Разделы:
Взгляд специалиста
Темы:
Междисциплинарная проблема
Острый ларингит и ложный круп в практике педиатрии
страницы: 21-23
.jpg)
В педиатрии традиционно выделяют заболевания верхних и нижних отделов дыхательных путей. К инфекции верхних отделов дыхательных путей относят ринит, риносинусит, ринофарингит, фарингит, синусит, тонзиллит, отит, эпиглоттит. К заболеваниям нижних отделов респираторного тракта – трахеит, бронхит и пневмонию. При этом промежуточное положение занимает ларингит, неосложненные формы которого чаще относят к заболеваниям верхних отделов респираторного тракта, но часто воспалительный процесс при ларингите переходит и на слизистые оболочки трахеи – возникает ларинготрахеит. Возможно вовлечение в патологический процесс и подсвязочного пространства с развитием стеноза гортани – ложного крупа, или стенозирующего ларингита (ларинготрахеита).
Согласно международной классификации заболеваний МКБ-10 острый ларингит имеет шифр J04.0, острый ларинготрахеит – J04.2, острый обструктивный ларингит – J05, хронический ларингит – J37.0, хронический ларинготрахеит – J37.1.
Острый ларингит – воспаление слизистой оболочки, подслизистого слоя и внутренних мышц гортани, чаще бывает проявлением острой респираторной инфекции верхних дыхательных путей. Сотни видов вирусов могут быть причиной формирования острого ларингита, но чаще всего это возбудители парагриппа, гриппа, аденовирусы, риносинцитиальные вирусы, грибы рода Candida; также возможны ассоциации вирусов с бактериями.
Заболевание, как правило, начинается остро, дети жалуются на ощущение сухости, першения, саднения в горле, сухой кашель. Голос становится грубым, постепенно развивается охриплость, осиплость, иногда вплоть до афонии. Повышается температура тела, возникает боль при глотании. Вначале кашель сопровождается скудным отделением вязкой слизистой мокроты, а потом ее количество увеличивается. При присоединении трахеита характер мокроты изменяется. Стадии течения острого ларингита: начальная, или сухая; разгара, или влажная; обратного развития. Неосложненное течение заболевания, как правило, длится 5-10 дней. Клинической картины обычно достаточно для установления диагноза. Для этиологической верификации диагноза проводят вирусологические исследования. По показаниям детским оториноларингологом проводится ларингоскопия.
Ларингоскопически при диффузной форме острого ларингита определяется гиперемия и отечность всей слизистой оболочки гортани. При ограниченной форме эти изменения наблюдаются на голосовых складках, в межчерпаловидном или подскладочном пространстве. Также виден слизистый или слизисто-гнойный секрет, а при фонации – неполное смыкание голосовых складок. При геморрагической форме ларингита, например при гриппе, видны кровоизлияния в слизистую оболочку. Наличие в гортани фибринозных налетов белого и беловато-желтого цвета – признак фибринозного ларингита, налетов серого или бурого цвета – дифтерии.
Лечение острого ларингита необходимо начинать с создания лечебно-охранительного режима. Помещение, в котором находится ребенок, должно быть теплым, но с хорошей вентиляцией и достаточной влажностью. Важно исключить курение, в том числе пассивное. Рекомендован постельный режим по показаниям, обильное питье. Питание по возрасту, молочно-растительная щадящая диета с исключением острой и раздражающей пищи, горячих и газированных напитков. Больному назначают голосовой покой; подчеркивается, что не рекомендуется шепотная речь. Из этиотропных средств рассматриваются противовирусные и антимикробные препараты (по показаниям). При необходимости – отхаркивающие лекарственные средства, в том числе растительного происхождения.
Широко используются местные препараты противовоспалительного, обезболивающего и антисептического действия (таблетки, спреи с учетом возрастных ограничений у детей).
Особое внимание детского врача должно быть уделено вопросам ложного крупа – стенозирующего ларингита недифтерийной природы. Слово «круп» происходит от шотландского «croup» – «каркать». Ложный круп, или острый стенозирующий ларинготрахеит (ОСЛТ), – это воспаление слизистой оболочки гортани, сопровождающееся спастическим сужением просвета гортани, которое характеризуется появлением грубого «лающего» кашля, хриплым или сиплым голосом и одышкой, чаще инспираторного характера, что обусловлено отеком подсвязочного пространства.
Ложным крупом обычно страдают дети в возрасте от 6 мес. до 6 лет, чаще от 6 до 36 мес. Соотношение мальчики/девочки составляет 1,5/1. Характерна сезонность заболеваемости с пиком поздней осенью – ранней зимой. Развитие заболевания связано с анатомо-физиологическими особенностями строения дыхательных путей детей указанного возраста, вследствие которых возникает ларингоспазм, а именно:
- относительно узкий просвет гортани;
- воронкообразная форма гортани;
- рыхлая волокнистая соединительная и жировая ткань подсвязочного аппарата, что обусловливает склонность к развитию отека;
- особенности иннервации гортани;
- относительная слабость дыхательной мускулатуры.
Следует отметить, что отек слизистой оболочки с увеличением ее толщины всего на 1 мм уменьшает просвет гортани наполовину.
Среди инфекционных факторов обструкции дыхательных путей наибольшее значение имеют вирусные инфекции. Так, в 75% случаев ОСЛТ вызван вирусами парагриппа (чаще типа 1, возможно также типов 2 и 3); имеют значение аденовирусы, риносинцитиальные вирусы, вирусы гриппа А и В, рино- и энтеровирусы, вирус кори. Бактериальные инфекции с развитием эпиглоттита, заглоточного и паратонзиллярного абсцессов относительно реже являются причиной ОСЛТ. Однако возможно вторичное присоединение бактериальной флоры на фоне имеющейся вирусной инфекции.
Классификация крупа
- Этиология:
– вирусный;
– бактериальный.
- Стадии стеноза гортани:
– компенсированная;
– субкомпенсированная;
– декомпенсированная;
– терминальная.
- Характер течения:
– неосложненный;
– осложненный – появление микст-инфекции в связи с присоединением к основному процессу вторичной бактериальной гнойной инфекции.
- Рецидивирование синдрома.
Таким образом, основная причина развития ложного крупа – воспалительный процесс в области подсвязочного пространства и голосовых связок (ОСЛТ). В патогенезе обструкции дыхательных путей ведущую роль играют такие факторы, как отек, рефлекторный спазм мышц гортани и механическая закупорка ее просвета воспалительным секретом, слизью. В зависимости от этиологии значимость этих компонентов может быть различной, а в практической работе для проведения адекватной терапии и оказания эффективной помощи ребенку важно уметь быстро их дифференцировать.
Клиническая картина ложного крупа определяется степенью стеноза гортани и характеризуется «триадой» крупа:
- лающий кашель;
- осиплость голоса (до развития афонии);
- инспираторная одышка (стридор) c развитием дыхательной недостаточности.
Нарушения дыхания вследствие сужения просвета гортани чаще всего возникают ночью, во время сна, в связи с изменениями условий лимфо- и кровообращения гортани, уменьшением активности дренажных механизмов дыхательных путей, частоты и глубины дыхательных движений. В связи с этим круп называют «ночным хищником».
Сужение просвета верхних дыхательных путей при крупе происходит последовательно, стадийно. Так, при неполной обструкции гортани возникает шумное дыхание – стридор, обусловленный колебаниями надгортанника, черпаловидных хрящей, частично голосовых связок при интенсивном турбулентном прохождении воздуха через суженные дыхательные пути, согласно закону Бернулли. При доминировании отека тканей гортани наблюдается свистящий звук, при нарастании гиперсекреции – хриплое, клокочущее, шумное дыхание. Следует иметь в виду, что с нарастанием стеноза за счет уменьшения дыхательного объема дыхание становится все менее шумным.
Инспираторный характер одышки возникает при сужении гортани в области голосовых связок или над ними и характеризуется шумным вдохом с втяжением податливых мест грудной клетки, а иногда втяжение яремной впадины является единственным видимым симптомом дыхательной недостаточности у детей. Стенозы ниже уровня истинных голосовых связок характеризуются экспираторной одышкой с участием в дыхании вспомогательной мускулатуры. Стеноз гортани в области подсвязочного пространства обычно проявляется смешанной одышкой.
Отсутствие изменения голоса свидетельствует о локализации патологического процесса выше или ниже голосовых связок. Если в процесс вовлекаются голосовые связки, возникает осиплость голоса или афония. Хриплый, «лающий» кашель типичен для подскладочного ларингита. Другие признаки обструкции верхних дыхательных путей неспецифичны: беспокойство, тахикардия, тахипноэ, цианоз, вегетативные расстройства и т. д. Учащенное дыхание и повышенная температура тела при крупе могут приводить к значительной потере жидкости и развитию респираторного эксикоза.
В зависимости от выраженности сужения просвета гортани выделяют четыре степени стеноза, имеющие значительные различия в клинической картине (таблица). При комплексной оценке состояния больного следует учитывать такие факторы, как участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, наличие симптомов дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, угнетения сознания и гипертермии.
Симптомы |
Степени стеноза гортани |
|||
I (стадия компенсации) |
II (стадия субкомпенсации) |
III (стадия декомпенсации) |
IV (асфиксия) |
|
|
Общее состояние |
Удовлетворительное или средней тяжести, сознание ясное, периодическое возбуждение |
Средней тяжести, сознание ясное, постоянное возбуждение |
Тяжелое или очень тяжелое, сознание спутанное, постоянное резкое возбуждение |
Крайне тяжелое, сознание отсутствует |
|
Цвет кожи |
Легкий цианоз вокруг рта при беспокойстве |
Умеренно выраженный цианоз носогубного треугольника |
Выраженный цианоз кожи лица, акроцианоз, мраморность кожи |
Цианоз генерализованный |
|
Втяжение межреберных промежутков и надключичных ямок |
В покое отсутствует, при беспокойстве – умеренное |
Выраженное даже в состоянии покоя |
Выраженное, при поверхностном дыхании может отсутствовать |
Становится менее выраженным |
|
Дыхание |
Не учащено |
Умеренно учащено |
Значительно учащено, может быть поверхностным |
Прерывистое, поверхностное |
|
Пульс |
Соответствует температуре тела |
Учащен |
Значительно учащен |
Значительно учащен, нитевидный, в ряде случаев замедленный |
Ложный круп следует дифференцировать с другими заболеваниями, сопровождающимися обструкцией дыхательных путей и требующими соответствующей тактики лечения: истинным (дифтерийным) крупом, аллергическим отеком гортани, эпиглоттитом, заглоточным абсцессом, инородными телами гортани и трахеи.
Следует помнить, что круп – неотложное состояние, требующее экстренной диагностики и терапии на догоспитальном этапе. Лечение крупа должно быть направлено на восстановление проходимости дыхательных путей за счет уменьшения или ликвидации спазма и отека слизистой оболочки гортани, освобождения просвета гортани от патологического секрета. Больные дети подлежат госпитализации в специализированный стационар, по показаниям – в отделение интенсивной терапии, однако лечение следует начинать уже на догоспитальном этапе.
Ребенка нельзя оставлять одного, его необходимо успокоить, взять на руки, так как форсированное дыхание при беспокойстве и крике усиливает чувство страха и явления стеноза. Температура в помещении не должна превышать 18 °С. Показано теплое питье, в частности, молоко с содой или боржоми. Традиционно принято считать важным увлажнение воздуха (эффект «тропической атмосферы») в помещении. Однако в рандомизированном исследовании G.M. Neto et al. (2002) было показано, что увлажнение воздуха в помещении не влияет на улучшение клинических симптомов среднетяжелого крупа. Анализируя фармакотерапию крупа, следует подчеркнуть, что с позиций доказательной медицины эффективность антигистаминных препаратов, бронхолитиков и спазмолитиков не доказана.
В лечении ложного крупа у детей существует высокий уровень доказательства клинической эффективности глюкокортикостероидов (уровень А [I]: мета-анализ Russell K. et al., 2004). Таким образом, основу медикаментозной терапии ложного крупа составляют глюкокортикоидные препараты. Возможно применение дексаметазона внутрь или парентерально, будесонида через небулайзер, преднизона в суппозиториях ректально (Brown J.C., 2002; Donaldson D. et al., 2003; Russell K. et al., 2004).
С целью разжижения и удаления мокроты из дыхательных путей назначают отхаркивающие и муколитические препараты, вводимые преимущественно ингаляционным способом. Эффективность антибактериальной терапии при вирусном ложном крупе не доказана. Назначение антибиотиков оправдано лишь при крупе, осложненном бактериальной инфекцией.
При жизнеугрожающем крупе у детей научно обоснованным (Brown J.C., 2002; Shannon Phillips C., 2005) в качестве неотложной помощи является применение эпинефрина (адреналина) – от введения через небулайзер до внутривенного пути, эндотрахеальной интубации, глюкокортикостероидов. Интубация и трахеостомия осуществляются при неэффективности консервативной терапии и проведении реанимационных мероприятий.
При своевременной диагностике и адекватной терапии на догоспитальном этапе прогноз заболевания благоприятен.
Литература
1. Волосовец А.П., Кривопустов С.П. Современные подходы к диагностике и лечению острого стенозирующего ларинготрахеита у детей // Здоров'я України. – 2007. – № 18/1. – С. 26-27.
2. Ausejo M., Saenz A., Pham B., et al. Glucocorticoids for croup. Cochrane Database Syst. Rev. 2000; (2): CD001955.
3. Cherry J.D. Croup. In: Feigin R.D., Cherry J.D., eds. Textbook of pediatric infectious diseases. 4th ed. – Philadelphia: Saunders, 1998: 228-241.
4. Griffin S., Ellis S., Fitzgerald-Barron A., et al. Nebulised steroid in the treatment of croup: a systematic review of randomised controlled trials. Br J Gen Pract. 2000; 50: 135-141.
5. Castro-Rodriguez J.A., Holberg C.J., Morgan W.J., et al. Relation of two different subtypes of croup before age three to wheezing, atopy, and pulmonary function during childhood: a prospective study. Pediatrics 2001; 107: 512-8.
6. Waisman Y., Klein B.L., Boenning D.A., et al. Prospective randomized double-blind study comparing L-epinephrine and racemic epinephrine aerosols in the treatment of laryngotracheitis (croup). Pediatrics 1992; 89: 302-6.
