Стандарт медичної допомоги
«Карієс тимчасових зубів»

Загальна частина

Діагноз: Карієс тимчасових зубів

Коди стану або захворювання НК 025:2021

«Класифікатор хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я»:

K02 Карієс зубів

Розділ I. Організація надання медичної допомоги при лікуванні пацієнтів із карієсом тимчасових зубів

вгору

1. Положення стандарту медичної допомоги

Діагностика та лікування карієсу тимчасових зубів (КТЗ) здійснюється у закладах охорони здоров’я (ЗОЗ), що надають спеціалізовану стоматологічну медичну допомогу дітям. Заходи медичної просвіти стосовно профілактики КТЗ можуть проводитись у дитячих дошкільних установах та загальноосвітніх навчальних закладах.

Лікарі різних спеціальностей, зокрема лікарі-стоматологи дитячі, лікарі-стоматологи та гігієністи зубні мають бути обізнані щодо основних чинників ризику та клінічних проявів КТЗ з метою проведення його профілактики, ранньої діагностики, неінвазивних та інвазивних методів лікування для запобігання розвитку ускладнень, що можуть становити загрозу для життя дитини.

Лікування КТЗ здійсню лікар-стоматолог дитячий. Після проведеного лікування має бути визначено терміни та забезпечено подальше динамічне спостереження за дитиною, батькам/опікунам потрібно надати інформацію стосовно корекції харчування дитини та провести інструктаж щодо домашнього індивідуального гігієнічного догляду за ротовою порожниною дитини з метою профілактики появи нових каріозних уражень.

Надання лікувально-профілактичної стоматологічної допомоги дітям здійснюється з урахуванням вікових психофізіологічних особливостей дитини, а також передбачає взаємодію з дитиною та батьками/особами, які здійснюють догляд.

2. Обґрунтування

Ранній дитячий карієс (РДК) уражає зуби дітей віком до шести років. Згідно з дослі­дженням Global Burden of Disease Study 2017 року, понад 530 млн дітей у всьому світі мають КТЗ. Однак, оскільки тимчасові зуби внаслідок росту дитини випадають, РДК раніше не вважали важливим. Проте, РДК чинить несприятливий вплив на постійні зуби і впливає на загальний стан здоров’я та якість життя дитини.

Поширеність КТЗ в Україні висока і коливається в різних регіонах від 18,32% до 89,17% у дітей віком 3 роки, від 52,17% до 100% у дітей віком 5 років, досягаючи майже 100% у старших дітей в період змінного прикусу.

Оцінка чинників ризику, планування і вчасне проведення профілактичних, лікувальних заходів та організація подальшого динамічного спостереження важливі для забезпечення досягнення сприятливого результату в цій категорії пацієнтів.

Організація надання медичної допомоги при лікуванні КТЗ, особливо у дітей дошкільного віку, становить певні труднощі через стрес і страх перед стоматологічним втручанням, тому налаго­дження співпраці з дитиною має дуже важливе значення, оскільки може суттєво впливати на результати лікування.

3. Критерії якості медичної допомоги

Обов’язкові:

1. Існують локально узго­джені документи, що координують та інтегрують медичну допомогу для забезпечення своєчасного направлення, діагностики та лікування пацієнтів із КТЗ.

2. Існує задокументований індивідуальний план медичної допомоги, що містить дані щодо діагнозу пацієнта, плану обстеження та лікування, узго­джений із членами сім’ї/особами, які здійснюють догляд за пацієнтом і, за можливості, з пацієнтом.

3. Пацієнт і члени сім’ї/особи, які здійснюють догляд, забезпечуються у доступній формі інформацією щодо стану пацієнта, перебігу захворювання, плану обстеження, лікування і подальшого спостереження, навчання навичкам, необхідним для поліпшення результатів лікування, контактів для отримання додаткової інформації та консультацій.

Бажані:

4. Надавачі медичних послуг розміщують інформаційні матеріали щодо чинників ризику розвитку КТЗ, методів його профілактики та лікування, заходів індивідуального гігієнічного догляду за ротовою порожниною дітей різного віку в доступних для пацієнтів місцях.

Розділ ІI. Діагностика карієсу тимчасових зубів

вгору

1. Положення стандарту медичної допомоги

Діагноз КТЗ встановлюють на підставі збору анамнезу, аналізу індивідуальних чинників ризику, оцінки клінічних проявів захворювання та проведення диференційної діагностики. У більшості дітей діагноз КТЗ може бути встановлений на підставі клінічного обстеження ротової порожнини. Обсяг подальших діагностичних заходів, які можуть бути необхідні для диференційної діагностики, залежить від індивідуальних особливостей перебігу КТЗ з урахуванням анамнезу захворювання, аналізу чинників ризику та ступеня взаємодії з дитиною. Для диференційної діагностики КТЗ методами вибору є рентгенологічне дослі­дження (РД), тест на чутливість пульпи за можливості адекватної реакції на нього дитини.

2. Обґрунтування

КТЗ часто може призводити до розвитку ускладнень, таких як запалення та/або некроз пульпи, розвиток періапікальних абсцесів та гострих запальних процесів щелепно-лицевої ділянки, що можуть становити загрозу для життя дитини.

РД необхідне для точної діагностики та диференційної діагностики КТЗ і його ускладнень, оскільки розвиток ускладнень в тимчасових зубах відбувається швидко, нерідко без виражених симптомів, і часто такі ускладнення можуть виявлятися лише завдяки РД. РД з метою диференційної діагностики карієсу та його ускладнень призначають обґрунтовано для конкретного випадку, якщо існує висока ймовірність того, що РД надасть інформацію, яка позитивно вплине на вибір методу лікування.

3. Критерії якості медичної допомоги

Обов’язкові:

1. Діагностика КТЗ передбачає збір анамнезу, аналіз індивідуальних чинників ризику, оцінку клінічних ознак, додаткові методи дослі­дження за необхідності.

2. Збір анамнезу та оцінка індивідуальних чинників ризику спрямовані на прогнозування перебігу КТЗ (швидкість розвитку, множинність ураження), що визначає персоналізовану тактику профілактики та лікування.

3. Огляд дитини спрямований на першочергове виявлення ранніх клінічних проявів КТЗ, зокрема ділянок демінералізації емалі. За наявності каріозних порожнин із локалізацією в дентині визначають глибину ураження та за необхідності призначають додаткові методи дослі­дження для проведення диференційної діагностики.

4. З метою діагностики прихованого аппроксимального карієсу тимчасових молярів необхідно провести РД з отриманням так званих прикусних знімків (bitewing x-ray) із застосуванням позиціонерів, що дають змогу проаналізувати на одному знімку стан коронкових частин верхніх і нижніх молярів з одного боку.

5. З метою оцінки стану пульпи (у дітей молодшого шкільного віку) може бути проведений тест на визначення чутливості пульпи (холодовий тест) за можливості адекватної реакції на нього дитини.

Бажані:

6. Динамічне спостереження за дитиною має охоплювати повторні визначення чинників ризику виникнення, розвитку і прогресування КТЗ, уточнення приналежності дитини до певної групи ризику і корекцію лікувально-профілактичних заходів відповідно до виявлених змін.

7. Для забезпечення можливості детального огляду каріозних уражень, особливо за умов неспокійної поведінки дитини, а також для первинного та подальшого документування етапів надання медичної допомоги в пацієнта з РДК рекомендують використовувати клінічні фотографії, що дають змогу краще діагностувати і контролювати перебіг початкових форм карієсу, оцінювати візуально якість реставрацій.

Розділ ІІI. Лікування карієсу тимчасових зубів

вгору

1. Положення стандарту медичної допомоги

Лікування дітей із КТЗ полягає у профілактичній обробці інтактних зубів фторумісними лаками/гелями, герметизації фісур тимчасових молярів; препарування і пломбування каріозних порожнин склоіономерними цементами, композиційними пломбувальними матеріалами, компомерами; покриття штучними коронками (стандартними металевими коронками або естетичними коронками). Мають бути надані рекомендації з корекції харчування, призначені раціональні засоби гігієнічного догляду за ротовою порожниною, зокрема фторумісних зубних паст (та фторумісних ополіскувачів після шести років), проведено інструктаж дитини та батьків/опікунів щодо правил їх використання та періодичний контроль стану гігієни ротової порожнини дитини.

Після проведеного лікування КТЗ має проводитись динамічне спостереження за дитиною в терміни, визначені на підставі оцінки індивідуального ризику карієсу.

2. Обґрунтування

КТЗ розвивається після їх прорізування та може уражати зуби на різних етапах розвитку: формування кореня, стабілізації, резорбції. Якщо початкові прояви КТЗ, такі як вогнищева демінералізація емалі або карієс в межах емалі, не становлять серйозної загрози для зуба та мають позитивний прогноз, то розвинені його прояви, що супрово­джуються утворенням каріозної порожнини різної глибини в дентині, є станом, подальший прогноз для якого залежить від правильної діагностики та диференційної діагностики, вибору адекватного методу лікування та якісного його виконання.

Основними ускладненнями КТЗ є запалення та/або некроз пульпи, періапікальні абсцеси, гострі запальні процеси щелепно-лицевої ділянки, що можуть становити загрозу для життя дитини. Раннє виявлення та якісне лікування КТЗ запобігає розвитку ускладнень.

Коли дитині з КТЗ планують лікування, що може супрово­джуватися виникненням больового відчуття, рекомендується здійснювати контроль болю за допомогою місцевої анестезії або загального знеболювання.

3. Критерії якості медичної допомоги

Обов’язкові:

1. Покриття герметиками ямок і фісур на тимчасових молярах може зменшити розвиток і прогресування нових каріозних уражень дентину. Різні типи герметиків мають свої переваги, але склоіономерні герметики менш вибагливі до техніки використання та контролю вологи, тому підходять для застосування у маленьких дітей.

2. Регулярне застосування лаку з 5% фториду натрію рекомендовано для запобігання розвитку нового КТЗ і може сприяти ремінералізації ранніх ушко­джень емалі. Оскільки медичний працівник контролює кількість використовуваного фторумісного лаку, фторлак вважають місцевим фторумісним засобом вибору для професійного застосування. Для підтримки ефективності необхідні регулярні застосування фторумісного лаку кожні три-шість місяців.

Обов’язковою гігієнічною процедурою, що забезпечує профілактику КТЗ, є щоденне чищення зубів зубною пастою, що містить фторид (1000–1450 ppm).

3. Інфільтрацію полімером (смолою) застосовують для зупинки прогресування інтерпроксимальних каріозних уражень емалі без утворення порожнини. Можливе також застосування цього методу на гладеньких поверхнях зубів. Після полімеризації смола служить бар’єром для кислот та запобігає подальшому прогресуванню каріозного ураження і утворенню каріозної порожнини.

4. Якщо потрібна реставрація зруйнованих карієсом тимчасових зубів, перевагу слід віддавати використанню малоінвазивних методів, таких як атравматичне відновне лікування (АВЛ) із застосуванням адгезивних матеріалів, таких як склоіономерний цемент (СІЦ). Ці методи не потребують місцевої ін’єкції анестетика і, будучи менш інвазивними, є більш прийнятними з огляду на необхідність достатньої кооперації під час роботи з дитиною. Збереження АВЛ-реставрацій з високов’язкого склоіономеру на одній поверхні тимчасового зуба є високим і його можна порівняти з реставрацією, виконаною за допомогою традиційного підходу.

5. Склоіономерні цементи, модифіковані полімером (СІЦМП), з кислотно- лужною полімеризацією, доповненою полімеризацією світлового затвердіння, продемонстрували свою ефективність як реставраційний матеріал для тимчасових зубів. Доцільним є використання СІЦМП у порожнинах класу І і II малого та середнього розміру.

Композиційні пломбувальні матеріали можуть бути використані для реставрацій тимчасових зубів з порожнинами класу I та класу II. Адгезиви для емалі та дентину зменшують крайове профарбовування.

Компомери можуть бути альтернативою для інших реставраційних матеріалів у тимчасових зубах у реставраціях класів I та II.

6. Стандартні металеві коронки (СМК) показані для реставрації тимчасових зубів із поширеним карієсом, декальцифікацією шийки зуба або з дефектами розвитку (гіпоплазією, гіпокальцифікацією), протипоказаннями до застосування інших реставраційних матеріалів, після пульпотомії або пульпектомії. Їх частіше використовують у пацієнтів, які мають високий ризик розвитку карієсу, та коли лікування проводть під седацією або загальною анестезією.

7. Повна реставрація коронкової частини тимчасових різців може бути застосована у випадках, коли карієс виявляють на багатьох поверхнях, із залученням різцевого краю, має місце значна декальцифікація шийки зуба, показане лікування пульпіту, гігієна ротової порожнини дуже погана або поведінка дитини дуже ускладнює контроль вологи (у двох останніх випадках карієс може бути незначним). Для реставрації фронтальних зубів можуть бути використані індивідуально виготовлені цирконієві коронки, які є міцними, естетичними та біосумісними. Менш ефективним і більш трудомістким є метод прямої композитної реставрації із застосуванням знімних ковпачків або без них.

8. Після проведеного лікування КТЗ дитині та її батькам/законним представникам надається інформація щодо плану подальшого динамічного спостереження відповідно до індивідуально визначеного ризику, а також рекомендації стосовно домашнього гігієнічного догляду за ротовою порожниною дитини, зокрема щодо необхідності чистити зуби двічі на день фторумісною зубною пастою; додаткового застосування фторумісних ополіскувачів дітям віком понад 6 років із високим ризиком карієсу; корекції дієти з обмеженням вживання цукровмісних продуктів.

Бажані:

9. Лікування КТЗ із використанням композиційних пломбувальних матеріалів бажано проводити із застосуванням кофердама.

10. Проміжне терапевтичне лікування (ПТР) може застосовуватися у дуже маленьких пацієнтів, неконтактних пацієнтів або пацієнтів з особливими медичними потребами, для яких традиційне препарування порожнини або проведення традиційних реставрацій неможливе або має бути відкладеним. Проміжна терапевтична реставрація (ПТР)/АВЛ) із застосуванням високов’язких СІЦ може бути використана як одноповерхнева тимчасова реставрація.

ПТР може використовуватися для контролю карієсу в дітей з множинними відкритими каріозними ураженнями до остаточної постійної реставрації зубів.

11. Неповне видалення карієсу, часткова (одно­етапна) або поетапна (двоетапна) екскавація тимчасових зубів із нормальною пульпою або оборотним пульпітом призводить до меншого оголення пульпи та меншої кількості ознак і симптомів захворювання пульпи, ніж повна екскавація. Неповне видалення карієсу слід розглядати доцільним у тимчасових зубах із глибоким карієсом і нормальним станом пульпи або оборотним пульпітом, коли повне видалення карієсу може призвести до оголення пульпи.

Індикатори якості медичної допомоги

1. Наявність у ЗОЗ, що надають медичну допомогу пацієнтам із КТЗ, клінічного маршруту пацієнта (КМП).

Паспорти індикаторів якості медичної допомоги

Наявність у ЗОЗ, що надають медичну допомогу пацієнтам із КТЗ, КМП.

Зв’язок індикатора із затвер­дженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.

Індикатор ґрунтується на положеннях стандартів медичної допомоги «Карієс тимчасових зубів».

Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора.

Цей індикатор характеризує організаційний аспект запрова­дження сучасного КМП у регіоні. Якість медичної допомоги хворим із КТЗ, відповідність надання медичної допомоги вимогам КМП, відповідність КМП чинному СМД цим індикатором висвітлюватися не може, але для аналізу зазначених аспектів необхідне обов’язкове запрова­дження КМП в ЗОЗ.

Бажаний рівень значення індикатора:

• 2023 р. – 50%
• 2024 р. – 90%
• 2025 р. та подальший період – 100%.

Інструкція з обчислення індикатора.

Організація (ЗОЗ), яка має обчислювати індикатор: структурні підрозділи з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.

Дані надаються ЗОЗ, розташованими на території обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.

Дані надаються поштою, в тому числі електронною.

Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної або автоматизованої обробки.

Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій після надхо­дження інформації від усіх ЗОЗ, зареєстрованих на території обслуговування. Значення індикатора обчислюють як відношення чисельника до знаменника.

Знаменник індикатора становить загальну кількість ЗОЗ, зареєстрованих у районі обслуговування. ­джерелом інформації є звіт структурних підрозділів із питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій, який містить інформацію про кількість лікарів, які надають медичну допомогу пацієнтам із КТЗ, зареєстрованих на території обслуговування.

Чисельник індикатора відображає загальну кількість ЗОЗ, зареєстрованих у районі обслуговування, для яких задокументований факт наявності КМП з КТЗ, (наданий екземпляр КМП). ­джерелом інформації є КМП, наданий лікарем, який надає медичну допомогу пацієнтам із КТЗ.

Значення індикатора наводять у відсотках.

Перелік літературних ­джерел та нормативно-правових актів, використаних при розробці стандарту медичної допомоги

1. Електронний документ «Клінічна настанова, заснована на доказах, «Карієс тимчасових зубів», 2023 року.
2. Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 28 вересня 2012 року № 751 «Про створення та впрова­дження медико-техн©логічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров’я України», зареєстрований в Міністерстві юстиції України 29 листопада 2012 року за № 2001/22313.
3. Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 14 лютого 2012 року № 110 «Про затвер­дження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я незалежно від форми власності та підпорядкування», зареєстрований в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 669/20982.
4. Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 16 червня 2023року № 1102 «Про затвер­дження п’ятнадцятого випуску Державного формуляра лікарських засобів та забезпечення його доступності».

Директор Департаменту медичних послуг Тетяна ОРАБІНА