Разделы:
Лекция
Темы:
Гематология
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура как причина геморрагического синдрома в практике педиатра: этиопатогенез, клинические проявления
страницы: 36-42
_2011.jpg)
Геморрагический синдром у детей и подростков почти в 80% случаев обусловлен патологическими изменениями тромбоцитов (их функциональной несостоятельностью и/или количественным дефицитом). Лидирующая позиция в структуре патологии этих форменных элементов принадлежит количественному дефекту кровяных пластинок.
Напомним, что образование тромбоцитов происходит в костном мозге путем их отшнуровки от мегакариоцитов. Нормальное содержание кровяных пластинок в периферической крови колеблется в пределах 150-380 × 109/л. Известно, что в течение дня количество тромбоцитов в крови одного и того же человека может меняться. Оно зависит от физической нагрузки, пищеварения, гормонального фона, а у девочек пубертатного возраста – от фазы менструального цикла (в первые дни менструации оно может снижаться на 30-50%). В норме примерно 70% тромбоцитарной массы существует в виде циркулирующих в периферической крови тромбоцитов, остальные 30% депонируются в селезенке, формируя селезеночный тромбоцитарный пул. Продолжительность жизни тромбоцитов составляет в среднем 7-10 дней.
Как известно, эти клетки играют ключевую роль в обеспечении процесса свертывания крови. Участие тромбоцитов в процессах коагуляции довольно многогранно, однако наиболее значимыми являются два эффекта:
- первичная остановка кровотечения за счет формирования первичного тромба как результата прилипания (адгезии) тромбоцита к стенке поврежденного сосуда, выброса из цитоплазмы пластинок различных веществ, приводящих к активации других, расположенных вблизи тромбоцитов, а затем их склеивания (агрегации) между собой;
- запуск коагуляционного звена гемостаза за счет доставки к месту повреждения плазменных факторов (и прежде всего ХII – фактора Хагемана), находящихся на рецепторах пластинок, что завершается формированием полноценного тромба, состоящего из фибрина и обеспечивающего окончательную остановку кровотечения.
Функции тромбоцитов этими процессами не ограничиваются. Они также активно участвуют в иммунных процессах, т. к. имеют на своей поверхности рецепторы для иммуноглобулинов. Около 10% циркулирующих в крови кровяных пластинок, т. е. около 20-30 × 109/л, обеспечивают трофику сосудов. Помимо этого, тромбоциты секретируют серотонин (нейтротрансмиттер, улучшающий настроение), а также содержат его предшественник – L-триптофан. В отличие от серотонина, который не проникает через гематоэнцефалитический барьер, L-триптофан свободно его проходит. Эти вещества участвуют в регуляции биологических ритмов, аппетита, настроения, циклической смены фаз сна и т. д. С их помощью осуществляется проведение нервных импульсов от органов к головному мозгу и обратно. Также серотонин обладает сосудосуживающим эффектом и стимулирует агрегацию тромбоцитов.
Прежде чем перейти к изложению проблемы идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, необходимо определиться терминологически, а также обсудить классификацию тромбоцитопений и механизмы их развития.
Тромбоцитопении – это группа заболеваний и синдромов, объединенных общим признаком – наличием геморрагического синдрома, возникающего в результате снижения числа кровяных пластинок в периферической крови ниже минимальной границы (150 × 109/л).
Тромбоцитопении подразделяют на:
1. Первичные: идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП), наследственные тромбоцитопении и т. д.
2. Вторичные (симптоматические): при системной красной волчанке, ДВС1-синдроме, антифосфолипидном синдроме, В-клеточных опухолях, гемобластозах, апластических анемиях, иммунодефицитных состояниях, хроническом гепатите, инфекционных заболеваниях (ВИЧ2 -, ТОRCH3 -инфекции) и др.
Среди тромбоцитопений различают:
1. Наследственные/врожденные тромбоцитопении:
- синдром Вискотта – Олдрича;
- «изолированная» тромбоцитопения;
- аномалия Мея – Хегглина;
- синдром Бернара – Сулье;
- аномалия Чедиака – Хигаси;
- синдром Фанкони;
- ТАР (TAR)4-синдром и др.
Основная масса наследственных тромбоцитопений – это тромбоцитопатии, т. е. нарушения функциональных свойств тромбоцитов.
2. Приобретенные тромбоцитопении:
- иммунологические расстройства: системная красная волчанка, ИТП;
- апластические анемии;
- лекарственные тромбоцитопении, вызванные применением ряда медикаментозных средств (гепарин, ацетазоламид, ацетогексамид, противоопухолевые препараты, бромфенирамина малеат, карбамазепин, хлорамфеникол, этакриновая кислота, фуросемид, соли золота, гидроксихлорохин, индометацин, изониазид, мефенитоин, мефенамовая кислота, метазоламид, метимазол, метилдопа, диазоксид при пероральном применении, оксифенбутазон, пеницилламин, пенициллин, фенилбутазон, фенитоин, пириметамин, хинидина сульфат, хинин, салицилаты, стрептомицин, сульфаниламиды, тиазидные и тиазидоподобные диуретики, трициклические антидепрессанты и др.);
- тромбоцитопения, ассоциированная с инфекцией (вирусные и бактериальные инфекции, риккетсиоз, малярия, токсоплазмоз);
- неоплазия селезенки;
- гиперспленизм;
- мегалобластные анемии;
- лейкозы;
- поражение костного мозга (метастазы новообразований, замещение костного мозга опухолевыми клетками или фиброзной тканью, туберкулезное поражение, ионизирующее облучение);
- уремия;
- пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы – Микели);
- синдром Фишера – Эванса (аутоиммунная гемолитическая анемия и тромбоцитопения);
- ДВС-синдром;
- болезнь Гоше;
- массивные гемотрансфузии;
- экстракорпоральное кровообращение;
- в неонатальном периоде: недоношенность, гемолитическая болезнь новорожденных, неонатальная аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура;
- врожденные пороки сердца с цианозом;
- застойная сердечная недостаточность;
- тромбоз почечных вен;
- протезирование клапанов сердца;
- после массивных кровотечений с последующими внутривенными вливаниями плазмозаменителей (количество тромбоцитов может снизиться до 20-25% от исходной величины вследствие разведения);
- изоиммунизация;
- болезни печени;
- заболевания щитовидной железы: гипертиреоидизм, гипотиреоидизм;
- менструации;
- действие алкоголя, тяжелых металлов.
Следует отметить, что механизмы развития тромбоцитопении довольно разнообразны. Она может развиться в результате:
1. Повышенного потребления тромбоцитов вследствие тромбообразования, тромботической тромбоцитопенической пурпуры (болезни Мошковица), ДВС-синдрома и др.
2. Недостаточного образования тромбоцитов вследствие:
- угнетения пролиферации костного мозга (химическое и радиационное повреждение, апластические анемии, ТАР-синдром, приобретенная амегакариоцитарная тромбоцитопения и др.);
- замещение костного мозга опухолевым процессом (гемобластозы, метастазы некоторых опухолей в костный мозг);
3. Повышенного разрушения тромбоцитов вследствие:
- механического травмирования: гемангиомы, гиперспленизм (при массивной спленомегалии селезеночный пул тромбоцитарной массы возрастает до 90%), протезирование клапанов сердца, экстракорпоральное кровообращение, ночная пароксизмальная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы – Микели) и др.;
- иммунная деструкция.
В свою очередь иммунные тромбоцитопении подразделяют на:
1. Аллоиммунные/изоиммунные: несовместимость по одной из групповых систем крови при трансфузии ребенку чужих тромбоцитов и наличии к ним антител либо проникновение антител к ребенку от матери, иммунизированной антигеном, отсутствующим у нее, но имеющимся у ребенка. К этой группе тромбоцитопений относятся:
- неонатальная тромбоцитопения;
- посттрансфузионная тромбоцитопения.
2. Трансиммунные развиваются у детей, рожденных от матерей, страдающих аутоиммунной тромбоцитопенией (ИТП, системной красной волчанкой, аутоиммунным тиреоидитом и т. д.).
3. Гетероиммунные возникают при изменении антигенной структуры кровяных пластинок под влиянием вируса, появлении нового антигена, в результате чего тромбоциты становятся «чужими» для иммунной системы, что служит сигналом для синтеза антитромбоцитарных антител (АТА).
4. Аутоиммунные развиваются в результате действия на тромбоциты аутоантител, вырабатывающихся организмом на собственные неизмененные кровяные пластинки либо их предшественники – мегакариоциты. Развивается извращенная реакция иммунной системы: она перестает распознавать «своих».
К аутоиммунным тромбоцитопениям относятся:
- ИТП;
- вторичные аутоиммунные тромбоцитопении – при системной красной волчанке, аутоиммунном тиреоидите, хроническом активном гепатите, хроническом лимфолейкозе и др.
Иммунные формы тромбоцитопений встречаются наиболее часто, причем у детей чаще наблюдаются гетероиммунные варианты, а у взрослых — аутоиммунные.
Процесс считается идиопатическим, если причину его развития выявить не удается. Около 95% случаев всех тромбоцитопений (по данным Американского общества гематологов, 1996) относятся именно к этой группе. Понятие пурпура (лат. purpura – краска темно-багрового цвета) предусматривает наличие капиллярных геморрагий (точечных кровоизлияний) и экхимозов.
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, или болезнь Верльгофа (ранее – геморрагическая тромбоцитопения), – одно из первых идентифицированных геморрагических заболеваний человека. Известно, что симптомы этого заболевания впервые описал Гиппократ. Но как самостоятельная нозологическая единица «болезнь пятнистых геморрагий» у молодых женщин впервые описана ганноверским врачом П. Верльгофом (Р. Werlhof) в 1735 году (задолго до того, как были обнаружены сами тромбоциты). Это послужило основанием для того, чтобы назвать ИТП болезнью Верльгофа. И лишь через 150 лет было доказано, что причиной геморрагического синдрома при болезни Верльгофа является уменьшение количества тромбоцитов в циркуляции.
В последние годы как в отечественной, так и зарубежной медицинской литературе все чаще появляются предложения обозначать ИТП как иммунную тромбоцитопению, сохраняя при этом ту же аббревиатуру. Так, в 2009 и 2010 гг. в нескольких номерах журнала «Blood» были опубликованы рекомендации по терминологии, диагностике и лечению ИТП у детей и взрослых, разработанные в ходе нескольких согласительных конференций международной группой признанных экспертов. Согласно достигнутому консенсусу, термин «идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура» рекомендовано исключить из употребления, а аббревиатуру ИТП (англ. ITP – idiopathic thrombocytopenic purpura) применять для обозначения иммунной тромбоцитопении. Были внесены некоторые изменения и в название форм ИТП: предложено выделять впервые выявленную ИТП (вместо острой), критерием которой является длительность заболевания до 3 мес., затяжную, или персистирующую, ИТП с длительностью 3-12 мес. и хроническую ИТП – при длительности более 12 мес.
В то же время в МКБ-10 это заболевание по-прежнему обозначено как идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (D 69.3). Исходя из этого, мы продолжаем использовать общепринятое название этого заболевания.
ИТП считается наиболее распространенной иммунной гемопатией у детей и взрослых с частотой развития 16-32 на 1 млн населения. Заболевание может возникать в любом возрасте, но чаще развивается в преддошкольном и школьном периоде. После 10-летнего возраста среди страдающих ИТП прослеживается отчетливое преобладание девочек, которые болеют в 2 раза чаще мальчиков.
Этиопатогенез
Развитие ИТП может быть спровоцировано воздействием ряда факторов, которые нельзя однозначно назвать этиологическими. В роли провоцирующих агентов могут выступать вирусы (цитомегаловирус, вирус Эпштейна – Барр, парвовирус В19, вирусы краснухи, кори, ветряной оспы и др.), реже бактерии, профилактические прививки, лекарственные препараты, избыточная инсоляция, переохлаждение, физические и психические травмы, операции и т. д. Действие провоцирующих факторов реализуется на фоне конституциональной предрасположенности организма. Время с момента воздействия провоцирующих факторов до развития пурпуры в среднем составляет 2-3 недели. Однако примерно у трети больных ИТП начинается без видимой причины.
Механизм развития тромбоцитопении при ИТП заключается в повышенной деструкции тромбоцитов в периферическом русле в результате реализации иммунных механизмов. При этом степень развития тромбоцитопении определяется как скоростью разрушения кровяных пластинок, так и компенсаторными возможностями костного мозга (известно, что в физилогических условиях костный мозг вынужден замещать в среднем 10-13% тромбоцитарной массы в день). Динамическое равновесие этих двух процессов обеспечивает нормальное содержание тромбоцитов в периферической крови. Сдвиг в сторону ускорения процессов разрушения приводит к развитию тромбоцитопении.
Повышенное разрушение тромбоцитов при болезни Верльгофа вызвано реализацией иммунопатологического процесса в виде образования антител к их мембранным антигенам, обусловленного анормальным ответом на антигены. Некоторые исследования доказывают связь с HLA-системой, дефицитом IgG2, аномальными компонентами комплемента (особенно С4). В настоящее время иммунный генез ИТП общепризнан, что подтверждается обнаружением лимфоцитов, сенсибилизированных к аутотромбоцитам в крови больных, выявлением АТА, высоким содержанием на поверхности тромбоцитов IgG, которые распознают один из многих гликопротеинов (GP), находящихся на поверхности мембраны тромбоцитов, таких как GPIIb-IIIa, GPIb-IX и GPIa-IIa. Доказано, что в условиях патологии число рецепторов для иммуноглобулинов возрастает до 20-250 × 10-15 г/тромбоцит, в то время как в норме каждый тромбоцит имеет их около 14 × 10-15 г. На эти рецепторы оседают иммунные комплексы, в состав которых входят АТА, что приводит к необратимой агрегации, выделению биологически активных веществ, развитию тромбоцитопении. Продолжительность жизни тромбоцитов при ИТП резко сокращается с 7-10 дней до нескольких часов. Продукция же их в костном мозге остается нормальной или даже возрастает (гиперрегенераторная тромбоцитопения). В большинстве случаев количество мегакариоцитов при тромбоцитопении увеличивается, резко ускоряется отщепление кровяных пластинок от них, значительно возрастает (в 2-6 раз по сравнению с нормой) число тромбоцитов, образующихся в единицу времени. Увеличение числа мегакариоцитов и гиперпродукция тромбоцитов связаны с ростом выработки тромбопоэтинов (ТП) в ответ на снижение количества кровяных пластинок. Однако, несмотря на то что при ИТП отшнуровка тромбоцитов от мегакариоцитов происходит гораздо быстрее, чем в физиологических условиях, создается ошибочное впечатление о нарушении этого процесса. В то же время антитела могут быть направлены и против мегакариоцитов, в такой ситуации этот росток кроветворения представляется опустошенным (гипорегенераторная тромбоцитопения).
В то же время при аутоиммунной форме ИТП, характеризующейся индуцированной аутоантителами деструкцией тромбоцитов с укорочением времени их циркуляции, предполагается развитие неэффективного тромбопоэза в качестве дополнительного фактора формирования ИТП. Так, при изучении кинетики аутологичных тромбоцитов, проведенном в 80-х годах, выявлено угнетение роста мегакариоцитов в культуре при введении сыворотки пациентов с ИТП, что поддержало концепцию субоптимальной продукции тромбоцитов как сопутствующего фактора поддержания тромбоцитопении. Относительно низкий подъем уровня ТП при тромбоцитопении у пациентов с ИТП помог рассматривать рецепторы ТП как потенциальную мишень для лечения ИТП – применением тромбопоэтина.
Пусковым моментом иммунопатологического процесса при ИТП является нарушение переваривающей способности макрофагов селезенки под влиянием провоцирующих факторов, приводящее к снижению нормальной дезинтеграции тромбоцитов в них. При этом на поверхность макрофагов поступают тромбоцитарные антигены, в норме на ней не появляющиеся, что приводит к контакту с лимфоцитами со «скрытыми» ранее от них тромбоцитарными антигенами.
Роль селезенки в развитии ИТП не ограничивается нарушением переваривающей способности ее макрофагов. Помимо этого селезенка является местом продукции АТА, лимфоцитов, вырабатывающихся селезеночным пулом, а также органом, где происходит деструкция тромбоцитов и поглощение их макрофагами (связанные с антителами кровяные пластинки распознаются Fcγ-рецепторами тканевых макрофагов, которыми в результате и фагоцитируются).
При этом создается «порочный круг» (рис. 1):
– с одной стороны, компенсаторная активация тромбоцитопоэза в ответ на внутрисосудистый лизис тромбоцитов под влиянием АТА и их усиленное разрушение в селезенке;
– с другой – стимуляция выработки АТА, т. к. гибель тромбоцитов, на поверхности которых находятся иммуноглобулины, приводит к активации В-лимфоцитов.
А вновь образованные АТА вызывают разрушение оставшихся в кровотоке тромбоцитов. Макрофаги и нейтрофилы, фагоцитируя тромбоциты, загруженные имунными комплексами, выделяют фактор, активирующий тромбоциты (FAT), что приводит к усилению агрегации и секреции тромбоцитов, оставшихся в кровотоке, снижению их функции. Т. е. к количественному дефекту тромбоцитов присоединяется и качественный – развивается вторичная тромбоцитопатия. Таким образом, наступает декомпенсация, формируется феномен «загнанной лошади».
Развитие геморрагического синдрома при болезни Верльгофа обусловлено преимущественно нарушением ангиотрофической функции тромбоцитов. Известно, что компенсаторные возможности детского организма чрезвычайно высоки. Свидетельством этого является тот факт, что даже при снижении числа тромбоцитов до 50-80 × 109/л геморрагический синдром, как правило, отсутствует. Как уже отмечалось, трофику сосудов поддерживают всего лишь около 10% циркулирующих в кровотоке тромбоцитов. Именно этого количества кровяных пластинок (а это всего лишь 20-30 × 109/л тромбоцитов), достаточно для поддержания трофики сосудов и эффективного гемостаза, т. е. организм до последнего удерживает целостность сосудов, препятствуя тем самым развитию кровотечений, в том числе и жизнеугрожающих. В условиях патологии при тяжелой тромбоцитопении сосудистый эндотелий, лишенный тромбоцитарной подкормки, становится порозным, повышенно проницаемым, хрупким, что приводит к возникновению спонтанных геморрагий. Наряду с нарушением ангиотрофической функции кровяных пластинок имеет место нарушение процессов свертывания (снижение потребления протромбина, нарушение ретракции кровяного сгустка) и активация системы фибринолиза. Вследствие тромбоцитопении и развития вторичной тромбоцитопатии при ИТП снижается содержание серотонина, секретируемого кровяными пластинками, физиологическая роль которого заключается в обеспечении вазоконстрикции мелких сосудов. Его дефицит в определенной мере поддерживает кровоточивость при небольших травмах.
Следует помнить, что в большинстве случаев геморрагический синдром в виде сыпи на коже и слизистых манифестирует при значительном снижении числа кровяных пластинок в периферической крови менее 30 × 109/л (реже 50 × 109/л). Кровоточивость же возникает достаточно поздно: обычно при снижении числа тромбоцитов менее 20-30 × 109/л. Серьезное спонтанное кровотечение (например, желудочно-кишечное) или геморрагический инсульт развиваются, как правило, при снижении количества тромбоцитов менее 10 × 109/л. Поэтому тромбоцитопения во врачебной практике довольно часто встречается в качестве лабораторного феномена и является случайной находкой, так как клинически при уровне тромбоцитов более 50 × 109/л практически себя не проявляет. Необходимо помнить, что наличие геморрагического синдрома при количестве тромбоцитов более 70 × 109/л требует исключения их качественного дефекта, т. е. тромбоцитопатии.
Классификация ИТП
По формам:
- гетероиммунная форма возникает при изменении антигенной структуры кровяных пластинок под влиянием различных воздействий (вирусов, новых антигенов, гаптенов). Имеет острое течение. Прогноз благоприятен: по окончании действия причинного фактора тромбоциты восстанавливают свои антигенные свойства и выработка антител прекращается. У детей чаще развивается именно эта форма тромбоцитопенической пурпуры.
- аутоиммунная форма развивается в результате действия на тромбоциты аутоантител, вырабатывающихся против собственных неизмененных кровяных пластинок, мегакариоцитов, а также антигена общего предшественника тромбоцитов, эритроцитов, лейкоцитов – стволовой клетки. Имеет хроническое, рецидивирующее течение. Начальные пусковые звенья выработки аутоантител остаются неясными.
По течению:
- острое (до 6 мес.);
- хроническое (более 6 мес.):
– с рецидивами (редкими, частыми);
– непрерывно рецидивирующее.
По тяжести:
- легкая (кожный синдром);
- средней тяжести (умеренно выраженный геморрагический синдром в виде кожных проявлений и кровотечений, количество тромбоцитов 50-100 × 109/л);
- тяжелая (длительные и обильные кровотечения, кожные проявления, количество тромбоцитов менее 30-50 × 109/л, постгеморрагическая анемия).
Периоды ИТП:
- обострения (криз);
- ремиссии:
– клиническая (отсутствие геморрагий при наличии лабораторной тромбоцитопении);
– клинико-гематологическая (отсутствие клинических и лабораторных проявлений тромбоцитопении).
Выделение таких форм несколько условно, т. к. степень тромбоцитопении не всегда соответствует степени кровоточивости.
Клинический интерес представляет классификация, предложенная W. Grosby (1975), подразделяющая пурпуру в зависимости от отсутствия или наличия кровотечения на «сухую» и «влажную», что соответствует легкой и среднетяжелой либо тяжелой формам ИТП.
Клиническая картина ИТП
Заболевание у детей в большинстве случаев начинается остро (гетероиммунная форма), с выраженных клинических проявлений, чаще через 2-3 недели после воздействия провоцирующего фактора. Но у части больных (в том числе и у половины пациентов с аутоиммунной формой) заболевание начинается постепенно. Причем первые признаки заболевания довольно часто остаются незамеченными либо приписываются травматизации, так как дети физически очень активны и легко травмируются. Как правило, незамеченной остается неадекватность геморрагий перенесенному механическому воздействию. И только в последующем, при манифестации клинических проявлений заболевания, тщательный сбор анамнеза позволяет выявить наличие первых признаков ИТП в более ранние периоды жизни ребенка и их несоответствие травме.
Клинически ИТП проявляет себя кожным геморрагическим синдромом и кровотечениями из микроциркуляторного русла.
Кожный геморрагический синдром представлен экхимозами и петехиями. Для него характерны все те же признаки, что и для геморрагического синдрома, возникающего при тромбоцитопениях иного генеза: спонтанность, несимметричность, полиморфность и полихромность.
Геморрагии возникают спонтанно (преимущественно ночью) или под влиянием легких ушибов, сдавлений. Они несимметричны, излюбленной локализации, в отличие от геморрагического васкулита, не имеют. Однако несколько чаще располагаются на конечностях и передней поверхности туловища (большая травматизация этих зон), а также на лбу (близость костных образований). Довольно часто геморрагии возникают в местах инъекций (рис. 2). Сыпь не возникает на ладонях и подошвах. Кровоизлияния в слизистые оболочки отмечаются примерно у 2/3 больных. Это прежде всего слизистые ротовой полости (неба, глотки, миндалин), глаз (конъюнктива, склеры). Описаны кровоизлияния в стекловидное тело, сетчатку. Наличие геморрагий в области головы, особенно орбиты глаза, рассматривается как прогностически неблагоприятный признак, свидетельствующий о тяжести состояния и указывающий на высокий риск развития кровоизлияний в головной мозг.
Геморрагии при ИТП полиморфны, имеют характер петехий и экхимозов (рис. 3) различных размеров (от 0,5 до 10 см и более в диаметре) и формы. Так как геморрагический синдром склонен к рецидивированию, то имеет место полихромность, обусловленная наличием геморрагий, находящихся на различных стадиях обратного развития: элементы, в зависимости от давности их появления, имеют разную окраску – от ярких пурпурных до сине-зеленых и желтых (см. рис. 2). Кожа больного приобретает сходство со шкурой леопарда. Обращает на себя внимание неадекватность геморрагий степени внешнего механического воздействия.
Кровотечения из микроциркуляторного русла. Как правило, кровотечения развиваются параллельно кожному геморрагическому синдрому. Наиболее типичны спонтанные (чаще ночные) носовые кровотечения, нередко упорные, обильные, рецидивирующие. Возможно также развитие десневых, маточных, реже желудочно-кишечных, почечных кровотечений. Редко когда заболевание сопровождается минимальными проявлениями в виде кровоточивости десен. Весьма характерной является неадекватность геморрагического синдрома механическому воздействию.
Нередко заболевание проявляет себя длительным кровотечением после удаления зубов. Оно начинается сразу же после вмешательства, длительно (несколько часов, реже сутки) не купируется, однако после остановки, как правило, не возобновляется, чем и отличается от кровотечения при коагулопатиях, в частности, гемофилии.
В тяжелых случаях заболевания возможны кровоизлияния в головной мозг, другие жизненно важные органы (в том числе и надпочечники), что может служить непосредственной причиной смерти. Частота их колеблется в пределах 1-3%. Кровоизлияния в головной мозг развиваются у больных с «влажной» пурпурой, как правило, в первый месяц заболевания. Симптоматика кровоизлияния в головной мозг не имеет специфичности: головная боль, головокружение, рвота, судороги, менингеальный симптомокомплекс, коматозное состояние или сопор, гемипарезы, параличи. При этом число тромбоцитов у больных, как правило, не превышает 10 × 109/л.
У девочек пубертатного периода при ИТП менструации обильные, длительные (до 2-5 недель), нередко приводящие к анемизации, в тяжелых случаях возможно развитие длительных ювенильных маточных кровотечений, требующих активной лечебной тактики.
Общее состояние больного с ИТП, за исключением признаков повышенной кровоточивости, не страдает. Отсутствуют симптомы интоксикации, температура тела нормальная, лимфатические узлы не увеличены. При развитии постгеморрагической анемии могут появиться соответствующие жалобы и изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Эти нарушения быстро нормализуются после ликвидации анемии.
Признаком, отличающим болезнь Верльгофа от вторичных тромбоцитопений, является отсутствие гепатоспленомегалии. Лишь у 10% детей раннего возраста, больных ИТП, возможно незначительное увеличение (на 1-2 см) размеров селезенки.
При гетероиммунной форме ИТП, для которой характерно острое течение, геморрагический синдром обычно удается купировать в течение месяца с довольно быстрой обратной динамикой клинических симптомов. Выздоровление нередко наступает уже через 2-3 месяца, т. к. длительность тромбоцитопении определяется временем циркуляции в крови АТА, которая колеблется от 3-6 недель до 3-6 месяцев. Следует отметить, что первые клинические проявления заболевания не позволяют отнести конкретный случай ИТП к определенной форме. По дебюту заболевания предсказать дальнейшее его течение трудно. Болезнь начинается остро и бурно не только во всех случаях гетероиммунной тромбоцитопении. Такое же начало отмечается примерно у половины больных аутоиммунной тромбоцитопенией. Однако при гетероиммунной форме болезнь может начинаться и исподволь, постепенно, без выраженных острых клинических проявлений, и, как правило, без видимой причины. Первый криз может принимать затяжной характер и, несмотря на проводимую терапию, клинико-лабораторные проявления могут удерживаться длительно. Иногда на фоне лечения глюкокортикоидами признаки болезни исчезают, число тромбоцитов нормализуется. Однако после их отмены (а в некоторых случаях на фоне снижения дозы кортикостероидов) или после какой-либо инфекции (провокации) вновь наступает обострение, заболевание принимает хроническое волнообразное течение, когда периоды улучшения вновь сменяются периодами обострения, и затягивается на многие годы. Получить полную клинико-гематологическую ремиссию при аутоиммунной форме бывает очень трудно.
Факторами риска хронического течения ИТП по Н.П. Шабалову (1998) являются:
- наличие указаний в анамнезе на частую упорную кровоточивость, наблюдаемую ранее чем за полгода до криза, по которому поставлен диагноз ИТП;
- отсутствие связи развития криза с действием какого-либо провоцирующего фактора;
- наличие у больного хронических очагов инфекции;
- лимфоцитарная реакция костного мозга (доля лимфоцитов более 13%);
- низкое содержание Т2-лимфоцитов-супрессоров в периферической крови до начала гормональной терапии;
- выраженные упорные кровотечения в сочетании с генерализованной пурпурой на фоне проводимой терапии;
- возникновение ИТП у девушек в пубертатном возрасте.
В последние годы к числу факторов хронизации ИТП добавлены также:
2ВИЧ – вирус иммунодефицита человека.
3ТОRCH (Toxoplasma, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes) – возбудители токсоплазмоза, краснухи, герпеса, цитомегаловирус.
4TAR syndrome (thrombocytopenia with absent radius) – тромбоцитопения + отсутствие лучевых костей.
- неадекватная терапия глюкокортикоидами: начальная доза менее 2 мг/кг в сутки, длительность курса в полной дозе менее 3 недель;
- переливание тромбомассы;
- вирусная персистенция;
- социально-бытовые факторы, определяющие эмоциональный статус больного.
Продолжение следует
2ВИЧ – вирус иммунодефицита человека.
3ТОRCH (Toxoplasma, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes) – возбудители токсоплазмоза, краснухи, герпеса, цитомегаловирус.
4TAR syndrome (thrombocytopenia with absent radius) – тромбоцитопения + отсутствие лучевых костей.
_1_2011.gif){kind=link}
_2_2011.jpg){kind=link}
_3_2011.jpg){kind=link}