Гастроезофагеальний рефлюкс

Гастроезофагеальний рефлюкс (ГЕР) виявляють більш ніж у двох третин дітей, здорових за іншими параметрами. Під час чверті всіх планових оглядів 6-місячних немовлят педіатри і батьки обговорюють ГЕР. Отримуючи вказівки від своїх педіатрів, батьки також часто звертаються до вузькопрофільних спеціалістів. Тому не дивно, що керівництво, яке розроблене на основі переконливих даних доказової медицини і включає найсучасніші підходи до оцінки стану й ведення дітей із ГЕР, є бажаним як для педіатрів, так і для вузьких дитячих спеціалістів. ГЕР визначається як потрапляння вмісту шлунка в стравохід. Його слід відрізняти від гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ), яка включає неприємні симптоми або ускладнення, пов’язані з ГЕР. Диференціація ГЕР і ГЕРХ є основним питанням керівництва, розробленого спільно спеціалістами Північноамериканського та Європейського товариств дитячих гастроентерологів, гепатологів і нутриціологів, а прийняті ними визначення було визнано глобальним консенсусом. Отже, важливо, щоб усі лікарі-практики, стикаючись із розладами, пов’язаними з рефлюксом, могли відрізнити дітей із ГЕРХ, яким буде корисне подальше обстеження й лікування, від дітей, у яких наявний лише ГЕР і для яких більш прийнятними будуть консервативні рекомендації.

Гастроезофагеальний рефлюкс вважається нормальним фізіологічним процесом, який спостерігається кілька разів на день у здорових немовлят, дітей і дорослих. ГЕР зазвичай пов’язаний із минущим, незалежним від ковтання, розслабленням нижнього стравохідного сфінктера, внаслідок якого шлунковий вміст потрапляє в стравохід. Епізоди ГЕР у здорових дорослих, як правило, виникають після їди, тривають менше 3 хвилин і є мало- або безсимптомними. Про нормальну фізіологію ГЕР у немовлят і дітей відомо менше, але, за даними літератури, регургітація, або зригування, як найбільш очевидний симптом спостерігається щодня в 50% всіх немовлят.

У немовлят і дітей рефлюкс може також супроводжуватися блюванням, яке визначається як раптовий викид вмісту шлунка внаслідок скоординованої вегетативної і мимовільної рухової реакції. Регургітацію і блювання слід відрізняти від румінації, за якої нещодавно з’їдена їжа без зусиль відригується до рота, пережовується і повторно проковтується. Синдром румінації вважається відносно рідкісною нозологічною формою із залученням мимовільного скорочення м’язів черевного преса. На відміну від неї зригування і блювання можна вважати типовими й частими непатологічними проявами ГЕР.

У практичних керівництвах класифікують і стравохідні, і позастравохідні симптоми або стани, пов’язані з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою. Обидві класифікації можуть бути використані для визначення захворювання, яке може бути додатково охарактеризовано за даними про пошкодження слизової оболонки, отриманими при ендоскопії верхніх відділів травного тракту.

Для патології стравоходу характерні:

• блювання;
• погана прибавка маси тіла;
• дисфагія;
• абдомінальний біль або біль під/за грудиною;
• езофагіт.

Позастравохідні розлади розподілено на такі:

• зв’язок яких із ГЕРХ підтверджено;
• для яких він є імовірним.

Підтверджено, що із ГЕРХ можуть бути пов’язані респіраторні симптоми, зокрема кашель і ларингіт, а також свистяче дихання (візинг) у немовлят. Хоча в ранніх дослідженнях (з 1990-х років) припускали, що ГЕРХ може погіршити перебіг астми, у недавніх публікаціях висловлено думку, що цей вплив на астму значно менший, ніж вважалося раніше. До позастравохідних проявів належить також патологічна стертість зубів. а до таких, зв’язок яких із ГЕРХ є ймовірним, – фарингіт, синусит і рецидивуючий середній отит.

Клінічна характеристика пацієнта може базуватися на симптомах або ендоскопічних даних щодо слизової оболонки стравоходу. Ендоскопія дає змогу виявити такі ГЕРХ-асоційовані ушкодження стравоходу та ускладнення, як рефлюкс-езофагіт, рідше – стеноз шлунка, рідко – стравохід Барретта й аденокарциному.

Хоча, за даними літератури, поширеність ГЕРХ у пацієнтів різного віку в усьому світі зростає, вона все ж трапляється набагато рідше, ніж ГЕР. Популяційні дослідження показують, що на розлади, які супроводжуються рефлюксом, у Східній Азії страждають рідше (поширеність – 8,5%), ніж у Західній Європі та Північній Америці (поточна поширеність ГЕРХ, за різними оцінками, – від 10 до 20%). Нові епідеміологічні й генетичні докази свідчать про певну успадковуваність ГЕРХ та її ускладнень: ерозивного езофагіту, стравоходу Барретта й аденокарциноми стравоходу. Визначено кілька педіатричних груп високого ризику ГЕРХ, зокрема діти з неврологічним дефіцитом, певними генетичними розладами, атрезією стравоходу (табл. 1).

У дітей із такими «сприятливими» для розвитку ГЕРХ розладами набагато вища поширеність тяжкої, хронічної ГЕРХ. У них частіше, ніж у дітей, здорових за іншими параметрами, трапляються ускладнення цієї хвороби.

Зростання захворюваності на ожиріння та астму, які набули масштабу глобальних епідемій, імовірно, сприяє збільшенню поширеності ГЕРХ. Вона може і виступати як етіологічний чинник, що підсилює іншу патологію (наприклад, у недоношених немовлят ГЕРХ погіршує перебіг рецидивуючої пневмонії), і бути прямим наслідком іншого розладу (наприклад, ожиріння). Проте ГЕРХ і супутні захворювання переважно проявляються одночасно, без чіткого причинно-наслідкового зв’язку.

Клінічні особливості ГЕРХ

вверх

Тривожні симптоми або ускладнення ГЕРХ асоційовані з низкою характерних клінічних проявів у немовлят і дітей, залежно від віку пацієнта (табл. 2).

Рефлюкс зазвичай виникає в недоношених новонароджених, але, як правило, він не є кислотним і його прояви зменшуються з дозріванням.

У керівництвах розрізняють прояви ГЕРХ у доношених дітей віком до 1 року і дітей віком > 1 року та підлітків. Загальні симптоми ГЕРХ у дітей включають:

• зригування або блювання на тлі дратівливості, анорексії або відмови від годування;
• поганий набір маси тіла;
• дисфагію;
• імовірно, біль при ковтанні;
• вигинання спини під час годування.

Встановити діагноз ГЕРХ на основі симптомів у дітей першого року життя може бути важко, особ­ливо тому, що кислотознижувальна терапія в них не завжди ефективно сприяє усуненню симптомів. ГЕРХ у немовлят може також супроводжуватися позастравохідними симптомами – кашлем, задухою, поперхуванням або симптомами з боку верхніх дихальних шляхів. Захворюваність на ГЕРХ при грудному вигодовуванні, нижча, ніж при штучному. Відповідно до природи регургітації вважається, що частота ГЕРХ є максимальною (приблизно 50%) серед немовлят у віці 4 місяців, а потім знижується, і серед дітей віком 12 місяців становить лише 5-10%.

Зазвичай симптоми ГЕРХ у дітей віком від 1 до 5 років включають:

• зригування;
• блювання;
• біль у животі;
• анорексію;
• відмову від годування.

Загалом, несприятливі симптоми ГЕРХ не обов’язково перешкоджають росту. Однак у дітей із клінічними проявами ГЕРХ або езофагітом, підтвердженим даними ендоскопії, може розвинутися відраза до їжі, очевидно, через асоціацію їди з болем за принципом «стимул-реакція». Відраза в поєднанні з утрудненим через повторні епізоди регургітації годуванням, а також потенційною і дійсною втратою поживних речовин внаслідок блювання, можуть призвести до поганого набору маси або навіть недоїдання.

Клінічна картина ГЕРХ у дітей старшого віку й підлітків, цілком імовірно, нагадує таку в дорослих. Вони скаржаться на:

• печію;
• біль в епігастральній ділянці та грудях;
• нічний біль;
• дисфагію й кислу відрижку.

За підозри на ГЕРХ у дітей шкільного віку важливо розпитувати про симптоми саме їх, а не покладатися цілком на розповідь батьків. У одному з досліджень підлітки значно частіше, ніж їхні батьки, повідомляли про симптоми кислої відрижки або нудоти. Позастравохідні симптоми у дітей старшого віку й підлітків можуть включати нічний кашель, візинг, рецидивуючу пневмонію, біль у горлі, захриплість, хронічний синусит, ларингіт, стертість зубів. У педіатричних пацієнтів із ГЕРХ прогресування останнього симптому може свідчити про неефективність лікування, а його стабільність – про адекватність терапії.

Діагностичні дослідження

вверх

У більшості педіатричних хворих для встановлення діагнозу неускладненої ГЕРХ та початку лікування достатньо анамнезу та фізикального обстеження. По суті кажучи, діагностичне тестування не є необхідним. Надійність клінічного діагностування ГЕРХ на основі симптомів особливо висока у підлітків – вони, як і дорослі, часто скаржаться на печію. Проте принаймні частину клінічного візиту слід присвячувати складанню історії захворювання та проведенню медичного огляду – для виключення більш тривожних діагнозів, які теж можуть проявлятися відрижкою та блюванням (табл. 3).

Нині не можна на основі окремого симптому або групи симптомів з упевненістю діагностувати езофагіт чи інші ускладнення ГЕРХ у дітей або прогнозувати, в яких пацієнтів лікування буде ефективним. Проте є якісні опитувальники про симптоми ГЕРХ, які можуть бути корисні для виявлення дітей різного віку, що страждають на це захворювання, та спостереження за ними (опитувальник L. Kleinman et al., 2006, – використовується для документування та моніторингу симптомів ГЕРХ у немовлят їхніми батьками; застосування опитувальника K. Stordal et al., 2005, для педіатричних пацієнтів від 7 до 16 років ефективніше за моніторинг рН; опитувальник про симптоми ГЕРХ, розроблений L. Deal et al., 2005, застосовується для диференціації дітей із ГЕРХ і здорових дітей групи контролю, але ефективність його застосування не порівнювали із ефективністю моніторингу рН або даних ендоскопії).

Стратегія використання тестувань для діагностики ГЕРХ ускладнюється тим, що немає єдиного тесту, який може підтвердити або спростувати діагноз. Разом із тим діагностичні тести слід використовувати продумано й послідовно для підтвердження наявності рефлюксу шлункового вмісту в стравохід, виявлення ускладнень, встановлення причинно-наслідкового зв’язку між рефлюксом і симптомами для оцінки ефективності лікування і виключення інших патологій. Для оцінювання стану педіатричних пацієнтів із симптомами ГЕРХ найчастіше використовують такі діагностичні методи, як контрастна рентгенографія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (ШКТ), стравохідна імпеданс- і/або рН-метрія та ендоскопічне дослідження верхніх відділів ШКТ із біопсією стравоходу. Серійні дослідження верхніх відділів ШКТ використовують для визначення анатомічних особливостей, іноді – для підтвердження розладів моторики, тоді як моніторування рН та внутрішньопросвітного імпедансу стравоходу роб­лять можливою кількісну оцінку ГЕР. Ендоскопія верхніх відділів ШКТ із біопсією стравоходу є основ­ним методом дослідження слизової оболонки стравоходу. Вона дає змогу як виключити наявність інших станів із симптомами, подібними до таких при ГЕРХ, так і оцінити властиві ГЕРХ пошкодження стравоходу.

Дослідження верхніх відділів ШКТ

При проведенні контрастної рентгенографії верхніх відділів ШКТ зазвичай отримують серію зображень поглиненого барію, аж до візуалізації зв’язки Трейтца. Відповідно до нових рекомендацій, планове виконання цього дослідження для діагностики ГЕР або ГЕРХ не є виправданим, бо воно триває занадто мало, щоб адекватно виключити наявність патологічного рефлюксу, а непатологічний рефлюкс, який часто виявляють під час обстеження, може призводити до хибнопозитивних діагнозів. Крім того, рефлюкс барію в стравохід, який спостерігають під час контрастних досліджень ШКТ, може не корелювати з тяжкістю ГЕРХ або ступенем запалення слизової оболонки стравоходу у пацієнтів із рефлюкс-езофагітом. Визнано, що дослідження верхніх відділів ШКТ можна використовувати при оцінці причин блювання – для виявлення можливих анатомічних порушень (наприклад, у дітей із блюванням жовчю – мальротації або вродженої мембрани дванадцятипалої кишки). За тривалого інтенсивного блювання в перші кілька місяців життя слід зробити ультразвукове дослідження (УЗД) воротаря з метою виявити можливий його стеноз. Слід зарезервувати можливість проведення дослідження верхніх відділів ШКТ на випадок неоднозначних результатів УЗД.

Моніторинг pH стравоходу

Постійний контроль рН у просвіті стравоходу можна використати для кількісної оцінки частоти і тривалості впливу кислоти на стравохід протягом досліджуваного періоду. Умовним визначенням ушкоджувального впливу кислоти на стравохід є значення рН < 4,0, найчастіше пов’язане зі скаргою на печію у дорослих. При стравохідній рН-метрії зазвичай визначають абсолютну кількість і тривалість епізодів рефлюксу, виявлених в ході моніторингу, а також «рефлюксний індекс», який розраховують як частку (у %) від періоду дослідження, протягом якої рН стравоходу < 4,0. Хоча моніторинг рН стравоходу може бути корисним для встановлення часового зв’язку між симптомом і кислотним рефлюксом, а також для оцінки ефективності кислотознижувальної фармакотерапії, зростає кількість свідчень про погану відтворюваність результатів рН-тестування, а також про очевидний континуум між значеннями рН при фізіологічному ГЕР і патологічній ГЕРХ. Своєю чергою, моніторинг рН стравоходу перестає бути основним методом діагностики або контролю ГЕРХ у педіатричних пацієнтів.

Моніторинг багатоканального внутрішньопросвітного імпедансу

Моніторинг багатоканального внутрішньопросвітного імпедансу (БВІ) є новітньою технологією для виявлення руху як кислих, так і некислих рідин, твердих тіл і повітря в стравоході, що забезпечує більш детальну картину стравохідних подій, ніж моніторинг рН. БВІ можна використати для вимірювання об’єму, швидкості та геометричної довжини як антеградного, так і ретроградного стравохідного болюсу. Комбіноване тестування рН/БВІ стає тестом вибору для виявлення часових зв’язків між конкретними симптомами і рефлюксом як кислого, так і некислого шлункового вмісту. Зокрема, БВІ останніми роками використовували для дослідження кореляції ГЕР і ГЕРХ із апное, кашлем і поведінковими симптомами. Відповідно до нових рекомендацій, БВІ- і рН-електроди можуть і повинні бути об’єднані в одному катетері.

Гастроезофагеальна сцинтиграфія

Гастроезофагеальна сцинтиграфія дає змогу дослідити рефлюкс мічених технецієм (99mTc) твердих або рідких речовин у стравохід або легені після введення досліджуваного матеріалу в шлунок. Цей метод ядерного сканування дає змогу оцінити пост­прандіальний рефлюкс, а також дати кількісну оцінку спорожнення шлунка. Однак відсутність стандартизованих методик і вікових нормальних значень обмежує корисність цього тесту. Тому проведення гастроезофагеальної сцинтиграфії не рекомендоване для планового обстеження педіатричних пацієнтів із ГЕР.

Ендоскопія і біопсія стравоходу

Безсумнівно, слід віддавати перевагу застосуванню консервативних заходів при лікуванні дітей із ГЕРХ, перш ніж розглядати можливість використання більш інвазивних досліджень. Зокрема, будь-які діагностичні переваги проведення ендоскопічного дослідження в педіатричних хворих із підозрою на ГЕРХ також слід оцінювати з урахуванням хай мінімального, але все ж наявного процедурного ризику і ризику, пов’язаного з седацією. Однак проведення ендоскопії забезпечує пряму візуалізацію слизової оболонки стравоходу для виявлення ушкоджень, спричинених рефлюксом шлункового вмісту в стравохід, і визначення їхньої тяжкості. Біопсія стравоходу дає змогу провести оцінку мікроскопічної анатомії. Ендоскопія верхніх відділів ШКТ із біопсією стравоходу можуть бути корисні для оцінки запалення в слизовій стравоходу, спричиненого ГЕРХ, і виключення наявності супутніх станів із симптомами, які можуть імітувати ГЕРХ, наприклад еозинофільного езофагіту. Отримані недавно дані підтверджують, що приблизно 25% дітей у віці до 1 року матимуть гістологічні ознаки запалення стравоходу. Дослідження рекомендовано проводити пацієнтам із ГЕРХ, які не відповідають на фармакотерапію, або в рамках первинного ведення, якщо є ознаки поганої прибавки маси тіла, анемії або прихованої крові у випорожненнях нез’ясованого походження, рецидивуючої пневмонії або кривавого блювання.

Ендоскопія верхніх відділів ШКТ може також бути корисною для оцінки інших причин болю в животі і блювання в педіатричних хворих із мембраною стравоходу або астрального відділу, хворобою Крона, виразковою хворобою, хелікобактерною інфекцією, інфекційним езофагітом. Про ерозивний езофагіт у дітей із ГЕРХ повідомляється рідше, ніж у дорослих із ГЕРХ; однак нормальний стан (за ендоскопічними даними) слизової оболонки стравоходу в педіатричних хворих не виключає гістологічних ознак рефлюкс-езофагіту. Проведення біопсії стравоходу корисне для оцінки станів, які можуть імітувати симптоми ГЕРХ: еозинофільного езофагіту, інфекційного езофагіту (спричиненого Candida або вірусом герпесу), хвороби Крона, стравоходу Барретта. Оскільки дані ендоскопії погано корелюють із результатами гістологічного тестування у немовлят і дітей, для оцінки ГЕРХ у дітей рекомендовано проведення біопсії стравоходу під час ендоскопії.

Ведення пацієнта

вверх

Нові рекомендації описують кілька варіантів лікування дітей із ГЕР і ГЕРХ. Зокрема, підкреслено важливість змін способу життя, що може ефективно мінімізувати прояви симптомів у немовлят і дітей. У пацієнтів, яким необхідна фармакотерапія, можливе застосування буферних речовин, інгібіторів секреції кислоти й препаратів, що сприяють евакуації вмісту шлунка та поліпшують моторику. Хірургічні підходи зарезервовані для дітей зі стійкими симптомами, які не відповідають на фармакотерапію, або мають небезпечні для життя ускладнення ГЕРХ.

Модифікація способу життя

Немовлята

Зміни способу життя для лікування дітей із ГЕРХ можуть поєднувати зміни в годуванні та позиційну терапію. Модифікація материнської дієти (якщо немовлята на грудному вигодовуванні), заміна суміші для вигодовування і зменшення об’єму їжі при збільшенні кількості годувань можуть бути ефективними стратегіями для багатьох пацієнтів із ГЕРХ. Зокрема, в керівництві підкреслюється, що алергія на молочний білок у немовлят може спричиняти клінічні прояви, які імітують ГЕРХ. Тому при появі таких симптомів у немовлят на грудному вигодовуванні матерям рекомендовано протягом 2-4 тижнів дотримуватися пробної дієти, виключивши щонайменше молоко і яйця. При штучному вигодовуванні доречним може бути використання сумішей на основі високогідролізованого білка або амінокислот. Важливо зазначити, що ця рекомендація стосується субпопуляції дітей із ускладненнями ГЕР, а не так званих «щасливих плювців» (дітей, які часто зригують, але добре смокчуть, набирають вагу й додають у зрості).

У дослідженні з участю дітей на штучному вигодовуванні симптоми ГЕРХ зникали в 24% дітей протягом двох тижнів при переході на годування їх сумішшю на основі гідролізованого білка із додаванням рисових пластівців (1 столова ложка на унцію [28,35 г] суміші). При цьому уникали перегодовування, позицій сидячи і лежачи на спині, впливу тютюнового диму. Зміни в раціоні матері також можуть бути рекомендовані при грудному вигодовуванні, оскільки добре відомо, що білок коров’ячого молока може потрапляти в материнське молоко при вживанні навіть невеликої його кількості. У кількох дослідженнях було показано, що при грудному вигодовуванні зміна материнської дієти – обмеження вживання коров’ячого молока і яєць – корисні для немовлят.

Стратегію корекції годування, що включає використання загущених сумішей (додавання сухих рисових пластівців [до 1 столової ложки на 1 унцію суміші] або перехід на комерційну суміш із додаванням рису) для доношених дітей з непереносимістю білка коров’ячого молоко визнано розумною стратегією ведення дітей як із ГЕР, так і з ГЕРХ (здорових за іншими параметрами). З другого боку, всі дитячі клініцисти повинні знати про можливий зв’язок між годуванням загущеними сумішами й некротичним ентероколітом у недоношених дітей. Управління з контролю за продуктами харчування й лікарськими препаратами США (FDA) випустило в 2011 році попередження з порадою батькам, вихователям і медичним працівникам не використовувати комерційно доступного продукту для згущування на основі ксантанової камеді та сумішей з ним у немовлят, народжених до 37-го тижня гестації, які нині отримують стаціонарне лікування або були виписані з лікарні протягом останніх 30 днів.

Використання продуктів із загущувачем, імовірно, сприяє зменшенню проявів зригування, а не фактичної кількості епізодів рефлюксу. Мало що відомо про вплив загущених сумішей на перебіг рефлюксу в немовлят або про потенційну алергенність комерційних загущувачів. Тривале використання продуктів, загущених рисомабо кукурудзою може призвести до надмірного споживання енергії. Так, додавання однієї столової ложки рисових пластівців на унцію дитячого харчування з енергетичною цінністю 20 кКал/унцію збільшує цей показник до 34 кКал/унцію. Комерційно доступні антирегургітаційні суміші містять оброблений рис, кукурудзу або картопляний крохмаль. Використання гуарової камеді або камеді ріжкового дерева може запобігти отриманню надлишку енергії при споживанні в нормальних об’ємах. На сьогодні замало досліджень зв’язку між додаванням рисових пластівців або використанням антирегургітаційних сумішей і дитячим ожирінням.

Зміни способу життя, які можуть бути корисні для дітей із ГЕРХ, включають також тримання їх у вертикальному положенні або навіть укладання на животик. Результати низки недавніх досліджень із застосуванням моніторингу імпедансу і рН підтвердили висновки раніше опублікованих досліджень, у яких із використанням лише моніторингу рН було продемонстровано значно меншу частоту ГЕР у немовлят при положенні лежачи на животику, ніж при положенні лежачи на спині. Однак у рекомендаціях зазначено, що ризик синдрому раптової дитячої смерті під час сну перевищує користь від перебування в позиції лежачи на животі для запобігання ГЕРХ. Отже, перебування в цій позиції слід вважати прийнятним тільки якщо за дитиною наглядають і вона не спить. Вважається, що перебувати в позиції на животі корисно дітям віком > 1 року з ГЕР або ГЕРХ, бо ризик синдрому раптової дитячої смерті в них значно нижчий. Можливі та реальні переваги перебування в позиціях сидячи або напівсидячи також обговорюються в нових рекомендаціях. Положення напівсидячи, особливо в засобах для перенесення дитини або автокріслах, може посилити прояви ГЕР, тож такого положення слід уникати, коли це можливо, особливо після годування. Свіжі дані, отримані при моніторингу імпедансу й рН стравоходу, підтверджують, що рефлюкс після вживання їжі проявляється однаково в немовлят при сидінні в автомобільних кріслах і при лежанні на спині. Водночас ці дані свідчать про те, що перебування в автокріслі протягом 2 годин після годування сприяє зниженню частоти пов’язаних із рефлюксом дихальних подій.

Діти та підлітки

Рекомендації щодо змін способу життя, корисних для дітей старшого віку і підлітків із ГЕРХ, подібні до рекомендацій, розроблених для дорослих пацієнтів. У них наголошується про важливість:

• корекції маси тіла в пацієнтів із її надлишком;
• відмови від куріння;
• уникнення вживання алкоголю.

Рекомендації щодо консервативного ведення дітей старшого віку й підлітків із ГЕРХ також можуть включати модифікацію дієти і зміну положення тіла, хоча ефективність останньої при лікуванні дітей старшого віку із ГЕРХ вивчено не так добре, як у немовлят. Для зміни дієти дітям старшого віку й підліткам рекомендовано уникати кофеїну, шоколаду, алкоголю й гострої їжі як потенційних тригерів виникнення симптомів. У керівництві також зазначено, що пережовування жувальної гумки без цукру після їди, за результатами трьох незалежних досліджень, сприяє зменшенню частоти епізодів рефлюксу.

Фармакотерапія при ГЕРХ у педіатричних пацієнтів

Для лікування немовлят і дітей із ГЕРХ можуть бути використані препарати двох основних класів: кислотознижувальних та прокінетичних засобів.

Накопичення доказів на користь більшої ефективності перших призвело до більш широкого їх використання при веденні педіатричних пацієнтів із підозрою на ГЕРХ. Однак є серйозні підстави для занепокоєння через надмірно часте призначення кислотознижувальних препаратів, особливо інгібіторів протонної помпи (ІПП). Тому дуже важливо прийняти до відома нові рекомендації щодо призначення фармакотерапевтичних засобів.

Основними класами кислотознижувальних препаратів є антациди, блокатори рецепторів гістаміну-2 (Н₂-блокатори) та ІПП. Принципи використання цих препаратів для лікування ГЕРХ у дітей аналогічні таким при лікуванні дорослих, але необхідно коригувати дозування з урахуванням маси тіла і підбирати форму препарату, яку буде зручно приймати дітям.

Антациди

Антациди – лікарські засоби, які можна використати для безпосередньої буферизації шлункової кислоти в стравоході або шлунку з метою зменшення печії і, в ідеалі, загоєння слизової оболонки стравоходу. Однак свідчень на користь того, що використання антацидів «за необхідності» сприяє полегшенню симптомів у немовлят і дітей, замало. Окрім того, хоча застосування антацидів зазвичай вважається відносно безпечним підходом до лікування ГЕРХ у дітей, важливо все ж визнати, що певний ризик існує. У деяких дослідженнях пов’язують використання алюмінієвмісних препаратів з токсичністю алюмінію і зумовленими нею ускладненнями у дітей. У дітей, які отримували кальцієвмісні препарати, описано молочно-лужний синдром, тріаду гіперкальціємії, алкалозу і ниркової недостатності; цю інформацію внесено в застереження при застосуванні. Відповідно до нових рекомендацій, тривала антацидна терапія, як правило, не рекомендується для лікування дітей із ГЕРХ. Безпечність та ефективність у дітей таких алюмінієвмісних поверхневих захисних засобів, як альгінати або сукральфат, не досліджено належним чином, тож нині не рекомендовано застосовувати їх як самостійну терапію у дітей із тяжкими симптомами ГЕРХ або ерозивного езофагіту.

Блокатори Н₂-гістамінових рецепторів

Н₂-блокатори – важливий клас препаратів, які дали змогу радикально змінити підхід до лікування ГЕРХ у дітей. Ці засоби зменшують секрецію кислоти шляхом інгібування H₂-гістамінових рецепторів парієтальних клітин шлунка. На думку експертів, Н₂-блокатори мало різняться за клінічною ефективністю. Рандомізовані плацебо-контрольовані педіатричні клінічні дослідження показали, що циметидин та нізатідин ефективніші за плацебо при лікуванні виразкового езофагіту у дітей. Фармакокінетичні дослідження у дітей шкільного віку показали, що рН шлунка починає збільшуватися протягом 30 хвилин після прийому Н₂-блокатора і досягає пікових концентрацій в плазмі через 2,5 години після прийому препарату. Кислотознижувальний ефект Н₂-блокаторів триває протягом приблизно 6 годин, тому вони є досить ефективними при 2-3-разовому прийомі на день.

Однак є певні обмеження для застосування Н₂-блокаторів. Зокрема, лікувальний ефект може досить швидко – протягом 6 тижнів від початку лікування – зменшитися, що обмежує його потенціал для довгострокового використання. Було також показано, що Н₂-блокатори менш ефективно, ніж ІПП, полегшують симптоми і сприяють загоєнню при ерозивному езофагіті. Хоча більшість із цих недоліків були продемонстровані найбільш яскраво у дорослих, вважається, що вони спостерігаються і при лікуванні дітей. Важливо також визнати, що прийом циметидину був пов’язаний з підвищеним ризиком захворювань печінки і гінекомастії, і це може стосуватися й інших блокаторів Н₂-гістамінових рецепторів.

Інгібітори протонної помпи

ІПП, найбільш потужний клас кислотознижувальних препаратів, з’явилися недавно і неодноразово продемонстрували високу ефективність у порівнянні з Н₂-блокаторами. ІПП зменшують секрецію кислоти шляхом інгібування H⁺/K⁺-АТФази в канальцях парієтальних клітин шлунка. ІПП однозначно здатні пригнічувати секрецію кислоти, зумовлену прийомом їжі, і підтримувати рН у шлунку > 4 триваліше, ніж Н₂-блокатори. Це сприяє більш швидкому й ефективному загоєнню при ерозивному езофагіті у порівнянні з терапією Н₂-блокаторами. Нарешті, на відміну від Н₂-блокаторів, кислотознижувальна здатність ІПП не зменшується при тривалому використанні.

Щодо більшості ІПП важливо дотримуватися часу прийому для досягнення максимальної ефективності. Педіатри як широкого, так і вузького профілю повинні ретельно пояснювати пацієнтам, що ІПП слід приймати приблизно за 30 хвилин до їди. Лікарі повинні враховувати, що метаболізму ІПП у дітей притаманний більш короткий, ніж у дорослих, період напіврозпаду, що потребує вищої дози на кілограм маси тіла для досягнення аналогічних пікової концентрації в сироватці і площі під кривою. Діапазон ефективних доз у дітей досить широкий. Наприклад, відкрите дослідження з участю дітей показало ефективність омепразолу (поліпшення клінічних симптомів і результатів моніторингу рН стравоходу) в інтервалі доз від 0,7 до 3,3 мг/кг щодня. Терапія ланзопразолом у дозах від 0,7 до 3,0 мг/кг в день у дітей із ГЕРХ віком від 1 до 12 років поліпшувала симптоми ГЕРХ і сприяла загоєнню в усіх випадках ерозивного езофагіту. Результати досліджень підтверджують ефективність ІПП для лікування тяжкого езофагіту і езофагіту, резистентного до Н₂-блокаторів, у дітей.

Як і у дорослих, ІПП вважаються безпечними і загалом добре переносяться, спричинюючи небагато побічних реакцій. Що ж до їх тривалого використання, то є дані про застосування ІПП терміном до 11 років у невеликій групі дітей. Останніми роками FDA схвалив використання низки ІПП в педіатричних хворих, зокрема омепразолу, ланзопразолу, езомепразолу у дітей віком від 1 року і рабепразолу у дітей віком 12 років і старших. Однак у новому керівництві висловлюється занепокоєння з приводу різкого збільшення останнім часом кількості призначень деяких ІПП педіатричним хворим, особ­ливо дітям із можливим підвищеним ризиком інфекцій нижніх дихальних шляхів.

Надмірне або неправильне використання ІПП у дітей із рефлюксом дійсно викликає стурбованість. Плацебо-контрольовані дослідження з участю дітей не продемонстрували перевагу ІПП над плацебо для зменшення дратівливості. Головний біль, діарея, закреп, нудота, виникають приблизно у 14% дітей старшого віку і дорослих, які приймають ІПП. Нещодавно було показано, що майже в 50% дітей, які отримують ІПП більше 2,5 року, розвивається доброякісна гіперплазія ентерохромафіноцитів. Окрім того, все більше даних свідчать, що прийом кислотознижувальних препаратів – як Н₂-блокаторів, так і ІПП – може бути фактором ризику розвитку у педіатричних пацієнтів пневмонії, гастроентериту, кандидемії, а також некротизуючого ентероколіту у недоношених дітей.

Прокінетичні препарати

Бажані фармакологічні ефекти прокінетиків включають поліпшення скорочувальної здатності тіла стравоходу, збільшення тиску нижнього сфінктера стравоходу, а також збільшення швидкості випорожнення шлунка. На сьогодні важко створити прокінетичний препарат, переваги від застосування якого перевищували б негативні наслідки. Навіть метоклопрамід, найбільш поширений із доступних прокінетиків, нещодавно отримав «попередження в чорній рамці» через негативні наслідки його застосування. Дійсно, в 11-34% пацієнтів, які отримували метоклопрамід, були зареєстровані побічні ефекти, включаючи сонливість, неспокій і екстрапірамідні реакції. Хоча мета-аналіз 7 рандомізованих контрольованих досліджень застосування метоклопраміду у хворих віком до 2 років із ГЕРХ підтвердив зменшення симптоматики, це не виправдовувало значущих побічних ефектів. Інші препарати цієї категорії включають бетанехол, цизаприд (немає більше в продажу у США), баклофен і еритроміцин. Кожен діє як прокінетик, але за різними механізмами. Після ретельного аналізу в керівництві однозначно стверджується, що немає достатніх доказів на підтримку рутинного використання будь-яких прокінетиків для лікування дітей із ГЕРХ.

Хірургічне лікування ГЕРХ у дітей

Кілька хірургічних процедур можуть бути використані для зменшення розладів, спричинених ГЕР у дітей. Фундоплікація, яка полягає в «обгортанні» дном шлунка дистального відділу стравоходу, є найбільш поширеною і може бути виконана (за показаннями) для запобігання рефлюксу за рахунок збільшення вихідного тиску нижнього стравохідного сфінктера, зменшення кількості його транзієнтних розслаблень і збільшення довжини внутрішньочеревної ділянки стравоходу з метою відновлення кута Гіса і зменшення грижі стравохідного отвору діафрагми. Повне роз’єднання стравоходу й шлунка (з утворенням езофагоеюнального анастомозу) – ще одна оперативна процедура, яка рідко використовується після невдалої фундоплікації. Обидві процедури пов’язані зі значними ускладненнями і не знижують ризик прямої аспірації ротового вмісту. Ретельний відбір пацієнтів є одним із ключових моментів успішного результату. Кандидатами для хірургічного лікування можуть бути діти, у яких фармакотерапія не дала результату, а також пацієнти зі значним ризиком аспірації вмісту шлунка. У більшості пацієнтів за неефективності терапії ІПП слід переглянути точність діагностики ГЕРХ, оскільки фундоплікація може не дати оптимальних клінічних результатів. Такі клінічні стани, як циклічне блювання, румінація, гастропарез і еозинофільний езофагіт, слід ретельно виключати до операції, оскільки вони, ймовірно, спричинюватимуть симптоми і після хірургічного втручання. У нових рекомендаціях наголошено, що за можливого застосування антирефлюксної хірургії важливо забезпечити належне консультування членів сім’ї пацієнта до процедури, щоб забезпечити реалістичне розуміння можливих ускладнень, зокрема симптомів рецидиву.

Висновки

вверх

Оновлене керівництво містить багато описів типових проявів ГЕРХ у представників всіх педіатричних вікових груп і алгоритми, розроблені на основі даних доказової медицини, які можуть бути вельми корисними як для педіатрів загального профілю, так і для вузькоспеціалізованих дитячих лікарів. У керівництві обговорюються принципи оцінки та ведення немовлят і дітей старшого віку із відрижкою і блюванням, а також важливість диференціації ГЕРХ від багатьох інших розладів. Рисунки демонструють узагальнені рекомендовані підходи до лікування педіатричних хворих із типовими проявами ГЕРХ.

Важливо розрізняти фізіологічний ГЕР у немовлят із неускладненою рецидивуючою відрижкою, яка не потребує зусиль, є безболісною і не впливає на ріст (рис. 1). У цій ситуації тестування та консервативне лікування повинні бути мінімальними. Слід уникати надмірного використання препаратів у так званих «щасливих плювців». Педіатри повин­ні інформувати батьків, надавати запобіжні рекомендації, забезпечувати високоякісну допомогу без ризику для своїх пацієнтів або непотрібних прямих і непрямих витрат.

Педіатри також повинні бути в змозі розпізнавати дітей із рецидивуючою відрижкою і загрозливими симптомами ГЕРХ (рис. 2). У новому керівництві підкреслено, що втрата маси тіла є найважливішим ознакою, яка попереджує про необхідність змінити клінічне лікування. У дітей старшого віку з печією може бути корисною емпірична терапія ІПП (рис. 3). Загалом, бракує педіатричних досліджень, які демонструють ефективність такого підходу. Важливо ретельно спостерігати за пацієнтами, які отримують емпіричну терапію ГЕРХ, щоб упевнитися в поліпшенні їхнього стану, оскільки симптоми ГЕРХ імітуються при багатьох клінічних станах. Якісна педіатрична практика має включати як виявлення дітей із ризиком розвитку ускладнень ГЕРХ, так і заходи для зменшення занепокоєності батьків пацієнтів із фізіоло­гічним ГЕР, яким не загрожують ускладнення, з метою уникнення непотрібних діагностичних процедур або фармакотерапії.

Реферативний огляд підготувала Наталія Купко за матеріалами: Lightdale J.R., Gremse D.A. and Section on Gastroenterology, Hepatology and Nutrition.Gastroesophageal Reflux: Management Guidance for the Pediatrician (Pediatrics. 2013; 131 (5): e1684-e1685)

¹American Academy of Pediatrics (AAP).