Діагностика, лікування і профілактика алергії на коров’яче молоко

Алергія на білок коров’ячого молока (АКМ) – патологічний стан, властивий переважно дітям грудного або раннього віку. У немовлят, які знаходяться виключно на грудному вигодовуванні, АКМ теж зустрічається, але вважається рідкісним явищем з тенденцією до гіпердіагностики. Водночас цей стан надмірно діагностується у малюків, яких годують сумішами. Гіпердіагностика АКМ зустрічається набагато частіше, ніж недостатня клінічна настороженість, хоча потенційно шкідливі наслідки має кожен із цих підходів. В оновлених рекомендаціях Європейського товариства дитячої гастроентерології, гепатології та нутриціології (European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition – ESPGHAN) 2023 р. розглянуто клінічні варіанти синдрому з боку шлунково-кишкового тракту (ШКТ), роль дієтичного харчування в лікуванні АКМ, вплив патологічного стану на вигодовування, розвиток дитини і якість життя, роль гідролізованих рисових сумішей, сої та рослинного дитячого харчування, вибір діагностичного і лікувального підходу.

У 2012 р. ESPGHAN ухвалило рекомендації з діагностики, лікування і профілактики АКМ. У 2023 р. фахівці товариства оновили настанову, звернувши особливу увагу на клінічні прояви цього синдрому з боку ШКТ. Зазначається, що зміни характеристик випорожнень, відраза до годування або випадкові плями крові у випорожненнях є частими можливими проявами, але загалом не мають вважатися діагностичною ознакою АКМ незалежно від попереднього годування дитини коров’ячим молоком. За твердженням експертів ESPGHAN, основним діагностичним орієнтиром є результат провокаційного тесту після короткої елімінаційної дієти протягом 2-4 тижнів.

Важливі оновлення стосуються таких положень:

• роль дієтичного харчування в профілактиці, діагностиці та лікуванні АКМ;
• рекомендації з дієтичного харчування;
• вплив АКМ на вигодовування, розвиток дитини і якість життя;
• роль гідролізованих рисових сумішей, сої та рослинного дитячого харчування в діагностичних і терапев­тичних підходах за наявності АКМ.

При підготовці консенсусних рекомендацій експертами опрацьовані тематичні системні огляди та метааналізи бази даних Medline з моменту публікації попереднього документа ESPGHAN до травня 2022 р., у тому числі теми, які не обговорювалися в настанові 2012 р. Після ухвалення згоди щодо рукопису сформульовані основні твердження з голосуванням та оцінкою за кожне від 1 до 9 балів. Оцінка >6 вважалася згодою. У запропонованій публікації подано ключові положення оновлень. Повний текст наведено у виданні Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 26 липня 2023 р. [15].

Епідеміологія

вгору

Справжня поширеність АКМ залишається суперечливою, зважаючи на різні методи визначення цього стану. АКМ, підтверджена харчовою пробою, спостерігається в 1% немовлят, тоді як тривожний плач, блювання або висипання відмічаються у 15-20% дітей [7]. Відповідно до звіту когортного дослідження Euro-Prevall [17], імуноглобулін (Ig) E-незалежна АКМ зустрічається менше ніж у 1% немовлят.

• Поширеною є гіпердіагностика АКМ. Водночас розповсюдженість верифікованої патології у немовлят і дітей раннього віку становить <1%.

Клінічні прояви з боку травної системи

вгору

Зважаючи на довгострокові наслідки, діагноз АКМ має бути обґрунтований даними анамнезу і фізикального обстеження [11]. У більшості немовлят симптоми АКМ можуть бути клінічно розпізнані як IgE-опосередковані, IgE-незалежні та змішані. При IgE-опосередкованій алергії початкові клінічні прояви часто спостерігають протягом декількох хвилин після годування. При IgE-незалежній алергії поява симптоматики виявляється через 2 години і пізніше (6-72 години). Розрізняють легкі, помірні та тяжкі прояви АКМ [16]. Однак при IgE-опосередкованій алергії ступінь тяжкості часто зумовлюють зовнішні фактори, й анафілаксія є найтяжчим проявом. Симптоми IgE-незалежної АКМ охоплюють широкий діапазон і варіюють від легкої ректальної кровотечі при проктоколіті, спричиненому білком коров’ячого молока (БКМ), до нестримного блювання і септичних ознак, які можна спостерігати при синдромі ентероколіту, індукованого харчовими білками (ЕКХБ). Більшість немовлят із підозрою на АКМ мають легку або помірну IgE-незалежну алергію [16], при якій, за винятком анафілаксії у 1-4% дітей, специфічні симптоми відсутні. Переважають шкірні прояви (70-75%), рідше – з боку ШКТ (13-34%) і дихання (1-8%).

• Шлунково-кишкові симптоми можуть бути спричинені взаємодією таких факторів, як езофагіт і запалення ШКТ, порушення моторики кишечнику, вісцеральна гіпералгезія, дис­бактеріоз тощо. Наявність алергії в сімейному анамнезі, ураження кількох систем органів (травної, шкірної, дихальної) і відсутність покращення від звичайних лікувальних заходів підвищує ймовірність, хоча не є діагностичною ознакою IgE-незалежної АКМ [9]. Передбачуваний збіг між АКМ і гастроезофагеальною рефлюксною хворобою (ГЕРХ) можна очікувати менш ніж у 1% немовлят, які перебувають на грудному або штучному вигодовуванні [12]. Дані про поширеність АКМ у немовлят із функціональними шлунково-кишковими розладами (ФШКР), наприклад кольками і регургітацією, які, відповідно до IV Римських критеріїв, є розладами кишково-мозкової взаємодії (РКМВ), суперечливі. У більшості дітей ці прояви зникають у віці від 5 міс. до 1 року. Однак у деяких немовлят харчові алергени відіграють роль тригера ФШКР, які виникають у зв’язку з іншими шлунково-кишковими, респіраторними чи шкірними проявами, а також на тлі затримки росту. Проявами IgE-незалежної АКМ може бути алергічний проктоколіт, індукований харчовими білками (АПКХБ), ентероколіт, індукований харчовими білками (ЕКХБ), та еозинофільні шлунково-кишкові розлади.

Алергічний проктоколіт, індукований харчовими білками

Поширеним симптомом АПКХБ є гематохезія, що проявляється частою діареєю із слизовими прожилками у здорових немовлят. У передбачувано здорових немовлят зелені або слизові випорожнення не слід розглядати як симптоми АКМ. АПКХБ частіше виникає протягом перших тижнів життя. Стан характеризується запаленням дистального відділу товстої кишки у відповідь на один або кілька харчових білків через IgE-незалежний механізм. Лікування за відсутності інших атопічних симптомів у немовлят виключно на грудному вигодовуванні обмежене спостереженням без дієтичного втручання протягом першого місяця, оскільки частіше це доброякісний і самообмежувальний розлад. Дієтичні обмеження для матері зазвичай не є необхідними. Для немовлят виключно на грудному вигодовуванні діагноз АКМ слід розглядати лише в рідкісних випадках [1]. Якщо була розпочата 2-4-тижнева діагностична елімінаційна дієта, рекомендується повторне пробне застосування коров’ячого молока. Необхідність виключення коров’ячого молока з раціону матері або дитини для лікування загальних симптомів у немовлят без підтвердженої АКМ клінічно не доведена. Слід заохочувати грудне вигодовування. В окремих випадках у немовлят із довготривалою і тяжкою гематохезією можна розглянути виключення коров’ячого молока з раціону матері.

• АПКХБ виникає переважно у немовлят на грудному вигодовуванні і в більшості випадків є доброякісним станом, що легко розпізнається; може не потребувати лікування у деяких немовлят на грудному вигодовуванні, залежно від тяжкості і частоти гематохезії.

Ентероколіт, індукований харчовими білками

ЕКХБ – стан, зумовлений IgE-незалежним механізмом алергії, а білок коров’ячого молока є одним із найпоширеніших тригерів. Проявами гострого ЕКХБ є повторюване тривале блювання приблизно через 1-4 год після годування. Якщо блювання виникає незабаром після годування, визначення специфічного IgE може сприяти диференціації IgE-опосередкованого блювання від ЕКХБ. Блювання часто супроводжується млявістю та блідістю. Водяниста діарея (іноді з кров’ю і слизом) може розвиватися протягом 5-10 год після годування і тривати до однієї доби. Відстрочений початок і відсутність шкірних та респіраторних симптомів свідчать про системну реакцію, відмінну від анафілаксії. Тяжкий перебіг може прогресувати до розвитку гіпотермії, метгемоглобінемії, метаболічного ацидозу та артеріальної гіпотензії, імітуючи сепсис. Більшість дітей із гострим ЕКХБ почуваються добре між епізодами, зберігається фізіологічне збільшення маси тіла. Хронічний перебіг ЕКХБ описаний майже виключно у немовлят до 4 міс., яких годували коров’ячим молоком або соєвими сумішами [8]. Проявами є хронічне або переміжне блювання, водяниста діарея, зневоднення, затримка росту. У немовлят зі стійкими шлунково-кишковими проявами про наявність хронічного ЕКХБ, індукованого БКМ, можуть свідчити гіпоальбумінемія та затримка росту. Після усунення харчового тригера симптоми зникають, але випадкове годування здатне спричинити загострення ЕКХБ протягом 1-4 год. Діагноз захворювання ґрунтується на клінічному анамнезі та ознаках покращення стану дитини після відміни передбачуваної тригерної їжі. Під час диференційної діагностики виключають інші потенційні причини і проводять провокаційний харчовий тест (ПХТ) під наглядом лікаря, якщо співвідношення ризик/користь є сприятливим і анамнез незрозумілий. ПХТ допомагає визначити, чи все ще є у дитини алергія на харчовий тригер, і може бути виконана через 12-18 міс. після останньої реакції [8].

• Гострий ЕКХБ потенційно потребує невідкладної медичної допомоги. Точна діагностика ускладнена і ґрунтується на визначенні симптомів і часу їх появи, даних анамнезу, покращенні стану дитини після відміни передбачуваної тригерної їжі.

Еозинофільні шлунково-кишкові розлади

Еозинофільні шлунково-кишкові розлади характеризуються збільшенням кількості еозинофілів у біоптатах тканин на тлі абдомінального болю, нудоти, блювання та діареї [2]. Дані про взаємозв’язок цього стану з АКМ невизначені, зважаючи на відсутність чітких референсних значень кількості еозинофілів у біоптатах слизової ШКТ.

• АКМ вважається можливим фактором патогенезу еозинофільних шлунково-кишкових розладів.

Еозинофільний езофагіт

Еозинофільний езофагіт є найбільш частим еозинофільним розладом ШКТ, який характеризується поєднанням наступних проявів: езофагеальних симптомів, включаючи непереносимість їжі, ГЕРХ, дисфагію; запальних змін стравоходу з еозинофілією (≥15 у полі зору при стандарті виміру близько 0,3 мм2); виключенням інших розладів, пов’язаних із подібними клінічними, гістологічними чи ендоскопічними ознаками [3].

• АКМ є можливим фактором патогенезу еозинофільного езофагіту. Якщо підозра висока, біопсію тканин стравоходу слід проводити на тлі харчування, що містить коров’яче ­молоко.

АКМ і розлади кишково-мозкової взаємодії

Спектр симптомів, які можуть свідчити про наявність IgE-незалежної АКМ, широкий і неспецифічний, що сприяє гіпердіагностиці. Поширеність ФШКР у немовлят становить близько 25% [14]. Виключення коров’ячого молока часто покращує стан, що може бути пов’язано з неімунними впливами компонентів харчування на фізіологію ШКТ (наприклад, на спорожнення шлунка), природним перебігом або ефектом плацебо. Виведення лактози – ще один фактор, що ускладнює диференціацію алергічних реакцій, адже не існує специфічних діагностичних тестів диференціації ФШКР та IgE-незалежної АКМ, і перебіг кожного вказаного стану може покращитися на тлі елімінаційної дієти. У деяких немовлят харчові алергени виступають тригером ФШКР [6].

• У деяких немовлят із підозрою на ФШКР може спостерігатися покращення стану після виключення з раціону коров’ячого молока незалежно від наявності АКМ. Не існує специфічних тестів для чіткої диференціації між АКМ і ФШКР.
• У дітей, які не реагують на звичайну терапію ФШКР, варто передбачити АКМ і запропонувати елімінаційну дієту протягом 2-4 тижнів, після чого провести ПХТ.

ГЕРХ

У дітей, які не відповідають на звичайну терапію ГЕРХ, можна передбачити АКМ і запропонувати обмежену в часі елімінаційну дієту, після чого провести ПХТ.

Дратівливість, плач і дитячі кольки

вгору

Даних про те, що дитячі кольки і дратівливість у немовлят можуть бути єдиним проявом АКМ, недостатньо. Реко­мен­дації елімінаційної дієти протягом 2-4 тижнів із наступним ПХТ не виправдані.

Розглядаючи можливість лікування дитячих кольок, при відповідності цього стану IV Римським критеріям, а також за підозри наявності АКМ у поєднанні з додатковими симптомами, можна рекомендувати елімінаційну дієту протягом 2-4 тижнів із подальшим ПХТ.

Запор

У немовлят і дітей, які не реагують на звичайне лікування запору, у тому числі застосування проносних засобів в оптимальних дозах, можна передбачити наявність АКМ і розпочати елімінаційну дієту протягом 2-4 тижнів, після чого провести ПХТ.

Функціональний абдомінальний біль

Дані, що підтверджують роль харчової алергії в патогенезі функціонального абдомінального болю (ФАБ), обмежені [10] і потребують додаткових доказів для з’ясування ролі алергії та імунної активації в розвитку больового синдрому. Призначення тимчасової обмежувальної дієти з виключенням коров’ячого молока для лікування ФАБ не рекомендоване.

Ризик інфекційних захворювань

Немовлята з АКМ можуть мати підвищену сприйнятливість до інфекцій. Вторинні результати досліджень свідчать про тенденцію до зменшення частоти і тяжкості інфекцій дихальних шляхів (переважно) і ШКТ, а також зменшення призначення антибіотиків немовлятам із АКМ, які перебувають на елімінаційній дієті з додаванням пребіотиків, пробіотиків і синбіотиків [4]. У ретроспективному дослідженні з нестандартизованим визначенням АКМ у поєднанні зі шлунково-кишковими, шкірними, респіраторними і вушними інфекціями повідомлялося про ураження значно більшої кількості немовлят із АКМ, ніж здорових [13].

• За висновком ESPGHAN, немає достатніх доказів щодо високого ризику інфекційних захворювань у немовлят із АКМ.

Фактори ризику

вгору

• Відсутність даних про обтяжений сімейний алергологічний анамнез не виключає можливості АКМ. Фактори довкілля (забруднення, надмірне використання антибіотиків) є можливими факторами ризику АКМ.

Інструменти обізнаності та контролю лікування

За рекомендаціями ESPGHAN, вихідна оцінка показників за шкалою оцінки симптомів, пов’язаних із вживанням коров’ячого молока (Cow’s milk-related symptom scores – CoMiSS) та їх зниження на тлі елімінаційної дієти можуть слугувати маркером АКМ, але не є вичерпно діагностичними.

Діагностична дієта з виключенням коров’ячого молока

вгору

• Відповідь на діагностичну елімінаційну дієту з наступним ПХТ є стандартом верифікації АКМ.

Діагностична елімінаційна дієта у немовлят на грудному вигодовуванні

• У рідкісних випадках, якщо передбачається наявність АКМ у немовляти виключно на грудному вигодовуванні, можна розглянути призначення діагностичної дієти матері з виключенням коров’ячого молока протягом 2-4 тижнів, продовжуючи грудне вигодовування. Для підтвердження діагнозу в раціон матері слід повторно ввести цей продукт, відстежуючи симптоматику у дитини.

Діагностична елімінаційна дієта у немовлят на штучному вигодовуванні

• Для немовлят, які перебувають на штучному вигодовуванні, високогідролізована суміш (ВГС), отримана з коров’ячого молока, є першим вибором діагностичної елімінаційної дієти.
• Слід використовувати лише ВГС, отримані з коров’ячого молока, перевірені в рандомізованих клінічних дослідженнях.
• Використання гідролізатів сироватки або казеїну не рекомендовано.
• Для немовлят із АКМ і нестримною діареєю та/або з тяжким недоїданням кращим вибором може бути тимчасове застосування безлактозної суміші протягом 2-4 тижнів.
• Немовлятам, які перебувають на штучному вигодовуванні, суміш на основі амінокислот (АКС) у діагностичній елімінаційній дієті треба призначати лише у тяжких випадках або дітям з вираженою недостатністю харчування.
• Доказів для використання АКС для діагностичної елімінаційної дієти у кожної дитини з підозрою на АКМ недостатньо.
• Хоча гідролізовані рисові суміші (ГРС) менш вивчені, ніж ВГС на основі коров’ячого молока, їх можна розглядати як альтернативу діагностичній елімінаційній дієті.
• Соєві дитячі суміші не слід використовувати як перший вибір діагностичної елімінаційної дієти, але іноді їх можна обирати з індивідуальних причин.

Провокаційний харчовий тест

• При IgE-опосередкованій алергії відповідь на діагностичну елімінаційну дієту слід очікувати протягом 1-2 тижнів, при IgE-незалежній алергії – протягом 2-4 тижнів.
• Подвійний сліпий плацебо-контрольований ПХТ є золотим стандартом для підтвердження діагнозу АКМ. У клінічній практиці відкритий ПХТ є клінічно і практично більш досяжним, ніж подвійний плацебо-контрольований, і достатнім для підтвердження діагнозу АКМ та розвитку пероральної толерантності.
• При IgE-опосередкованій алергії ПХТ має проводитися під наглядом кваліфікованих медичних працівників. Подвійний плацебо-контрольований тест рекомендується для неясних випадків і дослідницьких цілей.
• Після отримання негативного результату подвійного плацебо-контрольованого тесту необхідно виконати ПХТ зі стандартним дозуванням, що відповідає віку, для виключення розвитку відтермінованої реакції.
• Якщо елімінаційна дієта не була ефективною для зменшення симптомів і/або відсутня симптоматика на тлі виконання ПХТ, діагноз АКМ не підтверджується.

Визначення специфічних IgE і шкірний прик-тест

• Підвищення рівня загального IgE, зазвичай, не підтверджує діагноз АКМ.
• Підвищення рівнів специфічного IgE (sIgE) і позитивні результати шкірного прик-тесту свідчать про сенсибілізацію до БКМ, але не верифікують АКМ, діагноз якої базується на наявності симптомів.
• Негативна прогностична цінність sIgE і шкірного прик-тесту є високою при визначенні IgE-опосередкованої алергії.

Патч-тест на атопію

Патч-тест на атопію не рекомендується для рутинної діагностики IgE-незалежної АКМ переважно через недостатність доказів відтворюваності та ефективності.

Компонентна діагностика і тест активації базофілів

Нині компонентна діагностика і тест активації базофілів не рекомендуються для рутинної діагностики АКМ через недостатність доказів відтворюваності та ефективності.

Ендоскопічна оцінка

Через відсутність специфічності гістологічних результатів доказів для рекомендації рутинної ендоскопії верхніх або нижніх відділів ШКТ для діагностики АКМ недостатньо.

Біологічні маркери

Визначення IgG проти БКМ, біомаркерів (кальпротектину, альфа-1-антитрипсину, бета-дефензину), проведення тесту стимуляції алергенспецифічних лімфоцитів, оцінка рівнів гормонів тимусу та активаційних хемокінів регуляції клітинних процесів не рекомендовані в рутинній діагностиці АКМ.

Дієтичні аспекти елімінаційних дієт при АКМ

вгору

• Матерям, які дотримуються елімінаційної дієти, слід пропонувати професійні дієтичні консультації. Годуючим матерям рекомендуються добавки кальцію і вітаміну D.
• Прикорм слід розпочинати в тому ж віці, що і у дітей без АКМ. Рекомендовано введення нових продуктів, як і для немовлят без АКМ, за винятком молочних.
• Дієтичний моніторинг адекватного споживання макро- та мікроелементів, зокрема вітаміну D і кальцію, необхідний у дітей, які перебувають на елімінаційній дієті з виключенням коров’ячого молока, особливо у дітей віком від 1 року.
• Оскільки дієти з виключенням коров’ячого молока можуть зумовлювати дефіцит мікроелементів і затримку росту дитини, важливим є ретельний моніторинг, особливо після введення прикорму.
• Для запобігання розвитку недостатності харчування, сприяння різноманітності раціону та формування здорової харчової поведінки батькам дітей, які перебувають на елімінаційній дієті, рекомендовано пропонувати професійні консультації дієтолога.

Ріст і розвиток немовлят з АКМ

вгору

Ретельний контроль антропометрії є обов’язковим для немовлят із АКМ, зважаючи на можливість затримки росту.

Поживний склад замінних сумішей при АКМ

вгору

Рекомендовано використовувати лише продукти для спеціального медичного харчування, зокрема ВГС і АКС, з відомими даними досліджень щодо росту і харчування дитини.

Практичні аспекти дієтичного лікування АКМ

вгору

• У немовлят, які перебувають на штучному вигодовуванні, ВГС, отримана з коров’ячого молока, є першим вибором для терапевтичної елімінаційної дієти.
• Немає достатніх доказів того, що додавання до ВНС про-, пре- або синбіотиків, вивчених до цього часу, покращує терапевтичну ефективність.
• Частково гідролізовані суміші (ЧГС) на основі коров’ячого молока не рекомендуються для лікування дітей із АКМ.
• АКС слід призначати немовлятам із тяжким перебігом АКМ або дітям із відсутньою або частковою відповіддю на ВГС.
• У терапевтичній елімінаційній дієті як альтернативу ВГС на основі коров’ячого молока можна розглянути використання ГРС.
• Якщо діагностична елімінаційна дієта з подальшим ПХТ показала ефективність соєвої дитячої суміші, такий продукт можна розглядати як альтернативу терапевтичній елімінаційній дієті з економічних, культурних та/або смакових причин.

Після першої терапевтичної елімінаційної дієти

вгору

• ПХТ після першого періоду терапевтичної елімінаційної дієти можна проводити за тим же алгоритмом, що і після діагностичної елімінаційної дієти, або відповідно до моделі «молочної драбини», починаючи з невеликої кількості пряженого молока (наприклад, печива із вмістом молока).
• Рекомендовано стандартизацію домашнього годування із застосуванням моделі «молочної драбини» і врахуванням місцевих харчових звичок.

Пероральна імунна терапія

вгору

Призначення пероральної імунної терапії окремим дітям із персистуючою IgE-опосередкованою АКМ має проводитися лише у спеціалізованих центрах.

Дієтичне втручання як первинна профілактика АКМ

вгору

Грудне вигодовування

Грудне вигодовування слід заохочувати через численні переваги, хоча його профілактичний вплив щодо АКМ не має послідовної аргументації. Дієтичні обмеження, крім тих, які виправдані для вагітної жінки, не рекомендовані під час вагітності і лактації для запобігання АКМ.

Уникнення раннього введення суміші з коров’ячим молоком

Немає переконливих доказів того, що уникнення або відтерміноване введення молочної суміші на основі коров’ячого молока знижує або підвищує ризик АКМ у немовлят групи високого ризику алергічних захворювань.

Питання про зменшення ризику АКМ у дітей раннього віку при уникненні регулярного споживання суміші на основі коров’ячого молока недостатньо аргументоване.

Для профілактики АКМ не рекомендований прикорм (застосування будь-якої молочної суміші, окрім грудного молока) протягом перших днів життя.

Білкові гідролізати

Для немовлят із задокументованим сімейним алергоанамнезом, які не можуть перебувати виключно на грудному вигодовуванні, недостатньо доказів, щоб рекомендувати рутинне використання ЧГС, ВГС-Whey, ВГС-казеїну для профілактики АКМ.

Роль використання гідролізованої рисової суміші для запобігання АКМ не вивчалася.

Соєві суміші

Для немовлят із задокументованим сімейним алергоанамнезом, які не отримують виключно грудне вигодовування, немає доказів для рекомендації соєвих сумішей із профілактичною метою.

Пробіотики, пребіотики, синбіотики

Доказів рекомендувати використання досліджених нині про-, пре- та синбіотиків для профілактики АКМ недостатньо.

Довголанцюгові поліненасичені жирні кислоти

Недостатньо доказів для їх рекомендації з метою профілактики АКМ.

Вітамін D

Добавки вітаміну D не відіграють жодної ролі в профілактиці АКМ.

Економічна вартість АКМ

вгору

При виборі продукту для лікування АКМ варто враховувати його вартість і доступність.

Якість життя

вгору

Наявність АКМ може істотно погіршувати якість життя дитини та її батьків/опікунів.

Реферативний огляд статті Y. Vandenplas, I. Broekaert, M. Domellоf etal. (2023). An ESPGHAN position paper on the diagnosis, management and prevention of cow’s milk allergy. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2023 Jul 26.doi: 10.1097/MPG.0000000000003897

Підготувала Наталія Савельєва-Кулик