Діагностика і лікування інфекції сечовивідних шляхів разом з автором рекомендацій ААП доктором Кеном Робертсом

The Cribsiders – педіатричний подкаст, автори якого беруть інтерв’ю у провідних експертів, аби надати своїм слухачам ключові факти і знання, здатні змінити їхню практику, а також відповіді на найпоширеніші питання в педіатрії. У цьому епізоді автори обговорюють тему інфекцій сечовивідних шляхів (ІСШ) з доктором Кеном Робертсом, головним автором Рекомендацій Американської академії педіатрії (ААП), щодо ведення ІСШ 2011 р.

Ключові положення подкасту про ІСШ (рис. 1)

1. Рекомендації ААП 2011 р. пропонують розрахунки ймовірності ІСШ, що дає змогу лікарям самостійно інтерпретувати діагностичні фактори в конкретному клінічному контексті.
2. Інтернет-калькулятор ІСШ дає змогу визначити ймовірність ІСШ у немовляти з лихоманкою до проведення аналізу сечі (https://uticalc.pitt.edu).
3. Будь-який рівень лейкоцитарної естерази свідчить про піурію і наявність запальної реакції.
4. Уникайте катетеризації у пацієнтів з нормальним аналізом сечі, особливо без піурії.
5. Позитивний результат посіву сечі без піурії може свідчити про безсимптомну бактеріурію або забруднення. Відсутність піурії пов’язана з низьким або відсутнім ризиком ниркового рубцювання, що означає незначне клінічне значення такої бакте­ріурії.
6. Пам’ятайте, що дисфункція кишечнику і сечового міхура є дуже поширеними причинами ІСШ, особливо повторних випадків.
7. Для початку лікування вибирайте 7-денний курс цефалоспорину І покоління, поки не будуть вивчені коротші курси антибіотикотерапії при ІСШ.
8. Зробіть УЗД нирок і сечового міхура у всіх немовлят із лихоманкою і ІСШ.
9. Призначте мікційну цистоуретрографію у дітей з ненормальними результатами УЗД або з рецидивом ІСШ.
10.  Оскільки антибіотики не рекомендуються для профілактики, нормалізуйте регулярність випорожнень, щоб запобігти рецидиву ІСШ.

Рис. 1. ІСШ: діагностичні фактори, дослідження і визначення

Діагностика

Поширеність ІСШ у немовлят з лихоманкою, у яких не вдається встановити її причину на підставі анамнезу або результатів фізикального обстеження, становить приблизно 5%.

Разом з доктором Робертсом автори подкасту розглянули такий клінічний випадок: дівчинка віком 10 міс з лихоманкою протягом 1 дня (39,3 °С). Мати повідомляє про закладеність носа два дні тому, кашель заперечує. Також, з її слів, в дитини змінився запах сечі. Під час огляду: температура тіла 38,9 °С, частота дихання – 36 /хв.

Оцінка ймовірності ІСШ до проведення аналізу сечі

• Емоційний стан дитини

У цьому випадку вірогідність ІСШ, розрахована за допомогою відповідного калькулятора, дорівнює 25%, тобто є досить суттєвою. Калькулятор вірогідності ІСШ у дітей віком від 2 до 23 міс (https://uticalc.pitt.edu/) враховує такі показники, як вік, стать, наявність/відсутність обрізання в хлопчиків, температура тіла і наявність інших можливих причин лихоманки (рис. 2).

Рис. 2. Калькулятор вірогідності ІСШ у дітей віком від 2 до 23 міс

Керівництво щодо ведення ІСШ ААП 2011 р. пропонує такі фактори ризику, які роб­лять діагноз ІСШ імовірнішим:

• жіноча стать;
• вік <12 міс у дівчаток;
• температура ≥39 °C;
• тривалість лихоманки не менше 2 днів у дівчаток і не менше 1 доби у хлопчиків;
• статус необрізаності у чоловіків;
• відсутність інших джерел лихоманки.

Але щоб реально оцінити ситуацію, дуже важливо бачити дитину. Так, Пол Маккарті – розробник Єльської шкали спостереження для оцінки ризику серйозної бактеріальної інфекції (Yale Observation Scale (YOS); див. таблицю) – вважав, що першим, що треба зробити під час огляду дитини, це почати гратися з нею. Якщо дитина відповідає усмішкою, це ознака відсутності тяжкого стану, тоді як дитина з тяжким захворюванням ніколи не сміятиметься.

Таблиця. Єльська шкала спостереження для визначення ризику серйозної бактеріальної інфекції у дитини з лихоманкою

YOS – шкала для визначення ризику серйозної бактеріальної інфекції у дітей молодше 24 міс з лихоманкою. Специфічність шкали становить 88%, чутливість – 77%. Нещодавній вторинний аналіз проспективного когортного дослід­жен­ня YOS, яке провели в декількох відділеннях невідкладної допомоги, показав, що в багатьох немовлят віком ≤60 днів із лихоманкою і серйозною бактеріальною інфекцією оцінка YOS була нормальною, тому її не можна використовувати для оцінки дітей віком до 2 міс.

• Обрізання

Наявність або відсутність обрізання в анамнезі є вирішальним у визначенні ризику ІСШ у хлопчиків. Частота ІСШ у необрізаних хлопчиків в 4–20 разів вища за тих, кому видалили крайню плоть. В останній заяві AAП щодо обрізання від 2012 р. зазначено, що поточні дані свідчать про переваги для здоров’я (наприклад, профілактика ІСШ, раку статевого члена і передачі деяких інфекцій, що передаються статевим шляхом, у тому числі ВІЛ) обрізання новонароджених, що перевищують ризики процедури. Однак доказів цієї користі недостатньо, щоб рекомендувати рутинне обрізання для всіх новонароджених чоловічої статі.

Отримання зразка сечі

Доктор Робертс рекомендує збирати сечу для аналізу за допомогою катетера, якщо час обмежений, особливо якщо дитина виглядає хворою. Однак якщо час дозволяє, він рекомендує метод Quick-Wee – м’яку шкірну надлобкову стимуляцію сечовипускання з використанням марлі, просоченої холодною рідиною, що дає змогу швидко зібрати чисту сечу в немовлят.

Спочатку метод був розроблений для випадків, коли під рукою немає достатньо малих катетерів для отримання зразка сечі. Хоча це доведено ефективний метод, рівень контамінації сягає 35%. Іншим обмеженням є кількість «рук», необхідних для успішного збору. Доктор Робертс нагадує, що не потрібно надсилати анульований зразок сечі для бактеріального посіву.

Двоступеневий метод – ще один можливий варіант отримання зразка сечі для діагностики ІСШ. Це практичний алгоритм, який дає змогу обмежити проведення катетеризації в дітей лише випадками позитивних скринінгів зразків, зібраних в мішки для збору проб сечі (тобто підвищений рівень лейкоцитарної естерази або виявлення нітри­тів за допомогою тест-смужок для експрес-аналізу сечі), і не пропустити випадки ІСШ.

Визначення ІСШ

Піурія визначається як наявність будь-якого рівня лейкоцитарної естерази в сечі, що свідчить про запальну реакцію, опосередковану лейкоцитами. Визначення піурії при аналізі сечі допомагає розрізнити безсимптомну бактеріурію (тобто позитивний посів сечі без піурії) або контамінацію зразка сечі від справжньої ІСШ.

Чи можна діагностувати справжню ІСШ без піурії в аналізі сечі?

У рекомендаціях зазначено, що для діагностики ІСШ необхідний аналіз сечі, який вказує на інфекцію, зокрема наявність піурії, нітритів і/або бактерій, а також ріст уропатогенної флори, культивованої з відповідним чином зібраного зразка. Крім того, у настанові підкреслюється, що негативний результат аналізу сечі не виключає ІСШ із повною впевненістю. Інфекція, зумовлена Enterococcus, Klebsiella та Pseudomonas (часто зустрічаються в дітей, яким проводять чисту періодичну катетеризацію), іноді спостерігається без піурії.

Згідно з даними багатьох великих проспективних дослід­жень, близько 5–7% немовлят із лихоманкою матимуть ІСШ. Відповідно до рекомендацій, чутливість виявлення лейкоцитарної естерази становить ~ 90–95%, тобто близько 5–10% із цих 5–7% (тобто ~ 0,3–0,7%) немовлят з лихоманкою матимуть позитивний посів сечі без піурії в аналізі сечі. Важливість цієї пропорції залежить від того, чи вважається цей результат безсимптомною бактеріурією чи справжньою ІСШ: чи отримуватимуть непотрібне лікування 3–7/1000 немовлят з лихоманкою і безсимптомною бактеріурією, чи будуть пропущені 3–7/1000 випадків справжньої ІСШ, які мають позитивний посів сечі без піурії.

Клінічне значення піурії

Дослід­жен­ня на тваринах показали, що піурія являє собою запальну реакцію, яка може призвести до ниркового фіброзу або рубцювання. Якщо піурії немає, чи є ці 3–7/1000 пропущених випадків «справжньої ІСШ» клінічно значущими в довгостроковій перспективі? Дослід­жен­ня RIVUR і CUTIE показали, що частота утворення рубцевої тканини в нирках становила 3% після 1-го випадку ІСШ, 26% – після 2-го і 29% – після 3-го. Ці відсотки є відсотками відсотків, тому абсолютні цифри насправді дуже малі.

Крім того, може бути шкідливо вважати, що позитивний посів сечі без піурії є справжньою ІСШ, оскільки, згідно з метааналізом K.J. Kemper і E.D. Avner (1992), лікування безсимптомної бактеріурії збільшує ймовірність розвитку симптоматичної ІСШ. Неадекватна діагностика ІСШ може також спричинити дискомфорт від катетеризації, необґрунтоване призначення візуалізаційних обстежень з радіаційним опроміненням, збільшення витрат і зайву занепокоєність батьків. Також важливо враховувати ймовірність контамінації зразка як причину позитивного посіву сечі без піурії.

Ключова думка: значення безсимптомної бактеріурії все ще активно обговорюється, і клініцистам бажано ознайомитись з усіма поточними позиціями щодо цієї теми.

Інші показники аналізу сечі

Нітрити в сечі вказують на наявність бактерій. Але це може бути свідченням наявності як метаболічно активних бактерій, так і безсимптомної бактеріурії чи контамінації. Крім того, є суттєва різниця між ознаками наявності бактерій в аналізі сечі і фарбуванням за Грамом, яке дійсно дає змогу оцінити кількість наявних бактерій.

Цистит чи пієлонефрит?

Цистит і пієлонефрит у дітей віком до 2 років важко диференціювати. Однак підвищення температури тіла зазвичай свідчить про пієлонефрит. Диференційна діагностика між цими захворюваннями може мати більше значення у старших дітей для визначення класу антибіотика і тривалості лікування (наприклад, вибір нітрофурантоїну у випадку циститу).

Лікування

Вибір антибіотика

Для лікування ІСШ призначають цефалоспорини ІІІ покоління. Пам’ятайте: нітрофурантоїн не слід застосовувати для лікування немовлят із лихоманкою і ІСШ, оскільки паренхіматозної і сироваткової антимікробної концентрації може бути недостатньо.

Тривалість антибіотикотерапії

Оскільки дані, наявні на час складання рекомендацій з ІСШ, свідчили, що ефективність 1–3-денних курсів поступається такій 7-денних, рекомендації встановлювали діапазон тривалості антибіотикотерапії від 7 до 10 днів. Багато лікарів-практиків обирають тривалість 7, 10 або 14 днів. Доктор Робертс повідомляє, що наразі триває клінічне випробування, що порівнює 5- і 10-денні курси, а поки радить 7-денний курс як найбільш оптимальний.

Шлях введення антибіотиків

Доктор Робертс є великим прихильником антибіотиків, що треба приймати лише раз на добу, і такого режиму лікування легко притримуватись. Пероральні антибіотики простіше приймати, то ж вони є найкращим варіантом. Він також вважає, що внутрішньовенні антибіотики не показані, якщо не потрібна внутрішньовенна регідратація.

Антибіотикопрофілактика

Кілька досліджень показали, що серед дітей з міхурово-сечовідним рефлюксом (МСР) антибіотико­профілактика може зменшити частоту рецидивів ІСШ, але не впливає на рівень рубцювання нирок. Настанови не рекомендують антибіотикопрофілактику, оскільки можлива користь може не перевищити добре встановлений підвищений ризик стійкості мікроорганізмів.

Дисфункція кишечнику і сечового міхура є найчастішою причиною повторних ІСШ, тому необхідно ретельно зібрати анамнез. Призначення проносного засобу, наприклад, поліетиленгліколю, може бути найкращою профілактикою рецидивів.

Візуалізаційні дослід­жен­ня

Настанови рекомендують проводити ультразвукове дослід­жен­ня (УЗД) нирок і сечового міхура усім немовлятам з лихоманкою і ІСШ. Однак УЗД дає змогу виявляти лише МСР IV–V ступенів. Важливим є час проведення візуалізаційних досліджень. Якщо зробити УЗД надто рано, можна отримати неправильну інтерпретацію через виявлений набряк, пов’язаний із початковою інфекцією. Доктор Робертс рекомендує, перш ніж проводити візуалізацію, почекати кілька днів після початку епізоду, щоб запалення спало.

Довго вважали: що вищий ступінь МСР, то більша ймовірність рецидиву ІСШ (незалежно від антибіотикопрофілактики). Проте насправді в багатьох дітей повторні інфекції не розвиваються. Аналіз показав, що у 86% дітей, які мали фебрильну ІСШ, другий епізод ІСШ не виникає (Shaikh N etal., 2019).

Крім того, частота утворення рубців у нирках становила 26% після 2-го епізоду ІСШ і 29% – після 3-го епізоду. Зверніть увагу, що відсотки утворення рубців після 2-го і 3-го епізодів ІМП, про які повідомляють, є відсотками відсотків, тому абсолютні цифри насправді дуже малі. Мікційна цистоуретрографія (МЦУГ) показана дітям з аномаліями, виявленими під час УЗД нирок і сечового міхура або з рецидивами ІСШ. МСР III–IV ступенів, виявлений за допомогою МЦУГ, потребує спостереження в дитячого уролога.

Реферативний огляд випуску подкасту TheCribsiders «UTIs: Pearls of Liquid Gold»
підготувала Тетяна Потехіна.

Повну версію можна прослухати на сайті: thecurbsiders.com