Лікування та профілактика гіпербілірубінемії у новонароджених:
гайдлайн Американської академії педіатрії 2022 р.

Хоча ядерна жовтяниця зустрічається рідко, її вплив на дитину та її родину може бути руйнівним. Клініцисти, що надають допомогу новонародженим, повинні розуміти важливість стратегії запобігання появі ядерної жовтяниці, викладеній у цій настанові. Впровадження систем для забезпечення послідовного застосування цих рекомендацій на терміні вагітності 35 тиж і більше у відділеннях матері та дитини, лікарнях і клініках первинної медичної допомоги має вирішальне значення для успіху. Ця настанова підкреслює можливості первинної профілактики (наприклад, лікування для запобігання розвитку ізоімунної гемолітичної хвороби, адекватна підтримка грудного вигодовування), необхідність отримання точного анамнезу і фізикального обстеження для виявлення гіпербілірубінемії та факторів ризику нейротоксичності гіпербілірубінемії, важливість прогнозування ризику розвитку гіпербілірубінемії в майбутньому, у тому числі визначення загального білірубіну сироватки крові (ЗБС) та транскутанна білірубінометрія (TкБ) перед випискою, а також важливість подальшого спостереження після виписки. Настанова містить показання і підходи до фототерапії та збільшення обсягу допомоги, а також критерії, які допомагають визначити, коли лікування та моніторинг можна безпечно припинити. Клініцисти повинні розуміти обґрунтування рекомендацій, використовувати своє клінічне судження та, коли це доречно, спільно приймати рішення.

За даними Американської академії педіатрії (AAП), понад 80% малюків після народження мають певний ступінь жовтяниці. Ретельний нагляд за всіма новонародженими та відповідне лікування надзвичайно важливі, оскільки високі концентрації білірубіну можуть спричинити гостру білірубінову енцефалопатію та ядерну жовтяницю і призвести до інвалідизації в майбутньому. У вересні 2022 р. ААП опублікувала настанову, яка оновлює та замінює клінічні рекомендації 2004 р. щодо лікування і профілактики гіпербілірубінемії у новонароджених із терміном гестації ≥35 тиж. Пропонуємо до уваги читачів переклад основних тез із цього документа. З повною версією настанови можна ознайомитися на сайті ААП.

Профілактика гіпербілірубінемії

вгору

Профілактика гіпербілірубінемії, пов’язаної з ізоімунною гемолітичною хворобою

Профілактика гіпербілірубінемії починається під час вагітності з виявлення та лікування жінок, у яких є ризик утворення антитіл до антигенів еритроцитів, що може призвести до гемолітичної хвороби новонароджених (тобто ізоімунної гемолітичної хвороби). Якщо мати не проходила скринінг на наявність антиеритроцитарних антитіл під час вагітності, обстеження та лікування слід провести незабаром після пологів (рис. 1). Американський коледж акушерів і гінекологів рекомендує жінкам під час вагітності пройти тестування для визначення групи крові за системою ABO та Rh (D) фактора, а також провести аналіз на антитіла, щоб визначити потребу в Rh (D) імуноглобуліні (RhIg) і оцінити ризик виникнення ізоімунного захворювання.

Якщо аналіз на виявлення материнських антитіл позитивний або результат невідомий через те, що мати не проходила пренатальний скринінг на антитіла, немовляті слід зробити прямий антиглобуліновий тест (прямий тест Кумбса) і якнайшвидше визна­чити групу крові, використовуючи пуповинну кров або кров із пери­феричної вени (рівень якості сукупних доказів В).

Прямий тест Кумбса допомагає ідентифікувати дітей із ризиком гіпербілірубінемії, спричиненої гемолізом. У разі отримання негативного результату немовлята не потребують спеціального догляду. Матері, які отримували RhIg, можуть мати позитивні результати скринінгу на анти-Rh(D)-антитіла, а немовлята, народжені жінками, яким було введено RhIg, можуть мати позитивний результат прямого тесту Кумбса, але, як правило, не гемоліз. Якщо відомо, що прямий антиглобуліновий тест у новонародженого позитивний лише на анти-Rh(D), оскільки мати отримала RhIg під час цієї вагітності, і відомо, що мати не мала Rh(D)-антитіл до отримання RhIg, за немовлям можна спостерігати як за негативним за прямим тестом Кумбса.

Якщо група крові матері резус-негативна, слід визначити Rh-тип немовляти, щоб оцінити необхідність введення RhIg матері. Якщо материнська кров І(0) Rh(D)-позитивна, а тест на материнські антитіла негативний, доцільність дослідження пуповинної крові для визначення групи крові немовляти і/або проведення прямого анти­глобулінового тесту визначає клініцист. Визначення групи крові новонародженого або проведення прямого тесту Кумбса не є обов’язковим, якщо спостереження за рівнем білірубіну й оцінка ризику відповідають цій практичній настанові та організовано відповідне спостереження після виписки.

Забезпечення підтримки грудного вигодовування

Виключно грудне вигодовування і гіпербілірубінемія тісно пов’язані. Недостатнє споживання молока може призвести до так званої жовтяниці грудного вигодовування, яка зазвичай досягає піку на 3-5-й день після народження. Цей тип жовтяниці, особливо якщо надмірно виражений, майже завжди пов’язаний із недостатнім споживанням молока, а не з грудним вигодовуванням як таким. Тому правильніше описати цей стан як «гіпербілірубінемія субоптимального споживання». Грудне вигодовування менше 8 разів на добу асоціюється з вищим рівнем ЗБС, адже низький рівень споживання молока та низька калорійність сприяють зменшенню частоти випорожнень і посиленню кишково-печінкової циркуляції білірубіну.

На відміну від субоптимального споживання, гіпербілірубінемія, яка зберігається за достатнього споживання грудного молока та збільшення маси тіла, називається жовтяницею грудного молока. Цей тип некон’югованої гіпербілірубінемії може зберігатися до 3 міс і майже завжди не є патологічним. Результати одного з досліджень продемонстрували, що через 28 днів після народження у 34% немовлят, які перебували переважно на грудному вигодовуванні, концентрація білірубіну, визначена за допомогою ТкБ, становила ≥85 мкмоль/л (переклад референсних значень адаптований, мг/дл×17,1=мкмоль/л), 9% малюків мали концентрацію ≥171 мкмоль/л і у 1% концентрація була ≥220 мкмоль/л.

AAП рекомендує впровадження практики догляду за вагітними, що сприяє комплексній, заснованій на доказах та орієнтованій на сім’ю підтримці грудного вигодовування. Лікарі повинні сприяти підтримці грудного вигодовування протягом першої години після народження з частим годуванням на вимогу в подальшому. Ознаками адекватного смоктання є достатня кількість сечі і перехідний характер випорожнень малюка, фізіологічна втрата маси тіла в нього, відсутність дискомфорту в матері та чутне ковтання немовля з наступним збільшенням об’єму молока в матері. Немовлят, які знаходяться на грудному вигодовуванні та отримують достатню кількість рідини, не потрібно догодовувати дитячими сумішами.

Не слід приймати пероральні добавки з водою або декстрозою для запобігання гіпербілірубінемії або з метою зниження концентрації білірубіну (рівень доказів B).

Рішення про тимчасове догодовування донорським грудним молоком або дитячою сумішшю слід приймати спільно з батьками немовляти після обговорення ризиків і переваг.

Оцінка та моніторинг гіпербілірубінемії

вгору

Виявлення факторів ризику

Немовлята з факторами ризику гіпербілірубінемії (табл. 1) потребують ретельнішого спостереження. Визначення факторів ризику потребує обстеження немовляти, оцінки лабораторних даних і збору сімейного анамнезу щодо захворювань крові або нео­натальної жовтяниці.

Дефіцит глюкозо-6-фосфатдегідрогенази (G6PD) - Х-зчеплена рецесивна ензимопатія, що знижує захист від окислювального стресу, сьогодні визнана однією з найважливіших причин розвитку небезпечної гіпербілірубінемії, що призводить до ядерної жовтяниці у США і в усьому світі. Виявлення новонароджених із дефіцитом G6PD є проблемою. Більшість уражених немовлят не мають позитивного сімейного анамнезу. Генетичне походження від популяції, в якій цей стан поширений (наприклад, країни Африки на південь від Сахари, Близького Сходу, Середземномор’я, Аравійсь­кого півострова та Південно-Східної Азії), може бути корисним для прогнозування ризику.

Існують клінічні події, які мають викликати підозру щодо дефіциту G6PD. Новонароджені з дефіцитом G6PD частіше отримують фототерапію перед випискою з лікарні, ймовірно, через збільшення утворення білірубіну та зниження його кон’югації, і мають більший ризик повторної госпіталізації та повторного лікування. Важка гіпербілірубінемія або атиповий розвиток гіпербілірубінемії, наприклад підвищений рівень ЗБС у немовлят на штучному вигодовуванні або жовтяниця з пізнім початком, підвищують ймовірність дефіциту G6PD.

У немовлят із дефіцитом G6PD може розвинутися раптове та екстремальне підвищення рівня ЗБС, яке може бути важко передбачити або якому може бути важко запобігти. Навіть після того, що виглядає як гостра гемолітична подія, лабораторних досліджень може бути недостатньо для підтвердження гемолізу або вони взагалі можуть бути відсутні. Важливо, щоб клініцисти знали, що визначення активності G6PD під час або незабаром після гемолітичної події чи після обмінного переливання крові може призвести до помилково нормального результату. Якщо існує серйозна підозра на дефіцит G6PD, але визначена активність G6PD є нормальною чи близькою до норми, дослідження активності G6PD слід повторити щонайменше через 3 міс.

Визначення потреби в лікуванні

Незважаючи на значні лабораторні відмінності у вимірюваннях, практично всі дослідження лікування базуються на рівнях ЗБС, визначених у клінічних лабораторіях.

Використовуйте показник рівня ЗБС як остаточний тест для прийняття рішень про початок фототерапії та ескалації лікування (обмінне переливання крові; рівень доказів X).

Рішення про початок фототерапії або ескалації лікування приймається з урахуванням терміну вагіт­ності, відповідності рівня ЗБС часу після народ­ження та факторів ризику нейротоксичності білірубіну, у тому числі клінічної нестабільності або сепсису (табл. 2). На­яв­ність факторів ризику нейротоксичності гіпербілірубінемії знижує поріг для призначення фототерапії та рівень, на якому необхідно посилити лікування. ­Не­зважаючи на те, що ацидемія може вказувати на клінічну нестабільність, недостатньо доказів для визначення конкретного порогу рівня рН для підвищення ризику нейротоксичності.

Малий гестаційний вік та ізоімунна гемолітична хвороба є факторами ризику значної гіпербілірубінемії й факторами нейротоксичності білірубіну. Хоча незрозуміло, чи гемоліз, спричинений іншими факторами, ніж ізоімунізація, також підвищує ризик нейротоксичності білірубіну. Розумно припустити, що так. Підвищити ризик нейротоксичності може низький рівень сироваткового альбуміну внаслідок збільшення доступності незв’язаного білірубіну (тобто білірубіну, не зв’язаного з альбуміном). Ця настанова визначає концентрацію альбуміну <30,0 г/л фактором ризику нейротоксичності гіпербілірубінемії (див. таблицю 2). Хоча в комітету недостатньо даних, щоб рекомендувати визначення концентрації альбуміну в усіх новонароджених, воно рекомендується як частина ескалації терапії.

Візуальна оцінка концентрації ЗБС

Якщо немовля взагалі не має жовтяниці або концентрація білірубіну за візу­альною оцінкою клініциста становить <68 мкмоль/л, дуже малоймовірно, що рівень ЗБС сягатиме ≥205 мкмоль/л. Візуальну оцінку зазвичай використовують для прийняття рішень щодо проведення ТкБ або визначення рівня ЗБС у доношених амбулаторних пацієнтів віком 3 дні або більше. У цих пацієнтів пороги лікування достатньо високі, отже, визначення легших ступенів жовтяниці не є важливим.

У всіх немовлят слід проводити візуальну оцінку на наявність жовтяниці принаймні кожні 12 год після пологів до виписки. Визначення рівня ЗБС або проведення ТкБ у немовлят, які мають жовтяницю, слід проводити якнайшвидше – раніше ніж через 24 год після народження (рівень доказів X).

Хоча жовтяниця до 24 год від народження може не мати визначеної причини, її наявність свідчить, швидше за все, про гемолітичний процес. Рекомендації щодо візуальної оцінки не замінюють необхідності проведення принаймні одного скринінгу рівня ЗБС або TкБ. Візуальна оцінка може бути доповненням до вимірювання.

Черезшкірне визначення вмісту білірубіну

Рівень ЗБС можна оцінити за допомогою ТкБ. Хоча ТкБ безпосередньо не оцінює рівень білірубіну, вона є достовірним і надійним методом, якщо використовується як скринінговий тест для виявлення немовлят, яким потрібне визначення рівня ЗБС. Таким чином, використання TкБ може зменшити кількість заборів крові.

Існує хороша кореляція між показниками TкБ і концентрацією ЗБС. Рівень ЗБС зазвичай знаходиться в межах 51 мкмоль/л від ТкБ у новонароджених із показниками ТкБ <256 мкмоль/л.

Серед немовлят, у яких концентрація ЗБС нижча від порогу фототерапії, потенційна потреба в фототерапії або ескалації лікування в майбутньому корелює з близькістю рівня ЗБС до порогу призначення фототерапії. Однак щойно було задокументовано спонтанне зниження показника ТкБ або рівня ЗБС (тобто не пов’язане з фототерапією) протягом принаймні 6 год, ризик подальшої гіпербілірубінемії є низьким і немає необхідності проводити додаткові визначення рівня білірубіну, якщо немає інших тривожних ознак, як, наприклад, загострення жовтяниці або гостре захворювання.

Оцінка підвищених концентрацій прямого або кон’югованого білірубіну

Спільна рекомендація Північноамериканського та Європейського товариств педіатричної гастро­ентерології, гепатології та харчування визначає пряму концентрацію білірубіну в сироватці крові >17,1 мкмоль/л як аномальну, тоді як для рівня кон’югованого білірубіну використовують порогове значення ≥5,1 мкмоль/л. Оскільки поширеність атрезії жовчовивідних шляхів низька (приблизно 1:14 000), а це порогове значення становить лише приблизно 95-й процентиль, майже всі (>99%) немовлята з одноразовим підвищенням концентрації прямого або кон’югованого білірубіну не мають жовчної атрезії. Позитивне прогностичне значення щодо атрезії жовчних шляхів та інших причин патологічного холестазу може бути визначене за допомогою повторного дослідження протягом 2 тиж.

Підвищення концентрації прямого або кон’югованого білірубіну вказує на можливість патологічного холестазу, який потребує подальшого обстеження. Концентрацію прямого білірубіну >20% від загального більше не вважають необхідною для встановлення діагнозу холестазу. Важливо також враховувати інші причини неонатальної прямої гіпербілірубінемії, окрім атрезії жовчних шляхів, які потребують раннього лікування. До них відносять інфекції сечовивідних шляхів, ізоімунну гемолітичну хворобу, сепсис і деякі вроджені порушення метаболізму.

У немовлят на грудному вигодовуванні, які все ще мають жовтяницю у віці від 3 до 4 тиж, і для немовлят на штучному вигодовуванні, які все ще мають жовтяницю у віці 2 тиж, слід визначати концентрацію загального і прямого (або кон’югованого) білірубіну, для того щоб виявити можливий патологічний холестаз (рівень доказів X).

У разі виникнення тривалої жовтяниці клініцистам також слід переглянути результати скринінгу новонароджених, оскільки деякі захворювання, виявлені під час скринінгу (наприклад, галактоземія, гіпотиреоз, тирозинемія), можуть призвести до стійкої жовтяниці.

Лікування гіпербілірубінемії

вгору

Забезпечення фототерапії

Ефективність фототерапії залежить від її інтенсивності та площі тіла немовляти, що опромінюється. На жаль, не існує стандартного методу проведення фототерапії, а обладнання для цієї процедури суттєво відрізняється. Загальний підхід полягає в тому, щоб забезпечити інтенсивне опромінення якомога більшої площі тіла немовляти. Для інтенсивної фототерапії потрібне синє світлодіодне світло вузького спектра з інтенсивністю опромінення щонайменше 30 мкВт/см2 на нм за довжини хвилі близько 475 нм. Світло за межами діапазону 460–490 нм створює непотрібне тепло та потенційно шкідливу довжину хвиль. Перевага інтенсивної фототерапії полягає в тому, що вона може швидко знизити рівень ЗБС і скоротити тривалість лікування.

Основна мета фототерапії – зменшити подальше підвищення концентрації ЗБС, що може призвести до ескалації терапії, у тому числі до обмінного переливання крові. Рекомендовані порогові значення для фототерапії значно нижчі від тих, при яких виникає гостра нейротоксичність білірубіну або ядерна жовтяниця. Фото­терапія не повинна використовуватися виключно з метою запобігання легким несприятливим наслідкам неврологічного розвитку, оскільки літературні дані про зв’язок незначних аномалій з білірубіном є суперечливими. Немає жодних доказів того, що фототерапія покращує або запобігає будь-якому з цих результатів, але є деякі докази того, що вона може призвести до невеликого збільшення ризику дитячої епілепсії. Автори вважають, що користь від фототерапії перевищує невеликий потенційний ризик розвитку епілепсії, коли рівень ЗБС дорівнює або значно перевищує порогове значення для фототерапії.

Автори також визначили, що нові докази того, що нейротоксичність білірубіну не виникає, доки концентрації значно не перевищать порогові значення для обмінного переливання, прийняті у 2004 р., виправдовують підвищення порогових значень лікування фототерапією на вузький діапазон.

Як було показано, прямий вплив сонячного світла знижує концентрацію ЗБС, проте практичні труднощі, пов’язані з безпечним перебуванням немовлят на сонці, перешкоджають використанню сонячного світла як надійного терапевтичного засобу, а отже, не рекомендується. Незважаючи на те, що фільтроване сонячне світло безпечно використовувалося в умовах обмежених ресурсів, де фототерапія недоступна, ці рекомендації не були розроблені для використання за таких умов.

Інтенсивна фототерапія рекомендована за порогових значень рівня ЗБС на основі номограм відповідно до гестаційного віку, факторів ризику нейротоксичності гіпербілірубінемії та віку немовляти в годинах (рівень доказів X).

Порогові значення фототерапії за гестаційним віком і віком у годинах для немовлят, у яких немає визнаних факторів ризику нейротоксичності гіпербілірубінемії, окрім гестаційного віку, базуються на експертній думці, а не на переконливих доказах того, коли потенційні переваги фототерапії перевищують потенційну шкоду. Використовуйте концентрацію ЗБС; не віднімайте вміст прямого або кон’югованого білірубіну від рівня ЗБС. Зауважте, що немовлята віком <24 год із концентрацією ЗБС на рівні або вище порога призначення фототерапії, ймовірно, мають гемолітичний процес і повинні бути обстежені на наявність гемолітичної хвороби.

Клініцист і сім’я дитини можуть вибрати лікування за нижчих рівнів, виходячи з індивідуальних обставин і переваг. Наприклад, можна розпочати фототерапію в разі підпорогового рівня під час перебування у стаціонарі після народження, щоб зменшити ризик повторної госпіталізації, якщо абсолютний рівень ЗБС або швидкість його підвищення свідчить про те, що існує висока ймовірність перевищення порогу для призначення терапії. За можливості фототерапію слід проводити в кімнаті спільного перебування матері й дитини.

Для вже виписаних новонароджених, у яких потім розвинулася гіпербілірубінемія з рівнем ЗБС, що перевищує порогове значення для призначення фототерапії, може бути варіантом лікування за допомогою домашнього світлодіодного пристрою для фототерапії замість повторної госпіталізації (рівень доказів D).

Переривання фототерапії для грудного вигодовування не впливає на загальну її ефективність, якщо вона використовується належним чином. Такі переривання слід звести до мінімуму, якщо концентрація білірубіну наближається до межі ескалації терапії.

Незважаючи на те, що грудне вигодовування та жіноче молоко мають багато переваг, короткочасне використання молочної суміші може спряти швидшому зниженню концентрації ЗБС та зменшувати ризик повторної госпіталізації для фототерапії. Хоча доступних даних недостатньо, догодовування з використанням зцідженого молока матері може мати такі самі переваги, як і додавання дитячої суміші без потенційних проблем, пов’язаних із сумішшю. Використання внутрішньовенних рідин не рекомендується, якщо немає ознак дегідратації, яку неможливо скорегувати ентеральним шляхом. Потенційне використання суміші, зцідженого молока матері або донорського молока можна розглядати як альтернативу повторній госпіталізації для фототерапії у немовляти на грудному вигодовуванні, яке було виписане, але має надмірну втрату маси тіла та концентрацію білірубіну, що наближається до порогу для призначення фототерапії.

Тривала непряма гіпербілірубінемія

Немовлята віком 7 днів і старше зі стійким підвищеням рівня ЗБС у межах 34 мкмоль/л від порогу призначення фототерапії можуть мати тривалу непряму гіпербілірубінемію. Більшість цих немовлят мають жовтяницю грудного молока, іншими причинами можуть бути гемолітична хвороба, гіпотиреоз, позасудинна кров, стеноз пілоричного відділу із синдромом Жильбера та синдром Криглера–Найяра. Деякі дослідження вказують, що тривалий вплив непрямої гіпербілірубінемії може бути пов’язаний із підвищеним ризиком нейротоксичності, хоча інші дослідження не підтвердили цей зв’язок.

Спостереження за немовлятами, які отримують фототерапію

Під час госпіталізації немовлят рівень ЗБС слід визначати протягом 12 год після початку фототерапії. Час визначення рівня ЗБС після початку фототерапії та частота його моніторингу під час фототерапії залежать від віку дитини, наявності факторів ризику нейротоксичності гіпербілірубінемії, концентрації ЗБС і траєкторії кривої приросту рівня ЗБС (рівень доказів X).

Якщо в немовлят після виписки рівень ЗБС щодня збільшується, а різниця між ним і порогом призначення фототерапії зменшується або рівень ЗБС на ≥17,1 мкмоль/л перевищує порогове значення призначення фототерапії, їх слід госпіталізувати для стаціонарної фототерапії (рівень доказів X).

Немовлятам, яким потрібна фототерапія, слід визначити концентрацію гемоглобіну, гематокрит або зробити повний аналіз крові, щоб оцінити наявність анемії та визначити базовий рівень у разі розвитку анемії надалі. Оцініть причини гіпербілірубінемії шляхом проведення прямого тесту Кумбса у немовляти, чия мати мала позитивні результати скринінгу на антитіла, має І(0) групу крові незалежно від Rh(D)-статусу або є Rh(D)–. Активність G6PD слід визначати в будь-якого немовляти із жовтяницею невідомої причини, в якого рівень ЗБС підвищується, незважаючи на інтенсивну фототерапію, або в немовляти з раптовим підвищенням умісту ЗБС після початкового зниження, або в тих, хто потребує ескалації терапії (рівень доказів X).

Припинення фототерапії

Рішення припинити фототерапію повинно ґрунтуватися на балансі між бажанням мінімізувати вплив фототерапії та розлучення матерів і немовлят із бажанням уникнути повторного підвищення рівня ЗБС після фототерапії. Рикошетна гіпербілірубінемія визначається як концентрація ЗБС, яка досягає порогу призначення фототерапії відповідно до віку немовляти протягом 72-96 год після припинення фототерапії.

У немовлят, які отримують фототерапію під час госпіталізації при народженні, набагато більше шансів отримати рикошетну гіпербілірубінемію, ніж у тих, у кого фототерапія вперше відбулася під час повторної госпіталізації. Факторами ризику рикошетної гіпербілірубінемії є малий післяпологовий вік (<48 год) на початку фототерапії, гемолітична хвороба, термін вагітності <38 тиж і рівень ЗБС на момент припинення фототерапії вищий за поріг її призначення.

Припинення фототерапії можливе, якщо рівень ЗБС знизився принаймні на 34,2 мкмоль/л нижче порогового значення, визначеного для години життя немовляти. Триваліший період фототерапії є варіантом, якщо існують фактори ризику рикошету гіпербілірубінемії (рівень доказів C).

Спостереження після фототерапії

Час проведення контрольного аналізу на білірубін після припинення фототерапії має ґрунтуватися на ризику рикошету гіпербілірубінемії. За винятком особливих обставин, описаних у рекомендації, має пройти принаймні 12 год, а краще 24 год, щоб концентрація білірубіну підтвердила наявність рикошетної гіпербілірубінемії. Лікувати рикошетну гіпербілірубінемію слід відповідно до попередніх рекомендацій щодо початку фототерапії. Повторне визначення рівня білірубіну після фототерапії базується на ризику рикошету гіпербілірубінемії.

• Немовлятам, у яких рівень ЗБС перевищив поріг призначення фототерапії під час госпіталізації та які потребували фототерапії в перші 48 год життя; мали позитивний результат прямого тесту Кумбса; тим, хто мав підтверджену або підозрювану гемолітичну хворобу, слід визначати рівень ЗБС через 6-12 год після припинення фототерапії та повторити дослідження на наступний день.
• Усім іншим немовлятам, у яких рівень ЗБС перевищував поріг фототерапії під час госпіталізації, слід визначати рівень білірубіну на наступний день після припинення фототерапії.
• Немовлятам, які отримували фототерапію під час госпіталізації і які пізніше були повторно госпіталізовані через перевищення порогу призначення фототерапії, слід визначати рівень білірубіну на наступний день після припинення фототерапії.
• Немовлятам, у яких рівень ЗБС перевищував поріг призначення фототерапії після виписки, але які не отримували її під час госпіталізації після пологів, і немовлятам, які отримували її вдома і в яких рівень ЗБС перевищив поріг її призначення, слід визначати рівень білірубіну через 1-2 дні після припинення фототерапії або провести клінічне спостереження через 1-2 дні після фототерапії, щоб ­визначити, чи потрібно проводити дослідження рівня білірубіну. Факторами ризику рикошету гіпербілірубінемії, які слід враховувати під час визначення, є рівень ЗБС на момент припинення фототерапії відповідно до її порогу, гестаційний вік <38 тиж, адекватність вигодовування та збільшення маси тіла, а також інші фактори ризику гіпербілірубінемії та її нейротоксичності.

Якщо з моменту припинення фототерапії минуло щонайменше 24 год, замість визначення рівня ЗБС можна проводити TкБ (рівень доказів Х).

Ескалація догляду та забезпечення обмінного переливання крові

Ескалація допомоги та інтенсивна терапія потрібна немовлятам із підвищеною або швидко зростаючою концентрацією білірубіну, щоб запобігти необхідності обмінного переливання крові та, можливо, появі ядерної жовтяниці. Алгоритм, представлений на рисунку 2, описує підхід до ескалації допомоги.

Коли рівень ЗБС немовляти досягає або перевищує порогове значення ескалації догляду, визначене як 34,2 мкмоль/л нижче порогу обмінного переливання, лікування слід посилити (рівень доказів X).

Потреба ескалації терапії є невідкладною медичною допомогою. Період ескалації догляду починається з моменту, коли результат ЗБС дитини вперше вимагає початку інтенсивного догляду, і закінчується, коли рівень ЗБС стає нижчим за порогове значення ескалації догляду. Оптимально ці немовлята мають перебувати у відділенні інтенсивної терапії новонароджених. Якщо немовля перебуває в установі, де немає можливостей для екстреного обмінного переливання крові, слід проконсультуватися з неонатологом щодо термінового переведення до відділення інтенсивної терапії, де можна провести обмінне переливання. Якщо можливо, інтенсивну фототерапію та внутрішньовенну гідратацію слід розпочати якомога скоріше під час госпіталізації.

Ефективність введення внутрішньовенного імуноглобуліну для запобігання необхідності обмінного переливання крові невідома. Спостережні дослідження свідчать про зв’язок між терапією імуноглобуліном і некротичним ентероколітом. Фактори, які слід враховувати під час визначення обсягу терапїї, охоплюють реакцію на фототерапію, швидкість збільшення рівня ЗБС і можливість забезпечення своєчасного обмінного переливання крові. Якщо використовують внутрішньовенний імуноглобулін, слід продовжувати дотримуватися усіх аспектів вказівок щодо ескалації лікування.

Перехресно сумісна відмита еритроцитарна маса, поєднана з розмороженою свіжозамороженою плазмою дорослих до гематокриту приблизно 40%, є кращим варіантом для обмінного переливання крові. Додаткова свіжоза­морожена плазма, що містить альбумін, підтримуючи гематокрит на рівні близько 40%, посилить виведення білі­рубіну.

Співвідношення білірубіну до альбуміну можна використовувати разом із рівнем ЗБС для визначення необхідності обмінного переливання крові. Лікувальний поріг співвідношення рівнів білірубіну й альбуміну для обмінного переливання крові визначають як рівень ЗБС (мг/дл), поділений на сироватковий рівень альбуміну (г/дл). На додаток до критеріїв, описаних вище, доцільність обмінного переливання крові може розглядатися в разі співвідношення білірубіну до альбуміну:

• ≥8,0, якщо термін вагітності становить ≥38 тиж і немає факторів ризику нейротоксичності гіпербілірубінемії, або
• ≥7,2, якщо термін вагітності становить ≥38 тиж та існує принаймні один фактор ризику нейротоксичності гіпербілірубінемії, або
• ≥7,2, якщо гестаційний вік становить від 35 до 37 тиж без фактору ризику нейротоксичності гіпербілірубінемії, або
• ≥6,8, якщо гестаційний вік становить від 35 до 37 тиж та існує принаймні один фактор ризику нейротоксичності гіпербілірубінемії.

Спостереження після виписки

вгору

Терміни подальшого спостереження після виписки

Настанова 2004 р. і подальше роз’яснення 2009 р. для визначення необхідності моніторингу рекомендували оцінювати ризик розвитку клінічно значущої гіпербілірубінемії на основі номограми з використанням постнатального віку в годинах і концентрації білірубіну в поєднанні з наявністю або відсутністю факторів ризику гіпербілірубінемії. Ці рекомендації щодо подальшого спостереження використовували попередню номограму ризику, яка не враховувала гестаційний вік і фактори ризику нейротоксичності гіпербілірубінемії та була створена з досліджуваної популяції, яка виключала немовлят із позитивним результатом прямого тесту Кумбса.

Ця настанова рекомендує використовувати різницю між концентрацією білірубіну і порогом призначення фототерапії на момент вимірювання для визначення інтервалу між випискою і подальшим спостереженням і необхідністю додаткового визначення рівня ЗБС або проведення TкБ. Алгоритм дій наведено на рисунку 3. Цей підхід у процесі прийняття рішень враховує як гестаційний вік, так і інші фактори ризику нейротоксичності гіпербілірубінемії.

Рекомендації щодо подальшого спостереження базуються лише на лікуванні гіпербілірубінемії. Інші міркування, які можуть впливати на терміни спостереження, охоплюють гестаційний і постнатальний вік, оцінку грудного вигодовування, втрату маси тіла після народження та оцінку благополуччя немовляти і батьків.

Якщо планується виписка, для виз­на­чення тактики подальшого спостереження, починаючи принаймні через 12 год після народження, слід використовувати різницю між концентрацією білірубіну, виміряною найближче до виписки, і порогом призначення фототерапії під час визначення рівня білірубіну (рівень доказів C).

Недостатньо інформації для надання вказівок після виписки на основі показника TкБ або рівня ЗБС, визначених до 12 год після народження. Будь-якому немовляті, виписаному до 12-годинного віку, необхідно провести контрольне визначення білірубіну у віці від 24 до 48 год.

Перед випискою всі сім’ї повинні отримати ін­фор­мацію про неонатальну жовтяницю. Бать­кам слід надати письмову пам’ятку для полегшення догляду після виписки, у тому числі з датою, часом і місцем контрольного огляду, а також, якщо необхідно, рекомендаціями щодо наступного проведення ТкБ або визначення рівня ЗБС. Інформацію про госпіталізацію при народженні, зокрема з останніми показниками TкБ або рівнями ЗБС і віком, в якому вони були визначені, а також результат прямого тесту Кумбса (якщо такий є) слід передати лікарю первинної ланки медичної допомоги, який спостерігатиме за немовлям надалі. Якщо невідомо, хто проводитиме подальший догляд, цю інфор­мацію також слід надати сім’ям (рівень доказів X).

Реферативний огляд статті Guideline Revision: Management ofHyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks ofGestation. Kemper A.R., Newman T.B., Slaughter J.L. et al. Pediatrics. 2022 Sep 1; 150 (3): e2022058859

підготувала Ольга Загора