Надмірний плач у немовлят: стратегії управління малюковими кольками

Одним із засобів спілкування немовлят з оточенням є плач, нормальний характер якого визначається тривалістю 2 год на добу в дитини віком 2 тиж, 3 год – у немовляти віком 6 тиж і протягом 1 год на добу – у 3-місячного малюка [1]. Так, у метааналізі Wolke etal. (2017) було продемонстровано, що середня тривалість плачу немовлят протягом перших 6 тиж становила 117-133 хв і поступово знижувалася до середнього значення 68 хв на добу на момент досягнення малюком 10-12-тижневого віку.

У більшості випадків плач і неспокій поступово зникають після 3-4-го місяця життя малюка. Проте тривалий плач малюка може негативно впливати на режим сну дитини, формування зв’язку з матір’ю, а також бути ­джерелом підвищеної тривоги у сім’ї малюка. Відомі й наукові дані про те, що постійний дитячий плач, пов’язаний із проблемами сну чи годуванням у віці від 3 до 6 міс, є передвісником розвитку дефіциту уваги/гіперактивності та нижчих академічних досягнень у дошкільному та шкільному віці [2].

У 1890 р. науковці почали активно вивчати тему надмірного плачу в немовлят, що сприяло введенню у літературу поняття «малюкові кольки», яке вперше було описано Wessel etal.

Згідно з правилом Весселя, або «критерієм трьох», кольки трактують як надмірний періодичний плач, тривалістю 3 год на день протягом трьох або більше днів на тиждень, який починається в перші тижні життя малюка, триває щонайменше 3 тиж і виникає переважно у другій половині дня або ввечері без наявності чітко виокремленої причини його появи.

Окрім характеристики плачу Вессель та його колеги також додатково описали й інші особливості кольок у малюків, що супрово­джувалися певними рухами немовляти, такими як стискання кулачків, підтягування та розслаблення ніг, напруження живота, щільне закривання та відкривання очей, а також морщення лоба. У зв’язку з наявністю окремих труднощів ретроспективної оцінки батьками епізодів плачу та неспокою у малюка було введено модифікований критерій Весселя, який визначає малюкові кольки як наявність надмірного плачу та/або метушливості ≥3 год/добу протягом ≥3 днів/тиждень протягом 1 тиж [3].

Причини надмірного плачу в немовлят

Причини надмірного плачу можуть варіювати від простих (наприклад, голод) до серйозніших проблем, пов’язаних із приєднанням супутньої інфекції. Тому батькам потрібно переконатися у відсутності в дитини ознак голоду, болю, надмірної втоми чи алергії до харчових продуктів, які входять до раціону матері або компонентів молочної суміші. Такі продукти, як молоко, яйця, горіхи та пшениця, в раціоні матері можуть безпосередньо впливати на склад грудного молока та бути причиною розвитку харчової алергії чи проблем із травленням у дитини.

Наявність харчової алергії можна запідозрити, якщо немовля плаче або випльовує велику кількість їжі протягом години після годування або за наявності в дитини закрепу чи діареї [4]. Якщо ці причини було усунено, а дитина продовжує надмірно плакати, батьки повинні звернутися до лікаря, оскільки існує низка інших причин надмірного плачу (див. таб­лицю) [5].

Таблиця. Найпоширеніші причини надмірного плачу в немовлят

Під час проведення диференційної діагностики педіатрам варто також звертати увагу на наявність таких симптомів, як блювання, відсутність набору маси тіла, відмова від їжі, порушення свідомості, підвищення температури тіла та зміни в аналізі крові [4, 5].

З-поміж різних причин надмірного плачу в немовлят варто виділити малюкові кольки, які є найчастішою причиною неспокою та плачу дитини.

Етіологія малюкових кольок

Сьогодні причина появи кольок не зовсім зрозуміла, однак науковці продовжують розглядати декілька гіпотез їх виникнення у немовлят. Одним із припущень щодо причини надмірного плачу в малюків є дисбаланс у розвитку їх центральної нервової системи та незрілість іннервації кишечнику.

Нерівномірне поширення перистальтичної хвилі призводить до спазму одних відділів кишечнику та компенсаторної атонії інших, що супрово­джується появою в кишечнику застійного вмісту та створенням умов для підвищеного газоутворення. Ризик появи надмірного плачу підвищений у недоношених немовлят, при цьому в дітей із неврологічними порушеннями може відмічатися нетиповий пронизливий крик, характерний для синдрому «котячого крику».

Інші науковці припускають, що важливу роль у розвитку кольок також відіграють чинники навко­лишнього середовища, такі як психо­соціальні проблеми, домашнє насильство, порушення взаємозв’язку батьків із малюком або підвищена тривожність у сім’ї дитини. У результаті проведеного проспективного популяційного дослідження було продемонстровано науково обґрунтований зв’язок між симптомами депресії, виявленими як у матері, так і у батька, на 20-му тижні вагітності та високим рівнем надмірного плачу у 4 426 двомісячних немовлят. Тобто ризик наро­дження дитини з надмірним плачем значно збільшувався, якщо матір або батько мали симптоми депресії під час вагітності [6].

Іншою гіпотезою розвитку кольок є те, що в малюка відсутній власний циркадний ритм до 3-місячного віку (період зменшення вираженості кольок), який до цього часу повністю збігається з материнським ритмом. У дослі­дженні S. Brand etal. (2011) вивчали наявність взаємозв’язку між діяльністю гіпоталамо-гіпофізарно-адренокортикальної вісі, сном і дитячим плачем. У результаті дослі­дження було встановлено, що ранковий рівень кортизолу в слині був пов’язаний із частішими пробу­дженнями малюка та підвищеною інтенсивністю плачу, проте не безпосередньо зі сном чи тривалістю плачу [7].

Циркадна система регулюється гіпоталамусом і впливає не лише на тривалість сну, температуру тіла, харчування, але й на вироблення таких гормонів, як мелатонін. У одному з клінічних випробувань описується роль мелатоніну у функціо­нуванні циркадних ритмів. Так, грудне молоко містить значну кількість мелатоніну, який, на думку авторів, відіграє певну роль у поліпшенні сну та зменшенні вираженості кольок у немовлят, які перебували на грудному вигодовуванні, порівняно з малюками, які перебували на штучному вигодовуванні [8].

Окремі науковці також зазначають наявність взає­мозв’язку між непереносимістю лактози, наявністю алергії на білок коров’ячого молока та розвитком малюкових кольок. Так, виключення коров’ячого молока з раціону жінок-годувальниць і застосування сумішей з повним гідролізом білка у дітей, які перебували на штучному вигодовуванні, було пов’язане зі значним скороченням тривалості плачу або метушливості в немовлят [9]. Проте, на думку окремих науковців, у немовлят із непереносимістю лактози або наявністю алергії на білок коров’ячого молока спостерігають не лише надмірний плач, а й інші симптоми, що не відповідає критеріям малюкових кольок [10].

Останніми роками зросла зацікавленість науковців щодо впливу кишкової мікробіоти немовлят на моторику кишечнику та газоутворення, що призводить до болю в животі та надмірного плачу в немовлят. Наприклад, в одному з дослі­джень було показано, що кишкова мікробіота в малюків із кольками відрізняється від мікробіоти здорових немовлят і характеризується наявністю нижчої кількості лактобацил і вищої – грамнегативних бактерій у калі немовлят із надмірним плачем [11].

Аналіз фекальної мікробіоти в немовлят із кольками порівняно зі здоровими немовлятами протягом перших 100 днів життя показав, що в малюків із кольками спостерігали значно знижене різноманіття мікробіоти на 14-й і 28-й дні життя. Крім того, у цієї групи малюків кількість протеобактерій була вищою, ніж у контрольній групі, тоді як в останній виявляли вищий рівень біфідо- і лактобактерії, ніж у малюків із кольками [12].

Підходи до діагностики й лікування кольок у немовлят

Насамперед ведення малюків із кольками передбачає надання інформації родині дитини про те, що в більшості випадків кольки є доброякісним процесом, тому їх наявність не свідчить про патологію. Педіатр повинен бути уважним під час огляду дитини для подальшого клінічного обгрунтування батькам того, що немовля здорове. Корисним є застосування стратегії позитивного підкріплення, яке полягає в тому, що педіатр допомагає батькам разом знайти вирішення проблеми, а не лише надає їм необхідну інформацію. Навчання батьків передбачає їх переконання лікарем, що кольки не є хворобою та минають самостійно. Такі настанови батькам дають змогу позбавити їх відчуття провини та відповідальності «вирішувати» плач немовлят [13].

Необхідно також пояснювати матері правила прикладання дитини до грудей, які полягають у притисканні немовляти до живота матері та підтримання шиї та тулуба малюка на одній лінії, а також контролі за правильним захопленням соска матері дитиною. Рекомендовано перші краплі молока зці­джувати та дотримуватися тривалості годування протягом 30 хв, оскільки прикладання дитини до грудей протягом 15-20 хв забезпечує насичення дитини молоком, багатим на насичені вуглеводи, що може впливати на збільшення газоутворення в кишечнику малюка. Проводити годування слід на вимогу, після якого необхідно потримати дитину в положенні під кутом 45o протягом 10-15 хв для відхо­дження заковтнутого повітря.

У літературі також зустрічаються дані про користь виключення з раціону матері продуктів, які можуть спричинювати посилене газоутворення (бобових, кукурудзи, чорного хліба, капусти та ін.). Важливо не заохочувати батьків змінювати схеми вигодовування немовляти, наприклад, переходити від грудного вигодовування до штучного. Застосовувати спеціальні гідролізовані суміші (з олігосахаридами або низьким умістом лактози) варто з урахуванням клінічної необхідності [14].

Ефективність різних сумішей (соєвих, гіпоалергенних і безлактозних) вивчали в систематичному огляді Lucassen etal. [15]. Так, у 3 рандомізованих контрольованих дослі­дженнях було показано перевагу застосування соєвих сумішей щодо зменшення тривалості плачу порівняно із сумішами на основі коров’ячого молока. Проте в інших двох клінічних випробуваннях не спостерігали різниці в тривалості плачу при застосуванні соєвих сумішей і сумішей на основі коров’ячого молока.

У огляді Lucassen etal. також зазначали два рандомізовані дослі­дження, в яких було показано зменшення тривалості плачу протягом дня у разі застосування гіпоалергенних сумішей у немовлят із кольками при порівнянні із сумішами на основі коров’ячого молока. В інших двох дослі­дженнях огляду зазначали, що використання сумішей зі зниженим умістом лактози та звичайних сумішей не супрово­джувалося статистично значущими відмінностями в тривалості плачу в малюків із кольками.

Цікавими є дані проспективного рандомізованого контрольованого дослі­дження, в якому порівнювали ефективність масажу животика, розчину сахарози, трав’яного чаю та гідролізованої суміші в лікуванні малюкових кольок. Згідно з отриманими результатами, в усіх групах спостерігали значне скорочення кількості годин плачу на добу. Проте застосування гідролізованої суміші виявилося най­ефективнішим у скороченні тривалості плачу порівняно з іншими групами. При цьому масаж животика виявився найменш ефективним у купіруванні кольок [16].

Окремі дані також свідчать про користь сповивання немовлят, яке збільшувало тривалість сну малюка та знижувало його рухову активність. Подібним чином дотримання гігієни сну та встановлення розпорядку дня також виявилися ефективними щодо зменшення вираженості плачу в немовлят.

Певну користь у зменшенні інтенсивності кольок можуть також принести чаї із фенхелем, солодкою, ромашкою та м’ятою перцевою [13]. Однак застосовувати трав’яний чай варто з обережністю, оскільки точне ефективне дозування лікарських трав невідоме. В одному з оглядів було зроблено висновок про відсутність суттєвих відмінностей у тривалості плачу чи його епізодах при прийомі інгібіторів протонної помпи порівняно з плацебо, проте зазначали розвиток серйозних побічних ефектів у групі їх застосування.

Найпоширенішими рекомендаціями з лікування кольок у Швеції є застосування симетикону та пробіотиків, які містять Lactobacillus reuteri. У більшості дослі­джень позитивний ефект при застосуванні пробіотиків у малюків із кольками спостерігали в разі грудного вигодовування. Проте сьогодні й досі бракує даних щодо ефективності використання пробіотиків у разі штучного вигодовування у немовлят із кольками. За даними метааналізу немовлят, які перебували на грудному вигодовуванні, застосування пробіотиків значно скорочувало щоденну тривалість плачу (від –25 хв до –65 хв) [17].

З метою зняття гострого нападу кольок у малюка варто послідовно виконувати такі дії: прикласти тепло на ділянку живота з наступним його погла­джуванням за годинниковою стрілкою та зміною положення малюка з викладанням його на живіт і застосуванням механічних засобів (газовідвідної трубки або клізми).

Процедура постановки газовідвідної трубки полягає у змащенні трубочки (наприклад, тонкої гумової, діаметром 7 мм) дитячим кремом із подальшим її введенням у задній прохід на відстань 4-5 см. Описана маніпуляція є безпечною, її тривалість має становити не менш ніж 7-10 хв. Однак варто бути обережним у випадку застосування газовідвідних трубок у недоношених дітей, у яких слизова оболонка кишечнику є більш уразливою.

Як патогенетичне і симптоматичне лікування рекомендовано застосовувати симетикон, представлений на фармацевтичному ринку України препаратом Еспу­мізан® Бебі, який випускається у формі суспензії по 30 і 50 мл. Цей лікарський засіб являє собою суміш полімеру диметилсилоксану з діоксидом кремнію, що забезпечує зниження поверхневого натягу на межі рідкого і газоподібного середовищ і руйнування дрібних бульбашок із подальшим їх поглинанням стінками кишечнику або виведенням з організму. Варто пам’ятати про те, що якщо первинну роль у розвитку кольок відіграє здуття, то призначення симетикону буде ефективним, тоді як ефект від його використання в разі порушень перистальтики внаслідок не­зрілості іннервації кишечнику буде суттєво нижчим.

Симетикон є хімічно інертною сполукою, яка не всмоктується в кишечнику, не призводить до звикання та не є токсичною, тому не спричинює розвитку побічних ефектів. Крім того, застосування препарату Еспумізан® Бебі характеризується швидким усуненням больового синдрому, а також поліпшенням пристінкового травлення та всмоктування їжі, які змінюються при надлишку газоподібних бульбашок у кишечнику. Окремі дані також свідчать про його протективну дію на слизові оболонки шлунково-кишкового тракту [18].

Крім того, цей лікарський засіб має приємний смак (запобігає випльовуванню оральних крапель) і містить найвищу концентрацію симетикону в одному мілілітрі (100 мг), що дає змогу застосовувати препарат протягом тривалого часу у зв’язку з найвищою кількістю разових доз у флаконі.

Лікарський засіб рекомендовано застосовувати в немовлят у дозі 5-10 крапель перед кожним годуванням груддю або під час кожного годування з пляшечки з дитячим харчуванням. Препарат добре переноситься немовлятами, при цьому в нього відсутні протипоказання до застосування.

Перше рандомізоване клінічне дослі­дження ефективності й безпеки застосування симетикону було проведено у 1988 р., в ньому взяли участь 26 немовлят віком від 1 тиж до 3 міс. Усіх учасників дослі­дження було розподілено у дві групи: у 1-й немовлята отримували симетикон, а у 2-й – плацебо. У ході дослі­дження було встановлено статистично значущий позитивний вплив препарату на перебіг кишкових кольок у немовлят, що характеризувався зниженням числа нападів плачу через 4-7 днів від початку терапії [19].

У дослі­дженні Г. А. Самсигіна та ін. (1999) було показано, що клінічна ефективність симетикону становила 94,4% в разі його застосування у складі комплексного симптоматичного та патогенетичного лікування кольок у немовлят. При цьому в 72,2% пацієнтів спостерігали відмінний і хороший результати лікування в разі прийому цього препарату [20].

Ефективність і безпеку застосування симетикону в поєднанні з фітокомпонентами в лікуванні кишкових кольк у дітей раннього віку з харчовою непереносимістю вивчали в дослі­дженні О. Г. Шадріна та співавт. (2015). У ході дослідження було встановлено високу ефективність (понад 90%) симетикону за використання лікарського засобу в дозі 40 мг під час кожного годування дитини. Крім того, у групі дітей, до складу лікування яких входив симетикон, спостерігали хорошу переносимість препарату у зв’язку з відсутністю побічних ефектів та алергічних реакцій під час його застосування [21].

Таким чином, найпоширенішою причиною надмірного плачу в немовлят до 3-місячного віку є кольки, які являють собою функціональні порушення і потребують комплексного підходу з додаванням симптоматичного лікарського засобу ­Еспумізан® Бебі.

Список літератури

1. Hiscock H, Jordan B. Problem crying in infancy. Med J Aust. 2004;181:507-12. doi: 10.5694/j.1326-5377.2004.tb06414.x

2. Wolke D, Bilgin A, Samara M. Systematic review and meta-analysis: fussing and crying durations and prevalence of colic in infants. J Pediatr. 2017;185:55-61. doi: 10.1016/j.jpeds.2017.02.020

3. Steutel NF, Benninga MA, Langendam, MW, de Kruijff I, Tabbers, et al. Reporting outcome measures in trials of infant colic. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;59:341-6. doi: 10.1097/MPG.0000000000000412

4. Turner TL, Palamountain S. Patient education: Colic (excessive crying) in infants (Beyond the Basics). Accessed at, 13. 2018.

5. Grover G. Crying and colic. Pediatrics: a primary care approach, 1st ed., pp. 102-104.

6. van den Berg MP, van der Ende J, Crijnen AA, Jaddoe VW, Moll HA, Mackenbach JP, Hofman A, Hengeveld MW, Tiemeier H, Verhulst FC. Paternal depressive symptoms during pregnancy are related to excessive infant crying. Pediatrics. 2009 Jul; 124(1): e96-103. doi: 10.1542/peds.2008-3100.

7. Brand S, Furlano R, Sidler M, Schulz J, Holsboer-Trachsler E. ‘Oh, baby, please don’t cry!’: in infants suffering from infantile colic hypothalamic-pituitary-adrenocortical axis activity is related to poor sleep and increased crying intensity. Neuropsychobiology. 2011;64(1):15-23. doi: 10.1159/000322456.

8. Cohen Engler A, Hadash A, Shehadeh N, Pillar G. Breastfeeding may improve nocturnal sleep and reduce infantile colic: potential role of breast milk melatonin. Eur J Pediatr. 2012 Apr; 171(4):729-32. doi: 10.1007/s00431-011–1659-3.

9. Heine RG. Cow’s-milk allergy and lactose malabsorption in infants with colic. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. 2013;57: S25-S27.

10. van der Pol RJ, Smits MJ, van Wijk MP, Omari TI, Tabbers MM, Benninga MA. Efficacy of proton-pump inhibitors in children with gastroesophageal reflux disease: a systematic review. Pediatrics. 2011;127:925-935. http://dx.doi.org/10.1542/peds.2010-2719

11. Kozhakhmetov S, Meiirmanova Z, Mukhanbetzhanov N, Jarmukhanov Z, Vinogradova E, Mureyev S, Kozhakhmetova S, Morenko M, Shnaider K, Duisbayeva A, Kushugulova A. Compositional and functional variability of the gut microbiome in children with infantile colic. Sci Rep. 2023 Jun 12; 13(1):9530. doi: 10.1038/s41598-023–36641-z.

12. de Weerth C, Fuentes S, Puylaert P, de Vos WM. Intestinal microbiota of infants with colic: development and specific signatures. Pediatrics. 2013 Feb; 131(2): e550-8. doi: 10.1542/peds.2012-1449.

13. Halpern R, Coelho R. Excessive crying in infants. Jornal de pediatria. 2016;92:40-45.

14. Ярошевская Т. В. Применение Эспумизана в детской гастроэнтерологии. Здоровье ребенка. 2013;4(47):89-92.

15. Lucassen PLBJ, Assendelft WJJ, Gubbels JW, van Eijk JTM, Van Geldrop WJ, Neven AK. Effectiveness of treatments for infantile colic: systematic review. Bmj. 1998;316(7144):1563-1568.

16. Duygu A, Handan A, Gözüm S, Orbak Z, Karaca Çifçi E. Effectiveness of massage, sucrose solution, herbal tea or hydrolysed formula in the treatment of infantile colic. Journal of clinical nursing. 2008;17(13):1754-1761.

17. Borgström M, Landgren K. Screening for infantile colic and parents experiences of simethicone and probiotics: a quantitative, descriptive sub-study. Working papers in the Health Sciences. 2016;1(15).

18. Ткач С. М. Применение симетикона в гастроэнтерологической практике, основанное на данных доказательной медицины. Здоровье Украины. 2011;4(257):54-56.

19. Sethi KS, Sethi JK. Simethicone in the management of infant colic. Practitioner. 1988 May 9; 232(1448):508.

20. Майданник В. Г., Іванишин Л. Я. Клінічні рекомендації з діагностики та лікування кишкових колік у дітей раннього віку.

21. Шадрин О. Г., Марушко Т. Л., Гайдучик Г. А., Дюкарева С. В., Марушко Р. В., Полковниченко Л. М. Современные подходы к лечению кишечных колик у детей с пищевой непереносимостью. Современная педиатрия. 2015;3:69-69.

Підготувала Ірина Неміш