Ведення дітей з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою

¹North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. ²European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition.

Цього року NASPGHAN і ESPGHAN оновили керівництво щодо діагностики гастроезофагеальної рефлюкс­ної хвороби (ГЕРХ) та ведення немовлят і дітей з ГЕРХ. Ці рекомендації призначені для застосування у повсякденній практиці та планування і проведення клінічних випробувань. У документі сформульовано важливі клінічні питання щодо діагностики, лікування та прогнозу при ГЕРХ. Використано дані рандомізованих контро­льованих досліджень, опубліковані за період із 1 жовтня 2008 року до 1 червня 2015 року і знайдені у базах даних Embase, MEDLINE, Кокранівській базі даних систематичних оглядів та Кокранівському центральному регіональному реєстрі контрольних клінічних випробувань. Для визначення пріоритетності результатів та ефективності терапевтичних підходів було застосовано принципи GRADE³.

³Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation – робоча група з розробки, оцінки та експертизи ступеня обґрунтованості клінічних рекомендацій.

Згідно з оновленими рекомендаціями, слід використовувати такі визначення:

Гастроезофагеальний рефлюкс (ГЕР): ретроградне просування вмісту шлунка в стравохід із/без регургітації та блювання.

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ): ГЕР, супроводжуваний неприємними симптомами та/або ускладненнями.

Стійка ГЕРХ: ГЕРХ, за якої оптимальне лікування неефективне протягом 8 тижнів.

Оптимальна терапія: найефективніші методи фармакотерапії та/або нефармакологічного лікування, засновані на досвіді вузького спеціаліста.

Немовлята: діти віком до 12 місяців.

Діти: пацієнти віком від 12 місяців до 18 років.

Регургітація: зворотний рух кишкового або стравохідного вмісту в глотку й ротову порожнину. Терміни «відригування» і «зригування» вважаються еквівалентними терміну «регургітація».

Блювання: злагоджена вегетативна та довільна рухова реакція, що спричиняє потужний викид вмісту шлунка через рот.

Румінація: пасивна регургітація нещодавно заковтнутої їжі до рота з подальшим жуванням та повторним заковтуванням.

Синдром румінації: чітко виражена нозологічна форма, за якої румінація відбувається протягом лічених хвилин після прийому їжі та не відбувається під час сну; стандартна терапія, застосовувана при ГЕР, у такому випадку неефективна. Синдром румінації у немовлят супроводжується повторюваними скороченнями м’язів черевної стінки, діафрагми та язика.

Рефлюксна гіперчутливість: стан пацієнтів із симптомами печії або болю у грудях, для яких бракує ендоскопічних доказів наявності рефлюксу або свідчень щодо аномального кислотного навантаження при моніторингу рефлюксу, але є свідчення на користь того, що рефлюкс викликає симптоми.

Функціональна печія: спостерігається у пацієнтів зі стравохідними симптомами (печія або біль у грудях), для яких бракує ендоскопічних доказів наявності рефлюксу або свідчень щодо аномального кислотного навантаження при моніторингу рефлюксу і немає свідчень на користь того, що симптоми зумовлені рефлюксом.

Неерозивна рефлюксна хвороба (НЕРХ): стан пацієнтів зі стравохідними симптомами, для яких бракує ендоскопічних доказів наявності рефлюксу, але є свідчення щодо аномального кислотного навантаження, яке може викликати або не викликати симптоми.

«Червоні прапорці»

У таблицях 1-3 наведено так звані «червоні прапорці» – попереджувальні симптоми та ознаки, які можуть бути пов’язані з ГЕРХ, та діагностичні ключі для ідентифікації альтернативних патологічних станів, для яких характерні такі симптоми.

Підходи до діагностування ГЕРХ

• Не рекомендовано застосовувати рентгеноконтрастне обстеження з барієм та ультразвукове дослідження для діагностики ГЕРХ у немовлят і дітей, але ці методи можуть бути застосовані з метою виключення анатомічних аномалій.
• Не рекомендовано застосовувати езофагогастродуоденоскопію для діагностики ГЕРХ у немовлят і дітей, але цей метод у поєднанні з біопсією може бути використаний для оцінки ускладнень ГЕРХ у випадку підозри на первинну патологію слизової оболонки та до початку інтенсифікації терапії.
• Не рекомендовано використовувати дослідження пепсину слини для діагностування ГЕРХ у немовлят і дітей.
• Не рекомендовано використовувати доступні нині екстраезофагеальні біомаркери та манометрію для діагностики ГЕРХ у немовлят і дітей, але застосування останньої можна розглянути при підозрі на порушення моторики.
• Сцинтиграфію не слід використовувати для діагностики ГЕРХ у немовлят і дітей.
• Не рекомендовано застосовувати транспілоричне/еюнальне годування з метою діагностичного дослідження при підозрі на ГЕРХ у немовлят і дітей.
• Не слід застосовувати інгібітори протонної помпи (ІПП) для діагностичного тестування на ГЕРХ у немовлят, але можна проводити 4-8-тижневе дослідження із застосуванням ІПП як діагностичний тест на ГЕРХ у дітей із типовими симптомами (печія, загрудинний або епігастральний біль), за виключенням пацієнтів, які страждають на серцево-судинні захворювання.
• У разі недоступності проведення мультиканального інтралюмінального імпеданс-рН-моні­то­рингу слід розглянути питання про використання рН-метрії, якщо необхідно:
  • встановити зв’язок між стійкими небезпечними симптомами та проявами кислотного гастроезофагеального рефлюксу;
  • прояснити роль кислотного рефлюксу в етіології езофагіту та інших симптомів, що свідчать про ГЕРХ;
  • визначити ефективність кислотознижувальної терапії.
• Рекомендовано застосовувати мультиканальний інтралюмінальний імпеданс-pH-моніторинг лише для:
  • встановлення зв’язку між стійкими небезпечними симптомами та проявами кислотного й некислотного гастроезофагеального рефлюксу;
  • з’ясування ролі кислотного й некислотного рефлюксу в етіології езофагіту та інших симптомів, що свідчать про ГЕРХ;
  • визначення ефективності кислотознижувальної терапії;
  • проведення диференціальної діагностики для НЕРХ, гіперчутливого стравоходу та функціональної печії у пацієнтів із нормальними ендоскопічними показниками.

Немедикаментозне лікування

• Рекомендовано використовувати загущену їжу для лікування немовлят із вираженою регургітацією/блюванням при ГЕРХ (рис. 1).
• Рекомендовано змінити об’єм їжі та частоту годування відповідно до віку та маси тіла дитини, щоб уникати надмірного харчування у немовлят із ГЕРХ (див. рис. 1).
• Бажано застосувати протягом 2-4 тижнів суміші на основі білкового гідролізату / амінокислот у новонароджених із підозрою на ГЕРХ, якщо оптимальне немедикаментозне лікування не дало результату (див. рис. 1).
• Не рекомендовано застосовувати позиційну терапію під час сну (тобто підняття голови, положення на боці та животі) у немовлят із симптомами ГЕРХ.
• Бажано розглянути можливість використання підняття голови або положення на лівому боці для полегшення симптомів ГЕРХ у дітей.
• Не рекомендовано застосовувати масажну терапію для лікування ГЕРХ у немовлят.
• Не рекомендовано використовувати для лікування ГЕРХ корекцію способу життя або додаткові методи, такі як застосування пребіотиків, пробіотиків або лікарських рослинних препаратів.
• Слід інформувати батьків/опікунів та дітей про те, що надмірна маса тіла підвищує ризик захворюваності на ГЕРХ.
• Рекомендовано надавати інформацію та підтримку пацієнтам і батькам/опікунам як частину лікування ГЕРХ (див. рис. 1).

Рисунок 1. Ведення немовлят із симптомами ГЕРХ

Рисунок 1. Ведення немовлят із симптомами ГЕРХ

Фармакотерапія

• Не рекомендовано використовувати антациди/альгінати для тривалого лікування немовлят і дітей із ГЕРХ.
• Рекомендовано застосовувати ІПП як терапію першої лінії при ерозивному рефлюкс-езофагіті у немовлят і дітей із ГЕРХ (рис. 2).

Рисунок 2. Алгоритм діагностики та лікування за наявності типових рефлюксних симптомів у дітей віком від 1 до 18 років

Рисунок 2. Алгоритм діагностики та лікування за наявності типових рефлюксних симптомів у дітей віком від 1 до 18 років

• Рекомендовано використовувати блокатори H₂-рецепторів для лікування немовлят і дітей із ерозивним рефлюкс-езофагітом у разі, якщо ін’єкційні ІПП не є доступними або проти­показані.
• Не рекомендовано застосовувати блокатори H₂-рецепторів або ІПП для припинення плачу/дистресу в немовлят, які загалом здорові.
• Не слід застосовувати блокатори H₂-рецепторів або ІПП у здорових немовлят для усунення вираженої регургітації.
• Рекомендовано 4-8-тижневий курс терапії блокаторами H₂-рецепторів або ІПП за типових симптомів (печія, загрудинний або епігастральний біль) у дітей із ГЕРХ (див. рис. 2).
• Не рекомендовано застосовувати блокатори H₂-рецепторів або ІПП у пацієнтів із екстраезофагеальними симптомами (наприклад, кашлем, хрипами, астмою), за винятком тих, у кого наявні типові симптоми ГЕРХ і/або ГЕРХ підтверджено діагностичними тестами.
• Бажано оцінювати ефективність лікування та виключати альтернативні причини симптомів у немовлят і дітей, які не відповідають на 4-8-тижневий курс оптимальної медичної терапії для ГЕРХ (див. рис. 2).
• Рекомендовано регулярно оцінювати поточну потребу в довготривалій кислотознижувальній терапії у немовлят і дітей із ГЕРХ (див. рис. 2).
• Можна розглянути питання про використання баклофену перед хірургічним втручанням у дітей, у яких інші фармакологічні методи лікування виявилися неефективними.
• Не рекомендовано застосовувати домперидон і метоклопрамід для лікування немовлят і дітей із ГЕРХ.
• Не бажано застосовувати будь-які інші прокінетики (наприклад, еритроміцин, бетанохелол) як лікування першої лінії у немовлят і дітей із ГЕРХ.

Хірургічні втручання та нові підходи до лікування

• Можна розглянути застосування хірургічного антирефлюксного лікування, зокрема фундоплікації, у немовлят та дітей із ГЕРХ за наявності:
  • небезпечних для життя ускладнень (наприклад, апное або короткотривалі події незрозумілої природи, що зникають самі⁴), якщо оптимальна медична допомога не дає результату;

4 Англ. brief resolved unexplained events (BRUE) – полягають у тому, що немовля перестає дихати, не реагує на подразники, в нього змінюється м’язовий тонус, покриви стають блідими або синюшними; подія настає раптово, триває менше 30-60 секунд і лякає батьків/опікунів (прим. ред.).

• • симптомів, що зберігаються за оптимальної терапії (після відповідної оцінки стану з метою виключення інших супутніх захво­рювань);
  • хронічних захворювань (неврологічні порушення, муковісцидоз) із серйозним ризиком ускладнень, пов’язаних із ГЕРХ;
  • потреби в проведенні хронічної фармакотерапії для контролю за ознаками та/або симптомами ГЕРХ.
• Не рекомендовано застосовувати повне роз’єднання стравоходу й шлунка як хірургічне лікування першої лінії у немовлят і дітей із ГЕРХ, стійкою до оптимальної терапії.
• Рекомендовано розглянути застосування повного роз’єднання стравоходу й шлунка як ефективну процедуру у дітей із неврологічними порушеннями, якщо фундоплікація виявилася неефективною.
• Рекомендовано розглянути можливість використання транспілоричного/еюнального годування для лікування немовлят і дітей із ГЕРХ, стійкою до оптимальної терапії, як альтернативу фундоплікації.
• Не рекомендовано застосовувати радіочастотну абляцію у немовлят і дітей із ГЕРХ, стійкою до оптимальної терапії.
• Не бажано використовувати ендоскопічну повношарову плікацію у дітей із ГЕРХ, стійкою до оптимальної терапії.

Оцінка стану пацієнта зі стійкою ГЕРХ

• Рекомендовано оцінювати ефективність лікування та виключати альтернативні причини симптомів у немовлят і дітей, які не реагують на оптимальну терапію ГЕРХ протягом 4-8 тижнів.
• Рекомендовано направляти немовлят і дітей із ГЕРХ до дитячого гастроентеролога, якщо:
  • є ознаки або симптоми тривоги («червоні прапорці»), що свідчать про супутнє захворювання шлунково-кишкового тракту (див. табл. 3);
  • пацієнти не відповідають на оптимальне лікування;
  • пацієнтам не можна відмінити фармакотерапію протягом 6-12 місяців постійного лікування (за наявності клінічних показань слід розглянути можливість додаткової оцінки стану пацієнта після 4-8 тижнів оптимальної терапії ГЕРХ).

Реферативний огляд підготовано за матеріалами: Rosen R., Vandenplas Y., Singendonk M. et al. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutri­tion and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. JPGN. 2018; 66: 516-554.