не зникли, доцільно встановити другу голку у середній пахвовій ділянці у п’ятому міжребер’ї. Якщо після цього стан пораненого не поліпшився, слід переходити до діагностики шоку та забезпечення належної циркуляції крові шляхом уведення розчинів із розрахунку 5мл/кг, забезпечення внутрішньовенного або внутрішньокісткового доступу, накладання пов’язок або шин. За підозри на перелом таза в дитини доцільним є використання тазового бандажу або накладання трикутної пов’язки.

На госпітальному етапі перш за все проводять сортування поранених за алгоритмом START і Jump START (для постраждалих дітей віком до 8 років) (Наказ МОЗ України від 24.02.2022 № 368), огляд за алгоритмом ABCD або MARCH, первинний огляд травми та пошук ­джерела кровотечі, УЗД-дослі­дження e-FAST та рентгенографію (за необхідності).

Важливо пам’ятати, що первинний травма-огляд пацієнта проводять тільки після повного видалення (розрізання) усього одягу, в тому числі нижньої білизни.

Метою рідинної ресусцитації є відновлення перфузії. Стратегія збалансованої ресусцитації передбачає проведення ранньої масивної трансфузії цільної крові (еритромаса, плазма, тромбоцити у співвідношенні 1:1:1) (Nascimento B. etal., 2013).

Доведено, що переливання крові дітям на догоспітальному етапі значно підвищує рівень їх виживаності, тому гемотрансфузію має бути розпочато якомога раніше. Для контролю кровотечі лікарі використовують транексамову кислоту в дозі 15 мг/кг впродовж перших трьох годин із подальшим уведенням у дозі 2 мг/кг протягом восьми годин.

Лікар-анестезіолог, завідувач відділення невідкладної допомоги, в.о. заступника медичного директора, в.о. головного фахівця з невідкладної допомоги ТОВ «Медичний центр «Добробут-Поліклініка» Ольга Сергіївна Адаменко ознайомила авдиторію з основними принципами інфузії у дітей, регуляції водно-сольового обміну та визначення необхідного та безпечного об’єму інфузійної терапії.

Організм доношеної новонаро­дженої дитини на 80% складається з води. Із віком частка води зменшується до 60% у дітей віком від 6 до 14 років. Існують певні особливості регуляції рідинного балансу в дітей, зокрема:

• обмежена можливість нирок змінювати концентрацію сечі у дітей малого віку;
• високий ризик електролітних порушень;
• активний метаболізм, що підвищує потребу в рідині;
• відносно велика площа тіла відносно маси, що підвищує втрати;
• низька толерантність до перевантаження об’ємом і натрієм;
• тенденція до підвищеної фільтрації натрію;
• низький нирковий поріг для глюкози;
• низька концентраційна здатність нирок;
• швидкий розвиток метаболічного ацидозу.

Для того щоб оцінити потребу в інфузії в дитини, треба визначити адекватність перфузії. Нормальний діурез є ознакою нормальної перфузії нирок, а отже стабільної гемодинаміки. Для немовлят та дітей молодшого віку показник нормального діурезу становить 1,5–2 мл/кг/год, для дітей старшого віку та підлітків – 1 мл/кг/год.

Залежно від рівня натрію в сироватці крові виділяють три типи дегідратації: ізотонічна (Na+ 130–150 ммоль/л), гіпотонічна (Na+ <130 ммоль/л) та гіпертонічна (Na+ >150 ммоль/л). Клінічна оцінка тяжкості стану при дегідратації ґрунтується на загальному вигляді дитини (нормальні чи запалі очні яблука, наявність сліз чи сухість слизових), кольорі та вологості шкіри, частоті серцевих скорочень (ЧСС), часі заповнення капілярів, глибині та частоті дихання (ЧД) і швидкості діурезу.

Існують різні шкали, які можуть використовувати лікарі для клінічної оцінки стану пацієнта, зокрема Clinical Dehydration Scale (CDS) та Gorelick scale (для дітей віком від 1 міс до 5 років). У разі дегідратації легкого ступеня дефіцит маси тіла новонаро­джених та дітей молодшого та старшого віку становить <5% (50 мл/кг), середнього – 5–10% (50–100 мл/кг), тяжкого – 10–15% (>100 мл/кг).

Моніторинг ефективності інфузійної терапії передбачає суворий погодинний облік втрат рідини (об’єм діурезу, кількість випорожнень і блювотиння, інтенсивність потовиділення), контроль ЧСС, артеріального тиску (АТ), ЧД, часу капілярного наповнення, спостереження за динамікою зволоженості слизових, тургором шкіри, тонусом очних яблук, проведення УЗД легень (наявність перевантаження об’ємом). Центральний венозний тиск не є надійним показником ефективності інфузії; окрім того, його визначення має певні складнощі, зокрема потребує катетеризації центральної вени.

У дитячій інтенсивній терапії існує правило десяти «N» (Weiss M. etal., 2014): нормальна оксигенація, вентиляція, перфузія, ОЦК, АТ, рівень електролітів, кислотно-основний стан (КОС), глікемія, температура, коагуляція. Шість із десяти цих показників безпосередньо залежать від рідинного статусу пацієнта.

Загальний принцип інфузійної терапії ґрунтується на правилі чотирьох «R» (NICE Guideline, 2020):

• Resuscitation – рідинна ресусцитація;
• Routine maintenance – рутинна підтримка;
• Replacement – відновлення патологічних втрат;
• Redistribution – перерозподіл рідини.

У таблиці 1 наведено критерії адекватності інфузійної терапії.

Таблиця 1. Критерії адекватності інфузійної терапії

Набряки чи стрімке підвищення маси тіла при стабільному стані пацієнта, гіпонатріємія, гіпоосмолярність плазми крові, серцева недостатність на фоні вро­дженої вади серця, бронхолегенева дисплазія, набряк легень або артеріальна гіпертензія є показаннями до зменшення об’єму інфузії.

Водночас наявність тахіпное зі відсутності аде­кватного зволоження газової суміші (О2), гіпертермія або зниження маси тіла на 5–10% свідчать про необхідність збільшити об’єм інфузійної терапії.

Добову фізіологічну потребу в рідині розраховують на основі енергетичної потреби за допомогою таблиць (DarrowD. C., 1950), площі поверхні тіла (CrawfordD. J., 1950), віку (WallaceW. M., 1953) та маси тіла (HollidayM. A., 1957). Для дітей старших 1 року фізіологічну добову потребу в рідині можна розрахувати за методом Веллачі: 100–(3×вік у роках)=мл/кг/добу; або за методом Holliday–Segar (табл. 2):

Під час оцінки кількості необхідної рідини слід враховувати кількість перспіраційних втрат, тобто втрати води, що відбувається через легені, сечу, кал і шкіру. У доношеного новонаро­дженого перспіраційні втрати в середньому становлять 1 мл/кг/год, у недоношених – 2–2,5 мл/кг/год. У разі підвищення температури тіла на 1 °C >37 °C перспіраційні втрати збільшуються вдвічі.

Таблиця 2. Визначення фізіологічних потреб в рідині за методом Holliday-Segar

Після проведення розрахунків кількості необхідної рідини, час переходити до складання програми інфузійної терапії, тобто визначення необхідного об’єму та тривалості інфузії, а також швидкості введення розчинів. За наявності шоку дитина перш за все потребує болюсного введення 0,9% NaCl у дозі 20 мл/кг протягом 5–20 хв. У подальшому потрібно провести повторну оцінку стану пацієнта за алгоритмом ABCD та повторити введення. Впродовж однієї години можна вводити до трьох болюсів.

Необхідний об’єм добової інфузії (V) можна розрахувати за методом Вельтіщева: V=D+M+P, де D – дефіцит рідини, M – мінімальна фізіологічна потреба в рідині, P – триваючі фізіологічні втрати.

Згідно з рекомендаціями ВООЗ, швидкість уведення розчинів для дітей віком до 1 року становить 30 мл/кг у першу годину і 70 мл/кг упродовж наступних п’яти годин. Для дітей старших 1 року в перші 30 хв швидкість уведення має становити 30 мл/кг і впродовж наступних 2,5 год – 70 мл/кг.

Проводити інфузію краще за допомогою інфузоматів чи систем control-drop або MonidropIV Fluid Monitor для точного розрахунку швидкості введення. Кількість крапель, яку необхідно ввести за хвилину, можна розрахувати за формулою V×20/T, де V – об’єм розчину (мл), T – час (хв), 20 – середня кількість крапель в 1 мл.

Доповідач наголосила на важливості раннього перорального прийому рідини (за можливості) на додаток до інфузійної терапії. Відповідно до рекомендацій ВООЗ, пероральна регідратація є оптимальною в разі дегідратації легкого та помірного ступеня, а коли її проведення неможливе, слід застосувати ентеральну регідратацію через назогастральний зонд.

Інша доповідь О.С. Адаменко стосувалася мене­джменту невідкладних станів у педіатрії. Було наведено клінічні випадки із розбором помилок, які виникли під час діагностики та лікування дітей із хірургічною патологією.

Клінічний випадок № 1

Хлопчик 9 років, маса тіла 30 кг. Привід до виклику швидкої – підвищення температури тіла до 39 °C. Зі слів мами, дитина двічі прийняла ібупрофен у формі сиропу, без ефекту. Лікар швидкої виявив гіперемію слизової задньої стінки глотки та встановив діагноз: «ГРВІ, гіпертермія, інтестинальний синдром?» Лікарем була запропонована госпіталізація в соматичне відділення для спостереження, але мама відмовилася. Упродовж 2 год стан дитини погіршився, хлопчик був оглянутий педіатром і ургентно доставлений у хірургічний стаціонар, де була виконана лапароскопічна операція під загальною анестезією із приводу флегмонозного апендициту та локального серозного перитоніту.

Доповідач звернула увагу на невдачі на етапі невідкладної допомоги, зокрема відсутність клінічної картини апендициту через прийом нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП). До того ж лікар швидкої не врахував особливості перебігу гострої хірургічної патології у дітей, зокрема відсутність типових скарг у разі апендициту, а також не провів повний огляд роздягненої дитини для встановлення попереднього діагнозу, що є вкрай важливим.

Клінічний випадок № 2

Дівчина 16 років, маса тіла 70 кг. Привід до виклику швидкої – біль у спині. У анамнезі – сколіоз ІІІ ст., хірургічно не лікований. Дівчина мала скарги на постійний інтенсивний біль у ділянці шиї та плечового пояса, які виникли вночі перед сном. Дитина не могла лежати, стан трохи покращувався у положенні сидячи. Перед виникненням болю було запаморочення в положенні сидячи. Зі слів дівчини, діурез без особливостей, останні випорожнення більше доби тому.

З огляду лікаря швидкої: дівчина сидить, у положенні лежачи посилюється біль у шиї, шкірні покриви вологі, бліді, слизова губ суха, температура тіла 36,2 °C, АТ 90/60 мм рт. ст., пульс 94 уд./хв, ритмічний. Пальпаторно виявлялася різка болючість у С3-С4 з обох боків з іррадіацією у ключицю та плече. Живіт м’який, піддутий, легка болючість за ходом товстого кишківника. На ЕКГ даних про порушення ритму та коронарну патологію не виявлено. Попередній діагноз, встановлений лікарем швидкої: «Радикулоневропатія шийного відділу хребта». Був введений анальгін та наклофен внутрішньовенно.

Дівчина була транспортована в приймальне відділення, оглянута ортопедом. Після виконання КТ шийного відділу хребта ортопед призначив плановий прийом НПЗП та консультацію невролога. До неврологічного стаціонару мати їхати відмовилася у зв’язку з покращенням стану дитини та зменшенням болю.

Вранці стан дитини різко погіршився, почалося блювання і посилився біль у плечовому поясі та шиї. Батьки транспортували дитину до найближчого приймального відділення, де був встановлений діагноз: «Апоплексія яєчника та геморагічний шок».

Через те що провідним симптомом був біль у шиї на тлі сколіозу в анамнезі, лікар швидкої не звернув увагу на комбінацію симптомів, які свідчили про гостру хірургічну або гінекологічну патологію (запаморочення в положенні сидячі, АТ 90/60 мм рт. ст., пульс 96 уд./хв., блідість і вологість шкіри, сухість губ, піддутий болючий живіт за відсутності випорожнень упродовж майже 2 діб), а також не вказав гінекологічний анамнез (особливості менструального циклу, який день циклу на момент виклику швидкої) і не визначив час капілярного наповнення для оцінки перфузії.

У цьому випадку біль у шиї був зумовлений френікус-симптомом (або симптомом Мюссі–Георгієвського), який виникає внаслідок подразнення гілок діафрагмального нерва при певних гострих патологіях (гострий холецистит, прорив виразки шлунка, позаматкова вагітність, плеврит) та ушко­дженнях органів черевної та грудної порожнини (розрив селезінки).

Таким чином, необхідно проводити повний огляд роздягнутої дитини незалежно від скарг та загального стану, враховувати нетиповий перебіг певних захворювань, а також пам’ятати про можливу гостру гінекологічну патологію у дівчат.

Підготувала Дарина Чернікова