Тонзилектомія в дітей: клінічні практичні рекомендації
страницы: 74-76
Видалення мигдаликів (тонзилектомія) – одна з найпоширеніших хірургічних процедур; у США дітям до 15 років щорічно виконується більше ніж 530 тис. таких операцій. На основі даних доказової медицини створені рекомендації щодо перед-, інтра- та післяопераційного догляду й лікування дітей віком 1-18 років, яким показане видалення мигдаликів. Керівництво адресовано також усім лікарям, які консультують дітей зазначеного віку – потенційних кандидатів на видалення мигдалин.
Тонзилектомія – хірургічна операція, під час якої повністю видаляють мигдалики з капсулами, розсікаючи перитонзилярний простір між капсулою мигдалика та м’язовою стінкою. Операція може проводитися з видаленням аденоїдів, особливо якщо їх розростання порушують дихання під час сну.
Інфекцію горла визначають як біль у горлі, викликаний вірусною або бактеріальною інфекцією глотки чи піднебінних мигдаликів (або глотки й мигдаликів). Бактеріальна культура збудників може бути як позитивною, так і негативною за стрептококом групи А. Поняття «інфекція горла» об’єднує такі терміни, як ангіна (стрептококове запалення горла), гострий тонзиліт, фарингіт, аденотонзиліт і тонзилофарингіт.
Порушення дихання під час сну характеризуються відхиленнями від нормального патерну дихання або адекватної вентиляції. До цих відхилень належать хропіння, дихання через рот і паузи в диханні. Порушення дихання під час сну охоплюють спектр обструктивних патологій із наростанням тяжкості – від первинного хропіння до синдрому обструктивного апное уві сні. Денні симптоми, пов’язані з порушенням дихання під час сну, можуть проявлятися надмірною сонливістю, неуважністю, зниженням концентрації уваги та гіперактивністю.
Рекомендація 1. Вичікувальна тактика при рецидивуючих інфекціях горла.
Лікарям слід рекомендувати дотримуватися вичікувальної тактики при рецидивуючій інфекції горла, якщо минулого року було менше 7 епізодів або менше 5 епізодів щороку протягом останніх 2 років, або менше 3 епізодів щороку за минулі 3 роки.
Рекомендація базується на результатах рандомізованих контрольованих досліджень з обмеженнями та обсерваційних досліджень із переважанням користі над шкодою (табл. 1).
|
Критерій
|
Визначення
|
| Мінімальна частота епізодів болю в горлі | 7 і більше епізодів за попередній рік АБО |
| 5 і більше епізодів за кожний із попередніх 2 років АБО | |
| 3 і більше епізодів за кожний із попередніх 3 років | |
| Клінічні ознаки (біль у горлі + наявність однієї або декількох ознак вважається епізодом, який відбувся) | Температура > 38,3 °С АБО |
| шийна лімфаденопатія (болючість лімфатичних вузлів або їх збільшення > 2 см) АБО | |
| тонзилярний ексудат АБО | |
| бактеріальна культура, позитивна за β-гемолітичним стрептококом групи А | |
| Лікування | Застосування антибіотиків у загальноприйнятому дозуванні в разі доведеної або підозрюваної стрептококової інфекції |
| Документація | Кожен епізод і його характерні ознаки були підтверджені відповідним записом в історії хвороби |
| За браком повної документації – подальше спостерігання лікарем 2 епізодів інфекції горла з частотою і клінічними особливостями, які відповідають початковому анамнезу* | |
| * Це все ж таки дає змогу призначати операцію дітям, які відповідають усім критеріям для видалення мигдаликів, але документації немає – у разі, якщо картина хвороби, про яку повідомлялося, спостерігається й документально підтверджується лікарем у 2 подальших епізодах. Оскільки є тенденція до поліпшення з часом, як правило, рекомендують спостереження протягом 12-місячного періоду до розгляду можливості проведення тонзилектомії. | |
Рекомендація 2. Рецидивуючі інфекції горла, підтверджені документацією.
Лікарі можуть рекомендувати тонзилектомію при рецидивуючих інфекціях горла (з частотою не менше 7 епізодів за минулий рік або принаймні 5 епізодів щороку протягом 2 років, або принаймні 3 епізоди щороку протягом 3 років) за наявності в документації для кожного епізоду відомостей щодо болю в горлі та для принаймні одного епізоду – щодо температури > 38,3 °C, шийного лімфаденіту, тонзилярного ексудату або позитивного тесту на β-гемолітичний стрептокок групи А.
Можливий підхід базується на даних систематичних оглядів і рандомізованих контрольованих досліджень із незначними обмеженнями, з рівновагою між користю та шкодою (табл. 1).
Рекомендація 3. Видалення мигдаликів при рецидивуючій інфекції за наявності додаткових факторів.
Якщо дитина з рецидивуючою інфекцією горла не відповідає критеріям Рекомендації 2, клініцисти повинні оцінювати наявність у неї факторів, які можуть свідчити на користь тонзилектомії. До цих факторів можуть належати алергія до антибіотиків або їх непереносимість, синдром PFAPA (періодичні лихоманки, афтозний стоматит, фарингіт, аденіт), перитонзилярний абсцес в анамнезі, а також інше.
Рекомендація базується на результатах рандомізованих контрольованих досліджень та обсерваційних досліджень із переважанням користі над шкодою.
Рекомендація 4. Видалення мигдаликів при порушенні дихання під час сну.
Клініцистам слід опитати батьків/опікунів дітей із порушенням дихання під час сну та гіпертрофією мигдаликів щодо наявності супутніх станів, наприклад уповільнення росту, поганої успішності в школі, енурезу, поведінкових проблем, які могли б поліпшитися після тонзилектомії.
Рекомендація базується на результатах обсерваційних досліджень типу «до – після» з переважанням користі над шкодою.
Розмір мигдаликів легко визначити за шкалою їх оцінювання (табл. 2), гіпертрофія мигдаликів визначається як ступені 3+ або 4+.
|
Ступінь
|
Межі збільшення розмірів
|
Опис
|
|
0
|
Непомітні
|
Мигдалики не сягають піднебінних дужок |
|
1+
|
< 25%
|
Мигдалики займають менше 25% ротоглоткового простору, обмеженого передніми піднебінними дужками (у поперечному напрямку) |
|
2+
|
25-49%
|
Мигдалики займають менше 50% ротоглоткового простору (у поперечному напрямку) |
|
3+
|
50-74%
|
Мигдалики займають менше 75% ротоглоткового простору (у поперечному напрямку) |
|
4+
|
≥ 75%
|
Мигдалики займають 75% і більше ротоглоткового простору (у поперечному напрямку) |
Рекомендація 5. Тонзилектомія й полісомнографія.
Лікарі повинні інформувати батьків/опікунів про те, що тонзилектомія може поліпшити стан здоров’я дітей із аномальними полісомнографічними показниками, у яких також наявні гіпертрофія мигдаликів і порушення дихання під час сну.
Рекомендація базується на результатах обсерваційних досліджень типу «до – після» з переважанням користі над шкодою.
Рекомендація 6. Оцінка показників порушення дихання під час сну після проведення операції.
Клініцистам слід пояснювати батькам/опікунам, що порушення дихання під час сну можуть зберігатися або рецидивувати після видалення мигдаликів, що потребуватиме подальшого лікування.
Рекомендація базується на результатах обсерваційних і когортних досліджень, а також досліджень типу «випадок – контроль» із переважанням користі над шкодою (табл. 3).
| Гіпертрофія мигдаликів може сприяти розвитку ПДС у дітей |
| ПДС часто виникають під впливом кількох факторів |
| У деяких дітей ключову роль у розвитку ПДС відіграє ожиріння |
| Полісомнографія вважається найкращим тестом для діагностики та оцінки результатів у дітей, але не є обов’язковою в усіх випадках; можливість її застосування залежить від наявності відповідного обладнання і спроможності покриття витрат на дослідження |
| Тонзилектомія є ефективною для контролю ПДС у 60-70% дітей зі значною гіпертрофією мигдаликів |
| Тонзилектомія дає змогу позбутися ПДС тільки в 10-25% дітей із ожирінням |
| Батьки/опікуни повинні бути поінформовані про те, що видалення мигдаликів не забезпечує виліковування в усіх випадках ПДС у дітей, особливо у дітей з ожирінням |
| Примітка: ПДС – порушення дихання під час сну. |
Рекомендація 7. Застосування стероїдів під час операції.
Клініцистам слід уводити дитині одну дозу дексаметазону внутрішньовенно під час проведення тонзилектомії.
Сильна рекомендація базується на результатах рандомізованих контрольованих досліджень і систематичних оглядів таких досліджень із переважанням користі над шкодою.
Рекомендація 8. Застосування антибіотиків у періопераційний період.
Не слід у плановому порядку застосовувати або призначати антибіотики в періопераційний період дітям, які перенесли видалення мигдаликів.
Сильна рекомендація, спрямована проти введення або призначення антибіотиків, базується на результатах рандомізованих контрольованих досліджень і систематичних оглядів із переважанням користі над шкодою.
Рекомендація 9. Післяопераційний контроль болю.
Лікареві слід наполягати на контролюванні болю після тонзилектомії та інформувати батьків/опікунів щодо важливості такого контролю й повторного оцінювання болю.
Рекомендація базується на результатах рандомізованих контрольованих досліджень з обмеженнями та обсерваційних досліджень із переважанням користі над шкодою (табл. 4).
| Біль у горлі найбільше виражений у перші кілька днів після операції й може тривати до 2 тижнів |
| Заохочуйте дитину, щоб вона повідомила вас, якщо відчуває сильний біль у горлі, оскільки біль не завжди може бути вираженим і, відповідно, швидко розпізнаним |
| Обговоріть стратегії контролювання болю з лікарем-куратором до і після операції; усвідомте, що застосування антибіотиків після операції не зменшить біль, а отже, їх не слід призначати з цією метою в плановому порядку |
| Переконайтеся, що дитина п’є багато рідини після операції. Достатня гідратація сприяє зменшенню болю |
| Для безпечного контролювання болю після операції можна використовувати ібупрофен |
| Слід використовувати знеболювальний засіб, призначений лікарем-куратором, застосовуючи його досить часто, особливо протягом перших декількох днів після операції |
| Багато лікарів рекомендують не чекати, поки дитина почне скаржитися на біль, а давати знеболювальний засіб на регулярній основі |
| Дитина більше скаржитиметься на біль уранці (це нормально) |
| У разі, якщо дитина відмовляється приймати знеболювальне перорально, можна використати форму для ректального введення. Слід проконсультуватися з лікарем, якщо ви не в змозі адекватно контролювати прояви болю в дитини |
Рекомендація 10. Кровотеча після тонзилектомії.
Лікар, який виконує тонзилектомію, повинен визначати частоту первинних і вторинних кровотеч після проведених операцій як мінімум щорічно.
Рекомендація базується на даних обсерваційних досліджень із переважанням користі над шкодою.
Мета цього положення – заохочення лікарів, які виконують тонзилектомії, до самостійної оцінки частоти кровотеч і порівняння її з очікуваною частотою за даними аудиту й опублікованих звітів. Це дає змогу також поінформувати батьків/опікунів щодо операційного ризику та може допомогти виявити обставини, за яких хірург повинен переглянути свою техніку і процес післяопераційного догляду для поліпшення їх якості.
Реферативний огляд підготувала Наталія Купко за матеріалами Baugh R.F., Archer S.M., Mitchell R.B. Clinical Practice Guideline: Tonsillectomy in Children. (Otolaryngology – Head and Neck Surgery 2011 144: S1; онлайн-версія доступна за адресою: http://oto.sagepub.com/content/144/1_suppl/S1)
1American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery.
