Разделы:
Школа педиатра
Темы:
Нефрология
Інфекції сечової системи у дітей
страницы: 12-15
.jpg)
Інфекції сечової системи (ІСС) є найбільш поширеними інфекціями у дітей до 2 років та посідають друге-третє місце серед усіх інфекцій дитячого віку, поступаючись лише захворюванням дихальних шляхів та кишковим інфекціям. Згідно зі статистичними звітами МОЗ України, поширеність захворювань нирок і сечової системи у дітей протягом останніх 5 років в Україні зросла з 40 до 56/1000 дитячого населення.
На першому році життя на ІСС частіше страждають хлопчики (3,7 проти 2% серед дівчаток), потім спостерігається протилежне співвідношення. Проте у хлопчиків до 3 років ІСС є найчастішою причиною лихоманки та нерідко розвиваються на фоні аномалій розвитку органів сечової системи. Хронічне пієлонефритичне рубцювання формується в дуже молодому віці через комбінацію ІСС, інтраренального рефлюксу та міхурово-сечовідного рефлюксу. Інколи рубцювання виникає внутрішньоутробно. Як наслідок може розвинутися артеріальна гіпертензія і хронічна ниркова недостатність.
Термінологія
Інфекції сечової системи – мікробно-запальне ураження органів сечових шляхів без уточнення топічного рівня ураження.
Пієлонефрит – неспецифічне мікробне запалення нирки з переважним осередковим ушкодженням тубулоінтерстиційної тканини, чашечок та миски.
Цистит – неспецифічне мікробне запалення слизової оболонки сечового міхура.
Класифікація
В Україні використовують класифікацію, затверджену рішенням II з’їзду нефрологів України 2005 р. (рис. 1). За ступенем тяжкості Європейська асоціація урологів (European Association of Urology – EAU) виділяє тяжкі та прості ІСС (табл. 1).
Пієлонефрит вважається гострим за тривалості його перебігу до 3 місяців. Ускладненою ІСС найчастіше є за наявності порушення уродинаміки (гіперактивний сечовий міхур, міхурово-сечовідний рефлюкс) або супутньої інфекції (уреаплазмоз, хламідіоз).
|
Тяжка інфекція сечової системи
|
Проста інфекція сечової системи
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Етіологія ІСС
В етіології ІСС переважає Escherichia coli (90% серед всіх уропатогенів), грампозитивні мікроорганізми становлять 5-7%. Аномалії розвитку сечової системи створюють передумови для колонізації сечової системи висхідним шляхом. Дисбактеріози, закрепи уможливлюють гематогенний шлях потрапляння інфекції. Дисфункції сечового міхура сприяють повторним ІСС.
Наявність міхурово-сечовідного рефлюксу як у поєднанні з інфекційним агентом, так і без нього (наприклад, у внутрішньоутробному періоді), може призводити до розвитку обструктивної нефропатії, появи рубців і осередків склерозу ниркової тканини.
Діагноз
Критерії встановлення діагнозу ІСС відповідно до настанов EUA (2010) подані в таблиці 2.
|
Нозологія
|
Клінічні симптоми
|
Лабораторні дані
|
|
Гострий цистит
|
Дизурія, часті болючі сечовипускання за відсутності таких проявів протягом останнього місяця
|
|
|
Гострий неускладнений пієлонефрит
|
Лихоманка, біль у животі або попереку за відсутності інших діагнозів та вад розвитку
|
|
|
Ускладнені інфекції сечових шляхів
|
Різноманітні комбінації вищенаведених симптомів за наявності факторів ризику
|
|
|
Безсимптомна бактеріурія
|
Немає клінічних симптомів
|
|
|
Рецидивуючі інфекції сечової системи (антибіотико-профілактика)
|
Як мінімум 3 епізоди неускладнених ІСС, що підтверджені посівами протягом останніх 12 місяців. Тільки для дівчаток, що не мають структурних або функціональних порушень
|
|
В клінічній картині у дітей раннього віку переважають неспецифічні прояви запалення, і лише відсутність видимої причини для лихоманки нерідко є приводом для дослідження сечі. У молодшому віці на фоні гіпертермії можуть відзначатися блювання і пронос, розлитий біль у животі. Диференціально-діагностичною ознакою циститу і пієлонефриту є наявність при останньому системних реакцій: гіпертермії, інтоксикації, лейкоцитозу зі зрушенням формули вліво, підвищення швидкості осідання еритроцитів і позитивної реакції на С-реактивний білок.
Для збору сечі рідко використовується катетеризація сечового міхура або надлобкова пункція. У маленьких дітей застосовують спеціальні пластикові сумки, що приклеюються до геніталій з метою збирання сечі для загального аналізу. Сеча збирається повністю, а при ризику контамінації та для бактеріального дослідження (посіву) використовують середню порцію сечі. Наявність понад 10 лейкоцитів в полі зору (для хлопчиків понад 6) не потребує дублювання аналізу за Нечипоренком і вважається патогномонічною ознакою ІСС.
Наявність біохімічних маркерів сечі дає змогу підтвердити діагноз ІСС. Так, позитивна реакція на нітрити (окрім Pseudomonas aeruginosa, ентерококів) з чутливістю 45-60% і специфічністю 85-98% та наявність С-реактивного білка в концентрації вище 20 мкг/мл свідчать про пієлонефрит. Клінічне значення інтерлейкіну-6 нині остаточно не встановлено.
Методи візуалізації при ІСС включають: обов’язкове проведення УЗД нирок і сечового міхура, мікційної цистограми з першого епізоду інфекції хлопчикам і з другого – дівчаткам, виконання комп’ютерної томографії або екскреторної урографії – тільки при підозрі на обструктивний характер процесу. Для виявлення рубців і осередків склерозу виконується реносцинтиграфія з Tc99m DMSA (специфічність 100% і чутливість 80%), для з’ясування функціонального стану нирок при підозрі на обструктивне ушкодження – з Tc99m DTPA/МAG-3.
Лікування ІСС
Лікування циститу
При першому епізоді циститу у дітей призначається протимікробна терапія уроантисептиком (наприклад триметоприм/сульфаметоксазол [Cолюсептол]) протягом 5 діб або антибіотиком (наприклад цефіксим [Цефікс] або цефуроксим) протягом 3 діб у поєднанні з симптоматичною терапією (наприклад прифініуму бромід [Ріабал]). Гострий цистит слід лікувати негайно, для того щоб уникнути можливих ускладнень. При рецидиві циститу показано консультацію гінеколога або уролога, проведення рентгенологічного дослідження сечового міхура, дослідження крові на антитіла до Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, M. hominis i Trichomonas vaginalis. Лікування триває 7 діб при застосуванні уроантисептика або 5 діб – антибіотика, потім показане профілактичне лікування 1/3-1/4 дози уроантисептика на ніч протягом 1-6 місяців, доцільне також призначення фітотерапії (Канефрон Н).
Фітотерапія має різнонаправлену дію на нирки і сечовивідні шляхи і посилює ефективність антибактеріальних засобів, тому її призначення вважають виправданим. Основним недоліком фітотерапії є відсутність стандартизації рослинних препаратів. Тому фітонірингова технологія, яка поєднує в собі сучасні досягнення виробництва стандартизованих ліків із рослинної сировини високої якості і на українському ринку представлена компанією «Біонорика» (Канефрон Н), є вдалим доповненням до базисної терапії та альтернативою профілактичному лікуванню синтетичними засобами у дітей з ІСС.
Супроводжувальна терапія при хронічному циститі передбачає проведення інстиляцій, лікування гіперактивності сечового міхура (за її наявності).
Лікування пієлонефриту
За наявності тяжкої ІСС лікування здійснюється в умовах стаціонару, в інших випадках – амбулаторно (рис. 2). Одним з принципів лікування є індивідуальний підхід.
Антибактеріальна терапія триває 10 діб. Призначення препарату доводиться ініціювати на емпіричній основі, але режим лікування має бути скорегований якнайшвидше згідно з результатами культурального дослідження.
Препаратами першого ряду є:
- цефалоспорини переважно ІІІ покоління (цефуроксим, цефтріаксон (бажано із сульбактамом), цефотаксим, цефтазидим, цефоперазон, цефіксим, цефтібутен);
- антибактеріальні препарати першого вибору для ступінчастої терапії однієї групи: цефотаксим (наприклад Клафоран), цефтріаксон, цефоперазон (наприклад Цефобід), цефтазидим (наприклад Фортум) 3-4 дні і потім цефуроксим або цефіксим (наприклад Цефікс) 7-10 діб (за наявності вагітності – всього 14 діб).
У хворих, що мають алергію до цефалоспоринів, може бути використаний азтреонам або гентаміцин. Якщо передбачається грампозитивна флора, доцільне застосування аміноглікозиду в комбінації з ампіциліном або з амоксициліном + клавуланова кислота. Хлорамфеніколу, сульфонамідів, тетрацикліну, рифампіцину, амфотерицину B і фторхінолонів треба уникати. Використання цефтріаксону також слід уникати у зв’язку з його небажаною побічною дією на жовчовиділення.
Антибактеріальна терапія проводиться ступінчастим методом в стаціонарі (парентерально з переходом на прийом препаратів [можливо в межах однієї групи] перорально після нормалізації температури) або перорально при амбулаторному лікуванні (з 2-го місяця життя).
Для вагітних підлітків препаратами вибору є цефалоспорини 2-3 генерації, захищені амінопеніциліни, макроліди, аміноглікозиди (до 7 діб). Тривалість лікування – 10 діб.
Профілактичну терапію після лікування пієлонефриту застосовують на амбулаторному етапі у дітей молодшого віку, що вже мали епізод пієлонефриту, за наявності ризику розвитку рубців, інфікування при сечокам’яній хворобі, при ризику рецидивів ІСС, хронічних ІСС, за наявності вроджених вад сечовивідної системи, супутній урогенітальній інфекції, нейрогенному сечовому міхурі, цукровому діабеті, тривалій імобілізації. Препаратами вибору є уроантисептики або Канефрон Н. Перелічені вище препарати використовують одноразово на ніч у дозі 1/3-1/4 від добової протягом 3-6 місяців, будь-який із загальною тривалістю прийому до 2 років, а Канефрон Н застосовують тричі на добу протягом тривалого часу. Вагітним призначають профілактичне лікування фурадоніном або фосфоміцином (Монурал) один раз на 10 діб, у монотерапії або в комбінації з Канефроном Н.
Посиндромна терапія
Лікування дегідратації здійснюється шляхом водного навантаження, дезінтоксикація – застосуванням дезінтоксикаційних препаратів (Реосорбілакт, Ксилат, Ліпін). При відмові від перорального прийому рідини, ознаках дегідратації, значному інтоксикаційному синдромі проводиться інфузійне введення 5% розчину глюкози або фізіологічного розчину хлориду натрію. Як альтернатива може бути використаний цитруліну малат (Стимол) всередину.
При гіпертермії застосовуються жарознижувальні – парацетамол, німесулід (з 12 років). У випадках больового синдрому призначають прифінію бромід (Ріабал), у разі діареї (чи профілактично) – сахароміцети буларді (Ентерол). Біопрепарати і антигістамінні засоби рутинно не використовують. Рекомендовано фітотерапію сучасними якісними препаратами (наприклад Канефроном Н). До переваг Канефрону Н при пієлонефриті слід віднести спазмолітичний, протизапальний, м’який сечогінний ефекти та імовірне потенціювання антибактеріальної активності синтетичних лікарських засобів.
У періоді гіпертермії показаний постільний режим до зменшення симптомів інтоксикації, в подальшому – кімнатний режим, поступове включення лікувальної фізкультури. В період ремісії забезпечується загальний режим за віком, з обмеженням тривалого ортостатичного навантаження, униканням переохолодження.
Дієтотерапія
Лікувальне харчування передбачає призначення столу № 5, при порушенні функції нирок – № 7а, № 7.
Обмеження вживання солі проводиться лише за наявності порушення функції нирок та/чи артеріальній гіпертензії, м’яса – при порушенні функції нирок.
Питний режим включає чай, лужну мінеральну воду, чисту воду, компоти (з сухофруктів), молочні продукти, фітотерапію. При лужній реакції сечі показане збільшення кислих валентностей – морси, напої з журавлини, брусниці тощо.
Таким чином, лікування пієлонефриту в стаціонарі проводиться за схемою «3+», наприклад:
1. Антибактеріальна ступінчаста терапія, наприклад цефалоспорин ІІ-ІІІ покоління (цефтріаксон/сульбактам [Cульбактомакс] 100 мг/кг/добу за 2 введення в/в 3 дні, потім цефіксим [Цефікс] 8 мг/кг/добу per os 7 діб);
2. Регідратація перорально та дезінтоксикація внутрішньовенно (Реосорбілакт 5 мл/кг/добу за два введення);
3. Жарознижувальні та протизапальні (за необхідності): парацетамол 3-4 дні і німесулід до 10 діб (дітям від 12 років);
«+» – запобігання рецидиву: профілактичне лікування Солюсептолом у дозі 1/3-1/4 від добової на ніч протягом 3-6 місяців.
Амбулаторне лікування (нетяжкий перебіг, немає дегідратації і гіпертермії) проводиться за схемою «2+», наприклад:
1. Цефіксим (Цефікс) один раз на добу протягом 10 діб або амоксицилін/клавуланат в суспензії двічі на добу 10 діб перорально;
2. Жарознижувальні та протизапальні (за необхідності): парацетамол 3-4 дні і німесулід до 10 діб (дітям від 12 років);
«+» – запобігання рецидиву: пріофілактичне лікування на ніч протягом 3-6 місяців.
Реабілітаційні заходи, диспансеризація
При досягненні ремісії дитина обстежується в умовах нефрологічного стаціонару (кабінету) щорічно, амбулаторно – оглядається педіатром 1-2 рази на місяць в перший рік та щоквартально в подальшому (за можливості – нефрологом, не рідше 1 разу на 6 місяців). Під час огляду слід звертати увагу на регулярність обстеження у ЛОРа, стоматолога, гінеколога, уролога (бажано 1 раз на 6 місяців); дотримання рекомендацій стаціонару; загальний стан та фізичний розвиток дитини; адекватність питного режиму; артеріальний тиск; наявність сечового синдрому; функціональний стан нирок; виникнення побічних ефектів та ускладнень терапії; усунення чинників, що провокують погіршення стану (хронічні осередки інфекції, інсоляції, ГРВІ, стреси, переохолодження); психологічну реабілітацію, профорієнтацію підлітків; профілактику небажаних статевих контактів.
Після завершення програми лікування розширюється режим – дозволяється відвідування школи (при хронічному пієлонефриті – в міжепідемічний період та за сприятливих метеоумов) зі звільненням від фізкультури або обмеженням занять на снарядах, на вулиці в холодну пору року. Дошкільнятам не рекомендується постійне відвідування дитячих колективів у зв’язку з ризиком приєднання дитячих та вірусних інфекцій, що можуть спровокувати рецидив пієлонефриту та інтерстиційного нефриту.
Можливе лікування в умовах місцевих нефрологічних санаторіїв у період ремісії (загальнозміцнювальний ефект).
За необхідності лікування інтеркурентних інфекцій, соматичної патології слід пам’ятати про нефротоксичність препаратів і обмежуватися необхідним мінімумом медикаментів.
Вакцинація проводиться за графіком профілактичних щеплень, але не раніше ніж через місяць від початку ремісії, з обов`язковим попереднім обстеженням (аналіз крові клінічний та біохімічний, аналіз сечі), на фоні гіпоалергенної дієти та, в деяких випадках, прийому антигістамінних препаратів (5-7 днів напередодні і після вакцинації). Реакція Манту – за графіком.
Збереження стійкої ремісії протягом 1 року при циститі, 3 років при гострому і 5 років при хронічному пієлонефриті дає змогу констатувати одужання. І наостанок щодо професійного розвитку, актуальні вакансії можна переглянути на сайті Jooble.
Література
1. Наказ МОЗ України № 627 від 03.11.2008 «Про затвердження протоколу лікування дітей з інфекціями сечової системи і тубулоінтерстиціальним нефритом»
2. Guideline on urological infections. European Association of Urology, 2010
Література
1. Наказ МОЗ України № 627 від 03.11.2008 «Про затвердження протоколу лікування дітей з інфекціями сечової системи і тубулоінтерстиціальним нефритом»
2. Guideline on urological infections. European Association of Urology, 2010
_2_2011.gif){kind=link}
_1_2011.jpg){kind=link}