Сучасні досягнення в розумінні та лікуванні дитячих кольок

Для немовлят плач є невербальним та єдиним можливим способом спілкування з оточенням, передачі емоцій або почуття незадоволеності. Нормальна тривалість плачу визначається залежно від віку малюка. Так, для двотижневої дитини допустимим є дві години плачу на день, для шеститижневої – три години, для тримісячної – одна година. У більшості випадків плач і неспокій поступово зникають після 3–4-го місяців життя [1]. Однак, якщо батьки помічають, що тривалість або частота епізодів плачу збільшуються та дитину не вдається заспокоїти після задоволення рутинних потреб, це, найімовірніше, свідчить про наявність кольок. У більшості випадків дитячі кольки потребують фармакологічного лікування, яке передбачає, зокрема, застосування симетикону.

Ключові слова: дитячі кольки, плач у немовлят, біль у животі, газоутворення, грудне вигодовування, штучне вигодовування, симетикон.

Проблема надмірного плачу в дітей: коли немовля повідомляє про біль та дискомфорт

Кольки супрово­джуються дискомфортом у животі, про який немовля повідомляє за допомогою плачу. Постійні епізоди невтішного плачу, які також можуть супрово­джуватися стисканням кулачків, підтягуванням ніжок, почервонінням обличчя та напруженням живота, у загалом здорової та нагодованої дитини характеризуються як дитячі кольки.

Цей стан вражає до 20% немовлят [2] і є однією з найпоширеніших причин звернень до первинної медичної служби протягом перших трьох тижнів життя малюка [3]. Дослі­дження з використанням різних критеріїв діагностики дитячих кольок показали, що глобальна поширеність цього захворювання у різних країнах коливається від 3 до 40% [2]. У метааналізі Wolke etal. (2017) кольки спостерігали набагато частіше протягом перших 6 тиж життя (17–25%) порівняно з 11% у віці 8–9 тиж і 0,6% протягом 10–12-го тижнів життя малюка відповідно до модифікованих критеріїв Весселя [4].

Згідно з результатами 28 щоденникових спостережень за участю 8690 немовлят, середня тривалість вередування/крику становить 117–133 хв протягом перших 6 тиж із тенденцією до зменшення до 68 хв до 10–12-тижневого віку [4]. Хоча плач вважають поведінковим видом спілкування новонаро­джених і дітей грудного віку, тривалий плач і неспокій можуть негативно впливати на режим сну та зв’язок із матір’ю, що зумовлює занепокоєння як членів сім’ї, так і лікарів-педіатрів [5]. Schmid etal. (2014) дійшли висновку, що постійний плач у дитини, пов’язаний із порушенням сну чи годування у віці від 3 до 6 міс, є передвісником дефіциту уваги/гіпер­активності та гірших академічних досягнень у дошкільному та шкільному віці [6].

Надмірний плач почав привертати увагу медичної спільноти в кінці 1890-х років. У 1954 р. Wessel etal. вперше описали термін дитячих кольок, асоційований із плачем [7]. Початкові критерії кольок, визначені Wessel, виявилися непридатними для практичного використання через діагностичні складнощі та помилки у ретроспективній оцінці періодів плачу та неспокою батьками.

Наразі діагностика кольок ґрунтується на критеріях Римського консенсусу IV:

• вік дитини до 5 міс;
• повторні та тривалі періоди плачу/неспокою/дратівливості без очевидної причини;
• дитину неможливо заспокоїти;
• відсутність ознак порушень розвитку, лихоманки та симптомів захворювання.

Встановлено, що кольки тісно пов’язані з материнською депресією [8] і є найсильнішим чинником ризику синдрому струсу немовляти (shaken baby syndrome, SBS) [9]. Це також поширена причина раннього припинення грудного вигодовування [10]. Плач після звичайного періоду кольок може бути пов’язаний із пізнішими проблемами зі сном, алергічними і поведінковими розладами.

На що слід звертати увагу при оцінці плачу немовлят

Обстеження малюка з надмірним плачем, неспокоєм або метушливістю передбачає ретельний збір анамнезу та фізикальний огляд, а також виключення органічного захворювання. Прояви кольок відповідають «правилу трьох»: кольки починаються в перші 3 тиж життя, тривають близько 3 год на день і діагностуються переважно у дітей перших 3 міс життя.

Під час оцінки можливих причин дитячого плачу важливо виключити наявність червоних прапор­ців [11]:

Природа кольок та ключові патофізіологічні механізми розвитку

Етіологія дитячих кольок досі точно не встановлена, оскільки проведені дослі­дження мали певні обмеження або демонстрували суперечливі результати. Ймовірно, етіологія цього стану є багатофакторною та охоплює біологічні, шлунково-кишкові та психосоціальні чинники. Серед потенційних причин дитячих кольок учені виділяють такі:

• незрілість нервової системи;
• порушення сну;
• непереносимість білка коров’ячого молока (вживання матір’ю коров’ячого молока може сприяти розвитку дистресу в немовляти, яке перебуває на грудному вигодовуванні) [12];
• непереносимість лактози (є більш суперечливим етіологічним чинником) [13];
• підвищений уміст мотиліну в новонаро­д­же­них і немовлят із кольками, що свідчить про гіпермоторику кишечнику як результат вегетативного дис­балансу [14];
• гіперчутливість до навколишнього середовища;
• сенсорне перевантаження;
• гастроезофагеальна рефлюксна хвороба;
• запальні зміни шлунково-кишкового тракту, підтвер­джені підвищенням рівня фекального кальпротектину та змінами у фекальному мікробіомі [15];
• підвищена секреція серотоніну;
• дисбактеріоз кишечнику.

Останні наукові роботи з вивчення патофізіо­логії кольок зосере­джені на ролі кишкової мік­робіоти, причому більше десятка дослі­джень типу «випадок–контроль» свідчать про те, що немовлята з кольками, ймовірно, мають відмінності в кишковій мікробіоті порівняно з дітьми без них [16]. Більші­сть дослі­джень виявили, що в немовлят із кольками частіше, ніж у контрольній групі, виявляють такі грамнегативні мікроорганізми, як Escherichia coli. Крім того, в дітей, які страждають на кольки, виявляють менше видів Lactobacillus [17] та підвищені рівні кишкових запальних маркерів [18]. Однак патофізіологічні докази ролі кишкової мікробіоти та запалення ще далекі від переконливих [3].

Сучасні стратегії лікування кольок: рекомендації та результати дослі­джень

Першим кроком у боротьбі з кольками є виключення органічних причин плачу шляхом ретельного аналізу анамнезу та огляду. Немовлятам, які мають значні труднощі з годуванням і часте блювання, особливо ті, які важко набирають вагу, мають підтвер­джений сімейний анамнез алергії, і тим, у кого дратівливість після трьох місяців посилюється, має призначатися обмежене випробування гіпоалергенної дієти. Застосування гіпоалергенної суміші або певні дієтичні обмеження слід продовжувати лише в тому разі, якщо симптоми зникають, а потім знову з’являються після повторного прийому білка коров’ячого молока.

Важливо вивчити сприйняття сім’єю плачу немовляти та дослухатися до їхніх хвилювань. Може бути корисним обговорення різних гіпотез, що стосуються кольок, і розгляд кожної з них стосовно окремої дитини та родини.

Clifford etal. (2002) встановили, що поширеність кольок у немовлят, які перебувають на грудному і штучному вигодовуванні, однакова, тому матерів, які годують груддю, слід заохочувати продовжувати вигодовування [19]. Результати рандомізованого контрольованого дослі­дження Hill etal. (2005) продемонстрували значне зменшення симптомів кольок у немовлят на грудному вигодовуванні, матері яких дотримувались дієти з низьким умістом алергенів [20].

За висновками Iacovou etal. (2012), у немовлят, які перебувають на грудному вигодовуванні, гіпоалергенна дієта матері може бути корисною для зменшення симптомів кольок [21].

Наразі в літературі немає адекватних доказів переваг використання гідролізованих молочних сумішей, крапель із лактазою або сумішей без лактози, хіро- або остеопатичних маніпуляцій, дитячого масажу, акупунктури або трав’яних добавок для лікування дитячих кольок [22].

Слід уникати застосування перорального розчину дицикломіну гідрохлориду через серйозні побічні ефекти, зокрема гіпотонію, задишку, респіраторний колапс, апное та судоми. Немає чітких доказів того, що пробіотики є ефективнішими, ніж плацебо, у запобіганні дитячим колькам. Метааналіз Urbanska etal. (2014) показав, що прийом п’яти крапель L. reuteri на день зменшує прояви кольок у немовлят, які перебувають на грудному вигодовуванні (у середньому через 21 день прийому тривалість плачу зменшується на 61 хв на день) [23]. Натомість Sung etal. (2014) виявили значне посилення плачу або вередування у малюків на штучному вигодовуванні, які отримували L. reuteri [24]. Вра­ховуючи результати проведених дослі­джень, L. reuteri DSM 17938 можна розглядати як варіант лікування лише для немовлят на грудному вигодовуванні.

Циметропіум бромід не рекомендований через пов’язану з ним млявість і сонливість. Тримебутин (слабкий опіоїд із антимускариновою дією) не можна призначати через серйозні побічні ефекти. Деякі клініцисти для полегшення симптомів кольок під час епізоду плачу використовують гіпертонічний (30%) розчин глюкози в дозі 1 мл, проте застосування цього засобу обмежується лише декількома рандомізованими контрольованими дослі­дженнями. Інгібітори протонної помпи або антагоністи H2-рецепторів не перевершили плацебо в лікуванні кольок [23].

Пробіотиками, що їх зазвичай використовують для лікування дитячих кольок, є Lactobacillus reuteri (American Type Culture Collection Strain 55730 або DSM 17 938) [25], Lactobacillus delbrueckii subsp. delbrueckii DSM 2007 і Lactobacillus plantarum MB456 (усі вони виявляють доведену інгібіторну дію проти газоутворювальних коліформ) та штами Bifidobacterium [26], а саме Bifidobacterium breve B632 (DSM 24706), B2274 (DSM 24707), B7840 (DSM 24708), Bifidobacterium longum subsp. longum B1975 (DSM 24709).

Симетикон у терапії дитячих кольок: клінічний досвід спеціалістів

Згідно з результатами опитувань, проведених дослідницькою групою Piątek etal. (2021), більшості пацієнтів з кольками педіатри Німеччини та Польщі призначають симетикон або про-/синбіотик [27]. За даними Sommermeyer etal. (2020), симетикон у країнах Європи посідає провідне місце серед фармакологічних засобів лікування кольок. Опитування показали, що препарат використовують 77% лікарів у Німеччині та 42% – у Польщі. У більшості випадків симетикон призначають комплексно з про-/синбіотиками, водночас частота монотерапії даним препаратом становить 9% у Німеччині та 17% – у Польщі. В обох країнах приблизно половина педіатрів для подолання кольок пропонують змінити режим годування (Німеччина – 51%, Польща – 44%) [28].

Симетикон зменшував середню кількість епізодів плачу на день за останні три тижні майже вдвічі [27]. Жодних побічних ефектів від використання препарату зареєстровано не було.

Згідно з висновками Hizli etal. (2021), більшість педіатрів для встановлення діагнозу кольок використовували лише свій клінічний досвід, при цьому для лікування цього патологічного стану віддавали перевагу симетикону та пробіотикам як єдиній опції. Так, 71,6% учасників опитування повідомили про використання симетикону в терапії кольок (n = 236) як першої (30,7%) або другої (50,3%, n = 169) лінії терапії. 44,9% учасників віддавали перевагу симетикону в немовлят, які перебувають на грудному вигодовуванні, водночас 41,2% лікарів призначали цей засіб малюкам на штучному вигодовуванні. У середньому лікарі призначали симетикон до 6 разів на день.

Щодо спостережень відповіді на терапію симетиконом, то найчастіше згадуваними ефектами були зменшення тривалості та частоти плачу, полегшення відхо­дження газів/стулу та подовження сну (67,4; 47,3; 44,3 та 34,3% відповідно). Більшість педіатрів, які віддали перевагу симетикону, повідомили, що препарат ефективно долає неспокій у дитини (84% респондентів), а також зменшує симптоми тривоги та занепокоєння у батьків (53,2%), поліпшуючи якість життя (51,4%).

Серед переваг препарату опитувані відзначили зручність використання, відсутність системної абсорбції та швидкий початок дії (43,7; 37,8 і 36,6% відповідно) [29].

Симетикон, суміш диметикону та діоксиду кремнію, діє як місцевий бар’єр для захисту слизової оболонки кишечнику від подразників. Симетикон (Еспумізан® Бебі, виробник БЕРЛІН-ХЕМІ АГ) – це поверхнево-активний полідиметилсилоксан, який руйнує пухирці газу завдяки зміні їх поверхневого натягу. Гази, що вивільнюються при цьому, можуть потім всмоктуватися стінкою кишечнику, а також видалятися у результаті перистальтики.

Завдяки фармакокінетичним властивостям Еспумізан® Бебі не всмоктується після перорального застосування і виводиться у незміненому вигляді через шлунково-кишковий тракт, що виключає ризик інтоксикації. Відсутність системної дії дає змогу призначати цей засіб кілька разів на добу без ризику передозування.

Пероральні краплі мають приємний (нейтральний) смак, що полегшує ковтання. Разова доза препарату становить 5-10 крапель на пляшку з дитячим харчуванням під час кожного годування або 5-10 крапель перед кожним годуванням груддю (дають за допомогою чайної ложки).

Дитячі кольки – нагальна проблема первинної медичної допомоги, яка є провідною причиною звернень батьків. Симптоми, зокрема біль та дискомфорт у животі, турбують третину немовлят у перші тижні життя, що зумовлює чимале занепокоєння та тривогу в батьків.

Симетикон широко використовують як терапевтичний засіб першої і другої лінії для полегшення проявів дитячих кольок. Симетикон зменшує тривалість та частоту епізодів плачу, полегшує відхо­дження газів та поліпшує сон малюків. Еспумізан® Бебі – це симетикон із найвищою в Україні концентрацією (100 мг/мл). Зручність використання та відсутність системної дії дає змогу застосовувати препарат під час кожного годування дитини без ризику інтоксикації.

Список літератури

1. Hiscock H, Jordan B. Problem crying in infancy. Med J Aust. (2004) 181:507-12. doi: 10.5694/j.1326-5377.2004.tb06414.x

2. Lucassen PL, Assendelft WJ, van Eijk JT, Gubbels JW, Douwes AC, van Geldrop WJ. Systematic review of the occurrence of infantile colic in the community. Arch Dis Child 2001;84:398-403

3. Sung V. Infantile colic. Aust Prescr. 2018 Aug;41(4):105-110

4. Wolke D, Bilgin A, Samara M. Systematic review and meta-analysis: fussing and crying durations and prevalence of colic in infants. J Pediatr. (2017) 185:55-61. doi: 10.1016/j.jpeds.2017.02.020

5. Yalcin SS, Orun E, Mutlu B, Madendag Y, Sinici I, Dursun A, et al. Why are they having infant colic? a nested case-control study. Paediatr Perinat Epidemiol. (2010) 24:584-96. doi: 10.1111/j.1365-3016.2010.01150.x

6. Schmid G, Wolke D. Preschool regulatory problems and attention-deficit/hyperactivity and cognitive deficits at school age in children born at risk: Different phenotypes of dysregulation? Early Hum Dev. (2014) 90:399-405. doi: 10.1016/j.earlhumdev.2014.05.001

7. Wessel MA, Cobb JC, Jackson EB, Harris Jr GS, Detwiller AC. Paroxysmal fussing in infancy, sometimes called colic. Pediatrics. (1954) 14:421-35

8. Vik T, Grote V, Escribano J, Socha J, Verduci E, Fritsch M, et al. Infantile colic, prolonged crying and maternal postnatal depression. Acta Paediatr 2009;98:1344-8

9. Barr RG. Preventing abusive head trauma resulting from a failure of normal interaction between infants and their caregivers. Proc Natl Acad Sci USA 2012;109 Suppl 2:17294-301

10. Howard CR, Lanphear N, Lanphear BP, Eberly S, Lawrence RA. Parental responses to infant crying and colic: the effect on breastfeeding duration. Breastfeed Med 2006;1:146-55

11. Johnson JD, Cocker K, Chang E. Infantile Colic: Recognition and Treatment. Am Fam Physician. 2015 Oct 1;92(7):577-82. PMID: 26447441

12. Garrison MM, Christakis DA. A systematic review of treatments for infant colic. Pediatrics. 2000 Jul;106(1 Pt 2):184-90

13. Gelfand AA, Goadsby PJ, Allen IE. The relationship between migraine and infant colic: a systematic review and meta-analysis. Cephalalgia. 2015 Jan;35(1):63-72

14. Lothe L, Ivarsson SA, Ekman R, Lindberg T. Motilin and infantile colic. A prospective study. Acta Paediatr Scand. 1990 Apr;79(4):410-6

15. Rhoads JM, Collins J, Fatheree NY, Hashmi SS, Taylor CM, Luo M, Hoang TK, Gleason WA, Van Arsdall MR, Navarro F, Liu Y. Infant Colic Represents Gut Inflammation and Dysbiosis. J Pediatr. 2018 Dec;203:55-61.e3

16. Sung V, Cabana MD. Probiotics for colic: is the gut responsible for infant crying after all? J Pediatr 2017;191:6-8

17. Sung V, Pärtty A. Chapter 12 The association between intestinal microbiota and infant crying and behaviour. In: Browne PD, Claassen E, Cabana MD, editors. Microbiota in health and disease: from pregnancy to childhood. Wageningen, The Netherlands: Wageningen Academic Publishers; 2016. p. 219-43

18. Pärtty A, Kalliomäki M, Salminen S, Isolauri E. Infantile Colic Is Associated With Low-grade Systemic Inflammation. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017 May;64(5):691-695. doi: 10.1097/MPG.0000000000001340. PMID: 27478897

19. Clifford TJ, Campbell MK, Speechley KN, et al. Infant colic: empirical evidence of the absence of an association with source of early infant nutrition. Arch Pediatr Adolesc Med. 2002;156(11):1123-1128

20. Hill DJ, Roy N, Heine RG, et al. Effect of a low-allergen maternal diet on colic among breastfed infants: a randomized, controlled trial. Pediatrics. 2005;116(5): e709-e715

21. Iacovou M, Ralston RA, Muir J, et al. Dietary management of infantile colic: a systematic review. Matern Child Health J. 2012;16(6):1319-1331

22. Mohamed Elsayed Ali Nasreldin Abbas. DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF INFANT COLIC.AJMCRR2023; 2(8):1-6

23. Urbanska M, Szajewska H. The efficacy of Lactobacillus reuteri DSM 17938 in infants and children: a review of the current evidence. Eur J Pediatr. 2014;173(10):1327-1337

24. Sung V, Hiscock H, Tang ML, et al. Treating infant colic with the probiotic Lactobacillus reuteri. BMJ. 2014;348: g2107

25. Turco R, Russo M, Bruzzese D, Staiano A. Efficacy of a partially hydrolysed formula, with reduced lactose content and with Lactobacillus reuteri DSM 17938 in infant colic: a double blind, randomised clinical trial. Clinical Nutrition 2021;40(2):412-9. [DOI: 10.1016/j.clnu.2020.05.048]

26. Savino F, Cordisco L, Tarasco V, Calabrese R, Palumeri E, Matteuzzi D. Molecular identification of coliform bacteria from colicky breast-fed infants. Acta Paediatrica 2009;98(10):1582-8. [DOI: 10.1111/j.1651-2227.2009.01419.x]

27. Piątek J, Bernatek M, Krauss H, Wojciechowska M, Chęcińska-Maciejewska Z, Kaczmarek P, Sommermeyer H. Effects of a nine-strain bacterial synbiotic compared to simethicone in colicky babies – an open-label randomised study. Benef Microbes. 2021 Jun 15;12(3):249-257. doi: 10.3920/BM2020.0160. Epub 2021 Mar 26. PMID: 33765904

28. Sommermeyer H, Krauss H, Chęcińska-Maciejewska Z, Pszczola M, Piątek J. Infantile Colic-The Perspective of German and Polish Pediatricians in 2020. Int J Environ Res Public Health. 2020 Sep 25;17(19):7011. doi: 10.3390/ijerph17197011. PMID: 32992755; PMCID: PMC7579643

29. Hizli S, Can D, Kiliç I, Örün E, Tunç T, Özkan H. Diagnosis and Treatment Approaches in Infantile Colic (IC): Results of a Survey Among Paediatricians in Turkey. Front Pediatr. 2021 Dec 23;9:779997. doi: 10.3389/fped.2021.779997. PMID: 35004544; PMCID: PMC8734615

Підготувала Дарина Чернікова