Уніфікований клінічний протокол вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Ентеральне харчування недоношених немовлят»

Вступ

вгору

Адекватне харчування недоношених немовлят (термін гестації <37 тиж) не лише в неонатальний період, а і протягом першого року життя є важливою передумовою їх подальшого нормального росту і розвитку, а отже досягнення оптимальних показників здоров’я і якості життя. Саме тому рекомендації щодо харчування цієї категорії немовлят, які мають специфічні нутритивні потреби в поєднанні з численними анатомо-фізіологічними і клінічними особливостями, не можуть обмежуватись нео­натальним періодом.

Уніфікований клінічний протокол вторинної (спеціалізованої) і третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги пропонує сучасні підходи до розуміння і вирішення проблеми ентерального харчування передчасно народжених дітей, у тому числі можливі коротко- і довгострокові наслідки неадекватного харчування, оцінку харчових потреб, що забезпечують недоношеним новонародженим внутрішньоутробні темпи росту, практичні аспекти ентерального харчування, а також характеристики спеціальних продуктів харчування.

Остаточне рішення щодо вибору плану ентерального харчування мають ухвалювати відповідні працівники охорони здоров’я з урахуванням клінічних даних, отриманих у конкретної дитини, результатів діагностики і методів лікування, що застосовуються.

1.8. Коротка епідеміологічна інформація

З покращенням показників виживання недоношених новонароджених все важливішою стає проблема зменшення їх хронічної захворюваності. Загальновизнаним є той факт, що забезпечення адекватного харчування, що відповідає потребам цієї групи немовлят у неонатальний період, є однією з необхідних умов досягнення оптимальних результатів їх виходжування. Водночас, незважаючи на існування достатньо широкого консенсусу щодо загальної мети адекватного харчування недоношених новонароджених – забезпечити темпи внутрішньоутробного розвитку і реалізацію генетичного потенціалу росту, – методи і шляхи досягнення цієї мети залишаються недостатньо визначеними й опра­цьованими.

Сучасна концепція адекватного харчування недоношених немовлят передбачає не лише забезпечення певних показників соматичного росту, але і формування тканин дитини, які б відповідали за структурою фетальному розвитку (так званої пісної маси тіла без надлишку жиру); профілактику основних ускладнень, пов’язаних з передчасним народ­жен­ням: некротизувального ентероколіту (НЕК), бронхолегеневої дисплазії (БЛД), інфекції тощо; а також оптимізацію віддаленого психомоторного розвитку і профілактику захворювань дорослого віку шляхом харчового «програмування». Особливе значення це має для значно недоношених немовлят, народжених у термін гестації менше 32 тиж, більшість з яких мають масу тіла менш ніж 1500 г.

Завдяки удосконаленню методів парентерального харчування (ПЕХ) останніми роками вдалося істотно збільшити споживання харчових речовин і компенсувати енергетичні потреби таким новонародженим у перші дні життя. Раннє призначення ПЕХ стало однаково безпечним й ефективним. З кожним роком в Україні зменшується середня тривалість періоду повного ПЕХ, з перших годин або днів життя більшості таких немовлят призначають мінімальне (трофічне) ентеральне харчування (ЕХ), а також широко використовують спеціальні харчові продукти (збагачувачі грудного молока, спеціальні суміші, окремі харчові додатки тощо), щоб найоптимальніше забезпечити специфічні харчові потреби.

Однак, незважаючи на це, сучасна світова клінічна практика все ще не забезпечує харчових потреб цієї категорії немовлят, а темпи їх постнатального фізичного розвитку (ПФР) продовжують значно поступатися еталонним показникам внутрішньоутробного росту плодів такого самого гестаційного віку. Це відставання зберігається не лише протягом усього періоду первинної госпіталізації, а і після виписки дитини додому. Хоча теоретично з недостатніми темпами росту й розвитку значно недоношених немовлят можуть бути пов’язані інші нехарчові чинники, реальне споживання харчових речовин та енергії ними є дійсно недостатнім, пояснюючи виникнення дефіциту відповідних показників росту, розвитку і неврологічних функцій.

II. ЗАГАЛЬНА ЧАСТИНА

вгору

Ранніми наслідками неадекватного харчування недоношеної дитини в неонатальний період вважають значну постнатальну втрату маси, підвищену інфекційну захворюваність, формування хронічної патології, у патогенезі якої важливу роль відіграє вільнорадикальне ураження тканин (насамперед БЛД), необхідність інтенсивнішої і/або тривалішої штучної дихальної підтримки, а також затримку ПФР. У близько 90% дітей з дуже малою масою при народ­жен­ні (<1500 г) у розвинених країнах спостерігають затримку постнатального розвитку на момент досягнення скоригованого віку (СВ) 36–38 тиж, що пов’язано з підвищеними харчовими потребами, особливостями метаболізму, зниженою толерантністю до ЕХ, високою захворюваністю, дією ліків, неадекватним харчуванням тощо.

Однак незбалансоване харчування цієї категорії немовлят у перші місяці життя не обмежується переліченими проблемами. Доведено, що наслідками, які діагностують у більш старшому віці, можуть бути стійкий неврологічний дефіцит і затримка психомоторного розвитку, метаболічний імпринтинг (порушений ріст клітин, формування серцево-судинної патології, цукрового діабету, патології нирок тощо), а також прискорений відновний ріст, з яким можуть бути пов’язані виникнення артеріальної гіпертензії (АГ) і метаболічного синдрому Х (МСХ) у дорослому віці.

Водночас сучасні дані свідчать, що швидкий фізичний ріст значно недоношеної дитини в період до досягнення СВ 40 тиж і/або 12–18 міс не збільшує ризик виникнення в неї АГ або МСХ у дорослому віці, натомість затримка ПФР в перші 4 міс життя істотно погіршує подальший неврологічний прогноз. Доведено, що вплив якості раннього харчування на загальний і вербальний коефіцієнт інтелекту (ІQ) є істотним (відмінності можуть досягати 6–15 балів), а також клінічно і популяційно значущим.

ІІІ. ОСНОВНА ЧАСТИНА.Вторинна (спеціалізована) та третинна (високоспеціалізована) медична допомога

вгору

3.1. ЕХ у стаціонарі

Визначення можливості розпочати ЕХ

Мінімальне ентеральне харчування (МЕХ) можна призначати дітям з низькою оцінкою за Апґар, за наявності функціонуючих катетерів у судинах пуповини, на тлі використання ібупрофену (індометацину), допаміну тощо.

Протипоказаннями до початку ЕХ, у тому числі МЕХ, є:

• рефрактерні до лікувальних заходів стійкі гіпо­ксемія (^р0₂ <88% або РаО₂ <45 мм рт. ст.) і/або порушення кровообігу (середній артеріальний тиск < гестаційного віку (ГВ) в тижнях, тривалість наповнення капілярів довше 3 с, стійка бради- або тахікардія);
• підозра на хірургічну патологію або встановлена наявність хірургічної патології, що пов’язана з ризиком ЕХ, зокрема НЕК ІІ–ІІІ стадії.

Необхідні дії

Обов’язкові

Оцінити: антропометричні показники і гестаційний вік дитини при народ­жен­ні; потребу й обсяг реанімаційної допомоги дитині після народ­жен­ня, результати оцінювання за Апґар; важкість загального стану дитини; наявність ознак гіпоксично-ішемічної енцефалопатії 2–3-ї стадії (середньої важкості або важкої); наявність і важкість дихальних розладів, рівень насичення гемоглобіну киснем ^рО2); стан гемодинаміки (частота серцевих скорочень (ЧСС), артеріальний тиск, тривалість наповнення капілярів – симптом «білої плями»).

За відсутності протипоказань призначити ЕХ.

Призначення МЕХ

«Мінімальним», або «трофічним», називають харчування, добовий об’єм якого не перевищує 24 мл/кг. МЕХ призначають усім недоношеним новонародженим з терміном гестації <32 тиж і/або масою тіла менше 1500 г за відсутності протипоказань.

Необхідні дії

Обов’язкові

МЕХ призначають на тлі повноцінного ПЕХ, яке розпочинають відразу після переведення дитини у відділення (палату) інтенсивної терапії.

За відсутності протипоказань МЕХ розпочинають протягом перших 48 год життя залежно від стану дитини і наявності материнського молока.

Для МЕХ використовують молоко матері: якщо молоко матері недоступно до початку другої доби життя дитини, призначають спеціальну суміш для недоношених немовлят; починають годувати материнським молоком, щойно з’являється така можливість; зціджене грудне молоко (ЗГМ) зберігають, розморожують, ідентифікують і використовують відповідно до вимог алгоритму (див. пункт 4.4).

Розпочинають МЕХ, призначаючи 1–2 мл молока (суміші) кожні 4–6 год через ротошлунковий зонд (див. пункт 4.1).

Оцінюють толерантність до призначеної кількості молока (суміші) в динаміці (див. пункт 4.3).

У разі прийнятної толерантності до МЕХ і стабільного стану дитини збільшують добовий об’єм харчування на 5–10 мл/кг/добу.

У разі зниженої (відсутньої) толерантності до ЕХ діють відповідно до вимог алгоритму (див. пункт 4.3).

Тривалість МЕХ залежить від гестаційної зрілості, загального стану, наявної патології та толерантності до збільшення об’єму ЕХ новонародженого. Однак відсутні дані, які б доводили переваги тривалого (5–7 днів) МЕХ порівняно з коротшим періодом.

Призначення ЕХ у зростаючому об’ємі

Раннє призначення новонародженим з терміном гестації <35 тиж і/або масою тіла менше 2000 г ЕХ у зростаючому об’ємі до 4-ї доби життя, порівняно з пізнішим призначенням, забезпечує, вірогідно, швидше досягнення повного добового об’єму харчування. Для досягнення оптимальних показників фізичного розвитку важливо використовувати продукти харчування, склад яких відповідає потребам. Грудне молоко (ГМ) є пріоритетним продуктом харчування недоношених немовлят, проте, щоб забезпечити харчові потреби значно недоношених немовлят (термін гестації 32 тиж), його потрібно збагачувати.

Необхідні дії

Обов’язкові

Термін гестації <32 тиж

Після закінчення періоду МЕХ у дитини з терміном гестації <32 тиж і/або масою тіла менше 1500 г добовий об’єм харчування збільшують на 1020 мл/кг/добу (діти масою до 1000 г) або на 20–30 мл/кг/добу (діти масою >1000 г) до досягнення об’єму 160–200 мл/кг/добу.

Після досягнення добового об’єму ЕХ 50 мл/кг починають збагачувати ГМ, додаючи багатокомпонентний збагачувач або білкову добавку (див. підпункт 1 пункту 4.7; додаток 4). Адекватність збагачення білком оцінюють за вмістом сечовини в сироватці крові (див. додаток 4). Збагачене ГМ використовують до виписки дитини з лікарні.

За відсутності материнського молока або за наявності протипоказань до його використання до виписки з лікарні дитині призначають спеціальну суміш для недоношених немовлят (див. додаток 3).

До досягнення дитиною постменструального (скоригованого) віку (ПМВ) 32 тиж її годують через шлунковий зонд, віддаючи перевагу періодичним годуванням через кожні 2–3 год (див. пункт 4.2; додаток 5).

Систематично оцінюють готовність до перорального харчування і готують дитину, зокрема, використовуючи нехарчове ссання (див. пункт 4.9). Після досягнення ПМВ 32 тиж пробують прикладати немовля до грудей і/або догодовують (годують) з пляшечки, чашки або через зонд кожні 3 год (див. пункт 4.2). Активно застосовують виходжування за методом Кенгуру.

Після досягнення ПМВ 34 тиж дитину годують груддю або з пляшечки щонайменше 8 разів на добу, заохочуючи годування на вимогу.

Термін гестації 32–34 тиж

ЕХ недоношеної дитини, яка народилась з терміном гестації 32–34 тиж і масою тіла 1500–1750 г, розпочинають за допомогою альтернативного методу (з пляшечки, чашки або через зонд; див. пункт 4.2) зцідженим грудним молоком (ЗГМ) або спеціальною молочною сумішшю для недоношених немовлят (див. додаток 5) відповідно до рекомендацій Протоколу медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народ­жен­ні (затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України № 584 від 29 серпня 2006 р. «Про затверд­жен­ня Протоколу медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народ­жен­ні»).

Недоношеним немовлятам з терміном гестації >32 тиж і масою тіла >1500 г, яких годують альтернативним методом, за відсутності протипоказань відразу призначають ЕХ у зростаючому об’ємі відповідно до добової потреби в рідині, розпочинаючи з 60 мл/кг/добу в перший день життя (див. додаток 5).

Термін гестації >34 тиж

У разі повернення щойно народженої недоношеної дитини з терміном гестації >34 тиж і масою тіла >1750 г на грудну клітку матері для завершення адаптації розпочинають грудне вигодовування, прикладаючи немовля до грудей протягом 2 год після народ­жен­ня: подальше грудне вигодовування здійснюють відповідно до вимог Протоколу медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народ­жен­ні (затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України № 584 від 29 серпня 2006 р. «Про затверд­жен­ня Протоколу медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народ­жен­ні»); якщо з будь- якої причини ефективне грудне вигодовування неможливе, додатково використовують альтернативний метод годування ЗГМ (див. додаток 5).

У разі відсутності материнського молока або за наявності протипоказань до його використання до виписки з лікарні дітям цієї вагової категорії призначають стандартну адаптовану молочну суміш для немовлят.

Незалежно від терміну гестації

Забезпечують ранню інтенсивну підтримку лактації у матерів за участю кваліфікованого консультанта з лактації.

ЗГМ зберігають, розморожують, ідентифікують і використовують відповідно до вимог алгоритму (див. пункт 4.4).

Суміш призначають лише за відсутності (недостатньої кількості) ГМ в матері або наявності протипоказань до годування ГМ.

Оцінюють толерантність до призначеної кількості молока (суміші) в динаміці (див. пункт 4.3).

За наявності прийнятної толерантності до ЕХ і стабільного стану дитини збільшують добовий об’єм ЕХ на 10–30 мл/кг/добу до досягнення 160–200 мл/кг.

У разі зниженої (відсутньої) толерантності до ЕХ діють відповідно до вимог алгоритму (див. пункт 4.3).

Моніторинг толерантності до ЕХ

Знижену толерантність до ЕХ визначають за нездатністю новонародженої дитини перетравлювати молоко (суміш), що проявляється збільшенням обводу живота (>2 см) і/або блюванням перетравленим молоком, а також шлунковим залишком >50% від попереднього об’єму харчування. Оскільки ефективне збільшення добового об’єму ЕХ можливе лише за умови задовільної толерантності, діагностика і моніторинг цього стану є надзвичайно важливими.

Необхідні дії

Обов’язкові

Оцінити толерантність до ЕХ перед кожним годуванням (через кожні 23 год):

• оцінити наявність зригувань/блювання після попереднього годування;
• оцінити кількість, колір і інші особливості блювотних мас;
• оцінити наявність видимих петель кишок, пастозності (набряку) підшкірно-жирової основи в ділянці живота, а також колір шкіри передньої черевної стінки; виміряти обвід живота;
• важливо зазначати і використовувати постійну ділянку вимірювання (на рівні пупка, вище або нижче пупка);
• аускультативно оцінити наявність перистальтичних шумів у всіх квадрантах живота;
• перевірити місцезнаход­жен­ня кінця зонда в шлунку й оцінити можливий вплив положення дитини на вивільнення його вмісту; перевірити час попереднього годування;
• оцінити наявність, колір і консистенцію випорожнень протягом останньої доби.

На підставі одержаних даних вирішити, чи дитина толерує призначений об’єм ЕХ.

Дії у разі підозри на знижену толерантність до ЕХ

Підозра на знижену толерантність до ЕХ має виникати в разі збільшення обводу живота в дитини на >2 см і/або блювання перетравленим молоком (особливо повторного).

Рекомендований алгоритм дії (див. пункт 4.3).

Необхідні дії

Обов’язкові

Аспірувати вміст шлунка й оцінити кількість і особливості шлункового аспірату.

Записати результат оцінювання (кількість і наявність патологічних домішок) у карту спостереження за новонародженою дитиною.

Негайно інформувати відповідального (чергового) лікаря про встановлення зниженої толерантності до ЕХ.

Діяти відповідно до алгоритму (див. пункт 4.3).

Додаткові призначення

Препарати заліза і холекальциферол

Недоношені діти характеризуються підвищеним ризиком розвитку залізодефіциту. Теоретична потреба в залізі для дитини з масою тіла при народ­жен­ні 1 кг протягом першого року життя становить 1,4–2 мг/кг/добу (без урахування крововтрати і можливих гемотрансфузій).

Вітамін D відіграє важливу роль в організмі новонародженої дитини, беручи участь у регуляції численних фізіологічних процесів, зокрема нервово-м’язових функцій і мінералізації кісткової тканини. Його дефіцит призводить до метаболічних порушень, що можуть реалізуватися у специфічне захворювання – остеопенію недоношених немовлят.

Необхідні дії

Обов’язкові

У разі споживання 180 мл/кг/добу збагаченого ГМ (мультикомпонентний збагачувач, що містить залізо) або спеціальної молочної суміші для недоношених немовлят додаткове призначення мінералів і вітамінів (за винятком холекальциферолу) недоношеній новонародженій дитині не потрібне.

Рекомендований загальний рівень профілактичного споживання заліза становить 2–3 мг/кг/добу для дітей з масою тіла при народ­жен­ні <1500 г і 2 мг/кг/добу для немовлят з масою тіла при народ­жен­ні 1500–2499 г.

Недоношеним дітям, яких годують грудним молоком, призначати препарат заліза для немовлят, починаючи з 2–6-го тижня життя (2–4-й тиждень в екстремально недоношених немовлят) за умови досягнення повного добового об’єму ЕХ (щонайменше 160 мл/кг/добу). Призначаючи додатково залізо, враховувати його вміст у суміші або збагаченому ГМ. Немовлята, які отримують еритропоетин або мали значну некомпенсовану крововтрату, спочатку можуть потребувати більше заліза, а отже, додаткового призначення препарату заліза, не зважаючи на вигодовування спеціальною сумішшю. Не перевищувати дозу 5 мг/кг/добу. Продовжувати профілактичне призначення препарату заліза в зазначеній вище дозі до виписки дитини зі стаціонару. Дітям, яким принаймні двічі переливали еритромасу, не призначати додатково препарати заліза без визначення вмісту феритину в сироватці крові. Препарати заліза в такому випадку можуть призначатися профілактично, якщо рівень феритину нижче, ніж верхня межа норми для новонароджених.

Забезпечувати добове споживання 400–1000 МО холекальциферолу, призначаючи за потреби холекальциферол для немовлят, починаючи з 3-го тижня життя за умови досягнення повного добового об’єму ЕХ (щонайменше 160 мл/кг/добу). Враховувати кількість холекальциферолу, отриману із сумішшю (грудне молоко містить ~3,5 МО холекальциферолу/100 мл); продовжувати профілактичне призначення холекальциферолу в тій самій добовій дозі до виписки дитини зі стаціонару; не перевищувати загальну дозу 1000 МО/добу.

Моніторинг якості харчування і харчового статусу недоношених немовлят у стаціонарі

Оцінювання якості харчування і харчового статусу недоношених немовлят у динаміці передбачає моніторинг реального рівня споживання нутрієнтів, а також певних антропометричних і лабораторних даних.

Антропометричні дані

Затримку постнатального фізичного розвитку (ЗПФР) визначають як будь-який антропометричний показник менше 10 перцентилів від середнього очікуваного показника в певному віці.

Ознакою сповільненого росту є горизонтальна або низхідна траєкторія антропометричного показника дитини (побудована лінія перетинає нормативні криві діаграми зверху вниз).

Про прискорений ріст свідчить висхідна траєкторія антропометричного показника дитини (побудована лінія перетинає нормативні криві діаграми знизу вверх).

У випадку нормального росту дитини (у середньому 16–17 г/кг/добу і/або 0,9 см/тиж для довжини тіла) антропометричний показник перебуває у зоні 10–90 перцентилів, а нахил лінії його динаміки наближається до нахилу стандартних кривих діаграми фізичного розвитку (ФР).

Лабораторні дані

Оцінка білкового статусу. Лише сироваткові концентрації азоту сечовини і ретинолзв’язувального білка відображають зміни рівня споживання білка в недоношених немовлят.

Оцінка кісткового мінерального статусу. Рутинне оцінювання кісткового мінерального статусу показано лише дітям з масою тіла при народ­жен­ні <1500 г і передбачає визначення активності лужної фосфатази (АЛФ) у хронологічному віці (ХВ) 4–5 тиж. АЛФ >800–1000 МО/л або клінічні ознаки переломів кісток є показанням до рентгенологічного дослід­жен­ня структури трубчастих кісток, щоб виключити рахіт, і додаткового контролю (корекції) рівня споживання кальцію і фосфору. Якщо АЛФ <800 МО/л і дитина отримує повний об’єм ЕХ збагаченим ГМ або спеціальною сумішшю, подальші визначення АЛФ у стаціонарі не проводять.

Оцінка депо заліза в недоношених немовлят, яким повторно переливали еритромасу. Визначення вмісту феритину в сироватці крові показано всім недоношеним немовлятам для вирішення питання щодо призначення додатково препаратів заліза. Підвищений вміст феритину може бути пов’язаним із запальним процесом, а тому рекомендується паралельно оцінювати концентрацію С-реактивного білка (СРБ) у крові дитини.

Необхідні дії

Обов’язкові

Моніторинг споживання основних нутрієнтів і ФР

До досягнення об’єму ЕХ 160 мл/кг/добу щоденно розраховувати і оцінювати призначений об’єм ЕХ і забезпечувати основні харчові потреби недоношеної дитини (енергія, білки, жири, вуглеводи): результати розрахунків записувати в карту розвитку новонародженого або карту стаціонарного хворого; у разі необхідності коригувати план харчування і використовувати спеціальні продукти харчування, збагачувати ГМ або суміші, щоб забезпечити відповідні харчові потреби (див. додаток 1).

Після досягнення об’єму ЕХ 160 мл/кг/добу забезпечення основних харчових потреб (енергія, білки, жири, вуглеводи) розраховувати й оцінювати за показаннями, зокрема, у разі встановлення недостатнього (надмірного) збільшення антропометричних показників.

За відсутності протипоказань щоденно вимірювати масу тіла недоношених немовлят; довжину тіла й обвід голови визначати 1 раз на тиждень. Вимірювання має виконувати навчений медичний персонал за стандартними протоколами; вимірювання довжини тіла й обводу голови здійснювати в той самий день тижня; визначені показники записувати в історію розвитку новонародженого або карту стаціонарного хворого і/або відмічати на стандартних діаграмах ФР (див. додаток 6) і будувати відповідні криві.

Щотижня оцінювати динаміку антропометричних показників (втрата маси, сповільнений ріст, ЗПФР, нормальний ріст, прискорений ріст) і записувати відповідний висновок в карту розвитку новонародженого або карту стаціонарного хворого.

У разі встановлення показників росту, відмінних від норми, коригувати харчові призначення (збільшення добового об’єму харчування, призначення спеціальних продуктів харчування тощо).

Біохімічний моніторинг

Визначення вмісту сечовини в сироватці крові:

Показання: збагачення ГМ або суміші.

Перше визначення: перед початком збагачення.

Повторні визначення: 1 раз на тиждень до отримання 2 послідовних показників у межах 3,21–5,0 ммоль/л.

Визначення АЛФ у сироватці крові:

Показання: маса тіла при народ­жен­ні <1500 г.

Перше визначення: хронологічний вік 4–6 тиж.

Повторні визначення: 1 раз на 2 тиж до нормалізації показника (<800 МО/л).

Визначення вмісту феритину і СРБ у сироватці крові:

Показання: повторні переливання еритромаси в анамнезі і ХВ 4 тиж.

Перше визначення: хронологічний вік 4 тиж.

Повторні визначення: у разі підвищення рівня СРБ, після закінчення лікування інфекційно-запального процесу (оскільки запальний процес підвищує вміст феритину в крові).

3.2. Харчування передчасно народженої дитини після виписки зі стаціонару

Вибір основного молочного продукту харчування

Існує загальний консенсус щодо потреби віддавати перевагу ГМ й існування певних груп ризику щодо порушеного харчового статусу після виписки, які насамперед і потребують спеціального «посиленого» харчування. Рекомендується також індивідуальний підхід до організації і забезпечення харчування після виписки в кожному конкретному випадку з урахуванням показників ФР.

Рекомендується збагачувати ГМ або призначати виписну (збагачену) суміш недоношеним дітям, які мають дефіцит маси для віку (ЗПФР) на момент виписки з лікарні, до досягнення ПМВ 40–52 тиж (СВ – 3 міс).

Після корекції дефіциту слід припинити використання спеціальних продуктів харчування; уникати «перегодовування» і стимуляції постнатального росту, показники якого перевищують норму для віку.

Необхідні дії

Обов’язкові

Оцінити ФР дитини на момент виписки, використовуючи відповідний стандарт (див. додаток 6).

Визначити потребу збагачувати ГМ, використовувати спеціальну або виписну (збагачену) суміш відповідно до рекомендацій алгоритму (див. пункт 4.5).

Оцінювати ФР дитини в динаміці, використовуючи стандарти ФР ВООЗ (2006) після досягнення ПМВ (СВ) 40 тиж.

Використовувати додаткові харчові втручання, якщо виникає ЗПФР або динаміка антропометричних показників не покращується (див. пункт 4.5).

Додаткові призначення

Препарати заліза і холекальциферол

Відповідно до рекомендацій Європейського наукового товариства дитячої гастроентерології, гепатології і нутриціології (ESPGHAN, 2010), препарати заліза потрібно призначати до ХВ 6–12 міс залежно від особливостей харчового раціону дитини. Оновлені рекомендації ВООЗ (2011) визначають потребу призначати препарат заліза, починаючи із ХВ 2 тиж протягом перших 6 міс життя. Згідно з рекомендаціями ААП (2010), препарати заліза потрібно призначати всім недоношеним дітям на грудному вигодовуванні до моменту переводу на годування спеціальною (збагаченою) молочною сумішшю або введення продуктів прикорму, що забезпечуватимуть добове споживання щонайменше 2 мг/кг елементного заліза.

Експерти ВООЗ підкреслюють, що стандартною практикою багатьох розвинених країн є призначення немовлятам з малою масою при народ­жен­ні, яких годують незбагаченим ГМ, щонайменше 400 МО холекальциферолу на добу до досягнення ХВ 6 міс.

Необхідні дії

Обов’язкові

У разі вигодовування збагаченим ГМ (мультикомпонентний збагачувач, що містить залізо) або виписною (збагаченою) молочною сумішшю для недоношених немовлят додаткове призначення мінералів і вітамінів (за винятком холекальциферолу) недоношеній дитині не потрібне.

Рекомендований рівень споживання заліза становить 2–3 мг/кг/добу для дітей з масою тіла при народ­жен­ні <1500 г і 2 мг/кг/добу для немовлят з масою тіла при народ­жен­ні 1500–2499 г. Препарат заліза для немовлят призначати недоношеним дітям, яких годують незбагаченим ГМ або в разі використання збагачувача, що не містить заліза; призначаючи додаткове залізо, враховувати його вміст у суміші або збагаченому ГМ; продовжувати призначення препаратів заліза у зазначеній вище дозі до 6 міс життя або до переводу дитини на годування сумішшю, яка містить щонайменше 12 мг/л заліза, або початку споживання продуктів прикорму, збагачених залізом.

Рекомендована загальна профілактична доза холекальциферолу для недоношених немовлят становить 400–1000 МО/добу. Враховувати кількість холекальциферолу, отриману із сумішшю (грудне молоко містить холекальциферолу лише ~3,5 МО/100 мл); продовжувати профілактичне призначення холекальциферолу у зазначеній вище дозі протягом першого року життя; не перевищувати загальну профілактичну дозу 1000 МО/ добу.

Призначення продуктів прикорму

Існуючі рекомендації і настанови щодо призначення продуктів прикорму доношеним немовлятам не повинні автоматично застосовуватись для недоношених немовлят.

Психомоторний розвиток – важливий чинник, що впливає на можливість споживання твердої їжі недоношеною дитиною. Контроль положення голови є важливим з міркувань безпеки харчування. Уведення прикорму загалом рекомендують розпочинати, якщо в дитини зникає або зменшується рефлекс висування язика (стимулюється натисканням на язик ложкою), вона може стабільно сидіти з підтримкою, добре тримати голову, відкривати рот і нахиляється вперед до ложки.

Основні принципи, умови і техніка призначення прикорму відповідають викладеним у Клінічному протоколі медичного догляду за здоровою дитиною віком до 3 років.

Необхідні дії

Обов’язкові

Оцінювати психомоторну готовність дитини до призначення продуктів прикорму (твердої їжі).

Призначати першу страву прикорму (каша або овочеве пюре) після досягнення дитиною СВ 3 міс (13 тиж) або ХВ 5 міс за наявності ознак психомоторної готовності до прийому твердої їжі.

Віддавати перевагу спеціально збагаченим продуктам прикорму промислового виробництва.

Моніторинг якості харчування і харчового статусу недоношених немовлят після виписки зі стаціонару

Антропометричні дані

Забезпечення адекватного рівня споживання основних нутрієнтів, мінералів, вітамінів й енергії, а також достатнє збільшення основних антропометричних показників (маса і довжина тіла, обвід голови для віку, а також індекси пропорційності) у динаміці є найважливішими показниками, які дають змогу оцінити харчовий статус недоношеної дитини після виписки з лікарні.

Важливим є моніторинг індексів пропорційності (зокрема, індексу маси тіла і маси залежно від довжини тіла), оскільки оцінювання лише динаміки маси тіла залежно від віку може призводити до неправильних висновків щодо адекватності харчування.

Найважливіші групи ризику, які потребують особливо ретельного моніторингу в цей період: будь-які недоношені діти зі встановленою ЗПФР (будь-який антропометричний показник у зоні нижче 10 перцентилів або 2 стандартних відхилень (SD) на діаграмі ФР); екстремально недоношені та немовлята з екстремально малою масою тіла (<28 тиж і/або <1000 г); будь-які значно недоношені діти (ГВ <32 тиж), які перебувають на переважно грудному вигодовуванні; недоношені немовлята з хронічними/рекурентними захворюваннями (насамперед БЛД і значною затримкою розвитку); діти, яким щойно змінили основний продукт, тип або метод харчування; недоношені діти з утрудненим ентеральним годуванням внаслідок будь-яких причин.

Лабораторні дані

Лабораторні дані в окремих ситуаціях допомагають визначити, чи потрібні додаткові профілактичні або лікувальні втручання.

Окремі лабораторні показники (вміст сечовини, феритину, СРБ, 25 (ОЩО або АЛФ у сироватці крові тощо) можуть бути корисними для визначення певних харчових дефіцитів, однак мають використовуватись за індивідуальними показаннями. Зокрема, у значно недоношених немовлят (ГВ <32 тиж), які перебувають на виключно грудному вигодовуванні, доцільно передбачити потребу визначення АЛФ через 2–4 тиж після виписки.

Рекомендується здійснювати універсальне рутинне скринінгове обстеження немовлят на анемію (загальний аналіз крові) лише у віці 12 міс. Водночас таке дослід­жен­ня має проводитись за індивідуальними показаннями незалежно від віку дитини в разі підозри на виникнення або зростання важкості анемії.

Необхідні дії

Обов’язкові

Оцінити наявність позитивної динаміки маси у немовлят, яких годують груддю, через 48–72 год після виписки, а дітей на штучному вигодовуванні – через 1 тиж після виписки.

Вимірювати й оцінювати антропометричні показники у СВ 40 тиж (якщо дитину виписано раніше) і пізніше, через кожні 2–4 тиж, поки всі показники ФР досягнуть лінії –2БВ. Вимірювання має виконувати навчений медичний персонал за стандартними протоколами; визначені показники записувати в ІКР дитини і/або відмічати на стандартних діаграмах ФР ВООЗ і будувати відповідні криві; моментом народ­жен­ня на діаграмах ФР ВООЗ вважати день досягнення дитиною СВ 40 тиж. Отже, на діаграми наносять відповідні початкові антропометричні показники, виміряні у СВ 40 тиж; в динаміці оцінювати не лише відповідність антропометричних показників віку дитини, а і відповідність маси довжині тіла, а також індекс маси тіла, використовуючи відповідні діаграми, наведені в Наказі Міністерства охорони здоров’я України від 20.03.2008 № 149 «Про затверд­жен­ня Клінічного протоколу медичного догляду за здоровою дитиною віком до 3 років».

Бажані

Визначити АЛФ у сироватці крові значно недо­ношених немовлят (ГВ <32 тиж), які перебувають на виключно грудному вигодовуванні, через 2–4 тиж після виписки.

IV. ОПИС ЕТАПІВ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

вгору

4.1. Алгоритм призначення ЕХ значно недоношеним новонародженим у стаціонарі (див. нижче)

4.2. Вибір початкового методу годування залежно від ГВ дитини (див. нижче)

4.3. Алгоритм надання допомоги дитині зі зниженою толерантністю до ЕХ (див. с. 51)

4.4. Алгоритм зберігання, розморожування, верифікації і використання ЗГМ (див. с. 52)

4.5. Алгоритм призначення харчування недоношеним новонародженим з терміном гестації менше 34 тиж після виписки зі стаціонару (див. с. 52)

4.6. Харчові потреби значно недоношених новонароджених

Харчові потреби передчасно народжених немовлят розраховують, беручи до уваги результати визначення відповідних показників у плодів різного терміну гестації, а також особливостей кишкової абсорбції основних нутрієнтів (див. додаток 1).

Потреби в рідині є важливим показником, від якого залежить повний добовий об’єм харчування недоношеної дитини. 135 мл/кг є мінімальною добовою потребою немовляти, яке перебуває на ЕХ; а 200 мл/кг відповідають верхній межі. У разі вигодовування ЗГМ або стандартною адаптованою суміш­шю для немовлят рекомендований добовий об’єм харчування становить 150–180 мл/кг. Використання спеціальної суміші для передчасно народжених немовлят дає змогу забезпечувати підвищені харчові потреби за умови споживання мінімального об’єму рідини ентерально.

Забезпечення енергією. Мінімальна потреба дитини з дуже малою масою в енергії протягом першого тижня життя становить 70–80 ккал/кг/добу. Цей показник збільшується до 110–135 ккал/кг/добу в період досягнення СВ 38 тиж або маси тіла 2000 г (період стабілізації), після чого зменшується до 100–120 ккал/кг/добу. Немовлята, замалі для терміну гестації, потребують більше енергії (у межах зазначеного діапазону), ніж діти з нормальним внутрішньоутробним розвитком.

За умови досягнення величини співвідношення між білками і калоріями >3–3,6 г білка/100 ккал для фізіологічного збільшення «пісної» маси тіла дитини може бути достатнім споживання >100 ккал/добу. Щоденне споживання приблизно 120–140 ккал/кг вважається ідеальним для задоволення метаболічних потреб здорових недоношених немовлят і забезпечення темпів росту, що відповідають внутрішньоутробним. Споживання будь-якою передчасно народженою дитиною >140 ккал/добу може спричинювати утворення надлишкової жирової тканини, а тому не рекомендується.

Забезпечення білками. Емпіричні дані свідчать, що досягнути внутрішньоутробних темпів росту можна за умови споживання щонайменше 3 г/кг/добу білків, причому збільшення маси дитини продовжує прямо пропорційно залежати від рівня споживання білків до досягнення показника 4,5 г/кг. Збільшення маси тіла за рахунок підвищеного забезпечення калоріями (рівень споживання білків <3–3,5 г/кг/добу) супроводжується патологічним формуванням жирової тканини, чого не буває під час внутрішньоутробного розвитку. Враховуючи наявність дефіциту білків практично у всіх найменших недоношених немовлят на момент досягнення повного об’єму ЕХ, відповідні потреби можуть становити 4–4,5 г/кг/добу (див. додаток 1). Після досягнення дитиною СВ 38 тиж або маси тіла 2000 г потреба в білках зменшується приблизно до 2 г/кг/добу.

Забезпечення жирами. Мінімальне харчове забезпечення жирами становить 4,8 г/кг/добу. Верхня межа споживання жирів – 6,0 г/100 ккал (54% енергії) і 5,7 г/100 ккал (51% енергії), які є подібними до максимального рівня споживання в разі вигодовування ГМ. Хоча деяким немовлятам з обмеженим споживанням рідини і їжі для забезпечення потреб в енергії може бути необхідним споживання більшої кількості жиру, для більшості недоношених немовлят відповідна норма споживання жирів становить від 4,8 до 6,6 г/кг/добу або від 4,4 до 6,0 г/100 ккал (40–55% енергії). Вміст середньоланцюгових тригліцеридів у молочних сумішах для недоношених немовлят, якщо вони додаються, має становити до 40% від загального вмісту жиру.

Забезпечення вуглеводами. Рекомендований максимальний вміст вуглеводів у суміші для недоношених немовлят (глюкоза або еквівалентні в харчовому значенні ди-, оліго- і полісахариди) становить 12,0 г/100 ккал. Мінімальну норму споживання вуглеводів визначають з урахуванням енергетичних потреб мозку й інших глюкозозалежних органів, а також необхідності звести до мінімуму незворотні втрати білка й азоту шляхом обмеження глюконеогенезу і запобігання кетозу. Мінімальний рекомендований вміст вуглеводів у молочних сумішах для недоношених немовлят становить 10,5 г/100 ккал (глюкоза або еквівалентні в харчовому значенні ди-, оліго- або полісахариди).

4.7. Продукти ЕХ значно недоношених немовлят

1. Зціджене грудне молоко (ЗГМ)

Усіх матерів, які народили передчасно, потрібно консультувати і підтримувати в бажанні і зусиллях зціджувати власне молоко, щоби годувати свою дитину. Допомогти вирішити це завдання може консультант з грудного вигодовування. Зціджування слід розпочинати якомога рашіне після пологів, щоб забезпечити можливість почати годування немовляти молозивом. Пізніше зціджувати молоко потрібно кожні 2–3 год, що дасть змогу годувати дитину виключно ГМ і сприятиме підтриманню лактації.

Зціджування ГМ потрібно здійснювати відповідно до рекомендацій, викладених у Протоколі медичного догляду за здоровою дитиною віком до 3 років. Сучасні вимоги до зберігання і використання ЗГМ наведено в алгоритмі (див. пункт 4.4).

Замороження зменшує кількість вірусів у ГМ, проте не знищує їх повністю. Знезараження ГМ за допомогою тривалої (62,5 °C протягом 30 хв) або короткочасної (72 °C протягом 5–10 с) пастеризації знищує віруси, проте також руйнує біологічно активні речовини і нутрієнти, наявні в молоці.

Для рутинного харчування всіх недоношених немовлят потрібно віддавати перевагу нативному ГМ.

2. Спеціальні суміші для недоношених (з малою вагою) немовлят (див. додаток 3)

ГМ є пріоритетним продуктом харчування для передчасно народжених дітей, однак якщо ГМ не вистачає або його використання є неможливим з будь-яких причин, призначення значно недоношеній дитині (термін гестації <34 тиж і/або маса тіла при народ­жен­ні <1750 г) спеціальної суміші для недоношених (маловагових) немовлят є єдиною належною опцією харчування у стаціонарі.

Спеціальні суміші для недоношених (з малою вагою) немовлят за своїм складом відповідають харчовим потребам, насамперед, значно недоношених немовлят, містять більше калорій, білка, мінералів і вітамінів порівняно з ГМ або стандартною адаптованою сумішшю для немовлят, а також збагачені додатковими біологічно активними компонентами (див. додаток 3).

Можливим є використання білкового збагачувача, щоб збільшити вміст білка в суміші і забезпечити відповідні потреби дитини.

Спеціальні суміші для недоношених (з малою вагою) немовлят використовують переважно в стаціонарі. У харчуванні недоношених немовлят і немовлят з малою вагою у стаціонарі з міркувань мікробіологічної безпеки пріоритет потрібно віддавати стерильним рідким і готовим до використання сумішам промислового виробництва. Вдома використовують порошкові суміші із суворим дотриманням необхідних вимог до їх приготування.

Показанням для призначення порошкової суміші такого типу після виписки дитини додому може бути ЗПФР, яка не коригується іншими харчовими втручаннями (див. пункт 4.5). За наявності показань (стійка значна ЗПФР, незважаючи на годування виписною сумішшю (див. підпункт 3 пункту 4.7))годування сумішшю такого типу може продовжуватись після виписки значно недоношеної дитини додому до досягнення нею СВ 40 тиж або маси тіла 2,5–3,0 кг.

3. Виписні (збагачені) суміші для недоношених (з малою вагою) немовлят (див. додаток 3)

Виписні (збагачені) суміші призначені для штучного харчування недоношених (з малою вагою) немовлят з підвищеними харчовими потребами (насамперед значно недоношених немовлят із ЗПФР) після виписки зі стаціонару (див. пункт 4.5). Водночас вищі, ніж у доношених немовлят, харчові потреби зберігаються після виписки зі стаціонару в більшості передчасно народжених дітей (див. додаток 1).

Виписні (збагачені) суміші переважно використовують в амбулаторних умовах для вигодовування недоношених (з малою вагою) немовлят із ЗПФР (див. пункт 4.5). Проте за наявності показань (забезпечення індивідуальних харчових потреб, ЗПФР) їх можна призначати і в стаціонарі. Зокрема, якщо є потреба використати таку суміш після виписки дитини додому, доцільно розпочати її призначення в стаціонарі.

4. Елементні суміші з повним гідролізом білка

Елементна суміш не має алергенних властивостей, оскільки містить 100% вільних замінних і незамінних амінокислот. До її складу також входять жири, які легко засвоюються, вуглеводи, вітаміни і мінерали. У суміші немає білків коров’ячого молока, глютену, лактози, фруктози, сахарози. Вона є лікувальним продуктом харчування з доведеною ефективністю для терапії важких форм алергії у немовлят. Однак доказів ефективності і безпечності цього типу сумішей для значно недоношених немовлят зі зниженою толерантністю до ЕХ недостатньо.

Потребу використати цей продукт харчування слід мати на увазі в нестандартних ситуаціях тривало зниженої толерантності до ЕХ (див. пункт 4.3). Елементна суміш має важливі обмеження стосовно забезпечення підвищених харчових потреб значно недоношених новонароджених, особливо в білках, натрії і кальції. У разі тривалого (довше 1–2 тиж) використання виключно цього продукту харчування в дітей, народжених з терміном гестації <34 тиж і масою тіла <1750 г, слід додатково призначати щонайменше 2 ммоль/кг/добу натрію, 1,5 ммоль/кг/добу кальцію, 1 ммоль/кг/добу фосфату і залізо.

4.8. Збагачення ГМ

Рекомендується збагачувати ГМ для всіх немовлят, які народились у термін гестації <32 тиж, і за додатковими показаннями – для дітей з терміном гестації 32–36 тиж. Збагачення здійснюють, додаючи до ГМ спеціальний збагачувач, білкову добавку або порошок спеціальної суміші для недоношених немовлят.

Доведено ефективність і безпеку використання у недоношених немовлят і стандартного мультикомпонентного збагачувача (забезпечує додаткове споживання енергії, білка, мінералів, вітамінів тощо), і білкової добавки (містить переважно білок), за допомогою якої за потреби можна додатково підвищити вміст білка у вже збагаченому стандартним чином молоці або спеціальній суміші (див. додаток 3). Необхідність додаткового збагачення ГМ або суміші білком визначається високою харчовою потребою екстремально недоношених немовлят в білках (див. додаток 1).

Збагачення ГМ додаванням порошку спеціальної суміші для недоношених немовлят передбачає проведення додаткових розрахунків кінцевого вмісту основних нутрієнтів у збагаченому ГМ з використанням даних, наведених у додатках 1–3. Стандартно додають 4 г суміші на 100 мл молока. Враховуючи незбалансованість і невідповідність складу суміші для збагачення ГМ, застосування цього методу за наявності спеціальних збагачувачів ГМ не рекомендується. Альтернативою може бути заміна 1–2 годувань ГМ годуванням спеціальною сумішшю.

Додавання до ГМ стандартної рекомендованої кількості мультикомпонентного збагачувача збільшує вміст білка у середньому на 0,9 г/100 мл молока залежно від використовуваного збагачувача (див. додаток 3). Проте цієї кількості білка, як правило, недостатньо, щоб забезпечити потреби значно недоношених немовлят після 1–2 тиж лактації. При «фізіологічному» зменшенні концентрації білка у ГМ протягом лактації споживання білка зі стандартно збагаченим ГМ стає все більш неадекватним, що вважають однією з основних причин ЗПФР. Забезпечення потреби в білках ускладнюється не лише непостійністю, але й відмінностями складу ГМ в різних жінок.

Необхідного рівня споживання білка значно недоношеною дитиною можна досягнути, визначивши і відповідно скоригувавши його вміст у ГМ, так зване цільове збагачення, яке є ефективним, щоб забезпечити адекватне споживання й уникнути введення надмірних нутрієнтів, але є непрактичним, оскільки потребує спеціального обладнання, що суттєво обмежує його використання.

Іншим методом досягнення потрібного рівня споживання білка є «регульоване збагачення» ГМ. Суть цього методу полягає у покроковому додаванні до стандартно збагаченого ГМ білкового або мультикомпонентного збагачувача з моніторингом концентрації азоту сечовини у крові, щоб уникнути надмірного споживання білка. 0,5 г білкової добавки або додатковий пакетик збагачувача призначають, якщо рівень сечовини в крові <3,21 ммоль/л. Регульоване збагачення ГМ з використанням білкової добавки є оптимальним, оскільки дає змогу уникнути надмірного споживання інших нутрієнтів. Регульоване збагачення також є ефективним у підвищенні рівня споживання білка і забезпеченні кращого ФР значно недоношених немовлят.

Білкову добавку рекомендується застосовувати, починаючи з 3-го тижня життя.

Теоретична небезпека, пов’язана з використанням збагачувачів, – зниження толерантності до збагаченого продукту, підвищення його осмоляльності, а відповідно, і підвищення ризику НЕК, хоча останнє не доведено. Саме тому збагачення здійснюють поступово (див. додаток 4).

Існують теоретичні рекомендації застосовувати збагачувачі до досягнення добового об’єму харчування 100 мл, однак потрібно більше досліджень, щоб підтвердити безпеку такої клінічної практики. Сучасні рекомендації передбачають початок збагачення після досягнення добового об’єму ЕХ 50 мл/кг.

Технічні вимоги до збагачення ГМ (див. додаток 4).

4.9. Оптимізація переходу до годування через рот

Щоб полегшити перехід від годування через зонд до орального годування в оптимальні терміни, доцільно постійно оцінювати відповідну готовність дитини, використовуючи нехарчове смоктання (див. підпункт 1 пункту 4.9).

Можливість переходу до годування через рот ґрунтується також на стані здоров’я недоношеної дитини і рівні фізіологічної зрілості. Різні методи можуть полегшити цей процес (див. таблицю 4.1). Перехід потрібно здійснювати, орієнтуючись насамперед на фізіологічну спроможність дитини їсти через рот незалежно від маси тіла та віку. Якщо стан дитини є стабільним, на що вказує відсутність ознак стійкої фізіологічної декомпенсації (наприклад, брадикардії або десатурації під час маніпуляцій, догляду тощо), вона здатна самостійно підтримувати прохідність дихальних шляхів, не маючи надлишку секрету, і демонструє здатність смоктати, її прикладання до грудей до початку годування з пляшечки може допомогти досягнути успіху в грудному вигодовуванні.

Не потрібно перевіряти здатність такої недоношеної дитини смоктати з пляшечки перед прикладанням до грудей – грудне годування, насправді, може допомогти підтримати кращу стабільність показників оксигенації дитини завдяки меншій кількості апное під час годування. Однак потрібно враховувати, що під час грудного годування немовля з’їсть менший об’єм молока за одиницю часу.

1. Нехарчове смоктання

Термін «нехарчове смоктання» означає наявність у немовляти специфічної смоктальної активності, яка не супроводжується надход­жен­ням потрібної (звичайної) кількості молока у травний канал і відповідною реалізацією харчової функції. «Нехарчове» смоктання відрізняється від «харчового» зовнішніми ознаками і функціонально. У контексті недоношених немовлят цей термін частіше використовують, щоб описати смоктальні «вправи», переважно за допомогою соски, у дитини, яка не може самостійно харчуватися через рот.

Нехарчове грудне вигодовування (яке також називають «сухим», або «рекреаційним», грудним годуванням) дає змогу матері і дитині практикувати прикладання до грудей до початку справжнього грудного вигодовування. Перше ніж прикласти немовля, мати зціджує груди. У деяких випадках дитину, прикладену до грудей, одночасно годують через зонд. Поступово мати зціджує менше молока, отже немовля починає отримувати його під час ссання грудей і, відповідно, пристосовується до більшого потоку молока.

Нехарчове грудне вигодовування може бути альтернативою фактичному грудному вигодовуванню у початковий період адаптації в немовлят з дуже малою масою тіла при народ­жен­ні, у яких може недостатньо збільшуватись маса тіла або зменшуватись, якщо розпочати справжнє грудне вигодовування, перш ніж вони будуть повністю готові до цього.

Нехарчове грудне вигодовування може також стимулювати лактацію і допомагати матері підтримувати емоційну стабільність. Нехарчове смоктання в поєднанні з додатковою оральною стимуляцією сприяє кращому формуванню відповідних навичок у дитини і зменшує тривалість госпіталізації. В одному з досліджень, в якому застосовували сенсорно-моторно-оральну стимуляцію і нехарчове смоктання, немовлят на 8 днів раніше починали годувати через рот, а також на 10 днів швидше виписували з лікарні.

Смоктання пустушки може також поліпшувати фізіологічну стабільність і харчування недоношених новонароджених. Смоктання пустушки під час годування через зонд може заохочувати дитину розвивати «смоктальну» поведінку і бути заспокійливим. Застосування нехарчового смоктання перед початком годування через соску може також сприяти позитивній зміні «харчової поведінки» дитини і кращій стабільності фізіологічних функцій під час годування.

Спостереження за нехарчовим смоктанням дитини можна також використовувати для оцінки її готовності до годування через рот. З поліпшенням якості нехарчового смоктання його епізоди стають регулярнішими і тривалішими з кращою координацією смоктальних рухів. Нехарчове смоктання також може допомогти визначити немовлят з потенційними проблемами переходу на харчування через рот, однак є лише частиною комплексу оцінювальних методів і зусиль, спрямованих на підвищення стабільності стану дитини і переходу до ефективного годування її через рот.

2. Полегшення прикладання до грудей

Процес переходу від годування через зонд до годування через рот може бути проблемою для матерів та їх немовлят, особливо з точки зору ефективного прикладання дитини до грудей. У деяких випадках грудне вигодовування не є проблемою, тому що грудні соски можуть «адаптуватися» до розміру рота кожної дитини. Тим не менше, для багатьох недоношених немовлят смоктання грудей може бути складним завданням, оскільки потребує більшої координації роботи щік і губ, ніж штучне годування. З точки зору оральної моторної кінетики грудне вигодовування є значно активнішим процесом, ніж годування з пляшечки, тому що дитина повинна захоплювати сосок і стискати певні ділянки грудної залози, щоб забезпечити відтік молока.

Неможливість підтримувати ефективне захоплення соска може свідчити про створення недостатнього від’ємного тиску смоктання. Одним з можливих вирішень цієї проблеми є використання спеціальних накладок для сосків. У результаті ефективніше створюється від’ємний смоктальний тиск і підвищується доступність молока в накладці. Накладки допомагають немовляті підтримати потрібний тиск смоктання, поки воно не з’їсть адекватну кількість молока. Таким чином вони ефективно збільшують надход­жен­ня молока і подовжують тривалість грудного вигодовування. Особливо ефективними вважають нові надтонкі силіконові накладки. Після формування навичок смоктання використання цих засобів поступово припиняють.

З точки зору пошуку оптимального положення для ефективного грудного вигодовування недоношеної дитини особливо важливою є підтримка голови. У традиційно рекомендованих положеннях дитині може бути складно утримувати сосок через слабкість мускулатури шиї. Спеціальні положення, в яких мати тримає голову немовляти своєю рукою близько до грудей, можуть допомогти забезпечити ефективне грудне вигодовування.

3. Використання спеціальних додаткових методів годування

Немовлят, які мають особливі потреби, можна годувати, використовуючи спеціальні методи. Для деяких матерів і немовлят це може полегшити перехід від годування через зонд до орального харчування. Один з таких методів передбачає годування дитини через трубку, прикріплену до грудної залози так, щоб її кінчик закінчувався біля соска. Хоча системи такого типу допомагають немовляті опановувати техніку смоктання, можуть виникати проблеми з їх використанням і обробкою.

Пальцеве годування або годування дитини невеликою кількістю молока через маленьку трубку, зафіксовану на пальці матері або медичної сестри, також може допомогти перейти до годування дуже маленьких або вразливих дітей через рот. Може потребувати корекції швидкість потоку молока (суміші), щоб захистити дихальні шляхи дитини під час годування. Цього можна досягнути, використовуючи соску з малим отвором або періодичне годування. Стратегії періодичного годування можуть поліпшити безпеку використання пляшки, коли потік молока занадто великий. Тимчасово припинити годування можна, видаливши або нахиливши пляшку, щоб блокувати потік молока після певної кількості смоктальних рухів або у відповідь на зміни поведінки немовляти.

Використання сосок з малим отвором може сприяти виникненню пауз під час смоктання немовляти, але також може призводити до швидкої втоми і зменшення кількості спожитого молока (суміші). Щоб поліпшити координацію смоктання-ковтання-дихання під час грудного вигодування, матері можуть періодично видаляти сосок з рота немовляти, щоб забезпечити останньому можливість вільно дихати.

Щоб збільшити потік молока до рота немовляти, часто використовують також підтримку щоки і щелепи, проте це треба робити обережно, тому що дитина може бути надто незрілою, щоби проковтнути більшу кількість молока. Як правило, підтримувати щоку і щелепу слід лише тоді, коли немовля інакше не здатне самостійно висмоктати адекватну кількість молока, як це роблять, наприклад, за наявності «вовчої пащі» або значної м’язової гіпотонії.

Сповивання на час годування підтримує загальну фізичну організацію, зменшуючи зовнішні рухи і концентруючи увагу дитини на годуванні. Режим годування недоношених немовлят має бути індивідуальним і залежати від поведінки і реакції дитини на годування. Зокрема, потрібно уважно стежити за появою явних або прихованих ознак стресу і відповідно коригувати або зупиняти годування.

VIII. Додатки до уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги

вгору

Додаток 1

до Уніфікованого клінічного протоколу вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Ентеральне харчування недоношених немовлят» (пункт 3.1 розділу ІІІ)

Додаток 2

до Уніфікованого клінічного протоколу вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Ентеральне харчування недоношених немовлят»(пункт 4.8 розділу IV)

Додаток 4

до Уніфікованого клінічного протоколу вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Ентеральне харчування недоношених немовлят» (пункт 3.1 розділу ІІІ)

Техніка збагачення ЗГМ

вгору

Збагачувати ГМ розпочинають за наявності показань після досягнення добового об’єму ЕХ 50 мл/кг.

Спочатку упродовж 3 днів використовують половину від рекомендованої виробником кількості мультикомпонентного збагачувача (наприклад, 1 пакетик замість 2 або половину пакетика замість одного з розрахунку на 100 мл ГМ) й оцінюють толерантність до збагаченого ГМ.

За умови хорошої толерантності протягом 3 днів подвоюють кількість збагачувача, досягаючи рекомендованої дози (стандартний рівень збагачення), після чого продовжують збільшувати добовий об’єм харчування і спостерігати за толерантністю до збагаченого ГМ.

Збагачувачі ГМ використовують відповідно до рекомендацій і вимог компанії-виробника.

Збагачувач додають до ЗГМ безпосередньо перед годуванням дитини.

Процедуру виконує спеціально підготовлена медична сестра або навчена мати дитини (під контро­лем медичного персоналу).

Процедуру здійснюють, дотримуючись вимог асептики, у спеціальному чистому приміщенні відділення, призначеному для приготування продуктів дитячого харчування.

Перед збагаченням молока важливо переконатись, що:

• молоко призначено відповідній дитині;
• молоко розморожене належним чином.

Після додавання призначеної кількості збагачувача до певної кількості молока енергійно струшують пляшечку протягом 30–60 с.

Потрібно розпочати годування протягом 10 хв після збагачення молока.

Якщо з будь-якої причини збагачене молоко не використано, пляшечку закривають, підписують і поміщають у холодильник, призначений для зберігання молока (дитячого харчування). Таке молоко потрібно використати протягом 6 год.

Будь-який надлишок розмороженого ГМ, яке не було збагаченим, потрібно знищити, якщо воно не було використано протягом 24 год.

Техніка регульованого збагачення ЗГМ:

• перед початком збагачення ГМ визначають вміст сечовини в сироватці крові дитини;
• повторно визначають вміст сечовини у крові через тиждень після першого призначення збагачувача:
  • якщо концентрація сечовини у крові становить <3,21 ммоль/л, додають половину вмісту пакетика білкової добавки (0,5 г) або 1 пакетик збагачувача з розрахунку на 100 мл ЗГМ (1+ рівень збагачення ГМ);
  • якщо концентрація сечовини у крові становить 3,21–5,0 ммоль/л, продовжують додавати до ГМ ту саму кількість збагачувача;
  • якщо концентрація сечовини у крові перевищує 5,0 ммоль/л, зменшують рівень збагачення і продовжують моніторинг;
  • якщо концентрація сечовини у крові перевищує 7,14 ммоль/л, відміняють додатковий білок на тиждень, після чого знову визначають вміст сечовини у сироватці крові і вирішують, що робити далі;
• вміст сечовини визначають у крові щотижня і діють відповідно до рекомендацій попереднього пункту: якщо потрібне збагачення додатково до 1+ рівня, використовують лише білкову добавку (2+ рівень – додають 0,5 г білкової добавки; 3+ рівень – додають ще 0,5 г білкової добавки); рівень збагачення 3+ є максимальним; за потреби зменшують і стандартну кількість збагачувача;
• після одержання 2 результатів вмісту сечовини у сироватці крові у межах 3,21–5,0 ммоль/л рутинний моніторинг показника припиняють.

Додаток 5

до Уніфікованого клінічного протоколу вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Ентеральне харчування недоношених немовлят» (пункт 3.1 розділу ІІІ)

Додаток 6

до Уніфікованого клінічного протоколу вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Ентеральне харчування недоношених немовлят» (пункт 3.1 і пункт 3.2 розділу ІІІ)

Діаграми нормативного фізичного розвитку недоношених немовлят

вгору

Повну версію Наказу МОЗ України від 05.05.2021 № 870
«Про затвердження Уніфікованого клінічного протоколу вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Ентеральне харчування недоношених немовлят»»
читайте на сайті https://moz.gov.ua/