Вроджена гіперплазія кори надниркових залоз у дітей

І.В. Бабік

Термін «вроджена гіперплазія надниркових залоз» (ВГНЗ) – це група автосомно-рецесивних захворювань, що характеризуються дефіцитом ферментів, які беруть участь у синтезі кортизолу, альдостерону чи обох гормонів. У деяких випадках ці прояви відображаються при збільшенні вмісту попередників адренокортикальних гормонів. Фенотип залежить від ступеня або типу генної делеції чи мутації та є результатом дефіциту ферменту, що бере участь у стероїдогенезі (табл. 1) [3, 5].

Таблиця 1. Ферменти і гени, що беруть участь у стероїдогенезі наднирникових залоз

Патогенез

Для виникнення захворювання необхідні дві копії аномального гена. Попри це, не всі мутації та часткові делеції призводять до захворювання. Також у синтезі кортизолу й альдостерону бере участь цитохром Р450 (CYP). Фенотип може варіювати від клінічно латентної до легкої форми захворювання, яке виникає в підлітковому або зрілому віці (некласична гіперплазія надниркових залоз (НЗ); до важкого захворювання, яке призводить до недостатності НЗ у дитинстві з вірилізацією або без неї та із сільвтрачаючою формою (класична гіперплазія НЗ).

Дефіцит 21-гідроксилази, що виникає внаслідок мутацій або делецій CYP21A, є найпоширенішою формою ВГНЗ, на яку припадає понад 90% випадків [4]. Діагноз ВГНЗ залежить від ступеня дефіциту вироблення кортизолу і/або альдостерону із накопиченням надлишкових концентрацій гормонів-попередників [5]. Для розуміння цієї патології важливо розібратися у схемі стероїдогенезу (табл. 2) [2].

Таблиця 2. Схема стероїдогенезу в корі надниркових залоз

Ознаки та симптоми вродженої гіперплазії ВГНЗ

Клінічно фенотип ВГНЗ залежить від ступеня ферментної недостатності. Стать новонародженого важко диференціювати за виглядом статевих органів (допоки стать не буде підтверджено за допомогою визначення хромосом).

Клінічні прояви у жіночої статі

Жінки з тяжкою формою ВГНЗ через дефіцит 21-гідроксилази, 11β-гідроксилази або 3β-гідроксистероїдодегідрогенази мають неоднозначні геніталії під час народження (класична вірилізуюча гіперплазія НЗ); генітальні аномалії варіюють від повного зрощення губно-мошонкових складок і фалічної уретри до клітеромегалії, часткового або повного зрощення губно-мошонкових ­складок.

У жінок із незначним дефіцитом 21-гідроксилази клінічні прояви з’являються пізніше в дитинстві у вигляді передчасного лобкового оволосіння, клітеромегалії або того й іншого, що часто супроводжується прискореним зростом та дозріванням скелета (проста вірилізуюча гіперплазія НЗ). Якщо дефіцит 21-гідроксилази або 3β-гідроксистероїдодегідрогенази зовсім незначний, у підлітковому чи дорослому віці може спостерігатися олігоменорея, гірсутизм і/або безпліддя (некласична гіперплазія НЗ). Жінки з дефіцитом 17-гідроксилази фенотипово під час народження мають характерні статеві ознаки за жіночим типом, але в підлітковому віці у них не відбувається збільшення молочних залоз чи відсутні менструації.

Клінічні прояви у чоловічої статі

Чоловіки з дефіцитом 21-гідроксилази під час народження мають нормальні статеві органи за чоловічим типом. Якщо дефект ферменту значний, з ознаками сільвтрачаючої форми, у новонароджених хлопчиків у віці 1-4 тиж спостерігатиметься затримка розвитку, часті блювання, зневоднення, гіпотензія, гіпонатріємія, гіперкаліємія та шок (класична гіперплазія НЗ, що призводить до втрати солі).

У чоловіків із незначним дефіцитом 21-гідроксилази клінічні прояви виникатимуть пізніше, в дитинстві, у вигляді ранньої появи волосся на лобку, збільшення фалічної тканини або те й інше, одночасно з лінійним прискоренням зросту і поступовим дозріванням скелета (проста вірилізуюча гіперплазія НЗ). Чоловіки зі значним дефіцитом стероїдогенного регулятора (StAR), класичним дефіцитом 3β-гідроксистероїдодегідрогенази або дефіцитом 17-гідроксилази зазвичай мають неоднозначні статеві органи або жіночі статеві органи; вони можуть виховуватися як дівчата і звертатися по медичну допомогу пізніше через гіпертонію або недостатній розвиток молочних залоз.

Інші прояви

Пацієнти з дефіцитом альдостерону будь-якої етіології можуть мати дегідратацію, гіпонатріємію та гіперкаліємію, особливо в разі стресів, різних захворювань. У чоловіків і жінок із дефіцитом 11-гідроксилази на 2-му або 3-му тижнях життя може спостерігатися криз втрати солі; пізніше в цих пацієнтів розвивається гіпертензія, гіпокаліє­мічний алкалоз або і те й інше.

Немовлята з дефіцитом StAR (ліпоїдна гіперплазія НЗ) зазвичай мають ознаки недостатності НЗ (наприклад, поганий апетит, блювання, зневоднення, гіпотензію, гіпонатріємію, гіперкаліємію).

У пацієнтів із дефіцитом активності ферментів, які беруть участь у синтезі кортизолу, виникає гіперпігментація, яка може бути незначною і найбільш вираженою в ділянках геніталій та ­ареол [7].

Враховуючи ступінь дефекту певного ферменту, можна проаналізувати клініко-лабораторну картину захворювання [1]. Наочніше це відображено в ­таблиці 3.

Таблиця 3. Диференційні відмінності дефектів ферментів у схемі стероїдогенезу [6]

Відповідно, дефіцит певного ферменту, що бере участь у синтезі гормонів кори НЗ (а саме у схемі стероїдогенезу), визначатиме форму ВГНЗ з її клінічними ознаками.

Продовження – в наступному номері.

Список літератури – у редакції