Ефективний менеджмент акне у різних вікових групах

Акне є одним із найпоширеніших дерматологічних захворювань, що зустрічається в усіх вікових групах і має значний вплив на якість життя пацієнтів. Попри те що акне часто асоціюється з підлітковим віком, це захворювання також зустрічається у дорослих і дітей. Наявність акне може призводити до психологічних проблем, таких як зниження самооцінки, депресія та соціальна ізоляція. Тому ефективний менеджмент пацієнтів з акне є важливим завданням для дерматологів та інших спеціалістів охорони здоров’я.У 2024 р. Американська академія дерматології (American Academy of Dermatology, AAD) презентувала оновлені рекомендації з лікування акне. Ці настанови мають на меті надати науково обґрунтовані рекомендації щодо ефективного менеджменту акне у дорослих, підлітків і дітей віком від 9 років. Презентований документ є оновленою версію рекомендацій AAD 2016 р., заснований на останніх даних досліджень, систематичних оглядів і метааналізів менеджменту пацієнтів з акне. Ці настанови зосереджені на доступних методах лікування акне, схвалених Управлінням з контролю за продуктами і ліками США (US Food and Drug Administration, FDA) і широко застосовуваних у США.

Вугровий висип, або акне, є поширеним дерматологічним захворюванням, яке у 2010 р. вразило 9,4% світової популяції, що робить його восьмим за поширеністю захворюванням у світі [9]. Зустрі­чається переважно у підлітковому віці, вражаючи приблизно 85% осіб цієї вікової групи, проте може виникати у більшості вікових категорій і персистувати у дорослому віці [10].

Акне має значний вплив на емоційне та соціальне функціонування, міжособистісні стосунки, дозвілля, повсякденну активність, сон, навчання і професійну діяльність [13, 14]. За ступенем впливу на якість життя, пов’язану зі здоров’ям, акне можна порівняти з такими хронічними захворюваннями, як бронхіальна астма, псоріаз та артрит [15, 16]. Наяв­ність акне асоціюється з підвищеним ризиком стигматизації, булінгу, розвитку депресії, тривожних розладів, зниження самооцінки та виникнення суїцидальних думок [17-20].

Багатофакторний патогенез акне охоплює гіперкератинізацію фолікулів, мікробну колонізацію Cutibacterium acnes, вироблення себуму, складні запальні механізми, що залучають як вроджений, так і набутий імунітет, нейроендокринні механізми, а також генетичні та негенетичні фактори. Факторами ризику розвитку акне є сімейний анамнез акне та жирний тип шкіри [21].

Оцінка і класифікація акне

Численні системи клінічної оцінки та класифікації акне використовуються в наукових дослідженнях і клінічних умовах для оцінки загальної тяжкості захворювання, кількості та морфології вогнищ ураження, уражених анатомічних ділянок і пов’язаних із ними вторинних змін, таких як диспігментація та рубцювання. Послі­довне використання системи градації та класифікації акне може допомогти полегшити прийняття терапевтичних рішень та оцінити відповідь на лікування у клінічній практиці [22]. Доступні системи градації охоплюють Глобальну оцінку дослідника (Inves­tigator Global Asses­sment, IGA), переглянуту систему градації акне Лідса (Leeds revised acne grading system), Гло­бальну систему градації акне (Global Acne Grading System), Глобальну шкалу тяжкості акне (Global Acne Severity Scale) та Комп­лексну шкалу тяжкості акне (Comp­rehe­nsive Acne Severity Scale) [23-29]. Хоча у клінічних умовах не існує загальноприйнятої системи класифікації акне, в США найчастіше використовується шкала IGA [30] і демонструє хорошу узгодженість між оцінками лікарів і пацієнтів. Крім того, ця шкала використовувалася в багатьох рандомізованих контрольованих дослідженнях (РКД) для лікування акне і була запропонована як цілісна основа для створення ідеальної системи класифікації акне [32].

Тяжкість акне також можна оцінити за допомогою цифрової фотографії, яка все частіше використовується в клінічній практиці та дослідженнях, а також флуоре­сцентної фотографії, фотографії в поляризованому світлі, відеомікроскопії та мультиспектральних методів візуалізації [35]. Окрім ознак і симптомів, основні показники результатів лікування акне повинні також включати такі сфери, як задоволеність зовнішнім виглядом, розмір шрамів/темних плям, задоволеність отриманим лікуванням, довготривалий контроль акне, побічні ефекти та якість життя, пов’язану зі здоров’ям. Показники якості життя при акне дають більш повне і цілісне уявлення про вплив акне на життя пацієнтів і можуть не дуже добре корелювати з клінічним ступенем тяжкості акне [36].

Мікробіологічна та ендокринна діагностика

C. acnes (раніше Propionibacterium acnes) – грампозитивна анаеробна паличка, яка в першу чергу бере участь у патогенезі акне, причому деякі штами можуть бути патогенними, тоді як інші є супутніми в мікробіомі шкіри [39, 40]. C. acnes має специфічні вимоги до посіву, які перешкоджають росту в звичайних бактеріальних культурах. Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus таMalassezia також були ідентифіковані в ураженнях акне, хоча причинно-наслідкові зв’язки між ними ще належить довести [41-45].

Хоча деякі види C. acnes розвинули стійкість до антибіотиків [46, 47], а певні штами більш тісно пов’язані з акне, рутинне мікробіологічне тестування та/або тес­тування на чутливість до антибіотиків не показане пацієнтам з акне, оскільки це не впливає на лікування. Пацієнтам з одно­рідними пустулами та вузликами в періорбітальних ділянках, особливо на тлі тривалого лікування тетрацикліном, може бути корисним посів з осередка ураження для діагностики грамнегативного фолікуліту. Мікробіологічне дослідження також може бути розглянуте для пацієнтів із мономорфними папулами і пустулами для діагностики фолікуліту.

Андрогени, такі як тестостерон і дегідроепіандростерон сульфат, відіграють центральну роль у патогенезі акне, проте зв’язок між тяжкістю акне і рівнем андрогенів залишається недослідженим [48, 49].

Рутинне ендокринологічне обстеження не показане більшості пацієнтів з акне. Пацієнтам з акне та клінічними ознаками або симптомами гіперандрогенії, такими як гірсутизм, олігоменорея або аменорея, андрогенна алопеція, безпліддя, полікістоз яєчників, кліторомегалія та аліментарне ожиріння, може знадобитися подальше ендокринне тестування на гіперандрогенію. Синдром полікістозних яєчників є поширеною причиною гіперандрогенії, що характеризується овуляторною дисфункцією або полікістозом яєчників при ультразвуковому дослідженні. Можна розглянути можливість проведення тестів на загальний та/або вільний тестостерон у сироватці крові, дегідро­епіандро­стерон­сульфат, андростендіон, лютеїнізуючий гормон, фолікулостимулюючий гормон [50-54]. Для жінок з гіперандрогенією може бути показаний скринінг на некласичну вроджену гіперплазію надниркових залоз, спричинену дефіцитом 21-гідроксилази, за рівнем 17-гідроксипрогестерону [50]. Показники сироваткового гормону росту, інсуліноподібного фактора росту, глобуліну, що зв’язує статеві гормони, індексу вільних андрогенів, ліпідної панелі, інсуліну, пролактину, естрогену і прогес­терону також можуть відхилятися від норми у деяких пацієнтів із тяжкими акне [51-57]. Пацієнти з відхиленнями в ендокринних аналізах або ті, у кого є постійне занепокоєння щодо основного ендокринного розладу, повинні бути обстежені ендокринологом.

Менеджмент акне

Доступні варіанти лікування акне охоплюють місцеву терапію (за/без рецепту), системні антибіотики, гормональні препарати, пероральний ізотретиноїн, фізичні методи, комплементарну та альтернативну медицину, дієтичні та екологічні втручання. Враховуючи різноманітність варіантів лікування акне, важливим є спільне прийняття рішень для індивідуалізації лікування на основі потенційних переваг і ризиків лікування, тяжкості, ступеня та ділянки ураження акне, вартості лікування, уподобань пацієнта та інших факторів (див. рисунок).

Рисунок. Менеджмент акне у дорослих, підлітків і дітей віком від 9 років

Топічна терапія

Топічна терапія є основою лікування акне: вона може застосовуватися для початкового лікування та підтримки акне як монотерапія (за винятком місцевих антибіотиків) або в комбінації з іншими топічними чи пероральними засобами. Найпоширенішими засобами місцевої терапії є місцеві ретиноїди, бензоїлу пероксид (БП), антибіотики, класкотерон, саліцилова та азелаїнова кислоти. При лікуванні акне за допомогою топічних препаратів рекомендується застосовувати мультимодальну терапію, що поєднує декілька механізмів дії, для оптимізації ефективності та зниження ризику розвитку антибіотикорезистентності.

Топічні ретиноїди

Топічні ретиноїди, похідні вітаміну А, є фундаментальним компонентом терапії акне завдяки їх комедонолітичній і протизапальній активності, здатності покращувати диспігментацію та підтримувати ремісію захворювання. Чотири типи місцевих ретиноїдів, у тому числі місцевий третиноїн [58], адапален [59], тазаротен [60, 61] і трифаротен [62], схвалені FDA для лікування акне в США. Кожен ретиноїд зв’язується з різним набором рецепторів ретиноєвої кислоти і має помірні відмінності в активності, переносимості та ефективності. AAD рекомендує топічні ретиноїди для лікування акне на основі доказів помірного рівня достовірності, отриманих у 20 дослід­женнях [59, 62-64, 71-81, 153-155].

Існуючі дані порівняльної ефективності не свідчать про перевагу одного топічного ретиноїду над іншим, оскільки ефективність і переносимість відрізняються залежно від конкретних концентрацій і форм випуску [153, 156-159].

Застосування топічних ретиноїдів може бути обмежене розвитком побічних ефектів, таких як відчуття печіння, сухості, еритема, лущення, відшарування та біль. Частота побічних ефектів, пов’язаних з ­лікуванням, що призвели до припинення лікування через 12 тижнів, була низькою (1,4%) у 3 РКД [63, 80, 155]. Подразнення може бути особливо поширеним при високих концентраціях препарату, ці симптоми можна зменшити, наприклад, зміною частоти використання та одночасним застосуванням пом’якшувальних засобів [160-163]. Деякі препарати третиноїну слід наносити ввечері через його фотолабільність і не слід наносити разом із БП, щоб уникнути окислення та інактивації; місцеві препарати третиноїну у формі мікросфер, адапален і тазаротен не мають подібних обмежень. Топічні ретиноїди також можуть спричинювати фоточутливість; одночасне щоденне використання сонцезахисного крему може зменшити ризик сонячних опіків. Адапа­лен 0,1% гель доступний без рецепта, тоді як інші місцеві ретиноїди відпускаються лише за рецептом.

Закінчення в наступному номері