Синдром гіпермобільності суглобів у дітей

Гіпермобільність суглобів (ГМС) – це перевищення об’єму рухів у одному або декількох суглобах порівняно зі середньостатистичною нормою. ГМС є основною діагностичною ознакою синдрому гіпермобільності суглобів.

Синдром гіпермобільності суглобів (СГМС) – виявляється в осіб із ГМС і включає комплекс скарг (епізодичні артралгії, пов’язані зі статичним або фізичним навантаженням, суглобові шуми, можливі функціональні підвивихи, тендиніти, епікондиліти, ентезопатії, бурсити, тунельні синдроми тощо) за браком ознак ревматичного захворювання.

ГМС – прояв дисплазії сполучної тканини. В організмі людини сполучна тканина становить майже половину маси тіла і має складну будову. Численність складових сполучної тканини, кожна з яких контролюється генами, що можуть мати пошкодження, створює умови для генетичної гетерогенності аномалій розвитку й захворювань, які перебігають з ураженням сполучної тканини. Вроджену патологію сполучної тканини, що проявляється зниженням її «міцності», прийнято визначати терміном «дисплазія».

За сучасними уявленнями, дисплазія сполучної тканини (ДСТ) – це порушення розвитку сполучної тканини в ембріональному та постнатальному періодах унаслідок генетично зміненого процесу побудови зовнішньоклітинного матриксу, що призводить до змін гомеостазу на тканинному, органному та організменному рівнях у вигляді різних морфофункціональних порушень вісцеральних і локомоторних органів. ДСТ пов’язана з аномаліями ектодермального, мезодермального та ендодермального походження. Ектодермальне походження мають зміни з боку ЦНС; мезодермальне – з боку скелета, жирової та м’язової тканини, внутрішніх органів і очей; ендодермальне – патологічні зміни кишківника.

СГМС як прояв ДСТ являє собою проблему в практичній ревматології, потребує диференціальної діагностики з артропатіями, реактивними артритами та поліартритами. На фоні СГМС частіше розвиваються запальні ураження суглобів, ніж у дітей без проявів ДСТ. Такі діти часто звертаються до кардіоревматологів, ортопедів, інших лікарів.

Вираженість проявів ДСТ зумовлена аномалією волокон сполучної тканини – колагену, основною функцією якого є підтримка форми, та еластину, що забезпечує здатність до скорочення та розслаблення.

Волокна колагену надають сполучній тканині міцності й довговічності. Вони мають кілька мікрометрів у діаметрі і складаються з тисяч індивідуальних щільно упакованих поліпептидних ланцюгів колагену. В геномі людини є близько 50 генів, які кодують різні типи колагену, що утворюють більш ніж 20 типів колагенових волокон у різних тканинах. За розташуванням у тканині і за функціональним значенням їх розподіляють на 4 класи:

• колаген I (гени COL1A1, COL1A2) – основний компонент кістки, є також у шрамах, сухожиллях і хрящах;
• колаген II (ген COL2A1) – основний компонент хряща;
• колаген III (ген COL3A1) формує ретикулярні волокна, які тримають разом позаклітинну матрицю;
• колаген IV (гени COL4A1, COL4A2, COL4A3, COL4A4, COL4A5, COL4A6) формує базальний ламінарний шар, на якому розташований епітелій.

Колагенні хвороби можуть виникати не тільки внаслідок генетичних дефектів у колагенах, але також унаслідок генетичних дефектів, що впливають на біосинтез, посттрансляційні модифікації, секрецію, самозбірку й ремоделювання колагенів.

Загалом, унаслідок генетичних дефектів відбуваються зміни біохімічної структури та фізичних властивостей фібрилярних білків, що призводить до їх слабкості та крихкості. Вони не витримують необхідних механічних навантажень, унаслідок чого відбувається механічне ушкодження різних органів і тканин.

У цілому патогенез дисплазії сполучної тканини складний. Певна роль належить мікроелементам, зокрема магнію (И.Ю. Торшин, О.А. Громова, 2008). Нині сформульовано низку нових молекулярних механізмів зв’язку між Mg²⁺ та ДСТ. Найбільш можливими з них є:

• дестабілізація тРНК і сплайсеосом;
• деактивація гіалуронат-синтетаз і підвищення активності гіалуронідаз;
• активація матричних металопротеїназ;
• інактивація еластаз;
• активація трансглутамінази та лізил-оксидази;
• автоімунні реакції, зумовлені алелем bw35 гена HLA-B.

Це обґрунтовує застосування препаратів магнію пацієнтами з ДСТ і СГМС.

Класифікація дисплазій сполучної тканини. ДСТ розподіляють на дві групи:

– диференційовані дисплазії сполучної тканини (ДДСТ), в основі яких лежать генні дефекти, – синдроми Марфана, Елерса – Данло, Холта – Омара; незавершений остеогенез; еластична псевдоксантома та інші;

– недиференційовані дисплазії сполучної тканини (НДДСТ) – численні варіанти аномалій сполучної тканини з локомоторними й вісцеральними проявами без чітко обмеженої симптоматики ДДСТ.

У МКХ-10 ДСТ зареєстровано у вигляді низки нозологічних форм. Це синдром Марфана (Q87.4), синдром Елерса – Данло (Q79.6), гіпермобільний синдром розбовтаності й надмірної рухливості (М35.7), «хруст» і слабкість зв’язок коліна (М23.8); повторні вивихи/підвивихи суглобів (М24.4); суглоб, що бовтається (М25.2); сколіоз (М41.0) та інше. Прояви ДСТ можна знайти практично в усіх розділах МКХ-10.

Загальноприйнятим є таке кодування: M35.8 – інші уточнені системні ураження сполучної тканини; M35.9 – системні ураження сполучної тканини неуточнені; L94.8 – інші уточнені локалізовані зміни сполучної тканини; L94.9 – локалізовані зміни сполучної тканини неуточнені.

Багато спадкових захворювань сполучної тканини на сьогодні мають номери в класифікації OMIM (Online Mendelian Inheritance in Men); зокрема СГМС – OMIM 147900.

Нині виокремлюють 3 фенотипи НДДСТ.

Марфаноподібний фенотип – характеризується поєднанням СГМС із астенічною статурою, арахнодактилією, пролабуванням клапанів серця, порушеннями зору тощо. Брак достатньої кількості ознак для встановлення синдрому Марфана згідно з Гентськими критеріями (A. De Paepe et al., 1996).

Елерсоподібний фенотип – характеризується поєднанням розтягнення шкіри й синдрому гіпермобільності. При цьому немає достатньої кількості критеріїв для встановлення синдрому Елерса – Данло згідно з Вільфраншськими критеріями (P. Beighton et al., 1998).

Для MASS-фенотипу (абревіатура з перших букв найбільш часто задіяних фенотипічних ознак: Mitral valve [мітральний клапан], Aorta [аорта], Sceleton [скелет], Skin [шкіра]) властиві ознаки ГМС у поєднанні з малими аномаліями серця (пролапси клапанів серця, додаткові хорди); зміни шкіри – стоншення й ділянки субатрофії; скелетні аномалії.

Проблема діагностики та класифікації дисплазій сполучної тканини, її недиференційованих форм отримала подальший розвиток у роботах Е.В. Земцовського (2007). Враховуючи характер та значну кількість зовнішніх і внутрішніх фенотипічних ознак (фенів) дисплазії при НДДСТ, автор рекомендує виокремити крім спадкових захворювань сполучної тканини, що спостерігаються рідко (синдром Марфана, синдром Елерса – Данло та інші), десять найбільш поширених диспластичних синдромів та фенотипів. До них належать:

– марфаноподібна зовнішність;

– марфаноподібний фенотип;

– MASS-фенотип;

– первинний (ізольований) пролапс мітрального клапана;

– елерсоподібний фенотип (класичний або судинний);

– елерсоподібний гіпермобільний фенотип;

– доброякісна гіпермобільність суглобів;

– некласифікований фенотип ДСТ;

– підвищена диспластична стигматизація;

– підвищена диспластична стигматизація з переважно вісцеральними проявами.

Перші чотири фенотипи частково збігаються за клінічними проявами з синдромом Марфана; наступні три – з класичним або гіпермобільними типами синдрому Елерса – Данло. На думку Е.В. Земцовського (2007), три останні не вдається класифікувати, тому їх можна з певним ступенем припущення називати недиференційованою (некласифікованою) ДСТ.

Представлені 10 фенотипів дисплазій сполучної тканини потребують подальшого обговорення, однак важливим є виявлення фенотипів, які мають найменшу клінічну значущість (8 та 9) та рідше за інші диспластичні фенотипи супроводжуються порушеннями структури та функції сполучної тканини різних органів і  систем. Ці нові положення потребують подальшого вивчення.

Діагностика дисплазії сполучної тканини. Одним із проявів ДСТ є гіпермобільність суглобів. Для діагностики останньої застосовують стандартні критерії С. Carter і J. Wilkinson (1964) в модифікації P. Beighton (1983), за якими можна оцінити здатність обстежуваного виконати 5 рухів (максимум – 9 балів). Перші 4 рухи парні (1 бал за можливість виконати рух з одного боку; 2 – за можливість симетричного виконання) (табл. 1).

За рекомендацією авторів, сума балів за вищезазначеними критеріями:

• в 1-2 бали – означає фізіологічний варіант норми;
• у 3-4 бали – розцінюється як легка гіпермобільність;
• у 5-8 балів – як середня гіпермобільність;
• у 9 балів – як виражена (генералізована) ГМС.

У дітей перших тижнів життя суглобову гіпермобільність виявити неможливо у зв’язку з гіпертонусом м’язів. ГМС спостерігається майже у 50% дітей віком до 2-3 років, але надалі відбувається зменшення цієї частки приблизно до 20 років, коли стан сполучної тканини стабілізується. У дітей до трирічного віку ГМС трапляється з рівною частотою у хлопчиків і дівчаток, а в пубертатному періоді – частіше у дівчаток.

Відомо, що поширення ГМС серед дорослих становить 10-15% для представників європейської популяції і 15-25 % – для африканської і азіатської. У жінок частота й вираженість ГМС більша, ніж у чоловіків.

ГМС часто виявляється у спортсменів, особливо певних спеціалізацій. За даними Г.Д. Алексанянца (1999), при обстеженні 105 юних спортсменів 10-17 років (23 дівчат і 82 хлопців) таких спеціалізацій, як футбол, легка атлетика, гімнастика, плавання, боротьба, гандбол, велогонки, виявлено певні ознаки з такою частотою: можливість приведення великого пальця до передпліччя і перерозгинання в ліктьовому суглобі – у 16,2%; можливість перерозгинання пальців при розгинанні зап’ястка і метакарпального суглоба – в 11,4%; перерозгинання в колінному суглобі – в 10,5%; поздовжня плоскостопість – у 7,6%; арахнодактилія – в 6,7%; відношення довжини розмаху рук до довжини тіла більше 1,03 – у 50% обстежуваних; ознака зап’ястку – у 24,8%; довжина тіла більше 95 центилів – у 17,1% [1].

З метою виявлення та визначення ступеня ГМС ми (Ю.В. Марушко, І.М. Гордієнко, 2007) обстежили 178 дітей шкільного віку (114 дівчаток та 64 хлопчики). У всіх пацієнтів проводили заміри рухомості суглобів. Ступінь ГМС визначали за вищевказаними критеріями C. Carter і J. Wilkinson у модифікації P. Beighton.

Дітей розподілили на 2 групи. Першу групу становили 120 дітей, відібраних за методом випадкової вибірки серед пацієнтів ДКЛ № 8 м. Києва з різними соматичними захворюваннями (дискінезія жовчовивідних шляхів, хронічний холецистит, гастродуоденіт, вегетативно-судинні дисфункції). Другу групу становили 58 дітей, які успішно займалися в гуртку танців три та більше років.

Серед дівчат 1 групи ГМС від 0 до 4 балів мали 37,5%, 5-6 балів – 40,5%, 7-8 балів – 12,5%, 9 балів – 2,5% обстежених. У хлопців цієї групи ГМС 0-4 балів була у 72,5%, 5-6 балів – у 25,0%, 7-8 балів – у 2,5%; 9 балів не спостерігалося.

На відміну від 1 групи, у обстежених 2 групи ГМС 0-4 бали мали всього 5,9% дівчаток та 25% хлопчиків. Переважна кількість дітей (94,1% дівчаток та 75% хлопчиків) мали ГМС більше 5 балів за вищевказаними критеріями. Серед дівчаток ГМС 5-6 балів мали 59%, 7-8 – 29,2%, 9 балів – 5,9%. Серед хлопчиків ГМС 5-6 балів мали 58,3%, 7-8 – 16,7%; 9 балів не мав ніхто.

Отже, ГМС більше 4 балів властива дітям і трапляється часто в загальній популяції, частіше у дівчаток. Однак прояви ГМС більш виражені у певної категорії обстежених. Так у дітей, що займаються танцями, ГМС більш виражена, що можна пояснити постійними спеціальними заняттями для розтягненням суглобів, а також певним відбором дітей в цю групу тренерами. Ці факти необхідно враховувати, проводячи популяційні дослідження ГМС та СГМС у дітей.

СГМС визначається в осіб із гіпермобільністю суглобів і зумовлює комплекс скарг (епізодичні артралгії, пов’язані зі статичним або фізичним навантаженням; суглобові шуми; можливі функціональні підвивихи, тендиніти, епікондиліти, ентезопатії, бурсити, тунельні синдроми тощо) за браком ознак ревматичного захворювання.

Для розуміння взаємовідношень між СГМС та ГМС необхідно пам’ятати формулу Р. Грехема (2003): синдром гіпермобільності суглобів = гіпермобільність суглобів + симптоматика.

Клінічні прояви СГМС представлені в таблиці 2.

Клінічне значення СГМС визначається його проявами та частотою в дітей і дорослих, ускладненнями з боку опорно-рухового апарату, поєднанням з іншими ознаками ДСТ. Виявлення СГМС націлює лікарів на необхідність досліджень щодо інших станів, проявів ДСТ. Так, частота визначення пролапсу мітрального клапана при ГМС становить до 30-40%.

Поліартралгії при ГМС виявляють майже в 30-40% дітей. У дорослого населення, за даними М. Ондрашика (1986), ця цифра становить 28%. На думку P. Beighton (1983), артралгії у дорослих людей із гіпермобільним синдромом частіше пов’язані з фізичним навантаженням і травмами.

D.B. Everman et al. (1998) визначили, що в підгрупі пацієнтів із епізодичним і неуточненим болем у суглобах поширеність синдрому гіпермобільності є достатньо високою. А. Gedalia et al. (1999) виявили гіпермобільність у 66% школярів із рецидивуючим артритом або артралгією неясної етіології. Хоча артрит зазвичай не вважається ознакою ГМС, отримані дані дають змогу зробити припущення про підвищену поширеність цього стану в дітей із періодичними м’язово-суглобовими симптомами.

У більшості дітей і підлітків імунологічний статус при ДСТ, зокрема й при ГМС, характеризується дисбалансом популяцій лейкоцитів, зниженням кількості Т-лімфоцитів (що призводить до пригнічення функцій Т-хелперів і Т-супресорів) (И.М. Коренев, Н.А. Костюрина, 2001).

Для діагностики СГМС важливим є виключення системних ревматичних та інших захворювань із суглобовим синдромом. Важливо враховувати рекомендації, наведені в таблиці 3.

Клінічне значення СГМС також визначається не тільки ускладненнями з боку опорно-рухового апарату, але й поєднанням з іншими ознаками ДСТ. У таких випадках використовують термін «гіпермобільний синдром». Він відображає стан не тільки опорно-рухового апарату, але й усього сполучнотканинного матриксу (ГМС, підвивихи, зміни шкіри, порушення з боку хребта, з боку очей тощо).

У сучасних Брайтонських діагностичних критеріях гіпермобільного синдрому звертається увага на його позасуглобові прояви, що дає змогу практично провести межу між конституціональною гіпермобільністю і власне гіпермобільним синдромом (табл. 4).

Для діагностування гіпермобільного синдрому необхідна наявність 2 великих критеріїв або 1 великого і 2 малих, або 4 малих критеріїв.
Діагностика дисплазії сполучної тканини та її проявів, включаючи СГМС, потребує комплексного підходу з використанням клініко-генеалогічного методу, анамнезу хвороби та життя пацієнта, клінічного обстеження хворого та членів родини, біохімічних і молекулярно-генетичних досліджень. Обов’язковою є консультація генетика та інших фахівців, за потреби.

При лабораторному обстеженні спостерігаються такі зміни:

– підвищення вмісту окcипpоліну в добовій сечі (екскреція оксипроліну є важливим маркером деструкції колагену, але який його тип найбільше підлягає деструкції, за цим показником встановити неможливо);

– підвищення активності колагенази та еластази в сироватці крові;

– зниження кількості інгібіторів еластази;

– зміни вмісту глікозаміногліканів у сечі (сумарний показник і дані щодо трьох фракцій глікозаміногліканів).

За даними Л.Ф. Богмат та співавт. (2005), у нормі екскреція оксипроліну та аскорбінової кислоти з сечею становить 6,30 ± 0,02 мкг/добу та 0,83 ± 0,10 мкг/год відповідно. Показники рівнів активності ферментів у крові такі: колагеназа – 6,90 ± 1,00 мкм/л/год, еластаза – 31,10 ± 2,70 мкм/л/год.

Останніми роками з’являлися повідомлення щодо ролі мутації гена тенаксину-Х (глікопротеїд позаклітинного матриксу, що бере участь у формуванні фібрилеластину, мікрофібрилярного каркаса сполучної тканини) в розвитку гіпермобільного синдрому Елерса – Данло (синдрому СГМС) та можливостей його лабораторної діагностики шляхом визначення рівнів тенаксину-Х у сироватці крові (M. Zweares et al., 2006). Рівень тенаксину-Х значно зменшується при гіпермобільному синдромі Елерса – Данло, СГМС (у нормі становить 476 ± 117 нг/мл).

Лікування та реабілітація дітей із ДСТ і СГМС на сьогодні розроблені недостатньо. Важливим є медико-генетичне консультування. Будь-яке незвичайне за перебігом захворювання у дітей зі спадковістю за ДСТ повинно насторожити лікаря.

Лікувально-профілактичні заходи при ДСТ поділяють на:

– недиференційовані (загальні) – використовуються для всіх пацієнтів із ДСТ із метою запобігання розвитку синдромокомплексів ДСТ та ускладнень;

– диференційовані – вживають залежно від переважання синдромокомплексів і сформованих ускладнень.

Принципи лікувально-реабілітаційних заходів при СГМС істотно відрізняється від таких при лікуванні запальних та інших захворювань суглобів. Лікуванню підлягають діти з комплексом скарг, пов’язаних із опорно-руховим апаратом, за наявності СГМС.

Нижче викладені основні принципи терапії при ДСТ та СГМС.

Немедикаментозна терапія:

– рівновага між фізичними навантаженнями та порогом їх переносимості конкретним пацієнтом;

– виключення навантажень та ситуацій, що викликають біль і дискомфорт;

– зведення до мінімуму ймовірності травм;

– застосування тренувальних навантажень і лікувальної фізкультури (декілька разів на рік). Призначають комплекси вправ, що виконують лежачи на спині й животі. Режим статико-динамічний – виси, розтяжки й витягнення. Рекомендовані плавання (напруження м’язів при пасивному опорі середовища), ходьба на лижах, дозована ходьба, туризм, бадмінтон, настільний теніс, велотренажери. Заборонені навантаження – штанга, гирі, а також бокс, боротьба; для певних пацієнтів – професійний спорт і танці;

– укріплення м’язів, що оточують хворий суглоб (ізометричні вправи при мінімальних рухах у суглобі);

– лікувальний масаж із охопленням шийно-комірцевої зони, загартовування (обливання, обтирання);

– фізіотерапія: загальне ультрафіолетове опромінювання, імпульсна короткохвильова діатермія, ампліпульс, лікувальний електрофорез;

– хвойні ванни.

Лікувальне харчування – збагачене білками (у дітей із ДСТ підвищений розпад білків зумовлений тим, що патологічні колагени розпадаються швидко), вітамінами, мікроелементами.

Медикаментозна терапія (з урахуванням віку дитини та рекомендацій виробників):

– стимуляція колагеноутворення: аскорбінова кислота, вітаміни групи В, нікотинова кислота, препарати магнію, L-карнітин, карнітину хлорид, солкосерил;

– вплив на обмін глікозаміногліканів (особливо при розвитку дегенеративних процесів у суглобах та хребті – остеоартрозів, міжхребцевого остеохондрозу): хондроїтин-комплекс, хондроїтину сульфат, глюкозаміну сульфат;

– стабілізація мінерального обміну – препарати вітаміну D у поєднанні з кальцієм, інші;

– корекція рівня вільних амінокислот у крові: метіонін, глютамінова кислота; окремо для засвоєння амінокислот використовують калію оротат, нандролол;

– корекція біоенергетичного стану організму: інозин (Рибоксин), мілдронат;

– β-блокатори показані при ДСТ пацієнтам із підвищеним симпатичним тонусом (пропранолол);

– призначення повторних курсів полімікроелементних комплексів у поєднанні з вітамінами (3-4 рази на рік); важлива роль належить препаратам магнію.

Ортопедична корекція – еластичні ортези (надколінники) для штучного обмеження обсягу рухів у суглобі; корекція плоскостопості; застосування деклінаторів; при грубій ортопедичній патології (рецидивуючі підвивихи, спондилолістез, hallus valgus, патологія менісків) показане відповідне оперативне лікування.

При ускладненні СГМС явищами артриту призначається відповідна етіотропна, протизапальна та симптоматична терапія, вживаються необхідні заходи, особливо під час реабілітації цих пацієнтів.

Список літератури – в редакції