Лікування стрептококового тонзиліту/фарингіту в дітей раннього віку

Фарингіт – одне з найпоширеніших захворювань, яке часто зустрічається в дітей і є причиною близько 12 млн звернень по медичну допомогу в США [1]. Streptococcus pyogenes і стрептокок групи А (СГА) – найпоширеніші збудники бактеріального фарингіту, який у більшості випадків потребує застосування антибіотикотерапії. На сьогодні відомо понад 240 типів М-білків, які кодуються геном emm і обумовлюють специфічний тип emm. Специфічні типи emm асоціюються з такими ускладненнями, як ревматична лихоманка (наприклад, тип 1) і гострий гломерулонефрит (наприклад, тип 2) [2–4]. Антибіотикотерапія стрептококового фарингіту є ефективною в більшості випадків, забезпечуючи ерадикацію стрептокока з глотки, і таким чином усуває ризик розвитку ревматичної лихоманки.

СГА передається від людини до людини повітряно-крапельним шляхом, характеризується коротким інкубаційним періодом тривалістю 2–5 днів. Пік захворюваності на фарингіт, асоційований зі СГА, припадає на кінець зими і початок весни, коли діти переважно перебувають у приміщеннях (під час навчання і занять спортом). Колонізація СГА також вища в зимовий період, і хоча до 20% дітей шкільного віку колонізуються СГА в зимово-весняний період, колонізація не сприяє поширенню хвороби [5–7].

У країнах із низьким і середнім рівнем доходу та в інших випадках, де наявне масове скупчення людей (наприклад, у школах), спалахи фарингіту є поширеними [8]. СГА-фарингіт може виникати в будь-якому віці, найчастіше – у дітей шкільного віку з піком захворюваності у 7–8 років. Фарингіт, асоційований зі СГА, рідко зустрічається в дітей молодше 3 років, підлітків і дорослих осіб [9, 10].

Клінічна картина

Класична форма СГА-фарингіту характеризується раптовою появою лихоманки і болю в горлі із запаленням мигдаликів, що виявляється під час огляду [9]. Часто наявна незначна шийна лімфаденопатія. Також при СГА-фарингіті можуть спостерігатися піднебінні петехії, «полуничний язик», червоний набряк язичка або скарлатиноподібний висип.

Діагностика СГА-фарингіту становить певні труднощі, оскільки дуже часто клінічні симптоми фарингіту можуть бути подібними до інших захворювань (наприклад, вірусний фарингіт і хвороба Кавасакі), але жоден з них не є патогномонічним для СГА-фарингіту. Іншими клінічними ознаками можуть бути головний біль, міалгії, блювання і біль у животі.

Виявити та відокремити дітей із колонізацією СГА у глотці від дітей із СГА-фарингітом є важким завданням. Рекомендується уникати проведення тестів на виявлення стрептокока в дітей із клінічними ознаками вірусної інфекції, такими як кашель, ринорея, закладеність носа, хриплий голос, діарея, кон’юнктивіт, нежить або виразки ротової порожнини [9, 11]. Результати нещодавнього дослідження ShapiroD. J. та співавт. (2017) підтверджують цю рекомендацію. Дослідники встановили, що в дітей із вірусними ознаками, особливо ринореєю, рідше виявляли стрептококовий антиген. Крім того, вірогідність позитивного результату тесту на антиген зменшувалася зі збільшенням кількості вірусних ознак [11].

Типові клінічні прояви СГА-тонзиліту рідко спостерігають у дітей віком <3 років. У дітей раннього віку СГА-інфекція, як правило, має більш гострий перебіг і супроводжується субфебрильною температурою, метушливістю, анорексією, закладеністю носа, слизово-гнійною ринореєю та лімфаденопатією [12, 14].

Паратонзилярний абсцес

Паратонзилярний абсцес (ПТА) – гостре гнійне запалення, локалізоване в навколомигдаликовій клітковині, яке клінічно нагадує стрептококовий фарингіт, хоча можуть розвиватись додаткові клінічні симптоми: дисфагія, тризм, одинофагія, слинотеча і зміна голосу – стає гугнявим. Під час огляду можна помітити збільшення мигдаликів із контралатеральним відхиленням язичка [14]. У дітей молодшого віку рідше спостерігають біль у горлі, набряк шиї та болючість під час огляду [15].

Гнійні і негнійні ускладнення

Діти з невчасно встановленим діагнозом СГА-тонзиліту мають підвищений ризик розвитку гнійних ускладнень, таких як середній отит, синусит і ПТА. Результати численних систематичних оглядів продемонстрували, що призначення адекватного лікування значно знижує цей ризик [16]. Проте величина ризику в разі відсутності терапії є незначною.

Результати дослідження Little P. та співавт. (2014) показали, що кількість випадків СГА-тонзиліту, який потребує призначення лікування для зменшення ризику ускладнень (середнього отиту або синуситу), становила 193 випадки з тих, хто отримував антибіотикотерапію на момент першого візиту, і 174 випадки з тих, хто отримував відстрочену антибіотикотерапію [17].

ПТА є більш рідкісним ускладненням СГА-тонзиліту порівняно із середнім отитом і синуситом, щорічна захворюваність на ПТА становить 9,4 на 100 тис. дітей віком <20 років. Зазвичай спостерігається в підлітків, з піком захворюваності в 13 років [18]. Результати останніх досліджень демонструють, що для зменшення ризику розвитку ПТА, як і у випадку середнього отиту й синуситу, негайне застосування антибіотика не є кращою практикою, ніж його відстрочене застосування або відсутність призначення. Ці дані свідчать, що ранні ознаки ПТА можуть виявлятись при початковій клінічній картині СГА-тонзиліту [17, 19]. Виявлено, що ризик небажаних ефектів від застосування антибіотиків набагато вищий, ніж ризик розвитку середнього отиту, синуситу та ПТА після пропущеного діагнозу СГА-фарингіту. Нещодавній Кокранівський огляд продемонстрував, що ризик розвитку блювання, діареї або висипу був вищим у дітей, які отримували антибіотики, ніж у тих, хто їх не отримував (відносний ризик 1,38, 95% довірчий інтервал 1,19–1,59) [14, 20].

Гостра ревматична лихоманка (ГРЛ) зустрічається переважно в дітей шкільного віку, віком 5–14 років з нелікованим тонзилітом в анамнезі [21]. Існують дані про поодинокі випадки ГРЛ у дітей віком від 2 до 3 років у групах високого ризику [22].

Критерії Джонса для діагностики ГРЛ були пере­глянуті у 2015 р., щоб краще диференціювати осіб із низьким ризиком від тих, хто має помірний або високий ризик розвитку ГРЛ [21]. У перегляді зберігаються основні і другорядні критерії, але вони відрізняються для груп із низьким/помірним/високим ризиком. Зміни діагностичних критеріїв стали важливим оновленням в оцінці, оскільки ГРЛ рідко зустрічається в промислово розвинених країнах і більше не є хворобою, про яку повідомляють Центри контролю та профілактики захворювань (CDC) [21–24]. Однак ГРЛ і ревматична хвороба серця продовжують залишатися основною причиною захворюваності в країнах із низьким і середнім рівнем доходу і в декретованих групах населення, що підкреслює важливість своєчасної діагностики й лікування СГА-тонзиліту в цих групах [25–27].

Діагностика

Точна діагностика СГА-фарингіту важлива для зменшення наслідків нелікованої інфекції та обмеження її поширення в популяції. Оскільки більшість дитячих ангін мають вірусну етіологію, точна діагностика етіології фарингіту також є корисною та запобігає непотрібному застосуванню антибіотиків. Клінічні ознаки та симптоми, навіть якщо їх об’єднати в прогностичні фактори, не є надійними для діагностики СГА-фарингіту в дітей [28].

Для точної діагностики СГА-фарингіту Американським товариством з інфекційних хвороб (Infectious Diseases Society of America – IDSA) рекомендована діагностика за допомогою експрес-тесту на виявлення антигену (rapid antigen detection test – RADT) [9]. Чутливість RADT, на яку впливає якість зразка, зазвичай становить 70–90% порівняно з кров’яним агаром [29–31]. IDSA і Американська асоціація серця (American Heart Association) рекомендують підтверджувати діагноз за допомогою культурального дослідження в дітей із негативним RADT, тоді як європейські рекомендації стверджують, що культуральне дослідження не є необхідним після отримання негативних результатів RADT у дітей/дорослих із гострим болем у горлі [9]. Хибнопозитивні результати RADT можуть бути в дітей, які нещодавно отримували терапію СГА-фарингіту, або у випадку, коли термін придатності тесту перевищив рекомендації виробника [34, 35].

Тести ампліфікації нуклеїнових кислот (nucleic acid amplification tests – NAAT) мають вищу чутливість, ніж RADT, і дають результат за коротший час, ніж культуральне дослідження. Враховуючи високу чутливість NAAT, деякі медичні установи замінили алгоритми діагностики стрептококової інфекції з культурального дослідження/RADT на NAAT [36]. Однак важливо враховувати, що NAAT, RADT і культуральне дослідження не розрізняють СГА-інфекцію і колонізацію стрептококом.

Щоб уникнути помилкового діагнозу і непотрібної антибіотикотерапії, необхідним є проведення відбору пацієнтів для діагностики. Так, проведення тестування на СГА-фарингіт, як правило, не рекомендовано дітям <3 років або пацієнтам будь-якого віку з епідеміологічними і клінічними ознаками, які свідчать про вірусну етіологію фарингіту [9]. Тестування безсимптомних пацієнтів, які мали контакт із хворим на СГА-фарингіт, не рекомендовано, за умови, якщо такі контакти не мають підвищеного ризику розвитку ускладнень СГА-інфекції, наприклад, у осіб із високим ризиком ГРЛ або рецидивом симптомів, які свідчать про СГА-фарингіт.

Лікування

Антибіотикотерапія (див. таблицю) рекомендована пацієнтам з ознаками та симптомами фарингіту, які мають лабораторне підтвердження СГА як збудника захворювання. Стійкість СГА до пеніциліну на сьогодні не підтверджена. Враховуючи вузький спектр дії, низьку вартість і ефективність у профілактиці ГРЛ, пеніцилін залишається препаратом вибору для лікування СГА-фарингіту. Амоксицилін не поступається ефективністю пеніциліну V при застосуванні в дозі 50 мкг/кг, максимальна доза становить 1000 мг протягом 10 днів. Бензатин-пеніцилін G можна вводити внутрішньом’язево, проте ін’єкція може супроводжуватися болем. Для пацієнтів з неанафілактичною алергією на пеніцилін рекомендованим препаратом є цефалоспорин І покоління, такий як цефалексин. Кліндаміцин або макролід (наприклад, азитроміцин) можна використовувати для лікування пацієнтів з анафілактичною реакцією або гіперчутливістю 1-го типу на пеніцилін.

Таблиця. Варіанти антибіотикотерапії при СГА-фарингіті

Для дітей із рецидивом лабораторно підтвердженого СГА-фарингіту невдовзі після завершення антибіотикотерапії можна використовувати ті самі рекомендовані або альтернативні антибіотики (див. таблицю), наприклад, цефалоспорин вузького спектра дії, амоксицилін-клавуланат або макролід. Доцільність лабораторного підтвердження чутливості слід розглянути при застосуванні не-β-лактамних антибіотиків, оскільки в деяких географічних регіонах зареєстровано високі показники резистентності до них [37–40]. Сульфаніламіди, тетрацикліни та фторхінолони не рекомендовані для лікування СГА-фарингіту.

Повторні позитивні тести на СГА можуть вказувати на наявність хронічної інфекції в глотці на тлі вірусного фарингіту або фарингіту іншої етіології. Антибактеріальна терапія для ліквідації хронічної інфекції зазвичай не показана з огляду на ризик розвитку ускладнень, асоційованих із лікуванням [7, 9].

Ліквідація хронічної СГА-інфекції може бути рекомендована в таких випадках:

• спалахи СГА-фарингіту в закритих або напівзакритих населених пунктах;
• спалахи інвазивної СГА-інфекції або її ускладнень у суспільстві, наприклад, ГРЛ;
• ГРЛ у сімейному або особистому анамнезі;
• численні епізоди СГА-фарингіту в сім’ї протягом кількох тижнів, незважаючи на відповідну антибіотикотерапію [9, 12].

Пеніцилін або амоксицилін можуть бути мало­ефективними при лікуванні хронічної СГА-інфекції, порівняно з іншими антибіотиками (див. таблицю) [9]. Повторне інфікування може також відбуватися після повної ерадикації збудника, а персистенція інфекції може зберігатися від декількох місяців до декількох років [41].

Не рекомендовано проведення тонзилектомії виключно з метою зменшення частоти епізодів СГА-фарингіту. Якщо частота епізодів фарингіту становить принаймні 7 епізодів на рік або від 3 до 5 епізодів впродовж 2 років, слід розглянути питання тонзилектомії. Також тонзилектомія може бути рекомендована при рецидивному фарингіті, якщо в анамнезі наявні додаткові фактори, такі як ПТА або множинна алергія на антибіотики [42].

Висновки

Тонзиліт – одна з найпоширеніших скарг, з якою звертаються по медичну допомогу. СГА, як причина тонзиліту, є поширеною проблемою для педіатричних пацієнтів і їхніх батьків. Більшість випадків тонзиліту мають вірусну етіологію, тому визначення критеріїв відбору пацієнтів, яким показана діагностика бактеріальної етіології захворювання, є важливим питання сучасного менеджменту пацієнтів з підозрою на стрептококовий фарингіт. Такий підхід забезпечить зменшення гіпердіагностики та, відповідно, витрати системи охорони здоров’я.

Реферативний огляд за статтею: Nortona L., Myers A. (2021) The treatment ofstreptococcal tonsillitis/pharyngitis in young children. World Journal of Otorhinolaryngology – Head and Neck Surgery, Vol. 7, Iss. 3, P. 161–165.
https://doi.org/10.1016/j.wjorl.2021.05.005.

підготувала Анна Хиць