Ефективний менеджмент акне у різних вікових групах

Закінчення. Початок у № 2, 2024

Бензоїлу пероксид

БП є безрецептурним місцевим антимікробним засобом, який вивільняє вільні кисневі радикали і має помірну комедонолітичну активність [164, 165]. Завдяки своїм антибактеріальним та протизапальним властивостям широко використовується в терапії акне, особливо в комбінації з іншими місцевими засобами. AAD рекомендує БП для лікування акне на основі доказів помірної достовірності, отриманих у 8 дослідженнях [63-70].

Топічні антибіотики

Топічні антибіотики (еритроміцин, кліндаміцин, міноциклін і дап­сон) лікують акне завдяки антибактеріальній та протизапальній дії [168]. AAD рекомендує топічні антибіотики для лікування акне на основі доказів помірної достовірності з 14 досліджень [66-71, 79, 84-91].

Топічні комбінації з фіксованою дозою

Топічні комбінації БП, ретиноїдів або антибіотиків у фіксованих дозах спрощують режим застосування препаратів і підвищують комплаєнс. Такі комбіновані засоби дають змогу одночасно впливати на кілька патогенетичних ланок акне та потенціюють ефективність лікування [171]. AAD рекомендує фіксовані топічні комбінації БП і топічного ретиноїду, БП і топічного антибіотика та топічного ретиноїду і топічного антибіотика для лікування акне на основі доказів помірної достовірності з 7 [63, 64, 99, 109-112], 9 [66, 68, 69, 99-104] та 3 [71, 79, 99] РКД.

Класкотерон

Класкотерон – місцевий антиандроген, який безпосередньо зв’язується з андрогенними рецепторами та пригнічує андроген-опосередкований синтез ліпідів і прозапальних цитокінів у себоцитах. Завдяки своїй здатності модулювати вплив андрогенів на шкіру класкотерон є ефективним засобом для лікування акне, особливо у пацієнтів з гіперандрогенними станами [172]. AAD умовно рекомендує класкотерон для лікування акне.

Саліцилова кислота

Саліцилова кислота – безрецептурний місцевий комедонолітичний засіб, який застосовується в концентраціях 0,5-2%. Сприяє злущуванню епітелію та відкриттю вивідних протоків сальних залоз, що запобігає утворенню комедонів і сприяє регресу висипань. AAD умовно рекомендує саліцилову кислоту для лікування акне на основі доказів помірної достовірності 1 РКД, що показали на 25% менше запальних уражень, на 11% менше відкритих комедонів і відсутність різниці в закритих комедонах при застосуванні 0,5% саліцилової кислоти [95].

Азелаїнова кислота

Азелаїнова кислота є місцевим засобом з комедонолітичною, антибактеріальною та протизапальною активністю. Завдяки своєму освітлюючому впливу на пост­запальну гіперпігментацію азелаїнова кислота може бути особливо корисною для пацієнтів із чутливою шкірою або темним фототипом. Крім того, вона добре переноситься та має сприятливий профіль безпеки [96, 97, 173]. AAD умовно рекомендує топічне застосування азелаїнової кислоти для лікування акне на основі доказів помірної достовірності з трьох РКД [96-98].

Системна терапія

Системна антибіотикотерапія широко використовується для лікування акне, як правило, середнього та тяжкого ступеня. Зазвичай рекомендовані до застосування пероральні антибіотики класу тетрацикліну, зокрема доксициклін, міноциклін і сарециклін, оскільки вони проявляють антибіотичні властивості, зв’язуючи 16S-рибосомальну РНК 30S-субодиниці бактеріальної рибосоми для пригнічення синтезу білка, а також протизапальні властивості, пригнічуючи хемотаксис нейтрофілів і матриксні металопротеїнази та знижуючи рівень запальних цитокінів [176]. Слід зазначити, що антибіотики класу тетрацикліну протипоказані під час вагітності, лактації та в дитячому віці до 9 років у період розвитку зубів, оскільки повторний вплив може спричинити гіпоплазію або зміну кольору емалі постійних зубів.

Обмеження використання системних антибіотиків, коли це можливо, рекомендується як належна практика, щоб зменшити розвиток антибіотикорезистентності та інших антибіотикасоційованих ускладнень. У 2021 р. дерматологи призначили більше пероральних антибіотиків на одного лікаря, ніж представники всіх інших спеціальностей, причому більшість антибіотиків використовували для лікування акне [177, 178]. Окрім занепокоєння щодо антибіотикорезистентності, вживання пероральних антибіотиків класу тетрацикліну було пов’язане із запальними захво­рюваннями кишечнику (ЗЗК) [114], фарин­гітом [179], інфекцією, спричиненою St. aureus [180, 181], та вульвовагінітом, спричиненим грибком роду Candida. Амбу­ла­торне управління антибіотиками сприяє належному використанню цих препаратів, при якому пацієнти отримують потрібну дозу потрібного антибіотика в потрібний час протягом необхідної тривалості.

Центри з контролю та профілактики ­захворювань США (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) рекомендують, щоб амбулаторні програми раціонального використання антибіотиків включали:

• зобов’язання щодо оптимізації призначення антибіотиків і безпеки пацієнтів;
• заходи з впровадження політики або практики раціонального використання антибіотиків;
• відстеження практики призначення антибіотиків за допомогою зворотного зв’язку від лікарів або самооцінки;
• доступ до освітніх ресурсів та експертних знань [182].

При лікуванні акне системними антибіотиками AAD рекомендує супутнє застосування БП та інших засобів топічної тера­пії як належної практики для зменшення ризику розвитку антибіотикорезистент­ності та обмеження тривалості системного впливу антибіотиків. Пер­оральні анти­біотики не слід застосовувати як моно­терапію для лікування акне. Застосування системних антибіотиків також слід обмежити до якомога коротшої тривалості, зазви­чай не більше 3-4 місяців, як указано в між­народних рекомендаціях [3, 183, 184]. Для пацієнтів, які мають неадекватну відповідь або протипоказання до неанти­­біотико­терапії і можуть потребувати більш три­валих курсів системних антибіотиків, послідовне спостереження та повторна оцінка повинні обмежити застосування сис­темних антибіотиків до якомога коротшої тривалості і підтримувати кінцеві точки лікування за допомогою одночасної місцевої терапії під час і після лікування системними антибіотиками [185-189].

Доксициклін

Доксициклін є антибіотиком широкого спектра дії з групи тетрациклінів, який широко застосовується для системної ­терапії акне. Механізм дії доксицикліну полягає в інгібуванні синтезу білка в бакте­ріальних клітинах шляхом зв’язування з 30S-субодиницею рибосоми, що призводить до бактеріостатичного ефекту. Крім того, доксициклін має протизапальні властивості, які реалізуються через пригнічення активності матриксних металопротеїназ, зниження продукції прозапальних цитокінів та модуляцію функції нейтрофілів. AAD умовно рекомендує доксициклін для лікування акне на основі доказів помірної достовірності з 5 досліджень [114-118].

Відміна лікування через побічні ефекти була більш поширеною при застосуванні доксицикліну порівняно з плацебо в 3 дослідженнях (1,3 проти 0,3%; СР 2,25 [0,38; 13,21]) [115-117]. Доксициклін може спричиняти шлунково-кишкові розлади (15,7 проти 5,9%; СР 2,56 [1,05; 6,25]) [115-117], у тому числі нудоту, блювання і діарею; езофагіт, фототоксичність та рідко – внутрішньочерепну гіпертензію. Прийом доксицикліну з їжею та достатньою кількістю рідини у вертикальному положенні може зменшити побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту.

Низькі дози доксицикліну (20 мг двічі на добу або 40 мг пролонгованої дії на добу) продемонстрували ефективність у пацієнтів із помірним запальним акне [115], але залишається недостатньо доказів для безпосереднього порівняння перорального доксицикліну в різних дозах [190].

Міноциклін

Міноциклін є напівсинтетичним антибіотиком тетрациклінового ряду, який часто застосовується для системної терапії акне. Міноциклін проявляє бактеріостатичну дію шляхом інгібування синтезу білка в бактеріальних клітинах, зв’язуючись із 30S-субодиницею рибосоми. Крім того, міноциклін має протизапальні властивості, які опосередковуються пригніченням активності матриксних металопротеїназ, зниженням продукції прозапальних цитокінів та модуляцією функції нейтрофілів. AAD умовно рекомендує міноциклін для лікування акне на основі доказів помірного рівня достовірності, отриманих у 5 дослідженнях, а також на основі обговорень робочої групи щодо рідкісних потенційних побічних ефектів лікування [114, 119-122].

Сарециклін

Сарециклін – новий антибіотик класу тетрациклінів, розроблений спеціально для лікування акне. Є похідним міноцикліну з модифікованою структурою, що забезпечує вищу ліпофільність та покращене проникнення в сальні залози [11]. Механізм дії сарецикліну полягає в інгібуванні синтезу білка в бактеріальних клітинах шляхом зв’язування із 30S-субоди­ницею рибосоми, що призводить до бактеріостатичного ефекту. AAD умовно рекомендує сарециклін для лікування акне на основі достовірних даних 3 дослід­жень, а також доступності й вартості лікування [123-125].

Сарециклін є антибіотиком вузького спектра дії класу тетрациклінів, і порівняно з препаратом порівняння, через 12 тижнів більша частка пацієнтів, які отримували сарециклін, досягли успіху в лікуванні IGA у 2 РКД (22,3 проти 13,0%; коефіцієнт ризику [КР] 1,73 [1,23; 2,44]) [123-125].

Сарециклін дозується за масою тіла в дозі 1,5 мг/кг і, як правило, добре пере­носиться, маючи низький рівень побічних ефектів з боку шлунково-кишкового тракту, фотосенсибілізації та кандидозних інфекцій. Незважаючи на високу впев­неність у перевазі користі над ризи­ками що ґрунтується на даних клінічних досліджень, робоча група проголосувала за умо­в­ну рекомендацію через занепокоєння щодо високої поточної вартості ­ліку­вання сарецикліном, що може впли­нути на рівний доступ до лікування акне. Ця умовна рекомендація може бути переглянута в майбутньому в разі зміни вартості та доступності лікування.

Гормональна терапія

Комбіновані оральні контрацептиви

Комбіновані оральні контрацептиви (КОК) містять комбінації естрогену і прогестину. КОК запобігають овуляції та вагітності шляхом пригнічення гонадотропін-рилізинг-гормону, фолікулостимулюючого та лютеїнізуючого гормонів. КОК лікують акне завдяки своїм загальним антиандрогенним властивостям, які зменшують вироблення андрогенів яєчниками, підвищують рівень глобуліну, що зв’язує статеві гормони, і зменшують кількість вільного тестостерону, який в іншому ­випадку міг би активувати андрогенний рецептор. КОК знижують активність 5α-редуктази і блокують андрогенний рецептор [192-195].

Етинілестрадіол (ЕЕ) є найпоширенішим естрогенним компонентом КОК, ­добова доза якого зазвичай становить 10-50 мкг. Прогестини є синтезованими аналогами прогестерону та історично класифікуються за поколіннями. Прогестини I, II і III покоління походять від тестостерону і мають андрогенний потенціал, якщо застосовуються окремо. Прикладами пероральних прогестинів I покоління є норетиндрон та етинодіолу діацетат, II – левоноргестрел та норгестрел, III – норгестимат та дезогестрел, які вважаються менш андрогенними, ніж попередні покоління. КОК, що містять лише прогестин, внутрішньом’язові ін’єкції, внутрішньоматкові спіралі або підшкірні імплантати можуть погіршити перебіг акне [196, 197]. До прогестинів IV покоління належать дроспіренон і дієногест. Дрос­піренон є аналогом спіронолактону, який не походить від тестостерону і має антиандрогенні властивості. У поєднанні з естрогеном усі КОК мають чисті антиандрогенні властивості [193, 198]. 4 КОК схвалені FDA для лікування акне у жінок, які бажають використовувати оральну контрацепцію, включаючи норгестимат/ЕЕ, норетиндрону ацетат/ЕЕ/фумарат заліза, дроспіренон/ЕЕ та дроспіренон/ЕЕ/левомефолат.

AAD умовно рекомендує КОК для лікування акне на основі даних 10 досліджень [130-139]. Дані про всі препарати КОК, що мали результати у лікуванні акне, незалежно від конкретного затвердженого показання для лікування акне, були об’єд­нані та порівняні з плацебо. Порівняно з плацебо наприкінці 6-го циклу більша кількість пацієнтів, які отримували КОК, досягли успіху IGA у 3 РКД (КР 1,45 [1,06; 1,97]) [130-132].

Повідомлення про будь-які побічні ефекти (54,0 проти 50,1%; КР 1,15 [1,07; 1,24]) та припинення лікування через побічні ефекти (5,1 проти 2,9%; 1,86 [1,32; 2,62]) частіше зустрічаються при застосуванні КОК, ніж плацебо. Лікарі повинні консультувати пацієнтів щодо очікуваного часу покращення стану акне при застосуванні КОК, яке зазвичай помітне протягом 3-6 місяців, і можуть розглянути можливість комбінування КОК з іншими методами лікування акне на ранній стадії лікування для прискорення відповіді на лікування.

Перед призначенням КОК важливо зібрати повний анамнез та виміряти артеріальний тиск [206]. Клініцисти можуть бути достатньо впевненими, що пацієнтка, яка не має симптомів або ознак вагітності і відповідає певним критеріям (наприклад, звернулася протягом 7 днів після початку нормальної менструації або не мала ста­тевого акту з моменту початку останньої нормальної менструації), не є вагітною [207]. Також можна розглянути можливість проведення тестів на вагітність за допомогою сечі [207]. Доступ до КОК може бути розширений за допомогою інструментів самообстеження пацієнток [208]. Обсте­ження органів малого таза і молочних залоз, скринінг на рак шийки матки та інфекції, що передаються статевим шляхом, не є обов’язковими перед початком прийому КОК [208]. Рекомендації щодо вибору контрацептивів для пацієнток з особливими характеристиками або медичними станами містяться в Медичних критеріях прийнятності використання контрацептивів у США (2016), які доступні у вигляді мобільного додатку для полегшення використання в клінічних умовах [209]. Обгово­рення потенційних переваг і ризиків КОК можуть відрізнятися залежно від показань: якщо КОК призначається для запобігання вагітності, його ризики і переваги слід порівнювати з ризиками небажаної вагітності; якщо КОК призначається виключно для лікування акне, його ризики і переваги слід порівнювати з ризиками і перевагами при акне.

Таким чином, акне є одним з найпоширеніших дерматологічних захворювань, яке має значний вплив на якість життя пацієнтів різних вікових груп. Оновлені рекомендації AAD 2024 р. щодо лікування акне є важливим ресурсом для клініцистів, які займаються менеджментом цього захворювання.

Реферативний огляд статті Reynolds R.V., Yeung H., Cheng C.E. et al. Guidelines of care forthe ­management of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol. May 2024; 90 (5): 1006.e1-1006.e30. doi: 10.1016/j.jaad.2023.12.017.

Список літератури знаходиться у редакції.

Підготувала Анна Хиць