Гіперосмолярний розчин ксилітолу в терапії гострого назофарингіту в дітей: ефективність і переваги

Г.В. Єрьоменко

Розвиток доказової медицини поступово нарощує свій вплив у галузі педіатрії. Розробки сучасних препаратів, десятки наукових дослі­джень, актуальність страхової медицини і постійне оновлення клінічних рекомендацій змушують лікарів все частіше використовувати в своїй практиці мінімальні терапевтичні дози препаратів із максимальною ефективністю дії і високим профілем безпеки.

У контексті діяльності лікарів-педіатрів варто звернути увагу на актуальні підходи до ведення патології бронхолегеневої системи й верхніх дихальних шляхів (ВДШ), оскільки ці захворювання є однією з найпоширеніших причин звернення до лікаря серед дітей.

Риносинусит та назофарингіт є одними з найпоширеніших захворювань ВДШ у дітей, які викликають значний дискомфорт та можуть мати серйозні наслідки для здоров’я. Незважаючи на схожість симптомів, ці стани мають певні відмінності в патогенезі та лікуванні.

Риносинусит є запальним захворюванням, пов’язаним з ураженням слизової оболонки носа та приносових пазух. Своєю чергою, назофарингіт, хоча також визначається як запальне захворювання, характеризується запаленням слизової оболонки назофарингеального простору, який охоплює задню стінку носоглотки та горло. Відповідно, основна різниця між цими двома захворюваннями полягає в тому, які частини ВДШ вони вражають.

Європейський консенсусний документ із риносинуситів та назальних поліпів (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps – EPOS), оприлюднений у 2020 р., визначає риносинусит як запалення носа та пазух, для якого характерні принаймні два симптоми, одним із яких має бути закладеність носа або виділення з носової порожнини.

Запальний процес у глотці при назофарингіті може супроводжуватися болем у горлі, хрипом, кашлем і загальними симптомами інтоксикації. Однією з ключових структур, яка демонструє виразну активність під час запальних процесів у глотці, є глотковий мигдалик. В ході запальних захворювань цей лімфатичний орган виявляє збільшену активність та відіграє важливу функціональну роль в контексті запальних процесів, що виникають як у носовій порожнині, так і в глотці.

У дітей раннього та дошкільного віку гострий риносинусит поєднується з клінічними проявами фарингіту (тривалий нав’язливий кашель, задня ринорея, гіперемія та набряк слизових оболонок задньої стінки носоротоглотки). Майже половина дітей із гострим назофарингітом, що постійно рецидивує, мають високий ступінь гіпертрофії глоткового мигдалика (2-го та 3-го ступеня).

Для нормального функціонування дихальної системи необхідна підтримка балансу між об’ємом повітря, що надходить, і слизу, що виробляється миготливим епітелієм. Мінімальні порушення цієї рівноваги миттєво призводять до розвитку патологічної симптоматики. Запальні зміни різної етіології на поверхні респіраторного епітелію обумовлені ушко­дженням миготливого епітелію та порушенням мукоциліарного кліренсу, у зв’язку з чим знижується швидкість евакуації секрету, збільшується його продукування, змінюються реологічні властивості муцину. Значне скупчення густого слизу – мукостаз – є клінічною особливістю багатьох респіраторних захворювань, у тому числі гострого риносинуситу вірусної етіології.

Навіть невеликого набряку слизової оболонки при запальному процесі буває достатньо, для того щоб став неспроможним механізм мукоциліарного транспорту у вузьких щілинах, якими евакуюється секрет із носових пазух. Тому відновлення носового дихання, зменшення набряку слизової оболонки та комфортне відхо­дження мокротиння є ключовими аспектами лікування назофарингіту та риносинуситу в дітей.

До заходів медикаментозної терапії належать такі групи препаратів: деконгестанти (судинозвужувальні препарати), антигістамінні (АГП; пероральні й інтраназальні), топічні кортикостероїди (КС), інтраназальні кромони, антагоністи лейкотрієнових рецепторів (АЛР), назальні розчини за іригації.

За даними, в 80–90% випадків етіологічним збудником гострого назофарингіту виступають віруси, тому в більшості випадків терапія передбачає застосування місцевого та симптоматичного лікування, в тому числі призначення антибіотикотерапії.

Патогенетична терапія спрямована на усунення назальної обструкції і передбачає санацію порожнини носа і використання судинозвужувальних препаратів із групи адреноміметиків. Санації досягають за допомогою іригаційної терапії у вигляді назального душу або очищення порожнини носа відповідними розчинами з регулярним відхо­дженням мокротиння, а за неможливості – аспірацією слизу з носа електроаспіратором або іншими допоміжними засобами.

Для усунення набряку слизової оболонки порожнини носа з поліпшенням носового дихання, розкриттям приносових пазух і відновленням функції слухової труби використовують деконгестанти. Їх можна призначати у вигляді крапель або спреїв для місцевого застосування, а також препаратів системної дії, які зазвичай використовують у складі комбінованих препаратів для полегшення симптомів респіраторних захворювань.

Назальні судинозвужувальні препарати виявляють досить швидкий, хоча й короткочасний ефект, полегшуючи носове дихання. Препарати цієї групи продають без рецепта, що зумовило їх широке самостійне застосування пацієнтами та лідируючі позиції серед лікарських засобів для лікування гострих респіраторних вірусних інфекцій (ГРВІ).

Призначення назальних деконгестантів входить до багатьох стандартів надання медичної допомоги при риносинуситах, назофарингітах, гострих середніх отитах як симптоматичної, так і патогенетичної терапії. Проте ці препарати мають свої переваги і недоліки. Наприклад, назальні деконгестанти мають вікові обмеження для застосування. Багато з них не рекомендовані дітям до певного віку. Це може створювати проблеми у лікуванні молодших пацієнтів, які також можуть страждати на назофарингіт.

Застосування деконгестантів може призводити до системних побічних ефектів, таких як підвищений артеріальний тиск, тахікардія, безсоння, роздратованість тощо. Ще одним відомим фактором, що обмежує застосування назальних деконгестантів, є ризик розвитку звикання. Так, постійне використання деконгестантів може призвести до виникнення толерантності, яка зумовлює зменшення ефективності препаратів з плином часу. Перераховані негативні фактори набувають особливого значення в контексті педіатричної практики, оскільки дитячий організм є більш вразливим до токсичної дії препаратів.

Судинозвужувальні препарати ефективно полегшують носове дихання незалежно від патогенезу захворювання. Вони ефективні в разі утрудненого дихання при алергічному, інфекційному та вазомоторному риніті. Короткі (тривалістю не більше 10 днів) курси лікування місцевими вазоконстрикторами призначають для зменшення сильної закладеності носа, зокрема при гострому та загостренні хронічного риніту, для забезпечення кращої доставки інших препаратів (інтраназальних АГП та КС-спреїв).

Тому часте, безконтрольне та нераціональне застосування деконгестантів у дітей загрожує розвитком побічних ефектів, іноді серйозних, які можуть погіршувати перебіг захворювань верхніх і нижніх дихальних шляхів. Препарати цієї групи також здатні спричинювати як місцеві, так і системні побічні ефекти.

Назальні деконгестанти виявляють місцеву подразнювальну дію, токсичний вплив на миготливий епітелій з уповільненням мукоциліарного кліренсу, зумовлюють синдром «рикошету» (так званий rebound-effect), який проявляється у вигляді медикаментозного риніту. До системних побічних ефектів деконгестантів відносять седативний вплив на нервово-психічні процеси, підвищення артеріального тиску, розлади зору, головний біль. Тому, з одного боку, безпосередня дія вірусів негативно впливає на слизову оболонку порожнини носа і роботу мукоциліарного транспорту, з іншого – препарати патогенетичної терапії зі свого боку можуть посилювати цей процес.

Найбільш сучасними визнані препарати групи імідазоліну, зокрема оксиметазолін. Доказова база оригінального оксиметазоліну становить понад 70 клінічних дослі­джень, у тому числі дослі­дження за участю вагітних жінок і дітей грудного віку, проте варто також зазначити потенційні негативні аспекти та обмеження, пов’язані із застосуванням цього препарату.

Оксиметазолін відомий своєю здатністю швидко полегшувати назальні симптоми, але при регулярному використанні може виникнути ризик розвитку толерантності. Це означає, що з часом для досягнення того ж терапевтичного ефекту може знадобитися більша доза препарату. Крім того, при відміні оксиметазоліну пацієнти можуть стикнутися із рецидивом симптомів, який може бути важким і тривалим. Другий негативний аспект терапії оксиметазоліном полягає у ризику розвитку побічних ефектів. До них відносяться сухість носової слизової оболонки, печіння або свербіж у носі, а також рідко – блювання чи погіршення загального самопочуття. В цьому аспекті доцільним є пошук альтернативних варіантів терапії.

За результатами клінічного дослі­дження C. Cingi etal. (2014), у якому порівнювали ефективність гіперосмолярного розчину ксилітолу з ксилометазоліном і фізіологічним розчином щодо якості життя у 42 пацієнтів із закладеністю носа та гіпертрофією слизової оболонки носових раковин, резистентними до медикаментозного лікування, оцінка за візуально-аналоговою шкалою VAS і 4-фазною риноманометрією була кращою в групі, яка отримувала для лікування симптомів риніту гіпер­осмолярний розчин ксилітолу, порівняно з групою, яка отримувала фізіологічний розчин.

Процедура з деконгестантом дала кращі результати, проте питання безпеки і тривалості застосування цієї групи препаратів у дітей залишається відкритим (Cingi C., 2014). Тому гіперосмолярний розчин ксилітолу може виступати допоміжною терапією до застосування деконгестантів у лікуванні гострого назофарингіту в дітей. Усуваючи набряк за допомогою осмосу і зменшення ексудації, цей препарат зменшує потребу в деконгестантах і запобігає розвитку ускладнень, таких як риносинусит і євстахеїт, а також приєднання бактеріальної інфекції.

Ксилітол (хylitol) – натуральна речовина природного походження, яка характеризується високим профілем безпеки, що робить гіперосмолярний розчин на основі ксилітолу одним із найбільш обгрунтованих засобів для лікування запальних процесів ВДШ у дітей. Властивість ксилітолу інгібувати invitro ріст Streptococсus pneumoniae, який спричиняє 30% гострих запалень середнього вуха, спонукало дослідників перевірити гіпотезу про захисні властивості ксилітолу в галузі оторино­ларингології.

Результати кокранівського метааналізу А. Azar­pazhooh та співавт. (2016), в якому оцінювали ефективність і безпеку ксилітолу для профілактики гострого середнього отиту в дітей віком до 12 років (n=1826), продемонстрували, що ксилітол (у будь-якій формі) може знизити ризик гострого середнього отиту з 30% до приблизно 22% порівняно з контрольною групою (відношення ризику 0,75; 95% довірчий інтервал 0,65–0,88). Автори дійшли висновку, що існують докази середньої якості, які свідчать про те, що профілактичне застосування ксилітолу серед здорових дітей, які відвідують дитячі садки, може зменшити ризик виникнення гострого середнього отиту.

Важливу роль у патогенезі запального процесу ВДШ відводять формуванню біоплівок. Біоплівка – це добре організована сукупність мікроорганізмів, в основі якої лежить феномен соціальної поведінки бактерій. Відомо, що 99% бактерій існують у природних екосистемах у вигляді біоплівок, при цьому самі бактерії становлять 5–35% маси біоплівки, решта – міжклітинний матрикс. Такий спосіб існування дає змогу бактеріям виживати в мінливому зовнішньому середовищі, підвищує адгезію бактерій до епітелію, значно збільшує резистентність мікроорганізмів до антибактеріальної терапії, що у складі біоплівок може зростати до 1000 разів.

Гіперосмолярний розчин на основі ксилітолу відзначається потужною протинабряковою дією, здатністю руйнувати біоплівки, зменшувати синтез протеогліканів та осідання мікроорганізмів на поверхні епітелію, запобігаючи розвитку ускладнень.

Згідно з настановами Національного інституту здоров’я та досконалості допомоги (National Institute for Healthcare and Care Excellence – NICE), лікарі мають заохочувати пацієнтів здійснювати самостійний догляд за порожниною носа для полегшення закладеності за допомогою гіпертонічного розчину або деконгестантів носа. Проте в такій ситуації лікарі можуть відповідно до протоколу рекомендувати застосовувати їх короткими курсами через недостатність доказів безпеки, а з метою полегшення симптомів використовувати гіпер­осмолярні розчини.

Натомість Королівський австралійський коле­дж лікарів (The Royal Australasian College of Physicians – RACP) рекомендує лікувати пацієнтів із гострим вірусним риносинуситом за допомогою підтримувальної терапії – носових гіпертонічних розчинів і назальних деконгестантів. Термін лікування має становити 7–14 днів.

На сьогодні ефективність гіперосмолярного ксилітового розчину в отоларингологічній дитячій практиці чітко вивчена і визначається такими положеннями:

1. Зменшення набряку. Гіперосмолярний розчин ксилітолу демонструє високу ефективність у зменшенні набряку слизової оболонки, що сприяє найголовнішому – відновленню носового дихання і запобіганню розвитку гіпертрофії слизової оболонки та розвитку медикаментозного риніту внаслідок тривалого застосування деконгестантів.
2. Зменшення використання деконгестантів. Використання гіперосмолярного розчину ксилітолу дає змогу зменшити потребу в судинозвужувальних засобах, що мінімізує ризик побічних ефектів. Ксилітол вже використовували для профілактики середнього отиту, риносинуситу та карієсу зубів. Поширення в усьому світі резистентних штамів мікроорганізмів обґрунтовує необхідність нових підходів до профілактики інфекційних ЛОР-захворювань та використання альтернативних засобів.
3. Профілактика бактеріальної інфекції. Гіпер­осмолярний розчин ксилітолу також допомагає запобігти приєднанню бактеріальної інфекції, зменшуючи ризик розвитку інфекційних ускладнень під час гострого назофарингіту. Механізми подібної дії ксилітолу продовжують вивчати. На сьогодні запропоновано три основні пояснення описаних процесів: ксилітол здатний знижувати активність генів, залучених у формування капсули мікроорганізмів; всередині бактерій ксилітол перетворюється на ксиліт-5-фосфат, що порушує утворення капсули і клітинної стінки; блокує бактеріальні лектини – спеціальні білки, що роблять можливим приєднання до підлеглих клітин. 1% і 5% розчини ксилітолу помітно зменшують ріст альфа-гемолітичних стрептококів, у тому числі S. pneumoniae (KontiokariT., 1998).
4. Запобігання ускладненням. Гіперосмолярний розчин ксилітолу чинить протизапальну дію та сприяє розрі­дженню слизу, що зменшує ризик розвитку ускладнень і залучення нижніх дихальних шляхів, шляхом запобігання закріплення бактерій на епітелії та поліпшення роботи мукоциліарного бар’єра в дихальних шляхах. Надмірний синтез і застій слизу призводять до порушення мукоциліарного кліренсу та загострення симптомів запальних захворювань носової порожнини. In vitro була виявлена здатність ксилітолу зменшувати в’язкість та еластичність слизу, отриманого від 30 пацієнтів із хронічним риносинуситом. Крім того, ксилітол invitro розчиняв післяопераційні слизові кірки, виділені від 17 пацієнтів із хронічним риносинуситом. Якщо ксилітол пригнічує ріст S. pneumoniae в носоглотці, він також може зменшувати носійство цього збудника і, таким чином, матиме клінічне значення для профілактики пнев­мококових захворювань. У результаті було зроблено висновок про те, що ксилітол є ефективним муколітиком (HardcastleT., 2017).

Щодо практичного використання, рекомендована доза гіперосмолярного розчину ксилітолу для дітей залежить від віку й стану пацієнта. Лікар повинен індивідуально підібрати оптимальну дозу для кожного пацієнта з урахуванням ваги та особливостей перебігу хвороби, скарг і наявності супутніх захворювань.

Ксилітолове зрошення рекомендовано проводити курсом 7–10 днів або згідно зі стандартами лікування гострого назофарингіту в дітей. Розчин можна застосовувати у вигляді назального полоскання, назального впорскування або за допомогою назального аплікатора.

Варто наголосити, що крім доведеної ефективності в терапії риносинуситу й назофарингіту, за інформацією однієї з найдоказовіших медичних баз даних – Кокранівської бібліотеки, під час огляду доказів ефективності й безпеки розчину ксилітолу в профілактиці захворювань середнього вуха (гострий середній отит) у дітей віком до 12 років, цей засіб є повноцінною альтернативою у схемі призначення, оскільки може знижувати ризик розвитку гострого середнього отиту у здорових дітей з 30% до 22%.

Висновки

Гіперосмолярний розчин ксилітолу є ефективним засобом терапії гострого назофарингіту в дітей. Він забезпечує зменшення набряку, потребу в деконгестантах, запобігає ускладненням та приєднанню бактеріальної інфекції.

СНОТТІ (ТОВ «Юрія-фарм») при захворюваннях ВДШ, таких як гострий назофарингіт, не лише усуває набряк, зменшуючи потребу в деконгестантах, а й запобігає розвитку ускладнень (риносинусит, євстахеїт та ін.) та приєднанню бактеріальної інфекції.

Використання гіперосмолярного розчину ксилітолу відповідає принципам раціональної педіатрії та сприяє досягненню оптимальних результатів у лікуванні гострого назофарингіту в дітей.

Підготувала Катерина Пашинська