Хронічна кропив’янка в педіатричній практиці: сучасні рекомендації щодо діагностики й лікування

Протягом останніх років спостерігається зростання значущості проблеми алергології в педіатрії, оскільки за цей період поширеність алергічних захворювань серед дітей неухильно зростає. Аналізуючи найсучасніші епідеміологічні дослідження треба, на жаль, визнати, що в найближчі десятиліття немає перспективи ані знизити, ані стабілізувати показники частоти алергічної патології у дітей, однак є можливість полегшити її перебіг шляхом вчасної діагностики і призначення адекватного лікування.

Однією з найскладніших проблем у дитячій алергології була, є, і, напевно, ще довго буде хронічна кропив’янка (ХК). Протягом останніх років багато вітчизняних і міжнародних організацій працюють над вирішенням складних завдань, що постають перед лікарем, пацієнти якого страждають на цю патологію. Однак, попри розширення наших уявлень щодо суті ХК, низка питань трактується неоднозначно, залишаючи поле для дискусії. Зокрема, і сьогодні продовжується обговорення, метою якого є відповідь на питання: коли ми маємо право діагностувати хронічну кропив’янку? Більшість дослідників вважають, що кропив’янку слід трактувати як хронічну, якщо її прояви (висип на шкірі у вигляді пухирців [уртикарій], що швидко зливаються і поширюються по всьому тілу) спостерігаються більше шести тижнів (висип щоденно або майже щоденно). Незважаючи на те, що ХК характеризується типовими клінічними проявами, вона залишається важкою і дуже виснажливою проблемою як для лікаря, так і для хворого через свою поліетіологічність і різні варіанти патогенезу. Ситуація загострюється ще й тим, що діти з ХК госпіталізуються у спеціалізований стаціонар пізно, в середньому на 4-12-й тиждень від початку захворювання, що серйозно ускладнює лікування й прогноз. Нерідко попри всі намагання лікарям не вдається знайти причини цієї патології у конкретного пацієнта. У таких випадках ми маємо справу із так званим ідіопатичним варіантом захворювання.

Одним із варіантів кропив’янки є ангіоневротичний набряк (набряк Квінке; ангіоедема), в основі якого лежать ті ж патофізіологічні механізми, що й при кропив’янці, але патологічний процес поширюється глибше на дерму або підшкірну клітковину чи підслизовий шар. Типовий клінічний прояв ангіоневротичного набряку – обмежений набряк певної ділянки тіла з найчастішою локалізацією в ділянці голови (обличчя, слизова оболонка ротової порожнини, губи, язик та ін.), шиї, кистей, стоп, зовнішніх статевих органів. Шкіра на місці набряку не змінена. Хворі скаржаться на печіння, дискомфорт і больові відчуття, що можуть переважати над свербежем.

На жаль, на сьогодні залишилися без успіху і спроби створити єдину загальновизнану класифікацію кропив’янки, хоча загалом науковці й практики визнають наявність двох її варіантів: імунного (алергічного) та неімунного (псевдоалергічного). Більше того, такий розподіл відповідає сучасному перегляду термінології в алергології.

Сучасна класифікація кропив’янки, яку запропоновано для практичного застосування в Україні сьогодні, передбачає наведені нижче варіанти патології.

1. Імунна кропив’янка (з переважанням I, II чи ІІІ типів імунопатологічних реакцій за Gell i Coombs).

2. Анафілактоїдна кропив’янка:
• наявний спадковий ангіоневротичний набряк;
• внаслідок дії хімічних лібераторів;
• виникає за рахунок підвищеної чутливості до гістаміну.

3. Фізична кропив’янка:
• холодова;
• теплова;
• вібраційна;
• холінергічна;
• сонячна;
• механічна (або дермографічна, або уртикарний дермографізм);
• аквагенна.

4. Змішана група кропив’янок:
• папульозна кропив’янка;
• пігментна кропив’янка;
• мастоцитоз системний;
• кропив’янка як прояв системних захворювань сполучної тканини, деяких пухлин, ендокринних порушень;
• ідіопатична;
• психогенна.

5. Рідкісні форми хронічної кропив’янки і набряку Квінке:
• синдром Макл – Веллса (Muckle – Wells);
• синдром Шніцлера;
• рецидивний набряк із гіпереозинофілією (Gleich-синдром).

На особливу увагу заслуговує псевдоалергічний варіант кропив’янки, прояви якого не лише провокуються різними етіологічними факторами, але й різні за своєю патогенетичною сутністю. Етіологічними чинниками, що провокують розвиток псевдоалергічної кропив’янки, найчастіше є:

– лікарські препарати (антибіотики, рентгеноконтрастні речовини, білкові препарати тощо);

– харчові продукти;

– фізичні фактори (натискання, вібрація, сонячне опромінення, тепло, холод тощо).

У патогенезі псевдоалергічного варіанта кропив’янки важлива роль належить патології травного каналу, яку реєструють практично в усіх хворих. Найчастіше спостерігаються ураження шлунка, гепатобіліарної системи, дисбіоз кишок.

ХК може бути проявом багатьох хвороб – від інфекцій до новоутворень. Сьогодні є докази автоімунної природи деяких варіантів цієї патології. Доведено, що в багатьох випадках нез’ясованої природи захворювання важливе значення мають саліцилати, які містяться у природних продуктах харчування, а також хімічні добавки: нітрити, бензоати, барвники.

До неспецифічних факторів (тригерів), які провокують загострення ХК будь-якого генезу, належать:

– гарячка;

– емоційний стрес;

– тепло;

– алкоголь;

– фізичне навантаження;

– передменструальний стан;

– гіперфункція щитоподібної залози.

На підставі літературних даних і результатів власних досліджень у Львівському міському дитячому алергологічному центрі розроблено схему діагностичного пошуку при розвитку хронічної кропив’янки у дитини. Діагностичний пошук починається з детальних анамнестичних досліджень, при проведенні яких слід:
• з’ясувати, коли і як почалося захворювання, як часто воно загострюється;
• уточнити, які захворювання переніс пацієнт і які ліки застосовував;
• особливу увагу звернути на те, чи страждає хворий на гастроентерологічні, автоімунні, злоякісні й ендокринні захворювання, оскільки всі вони можуть бути причиною ХК;
• з’ясувати, чи приймав хворий антигістамінні препарати і наскільки вони ефективні;
• переконатися, чи контактує хворий у школі, дитсадку чи вдома зі шкідливими речовинами (хімічними, біологічними, у формі запахів тощо);
• уточнити, чи пов’язана поява висипань у дівчаток з менструальним циклом. Відомо, що поява або посилення проявів кропив’янки в кінцевій фазі менструального циклу зумовлені зниженням активності прогестерону.

Анамнестичний пошук іноді доволі складний, нерідко доводиться ретроспективно аналізувати епізоди кропив’янки. Пацієнти відзначають, що виражене свербіння шкіри зумовлює значний дискомфорт, порушення сну, депресію. Більше того, у дітей знижується продуктивність навчання в школі. Висип і прояви ангіоневротичного набряку впливають на зовнішній вигляд, тому хворі воліють частіше залишатися вдома. Таким чином, можемо стверджувати, що прояви ХК cуттєво порушують якість життя дитини.

Наступним етапом діагностичного пошуку є об’єктивні й додаткові дослідження, які повинні включати:
• загальний аналіз крові з формулою;
• загальний аналіз сечі;
• копрологічне дослідження і посів калу на мікробний пейзаж;
• визначення фракцій комплементу (С1-С4, С1-естераза);
• функціональні печінкові проби;
• ультразвукове дослідження органів черевної порожнини;
• специфічну алергодіагностику;
• інші спеціальні дослідження для виключення:

– системних захворювань сполучної тканини (антиядерні автоантитіла, циркулюючі імунні комплекси тощо);

– злоякісних новоутворень;

– хронічних інфекційних і паразитарних захворювань (вірус гепатиту, вірус Епштейна – Барр; бактеріальні, грибні інфекції; гельмінтози);

– захворювань щитоподібної залози (ультразвукове дослідження, антитироїдні антитіла, гормони щитоподібної залози), травного каналу (езофагогастродуоденофіброскопія тощо);
• біопсію шкіри у разі підозри на уртикарний васкуліт.

Важливим етапом діагностичного процесу є специфічна алергодіагностика. Методи алергологічного обстеження нині є численними. На підставі літературних даних і власних спостережень нами запропоновано мінімальний діагностичний комплекс, який дає змогу диференціювати алергічну і псевдоалергічну форми кропив’янки і включає:
• виявлення обтяженої щодо алергії спадковості;
• визначення зв’язку клінічних симптомів і контакту з підозрілими алергенами;
• дослідження рівня загального IgE, а у разі потреби – специфічних IgE;
• скарифікаційні шкірні тести з підозрюваними причинно-значущими алергенами;
• проведення елімінаційних заходів.

Позитивні результати цих досліджень свідчать на користь алергічної природи захворювання.

Однак бувають випадки, коли виявити причину ХК все ж таки не вдається. У таких ситуаціях діагностують хронічну ідіопатичну кропив’янку. Протягом останніх років за допомогою патогістологічних методів доведено, що у 20-30% хворих основою хронічної ідіопатичної кропив’янки є розвиток васкуліту. Ці випадки (так звані уртикарні васкуліти) характеризуються такими клінічними особливостями:

– тривала персистенція висипань і ангіоневротичного набряку;

– відчуття болючості й печії на місці висипань більш виражене порівняно зі свербінням;

– наявність на фоні висипань синців, після яких залишаються ділянки зміненого кольору шкіри;

– системні симптоми: артралгії та артрити, біль у животі, нудота, блювання, слабкість, гарячка, часто реєструється збільшення швидкості осідання еритроцитів і вмісту С-реактивного білка, підвищений рівень циркулюючих імунних комплексів.

Таким чином, досвідчений клініцист, який працює з хворими на ХК, практично за характером висипу може діагностувати уртикарний васкуліт, адже висип у таких випадках має інтенсивніше забарвлення (багряний) за рахунок геморагічних елементів. Саме тому і «живучість» елементів висипу значно триваліша – до 7 днів і більше. Більше того, такий висип практично не супроводжується свербінням.

Вчасна діагностика уртикарного васкуліту є надзвичайно важливою, оскільки вона визначає комплекс терапевтичних заходів і прогноз. Нерідко остаточний діагноз можливий лише на підставі дослідження біоптату шкіри.

Проведений нами аналіз спостереження за дітьми, хворими на хронічну ХК, дає змогу стверджувати, що описане всебічне обстеження таким пацієнтам проводять рідко. Це дуже кропіткий процес, досить дорого коштує, потребує неодноразового відвідування лікаря і виконання цілого комплексу досліджень. Більше того, часто ХК, не маючи вираженого впливу на загальний стан здоров’я дитини, сприймається батьками і навіть лікарями аж надто спокійно, і дитина потрапляє до спеціалізованого стаціонару пізно. Нерідко перед тим, як звернутися до спеціалізованого стаціонару, хворий змінює не одного лікаря, проходить через нетрадиційні методи лікування. Такий тернистий шлях до діагнозу не може не впливати на ефективність терапії.

Лікування хронічної кропив’янки і сьогодні залишається досить складною проблемою. Проведені нещодавно дослідження дають змогу стверджувати: більше половини хворих бояться повторного загострення хвороби і водночас вони бояться лікування. В такій складній ситуації першочергове завдання лікаря полягає в тому, щоб пацієнт і його родина зрозуміли серйозність проблеми і потребу тривалого обстеження та лікування. І водночас вони повинні вірити, що лікар знає, як лікувати цю патологію, і обов’язково допоможе.

Терапію ХК слід проводити систематично, комплексно й індивідуально. Вона повинна базуватися на індивідуально підібраних програмах, які передбачають елімінацію причинно-значущих алергенів та інших провокаційних факторів, проведення фармакотерапії.

У разі ХК особливо ефективною, безперечно, є етіотропна терапія, спрямована на усунення контакту з факторами, які спричиняють кропив’янку.

Це можуть бути алергени різного походження, лікарські засоби, харчові добавки, хімічні речовини і різноманітні фізичні чинники. Необхідно виключити фітотерапію, гомеопатію.

Нерідко причиною розвитку кропив’янки є хронічна інфекція, саме тому санація її вогнищ, дегельмінтизація хворого і членів його сім’ї є надзвичайно важливими.

ХК часто виникає на фоні змін з боку травного каналу (захворювання гепатобіліарної системи, хронічні гастрит, дуоденіт, ентерит, коліт, порушення мікрофлори кишок). Лікування гастроентерологічної патології призначають індивідуально після ретельного додаткового обстеження.

Таким чином, лікування повинно бути, перш за все, етіологічно спрямованим, якщо відомі причини хвороби.

Що ж робити, якщо причини ХК встановити не вдалося? Проаналізувавши досвід провідних спеціалістів з проблем ХК і спираючись на власні спостереження, ми рекомендуємо у цих випадках як препарати етіотропної дії призначити такий комплекс лікарських засобів:
• антибіотик;
• протигрибковий;
• протилямбліозний.

Наприклад, кларитроміцин, флуконазол, орнідазол.

Пріоритетною у разі ХК є превентивна терапія, мета якої – профілактика рецидивів. Вона повинна бути індивідуальною і базуватися на результатах проведеного диференціально-діагностичного пошуку. Як ліки патогенетичної дії здебільшого застосовуються антигістамінні препарати. На жаль, така терапія не завжди дає бажаний ефект, що пов’язано як з індивідуальною чутливістю до антигістамінних препаратів, так і з природою самої кропив’янки. Наявність індивідуальної чутливості диктує потребу кропіткої роботи щодо підбору антигістамінних препаратів.

Перевагу, безперечно, слід надавати антигістамінним препаратам II покоління, які характеризуються:
• високою специфічністю і високою спорідненістю до Н₁-рецепторів;
• значно меншим седативним ефектом або його відсутністю;
• більшою тривалістю дії (до 24 год);
• відсутністю звикання у разі тривалого застосування.

У таблиці представлено антигістамінні препарати II покоління.

Протягом останніх років на сторінках спеціальної літератури, конференціях і симпозіумах різного рівня, присвячених проблемам алергології, ведеться жвава дискусія про те, чи дійсно найновіші антигістамінні препарати – дезлоратадин, фексофенадин і левоцетиризин – мають право називатися антигістамінними препаратами ІІІ генерації. Але хіба ж так важливо, як ми їх назвемо? Для лікаря-практика вважливим є те, що ці препарати виявляють безпосередню активність (є кінцевими метаболітами) і більшу спорідненість до Н1-рецепторів, що дало змогу зменшити терапевтичну дозу препаратів, підвищити їх ефективність і безпечність.

У кожному новому антигістамінному препараті науковці і клініцисти шукають нові протиалергічні властивості. Доведено, що протиалергічна дія цієї нової генерації антигістамінних препаратів виявляється не лише в блокаді Н₁-рецепторів, але й у пригніченні активності інших клітин, що призводять до алергічного запалення (еозинофіли тощо). Саме тому ці препарати виявляють високу активність у лікуванні запального процесу в разі хронічної алергічної патології, зокрема ХК.

Сьогодні активно дискутується ще одне питання: як довго можна застосовувати для протирецидивного лікування хронічної кропив’янки антигістамінні препарати II генерації? Однозначної відповіді на це питання немає. У кожному окремому випадку треба вирішувати індивідуально, керуючись принципом: «лікуємо не хворобу, а хворого». Тривалість терапії антигістамінними препаратами може бути різною – від кількох тижнів до кількох місяців і навіть років. Більше того, на сьогодні проведені дослідження, які вивчали ефективність терапії ХК на фоні різних режимів застосування антигістамінних препаратів (щоденне застосування і застосування за потреби). Зокрема, доведено, що безперервний (щоденний) прийом дезлоратадину пацієнтами з ХК показав кращі результати щодо зменшення інтенсивності свербіння шкіри і сприяв значному зниженню частоти застосування додаткових медикаментів.

Протягом останніх років активно обговорюється і можливість застосування вищих доз найновіших (так званих неседативних) антигістамінних препаратів у дітей, хворих на ХК. Іншими словами, пропонується такий алгоритм терапії:
• на старті – неседативні H₁-антигістамінні препарати;
• за відсутності ефекту наступний крок – високі дози неседативних H₁-антигістамінних препаратів (дезлоратадин до 4-кратної);
• наступний крок – додати H₂-антигістаминний або антилейкотрієновий (монтелукаст), або інший неседативний H1-антигістамінний препарат; альтернатива – системні стероїди (курсом 3-7 днів);
• наступний крок – додати анти-IgE препарат (ксолар); альтернатива – системні стероїди (курсом 3-7 днів) або цитостатики (метотрексат, циклоспорин А, циклофосфан).

Такий алгоритм дій у вітчизняній практиці наразі не може бути застосований, оскільки протокольно не затверджена можливість збільшення дозування антигістамінних препаратів. Щодо комбінованого призначення Н₁- та Н₂-антагоністів (ранітидин, фамотидин), то дослідження багатьох авторів і наш власний досвід показали, що така комбінація переважно дає змогу успішно контролювати захворювання.

На жаль, інколи весь запропонований комплекс лікування виявляється неефективним. У таких випадках треба подумати про призначення кортикостероїдів, які доцільно застосовувати коротким курсом (5-7, максимум 14 днів). Тривале застосування цих препаратів небажане, оскільки відмінити їх буде важко через можливість загострення хвороби. Тільки своєчасні діагностика і лікування можуть запобігти розвитку таких ситуацій.

Важливий компонент комплексного лікування хворих на ХК – відновлення функціонального стану центральної і вегетативної нервових систем. У таких дітей часто порушуються сон, емоційний стан, змінюється поведінка. Іноді спостерігаються невротичні реакції і формуються психопатологічні риси особистості. Будь-які стресові ситуації, конфлікти в школі або сім’ї, гнів, страх, тривога й інші стани нервового напруження можуть призвести до загострення симптомів захворювання. Таким дітям призначають седативну фітотерапію (настої або відвари трав, офіцинальні препарати). Найчастіше застосовують валеріану, собачу кропиву, мелісу.

Протягом останніх років до лікування дітей, хворих на ХК, все частіше долучаються психотерапевти. Наш досвід доводить, що психотерапія, особливо сімейна, має позитивний вплив на перебіг цієї патології.

Таким чином, хронічна кропив’янка – хвороба «тяжка», потребує ретельного діагностичного пошуку і терпіння від лікарів, хворого та членів його родини. Однозначної думки щодо діагностики, лікування і прогнозу цієї патології у дітей сьогодні немає. Представлений у цій публікації алгоритм лікарської тактики застосовується протягом багатьох років у Львівському міському дитячому алергологічному центрі при лікуванні хронічної кропив’янки, і його ефективність дає змогу нам рекомендувати цей підхід для широкої педіатричної спільноти. Успіх у лікуванні значною мірою залежить від нашого вміння працювати з хворим та його сім’єю.