сховати меню

Ведення дітей з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою

сторінки: 35-40

Рекомендації Північно-Американського товариства дитячої гастроентерології, гепатології та нутриціології (NASPGHAN)1 та Європейського товариства дитячої гастроентерології, гепатології та нутриціології (ESPGHAN)2 (березень 2018 р.)

1North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. 2European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition.

Цього року NASPGHAN і ESPGHAN оновили керівництво щодо діагностики гастроезофагеальної рефлюкс­ної хвороби (ГЕРХ) та ведення немовлят і дітей з ГЕРХ. Ці рекомендації призначені для застосування у повсякденній практиці та планування і проведення клінічних випробувань. У документі сформульовано важливі клінічні питання щодо діагностики, лікування та прогнозу при ГЕРХ. Використано дані рандомізованих контро­льованих досліджень, опубліковані за період із 1 жовтня 2008 року до 1 червня 2015 року і знайдені у базах даних Embase, MEDLINE, Кокранівській базі даних систематичних оглядів та Кокранівському центральному регіональному реєстрі контрольних клінічних випробувань. Для визначення пріоритетності результатів та ефективності терапевтичних підходів було застосовано принципи GRADE3.

3Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation – робоча група з розробки, оцінки та експертизи ступеня обґрунтованості клінічних рекомендацій.

Згідно з оновленими рекомендаціями, слід використовувати такі визначення:

Гастроезофагеальний рефлюкс (ГЕР): ретроградне просування вмісту шлунка в стравохід із/без регургітації та блювання.

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ): ГЕР, супроводжуваний неприємними симптомами та/або ускладненнями.

Стійка ГЕРХ: ГЕРХ, за якої оптимальне лікування неефективне протягом 8 тижнів.

Оптимальна терапія: найефективніші методи фармакотерапії та/або нефармакологічного лікування, засновані на досвіді вузького спеціаліста.

Немовлята: діти віком до 12 місяців.

Діти: пацієнти віком від 12 місяців до 18 років.

Регургітація: зворотний рух кишкового або стравохідного вмісту в глотку й ротову порожнину. Терміни «відригування» і «зригування» вважаються еквівалентними терміну «регургітація».

Блювання: злагоджена вегетативна та довільна рухова реакція, що спричиняє потужний викид вмісту шлунка через рот.

Румінація: пасивна регургітація нещодавно заковтнутої їжі до рота з подальшим жуванням та повторним заковтуванням.

Синдром румінації: чітко виражена нозологічна форма, за якої румінація відбувається протягом лічених хвилин після прийому їжі та не відбувається під час сну; стандартна терапія, застосовувана при ГЕР, у такому випадку неефективна. Синдром румінації у немовлят супроводжується повторюваними скороченнями м’язів черевної стінки, діафрагми та язика.

Рефлюксна гіперчутливість: стан пацієнтів із симптомами печії або болю у грудях, для яких бракує ендоскопічних доказів наявності рефлюксу або свідчень щодо аномального кислотного навантаження при моніторингу рефлюксу, але є свідчення на користь того, що рефлюкс викликає симптоми.

Функціональна печія: спостерігається у пацієнтів зі стравохідними симптомами (печія або біль у грудях), для яких бракує ендоскопічних доказів наявності рефлюксу або свідчень щодо аномального кислотного навантаження при моніторингу рефлюксу і немає свідчень на користь того, що симптоми зумовлені рефлюксом.

Неерозивна рефлюксна хвороба (НЕРХ): стан пацієнтів зі стравохідними симптомами, для яких бракує ендоскопічних доказів наявності рефлюксу, але є свідчення щодо аномального кислотного навантаження, яке може викликати або не викликати симптоми.

«Червоні прапорці»

вгору

У таблицях 1-3 наведено так звані «червоні прапорці» – попереджувальні симптоми та ознаки, які можуть бути пов’язані з ГЕРХ, та діагностичні ключі для ідентифікації альтернативних патологічних станів, для яких характерні такі симптоми.

Таблиця 1. Симптоми та ознаки, які можуть бути пов’язані з ГЕРХ у дітей віком від 0 до 18 років

Симптоми

Ознаки

Загальні

Дискомфорт/дратівливість*

Патологічна стертість зубів

Недостатня прибавка (або втрата) маси тіла й відставання у фізичному розвитку

Анемія

Відмова від їжі

Торсійна дистонія шиї (синдром Сандіфера)

Шлунково-кишкові

Періодична регургітація з/без блювання у дітей старшого віку

Езофагіт

Печія / біль у грудях**

Стриктури стравоходу

Біль в епігастрії**

Стравохід Барретта

Гематемезис (криваве блювання)

Дисфагія/одинофагія

З боку дихальних шляхів

Свистяче подовжене на видиху дихання (wheezing)

Напади апное

Стридор

Астма

Кашель

Рецидивна пневмонія, асоційована з аспірацією

Осиплість

Рецидивний середній отит

* Якщо надмірна дратівливість і біль є єдиним проявом, то малоймовірно, що це пов’язано з ГЕРХ; ** типові симптоми ГЕРХ у дітей старшого віку.

Таблиця 2. «Червоні прапорці» – симптоми й ознаки інших, ніж ГЕРХ, захворювань

Симптоми й ознаки

Коментарі

Загальні

Втрата маси тіла

Характерна для різних станів, у тому числі системні інфекції

В’ялість

 

Лихоманка

 

Надмірна дратівливість / біль

 

Дизурія

Може означати наявність інфекції сечовивідних шляхів, особливо у немовлят та дітей молодшого віку

Прояви регургітації/блювання протягом > 6 місяців або їх погіршення/тривання протягом > 12-18 місяців

Виходячи з природного перебігу захворювання, пізня поява, а також погіршення/тривання симптомів після немовлячого віку можуть свідчити про інший, ніж ГЕРХ, діагноз

Неврологічні

Випинання тім’ячка / швидке збільшення обводу голови

Може свідчити про підвищений внутрішньочерепний тиск, наприклад, через менінгіт, пухлину мозку або гідроцефалію

Судомні напади

 

Макро-/мікроцефалія

 

Шлунково-кишкові

Персистуюче сильне блювання

Свідчить про гіпертрофований пілоричний стеноз (діти віком до 2 місяців)

Нічне блювання

Може свідчити про підвищення внутрішньочерепного тиску

Блювання жовчю

Вважається симптомом кишкової непрохідності. Можливими причинами є хвороба Гіршпрунга, атрезія кишківника, заворот або інвагінація в середньому відділі кишківника

Гематемезис (криваве блювання)

Може свідчити про потенційно серйозну кровотечу зі стравоходу, шлунка або верхнього відділу кишківника, можливо, пов’язану з ГЕРХ, що виникає при ацидопептичному факторі*, синдромі Меллорі – Вейсса** або рефлюкс-езофагіті

Хронічна діарея

Може свідчити про харчову білково-індуковану гастроентеропатію***

Ректальна кровотеча

Може свідчити про різні стани, зокрема бактеріальний гастроентерит, запальне захворювання кишківника, а також гострі хірургічні стани та протеїн-індуковану гастроентеропатію (кровотеча, викликана проктоколітом)

Здуття живота

Свідчить про обструкцію, порушення моторики або анатомічні аномалії

* Особливо при застосуванні нестероїдних протизапальних препаратів; ** асоційований із блюванням; *** більш імовірна у дітей із екземою та/або підтвердженим сімейним анамнезом атопічної хвороби.

Таблиця 3. Диференційна діагностика при ГЕРХ

Шлунково-кишкова непрохідність

 

Пілоричний стеноз

 

Мальротація із заворотом кишки

 

Кишкова інвагінація

 

Хвороба Гіршпрунга

 

Обтурація вихідного відділу шлунка / вроджена мембрана дванадцятипалої кишки

 

Чужорідне тіло

 

Защемлена грижа

 

Синдром верхньої брижової артерії

 

Інші шлунково-кишкові розлади

 

Ахалазія

 

Гастропарез

 

Гастроентерит

 

Пептична виразка

 

Еозинофільний езофагіт

 

Харчова алергія/непереносимість

 

Запальне захворювання кишківника

 

Панкреатит

 

Апендицит

 

Неврологічна патологія

 

Гідроцефалія

 

Субдуральна гематома

 

Внутрішньочерепна кровотеча

 

Внутрішньочерепне об’ємне утворення

 

Метаболічні/ендокринні розлади

 

Галактоземія

 

Вроджена непереносимість фруктози

 

Порушення циклу обміну сечовини

 

Аміноацидемія та органічні ацидемії

 

Розлади окиснення жирних кислот

 

Метаболічний ацидоз

 

Вроджена гіперплазія наднирників / гостра надниркова недостатність

 

Токсичні ураження

 

Отруєння свинцем

 

Вплив інших токсинів

 

Кардіальна патологія

 

Серцева недостатність

 

Судинне кільце

 

Вегетативна дисфункція

 

Інфекції

 

Сепсис/менінгіт

 

Інфекція сечового тракту

 

Інфекція верхніх/нижніх дихальних шляхів

 

Середній отит

 

Гепатит

 

Ниркова патологія

 

Обструктивна уропатія

 

Ниркова недостатність

 

Інші причини

 

Фальсифікування хвороби у дітей / симулятивний розлад «заодно з кимось» (by proxy)

 

Дитяча безпритульність або жорстоке поводження з дітьми

 

Спричинене блювання

 

Синдром циклічного блювання

 

Синдром румінації

 

 

Підходи до діагностування ГЕРХ

вгору
  • Не рекомендовано застосовувати рентгеноконтрастне обстеження з барієм та ультразвукове дослідження для діагностики ГЕРХ у немовлят і дітей, але ці методи можуть бути застосовані з метою виключення анатомічних аномалій.
  • Не рекомендовано застосовувати езофагогастродуоденоскопію для діагностики ГЕРХ у немовлят і дітей, але цей метод у поєднанні з біопсією може бути використаний для оцінки ускладнень ГЕРХ у випадку підозри на первинну патологію слизової оболонки та до початку інтенсифікації терапії.
  • Не рекомендовано використовувати дослідження пепсину слини для діагностування ГЕРХ у немовлят і дітей.
  • Не рекомендовано використовувати доступні нині екстраезофагеальні біомаркери та манометрію для діагностики ГЕРХ у немовлят і дітей, але застосування останньої можна розглянути при підозрі на порушення моторики.
  • Сцинтиграфію не слід використовувати для діагностики ГЕРХ у немовлят і дітей.
  • Не рекомендовано застосовувати транспілоричне/еюнальне годування з метою діагностичного дослідження при підозрі на ГЕРХ у немовлят і дітей.
  • Не слід застосовувати інгібітори протонної помпи (ІПП) для діагностичного тестування на ГЕРХ у немовлят, але можна проводити 4-8-тижневе дослідження із застосуванням ІПП як діагностичний тест на ГЕРХ у дітей із типовими симптомами (печія, загрудинний або епігастральний біль), за виключенням пацієнтів, які страждають на серцево-судинні захворювання.
  • У разі недоступності проведення мультиканального інтралюмінального імпеданс-рН-моні­то­рингу слід розглянути питання про використання рН-метрії, якщо необхідно:
    • встановити зв’язок між стійкими небезпечними симптомами та проявами кислотного гастроезофагеального рефлюксу;
    • прояснити роль кислотного рефлюксу в етіології езофагіту та інших симптомів, що свідчать про ГЕРХ;
    • визначити ефективність кислотознижувальної терапії.
  • Рекомендовано застосовувати мультиканальний інтралюмінальний імпеданс-pH-моніторинг лише для:
    • встановлення зв’язку між стійкими небезпечними симптомами та проявами кислотного й некислотного гастроезофагеального рефлюксу;
    • з’ясування ролі кислотного й некислотного рефлюксу в етіології езофагіту та інших симптомів, що свідчать про ГЕРХ;
    • визначення ефективності кислотознижувальної терапії;
    • проведення диференціальної діагностики для НЕРХ, гіперчутливого стравоходу та функціональної печії у пацієнтів із нормальними ендоскопічними показниками.

Немедикаментозне лікування

вгору
  • Рекомендовано використовувати загущену їжу для лікування немовлят із вираженою регургітацією/блюванням при ГЕРХ (рис. 1).
  • Рекомендовано змінити об’єм їжі та частоту годування відповідно до віку та маси тіла дитини, щоб уникати надмірного харчування у немовлят із ГЕРХ (див. рис. 1).
  • Бажано застосувати протягом 2-4 тижнів суміші на основі білкового гідролізату / амінокислот у новонароджених із підозрою на ГЕРХ, якщо оптимальне немедикаментозне лікування не дало результату (див. рис. 1).
  • Не рекомендовано застосовувати позиційну терапію під час сну (тобто підняття голови, положення на боці та животі) у немовлят із симптомами ГЕРХ.
  • Бажано розглянути можливість використання підняття голови або положення на лівому боці для полегшення симптомів ГЕРХ у дітей.
  • Не рекомендовано застосовувати масажну терапію для лікування ГЕРХ у немовлят.
  • Не рекомендовано використовувати для лікування ГЕРХ корекцію способу життя або додаткові методи, такі як застосування пребіотиків, пробіотиків або лікарських рослинних препаратів.
  • Слід інформувати батьків/опікунів та дітей про те, що надмірна маса тіла підвищує ризик захворюваності на ГЕРХ.
  • Рекомендовано надавати інформацію та підтримку пацієнтам і батькам/опікунам як частину лікування ГЕРХ (див. рис. 1).
DL19-56_3540_r1.jpg

Рисунок 1. Ведення немовлят із симптомами ГЕРХ

Фармакотерапія

вгору
  • Не рекомендовано використовувати антациди/альгінати для тривалого лікування немовлят і дітей із ГЕРХ.
  • Рекомендовано застосовувати ІПП як терапію першої лінії при ерозивному рефлюкс-езофагіті у немовлят і дітей із ГЕРХ (рис. 2).
DL19-56_3540_r2.jpg

Рисунок 2. Алгоритм діагностики та лікування за наявності типових рефлюксних симптомів у дітей віком від 1 до 18 років

  • Рекомендовано використовувати блокатори H2-рецепторів для лікування немовлят і дітей із ерозивним рефлюкс-езофагітом у разі, якщо ін’єкційні ІПП не є доступними або проти­показані.
  • Не рекомендовано застосовувати блокатори H2-рецепторів або ІПП для припинення плачу/дистресу в немовлят, які загалом здорові.
  • Не слід застосовувати блокатори H2-рецепторів або ІПП у здорових немовлят для усунення вираженої регургітації.
  • Рекомендовано 4-8-тижневий курс терапії блокаторами H2-рецепторів або ІПП за типових симптомів (печія, загрудинний або епігастральний біль) у дітей із ГЕРХ (див. рис. 2).
  • Не рекомендовано застосовувати блокатори H2-рецепторів або ІПП у пацієнтів із екстраезофагеальними симптомами (наприклад, кашлем, хрипами, астмою), за винятком тих, у кого наявні типові симптоми ГЕРХ і/або ГЕРХ підтверджено діагностичними тестами.
  • Бажано оцінювати ефективність лікування та виключати альтернативні причини симптомів у немовлят і дітей, які не відповідають на 4-8-тижневий курс оптимальної медичної терапії для ГЕРХ (див. рис. 2).
  • Рекомендовано регулярно оцінювати поточну потребу в довготривалій кислотознижувальній терапії у немовлят і дітей із ГЕРХ (див. рис. 2).
  • Можна розглянути питання про використання баклофену перед хірургічним втручанням у дітей, у яких інші фармакологічні методи лікування виявилися неефективними.
  • Не рекомендовано застосовувати домперидон і метоклопрамід для лікування немовлят і дітей із ГЕРХ.
  • Не бажано застосовувати будь-які інші прокінетики (наприклад, еритроміцин, бетанохелол) як лікування першої лінії у немовлят і дітей із ГЕРХ.

Хірургічні втручання та нові підходи до лікування

вгору
  • Можна розглянути застосування хірургічного антирефлюксного лікування, зокрема фундоплікації, у немовлят та дітей із ГЕРХ за наявності:
    • небезпечних для життя ускладнень (наприклад, апное або короткотривалі події незрозумілої природи, що зникають самі4), якщо оптимальна медична допомога не дає результату;

4 Англ. brief resolved unexplained events (BRUE) – полягають у тому, що немовля перестає дихати, не реагує на подразники, в нього змінюється м’язовий тонус, покриви стають блідими або синюшними; подія настає раптово, триває менше 30-60 секунд і лякає батьків/опікунів (прим. ред.).

    • симптомів, що зберігаються за оптимальної терапії (після відповідної оцінки стану з метою виключення інших супутніх захво­рювань);
    • хронічних захворювань (неврологічні порушення, муковісцидоз) із серйозним ризиком ускладнень, пов’язаних із ГЕРХ;
    • потреби в проведенні хронічної фармакотерапії для контролю за ознаками та/або симптомами ГЕРХ.
  • Не рекомендовано застосовувати повне роз’єднання стравоходу й шлунка як хірургічне лікування першої лінії у немовлят і дітей із ГЕРХ, стійкою до оптимальної терапії.
  • Рекомендовано розглянути застосування повного роз’єднання стравоходу й шлунка як ефективну процедуру у дітей із неврологічними порушеннями, якщо фундоплікація виявилася неефективною.
  • Рекомендовано розглянути можливість використання транспілоричного/еюнального годування для лікування немовлят і дітей із ГЕРХ, стійкою до оптимальної терапії, як альтернативу фундоплікації.
  • Не рекомендовано застосовувати радіочастотну абляцію у немовлят і дітей із ГЕРХ, стійкою до оптимальної терапії.
  • Не бажано використовувати ендоскопічну повношарову плікацію у дітей із ГЕРХ, стійкою до оптимальної терапії.

Оцінка стану пацієнта зі стійкою ГЕРХ

вгору
  • Рекомендовано оцінювати ефективність лікування та виключати альтернативні причини симптомів у немовлят і дітей, які не реагують на оптимальну терапію ГЕРХ протягом 4-8 тижнів.
  • Рекомендовано направляти немовлят і дітей із ГЕРХ до дитячого гастроентеролога, якщо:
    • є ознаки або симптоми тривоги («червоні прапорці»), що свідчать про супутнє захворювання шлунково-кишкового тракту (див. табл. 3);
    • пацієнти не відповідають на оптимальне лікування;
    • пацієнтам не можна відмінити фармакотерапію протягом 6-12 місяців постійного лікування (за наявності клінічних показань слід розглянути можливість додаткової оцінки стану пацієнта після 4-8 тижнів оптимальної терапії ГЕРХ).

Реферативний огляд підготовано за матеріалами: Rosen R., Vandenplas Y., Singendonk M. et al. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutri­tion and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. JPGN. 2018; 66: 516-554.

Наш журнал
у соцмережах: