Бактеріальний менінгіт і менінгококовий сепсис
Первинна та спеціалізована медична допомога при лікуванні бактеріального менінгіту і менінгококового сепсису у дітей до 16 років (червень 2010 р.)
сторінки: 64-76
Рекомендації NICE1
|
Використані скорочення
|
|
| CРБ – C-реактивний білок | L. monocytogenes – Listeria monocytogenes |
| СМР – спинномозкова рідина | N. meningitidis – Neisseria meningitidis |
| КT – комп’ютерна томографія | ПЛР – полімеразна ланцюгова реакція |
| ЕДТК – етилендиамінооцтова кислота | S. pneumonia – Streptococcus pneumoniae |
| H. influenzae – Haemophilus influenzae | |
| Вступ |
| • Менінгококова інфекція є провідною серед причин смерті, викликаної інфекціями, в ранньому дитинстві. Найчастіше вона проявляється як бактеріальний менінгіт (15% випадків інфекції N. meningitidis) або сепсис (25% випадків), або є поєднанням цих двох проявів (60% випадків). |
| • Структура епідеміології бактеріального менінгіту у Великій Британії різко змінилася в останні два десятиліття після введення вакцин для контролю інфекцій H. influenzae типу В, менінгококу серогрупи C і пневмококу. Проте жодна вакцина на даний час не ліцензована для застосування проти менінгококів серогрупи В, і цей патоген на разі є найбільш поширеною причиною бактеріального менінгіту (і зараження крові) у дітей віком 3 міс і старших. |
| • Тому контроль менінгококової інфекції є пріоритетним у клінічному веденні (а також в охороні та контролі громадського здоров’я). |
| • Підходи до терапії бактеріального менінгіту і менінгококового сепсису відрізняються, тому важливо, щоб медичні працівники могли розпізнавати ці захворювання і лікувати їх відповідним чином. |
|
Лікування, орієнтоване на пацієнта |
|
Бактеріальний менінгіт та менінгококова септицемія є небезпечними для життя станами, які вимагають термінового медичного втручання. Проте при виборі лікування і догляду за дитиною необхідно враховувати потреби і бажання самої дитини, а також її батьків або опікунів, якщо це можливо. У разі надзвичайної ситуації, якщо з особою, яка несе батьківську відповідальность, неможливо зв’язатися, медичні фахівці можуть здійснити лікування негайно, коли йдеться про життєві інтереси дитини. Належна взаємодія між медичними працівниками, дітьми та їхніми батьками (опікунами) має важливе значення. Вона має спиратися на підтверджену доказами інформацію, щоб діти і ті, хто ними опікується, мали змогу досягти зважених рішень щодо лікування. У пошуках злагодженості необхідно дотримуватися відповідних законодавчих актів. У разі згоди пацієнта члени сім’ї та опікуни повинні мати можливість брати участь у прийнятті рішень щодо лікування та догляду. |
|
Основні пріоритети для здійснення |
|
Симптоми й ознаки бактеріального менінгіту і менінгококового сепсису • Діагноз бактеріального менінгіту і менінгококового сепсису слід розглянути у дітей із симптомами, наведеними в таблиці 1. Слід мати на увазі, що: • у декотрих дітей наявні в основному неспецифічні симптоми, і в певних умовах може бути складно відрізнити захворювання від інших, менш небезпечних (вірусних) інфекцій, що проявляються подібним чином • у дітей із більш характерними симптомами з більшою ймовірністью присутній бактеріальний менінгіт або менінгококовий сепсис, а симптоми з часом можуть стати більш тяжкими і специфічними. Важливо вчасно розпізнати шок (див. табл. 1) і терміново надати спеціалізовану (вторинну) допомогу. • Медичний персонал має пройти підготовку з діагностики та лікування менінгококової інфекції. Дії до госпіталізації • Медпрацівники, які надають первинну допомогу, повинні направити дітей із підозрою на бактеріальний менінгіт або менінгококовий сепсис для надання спеціалізованої медичної допомоги. Діагностика при наданні вторинної допомоги Обстеження та лікування дітей із точковим висипом • Дітям із точковими висипаннями необхідне негайне внутрішньовенне введення цефтріаксону за будь-якого з наступних проявів на будь-якому етапі обстеження (у цих дітей високий ризик наявності захворювання на менінгококову інфекцію): – Петехії почали поширюватися; – Висип стає пурпуровим; – Є ознаки бактеріального менінгіту (див. табл. 1); – Є ознаки менінгококового сепсису (див. табл. 1); – На думку лікаря, дитина виглядає хворою. Полімеразна ланцюгова реакція • Проведіть дослідження цільної крові (зразка із ЕДТК) за методом ПЛР на наявність N. meningitidis для підтвердження діагнозу захворювання на менінгіт. |
|
Спинномозкова пункція • У дітей із підозрою на менінгіт або менінгококову інфекцію слід провести спинномозкову пункцію, за винятком випадків, коли наявні будь-які з наступних протипоказань: – ознаки підвищеного внутрішньочерепного тиску • зниження або коливання рівня свідомості (бал за шкалою коми Глазго менше 9 або зменшення балу на 3 чи більше); • відносна брадикардія і гіпертензія; • вогнищеві неврологічні порушення; • аномальне положення тіла чи поза; • зіниці різної величини, розширені чи з поганою реакцією; • набряк диску зорового нерва; • ненормальні рухи очима («очі ляльки»). – шок (див. табл. 1); – виражена пурпура чи її поширення; – стан після судом, до стабілізації; – порушення коагуляції: • результати коагуляційного тесту (якщо проводився) виходять за межі норми; • кількість тромбоцитів нижче 100 х 109/л; • отримувана терапія антикоагулянтами. – місцеві поверхневі інфекції на ділянці поперекового проколу; – дихальна недостатність (вважається, що спинномозкова пункція супроводжується високим ризиком провокування зупинки дихання за наявності дихальної недостатності). |
|
Надання спеціалізованої (вторинної) допомоги Уведення розчинів при лікуванні бактеріального менінгіту • Не слід обмежувати введення розчинів, якщо немає доказів наявності: – збільшення внутрішньочерепного тиску або – підвищеного рівня секреції антидіуретичного гормону. |
|
Внутрішньовенна рідинна реанімація за наявності менінгококового сепсису • У дітей при підозрі на менінгококову септицемію чи її підтвердженні необхідно: – за ознак шоку негайно ввести рідкий болюс 0,9% натрію хлориду, 20 мл/кг протягом 5-10 хвилин. Уводити рідину внутрішньовенно або внутрішньокістковим шляхом і відразу ж після цього повторно обстежити дитину; – якщо ознаки шоку зберігаються, негайно ввести внутрішньовенно чи внутрішньокістково другий болюс 0,9% натрію хлориду або 4,5% розчину людського альбуміну в дозі 20 мл/кг протягом 5-10 хвилин; – якщо ознаки шоку все ще зберігаються після перших 40 мл/кг: • негайно ввести внутрішньовенно чи внутрішньокістково третій болюс 0,9% натрію хлориду або 4,5% розчину людського альбуміну в дозі 20 мл/кг протягом 5-10 хвилин; • викликати анестезіолога для термінової інтубації трахеї і штучної вентиляції легенів; • почати лікування вазоактивними препаратами; • пам’ятати, що деяким дітям може знадобитися більший об’єм рідини протягом короткого періоду часу для відновленя обсягу циркулюючої рідини; • розглянути потребу подальшого введення внутрішньовенно чи внутрішньокістково болюсів 0,9% натрію хлориду або 4,5% розчину людського альбуміну в дозі 20 мл/кг протягом 5-10 хвилин на підставі клінічних ознак і відповідних лабораторних досліджень, включаючи аналіз сечовини та визначення вмісту електролітів. – обговорити подальше лікування з дитячим анестезіологом-реаніматологом. |
|
Довготривале лікування Довгострокові ефекти бактеріального менінгіту і менінгококового сепсису • Забезпечити дітям із тяжкою або глибокою глухотою термінове обстеження для проведення кохлеарної імплантації, щойно вони зможуть пройти тестування. • Через 4-6 тижнів після виписки з лікарні дитину повинен оглянути педіатр, який має ознайомитись із результатами перевірки слуху, щоб обговорити можливі ускладнення і запропонувати звернутися до відповідного спеціаліста. Особливу увагу слід приділити за наявності таких ускладнень: – утрата слуху (дітям, як тільки їх стан це уможливлює, потрібно здійснити відповідне обстеження щодо подальшого проведення кохлеарної імплантації); – ортопедичні ускладнення (пошкодження кісток і суглобів); – ускладнення з боку шкіри (у тому числі рубці від некрозу); – психологічні проблеми; – неврологічні проблеми і проблеми розвитку; – ниркова недостатність. |
Симптоми бактеріального менінгіту і менінгококового сепсису
| Таблиця 1. Симптоми бактеріального менінгіту і менінгококового сепсису | ||||
|
Симптоми
|
Бактеріальний менінгіт (менінгококовий менінгіт і менінгіт, викликаний іншими бактеріями)
|
Менінгококова інфекція (менінгококовий менінгіт і/або менінгококовий сепсис)
|
Менінгококовий сепсис
|
Примітки
|
|
Загальні неспецифічні симптоми
|
||||
| Лихоманка |
◊
|
◊
|
◊
|
Не завжди присутня, особливо в новонароджених |
| Блювання/нудота |
◊
|
◊
|
◊
|
|
| Млявість |
◊
|
◊
|
◊
|
|
|
Роздратованість/ неврівноваженість |
◊
|
◊
|
◊
|
|
| Хворобливий вигляд |
◊
|
◊
|
◊
|
|
| Відмова від їжі/питва |
◊
|
◊
|
◊
|
|
| Головний біль |
◊
|
◊
|
◊
|
|
| Біль у м’язах/суглобах |
◊
|
◊
|
◊
|
|
| Респіраторні симптоми або утруднене дихання |
◊
|
◊
|
◊
|
|
|
Менш поширені неспецифічні симптоми
|
||||
| Озноб/ тремтіння |
◊
|
◊
|
◊
|
|
| Діарея, біль у животі/здуття живота |
◊
|
◊
|
НВ
|
|
| Біль у горлі/нежить або інші симптоми з боку вух, горла і носа |
◊
|
◊
|
НВ
|
|
|
Більш специфічні симптоми/ознаки
|
||||
| Висип, що не блідне при натискуванні |
◊
|
◊
|
◊
|
Пам'ятайте, що висип може бути менш помітний на шкірі темних тонів – перевірте підошви, долоні й кон'юнктиви |
| Ригідність потиличних м’язів |
◊
|
◊
|
НВ
|
|
| Змінений психічний стан |
◊
|
◊
|
◊
|
Включаючи сплутаність свідомості, марення і сонливість, порушення свідомості |
| Час капілярного наповнення більше 2 с |
НВ
|
◊
|
◊
|
|
| Незвичайний колір шкіри |
НВ
|
◊
|
◊
|
|
| Шок |
◊
|
◊
|
◊
|
|
| Гіпотензія |
НВ
|
◊
|
◊
|
|
| Біль у ногах |
НВ
|
◊
|
◊
|
|
| Холодні руки/ноги |
НВ
|
◊
|
◊
|
|
| Ригідність м’язів спини |
◊
|
◊
|
НВ
|
|
| Випинання тім’ячка |
◊
|
◊
|
НВ
|
Симптом значущий тільки в дітей до 2 років |
| Світлобоязнь |
◊
|
◊
|
♦
|
|
| Симптом Керніга |
◊
|
◊
|
♦
|
|
| Симптом Брудзинського |
◊
|
◊
|
♦
|
|
| Непритомний стан |
◊
|
◊
|
◊
|
|
| Токсичний/агональний стан |
◊
|
◊
|
◊
|
|
| Парез |
◊
|
◊
|
♦
|
|
| Вогнищевий неврологічний дефіцит із залученням черепних нервів і аномальні зіниці |
◊
|
◊
|
♦
|
|
| Пароксизми |
◊
|
◊
|
♦
|
|
| ◊ – симптом наявний; ♦ – симптом відсутній; НВ – невідомо, чи наявний симптом (немає доказів) | ||||
|
Ознаки шоку •Час наповнення капілярів більше 2 с. •Незвичайний колір шкіри. •Тахікардія і/або гіпотензія. •Респіраторні симптоми або утруднене дихання. •Біль у ногах. •Холодні руки/ноги. •Токсичний/агональний стан. •Змінений психічний стан/знижений рівень свідомості. •Утруднене сечовиділення. |
||||
Догоспітальне ведення хворих із менінгококовою інфекцією та бактеріальним менінгітом
Послідовність дій за наявності точкового висипу
Алгоритм діагностики та лікування бактеріального менінгіту
Алгоритми діагностики та лікування менінгококової інфекції
Імунне тестування дітей, які перенесли менінгококову інфекцію
Інформація щодо алгоритмів діагностики та лікування бактеріального менінгіту та менінгококової інфекції
|
Блок 1. Протипоказання до проведення спинномозкової пункції • Ознаки, що дозволяють припустити підйом внутрішньочерепного тиску (див. блок 4). • Шок. • Виражена пурпура чи її поширення. • Стан після конвульсій, до стабілізації. • Порушення згортання крові: – результати тесту на коагуляцію (якщо вони отримані) виходять за межі норми; – кількість тромбоцитів менше 100 × 109/л. – прийом антикоагулянтів. • Місцеві поверхневі інфекції на ділянці поперекового проколу. • Дихальна недостатність (вважається, що спинномозкова пункція супроводжується високим ризиком провокування зупинки дихання за наявності дихальної недостатності). • Радіологічні докази підвищеного внутрішньочерепного тиску. |
|
Блок 2. КТ головного мозку • Провести КТ для виявлення альтернативної внутрішньочерепної патології, якщо свідомість послаблюється або коливається, або є вогнищеві неврологічні ознаки. • Не відкладати лікування для проведення комп’ютерної томографії. • Клінічно стабілізувати дітей перед проведенням КТ. • У разі проведення КТ проконсультуватися з анестезіологом, педіатром чи реаніматологом. |
|
Блок 3. Довготривале лікування • Розглянути потребу в подальшому спостереженні перед випискою хворого. • Обговорити ймовірні моделі реабілітації та можливі довгострокові ефекти з дитиною та її батьками або опікунами. • Надати інформацію про подальшу допомогу та контактні дані організацій, що надають підтримку пацієнтам. • Інформувати лікаря загальної практики, що спостерігає дитину, і шкільну медсестру про наявність бактеріального менінгіту. • Медичний персонал повинен бути готовим до можливих сенсорних, неврологічних, ортопедичних і психосоціальних порушень, спричинених хворобою на пізніх стадіях. • Забезпечити офіційну аудіологічну оцінку якомога скоріше, провести перевірку протягом 4 тижнів. • Забезпечити дітям з тяжкою або глибокою глухотою термінову оцінку можливості кохлеарної імплантації, щойно вони зможуть пройти тестування. • Через 4-6 тижнів після виписки з лікарні дитину повинен оглянути педіатр, який має ознайомитись із результатами перевірки слуху, щоб обговорити ускладнення, пов’язані з їх станом, і запропонувати звернення до відповідних спеціалістів. |
|
Блок 4. Ознаки, що дозволяють припустити підйом внутрішньочерепного тиску • Зниження або коливання рівня свідомості. • Відносна брадикардія і гіпертензія. • Вогнищеві неврологічні ознаки. • Аномальне положення тіла чи поза. • Зіниці різної величини, розширені або погано реагуючі. • Набряк диску зорового нерва. • Ненормальні рухи очима («очі ляльки»). |
|
Блок 5. Інтубація і вентиляція Інтубацію трахеї має проводити лікар, у якого є досвід лікування дихальних шляхів в педіатричній практиці. Показання для інтубації трахеї і штучної вентиляції легенів • Загроза або фактична втрата прохідності дихальних шляхів. • Потреба в будь-якій формі штучної вентиляція легенів. • Клінічно спостерігається збільшення роботи, що витрачається на дихання. • Гіповентиляція або апное. • Ознаки дихальної недостатності. • Шоковий стан, що не зникає після ведення відновлювальної рідини в сумарній дозі 40 мл/кг маси тіла. • Ознаки підвищеного внутрішньочерепного тиску. • Порушення психічного статусу. • Контроль важковиліковних пароксизмів. • Потреба у стабілізації, після якої буде можливо провести візуалізацію мозку або перевести пацієнта до педіатричного відділення інтенсивної терапії/іншої медичної установи. Підготовка до інтубації Переконатися, що дітям, у яких є підозра чи підтвердження бактеріального менінгіту або менінгококового сепсису, заборонений пероральний прийом (їжі, питва та лікарських засобів) від моменту госпіталізації, і що для здійснення інтубації доступні: • засоби для введення рідини болюсно; • відповідні вазоактивні препарати; • огляд дитини лікарем, який має досвід ведення важкохворих дітей. |
| Медичний персонал повинен пройти підготовку з діагностики та лікування менінгококової інфекції |
Діагностика в рамках спеціалізованої медичної допомоги
Див. алгоритм лікування бактеріального менінгіту на стор. 70-71 і менінгококової інфекції на стор. 72-73.
Тести, що проводяться за підозри на бактеріальний менінгіт
• За підозри на наявність бактеріального менінгіту перевірити вміст СРБ та кількість лейкоцитів.
– Якщо рівень СРБ та/або лейкоцитів у крові підвищений і склад СМР аномальний, проводити лікування бактеріального менінгіту.
– Не слід виключати наявність бактеріального менінгіту, якщо рівень СРБ і кількість лейкоцитів крові в нормі.
– Якщо немає можливості проаналізувати СМР або висновки такого аналізу неможливо інтерпретувати, проводити лікування, як у випадку підтвердженого менінгіту.
ПЛР-тести для підтвердження бактеріального менінгіту та менінгококової інфекції
• Провести тестування цільної крові (зразка з додаванням ЕДТК) методом ПЛР в реальному часі з метою виявлення N. meningitidis, щоб підтвердити діагноз менінгококової інфекції.
• Взяти зразок крові для ПЛР якомога швидше.
• Провести ПЛР-тестування зразків крові з інших лабораторій лікарні, якщо такі є, щоб уникнути повторення тесту.
• Не виключати менінгококову інфекцію, якщо результат ПЛР-аналізу крові на N. meningitidis негативний.
Спинномозкова пункція і дослідження СМР
• Виконати спинномозкову пункцію як первинне дослідження, якщо це не протипоказано.
• За наявності протипоказань (доки вони існують) проведення спинномозкової пункції небажане.
• Неприпустимо, щоб проведення спинномозкової пункції затримувало введення парентеральних антибіотиків.
• Надати зразок СМР в лабораторію для можливого проведення ПЛР тестування на N. meningitidis і S. pneumoniae, але виконувати ПЛР-тестування тільки в разі негативного результату бактеріологічного дослідження СМР.
• Пам'ятати, що придатні результати при проведенні ПЛР можуть дати зразки СМР, узяті в межах 96 годин після надходження в лікарню.
• Дослідження СМР повинно включати визначення кількості лейкоцитів і їх складу, концентрації загального білка і глюкози, мікробіологічне культивування та забарвлення за Грамом. Слід визначити також показник концентрації глюкози в крові.
• Дані щодо кількості лейкоцитів, рівня загального білка і глюкози у СМР повинні бути надані протягом 4 годин, щоб підтвердити рішення про проведення додаткової терапії стероїдами.
• За підозри на наявність бактеріального менінгіту слід розглянути можливість альтернативних діагнозів, якщо дитина тяжко хвора, а показники аналізу СМР в рамках прийнятої норми.
• Розглянути можливість енцефаліту, викликаного простим герпесом, у якості альтернативного діагнозу.
Повторити спинномозкову пункцію у новонароджених
• Виконати повторну спинномозкову пункцію у новонароджених із:
– постійною або рецидивуючою лихоманкою;
– погіршенням клінічного стану;
– новими клінічними симптомами (особливо неврологічними) або
– постійною наявністю аномальних маркерів запалення.
• Не виконувати повторну спинномозкову пункцію у новонароджених:
– які отримують лікування антибіотиками, до яких чутливі збудники, і мають ознаки успішного одужання;
– перед зупинкою антибактеріальної терапії, якщо діти клінічно здорові.
Зразки шкіри і мазки з горла для виявлення менінгококової інфекції
• Не використовуйте жодного з наступних методів при дослідженні можливої менінгококової інфекції: зскрібки шкіри, отримані за допомогою біопсії зразки шкіри, вміст точкових або пурпурових уражень шкіри (отримані за допомогою голки і шприца) або мазки з горла.
Надання спеціалізованої медичної допомоги
Див. алгоритм для лікування бактеріального менінгіту на стор. 70-71 і менінгококової інфекції на стор. 72-73.
Кортикостероїди
Бактеріальний менінгіт
• Не використовувати кортикостероїди у дітей молодших 3 місяців за підозри на бактеріальний менінгіт чи підтвердження цього діагнозу.
• Якщо дексаметазон не був прийнятий до або під час введення першої дози антибіотиків, але був показаний, слід дати першу дозу протягом 4 годин після початку антибіотикотерапії, але не пізніше ніж через 12 годин після початку прийому антибіотиків.
• Після прийому першої дози дексаметазону обговорити рішення про продовження терапії дексаметазоном зі старшим педіатром.
Менінгококовий сепсис
• Не лікувати пацієнтів із менінгококовою септицемією кортикостероїдами в високих дозах (0,6 мг/кг/добу дексаметазону або еквівалентні дози інших кортикостероїдів).
• У дітей із шоком, які не відповідають на терапію вазоактивними препаратами, слід проводити терапію стероїдами з використанням малих доз кортикостероїдів (гідрокортизону 0,25 мг/м2 4 рази на день)1 тільки за вказівкою дитячого реаніматолога.
Додаткова терапія
• Не використовуйте активований протеїн C або рекомбінантний бактеріальний протеїн, що підвищує проникність клітинної мембрани, у дітей з менінгококовою септицемією.
Реферативний огляд підготувала Наталія Купко на основі матеріалів «Bacterial meningitis and meningococcal septicaemia:
management of bacterial meningitis and meningococcal septicaemia in children and young people younger than 16 years in primary and secondary care. NICE clinical guideline 102»
1Дози, наведені в рекомендаціях, базуються на високоякісних доказах і відповідають встановленим у клінічній практиці
1National Institute for Health and Clinical Excellence – Національний інститут здоров’я і якості медичної допомоги (Велика Британія). (Офіційний сайт – www.nice.org.uk)
_1.gif){kind=link}
_2.gif){kind=link}
_3.gif){kind=link}
_4.gif){kind=link}
_5.gif){kind=link}