Лихоманка Зіка і діти
сторінки: 38-42
Содержание статьи:
- Історична довідка.
- Етіологія.
- Шляхи передачі:.
- Патогенез.
- Клінічна картина.
- Лабораторна діагностика.
- Лікування.
- Профілактика.
ВООЗ оголосила спалах лихоманки Зіка у країнах Південної і Північної Америки надзвичайною ситуацією міжнародного масштабу.
Генеральний директор ВООЗ Маргарет Чан
Лихоманка Зіка – гостре арбовірусне природно-вогнищеве захворювання з гемоконтактним механізмом передачі, що характеризується субфебрильною температурою тіла, помірною інтоксикацією, кон’юнктивітом, плямисто-папульозним висипом з етапністю поширення, міалгіями, артралгіями.
Історична довідка
Вперше вірус виділений у 1947 р. від мавпи макака-резус № 766 у лісі Зіка (Zika Forest) в Уганді. У людини вірус Зіка вперше виділений у 1954 р. в Нігерії, надалі у корінних жителів Мікронезії і Полінезії (2007 р.), а також у жителів Бразилії під час спалаху лихоманки Зіка в 2015 р. Тоді в Бразилії значно зросла захворюваність дітей на мікроцефалію, яку пов’язали з цією епідемією. Глобальна ж проблема – потенційна можливість поширення вірусу Зіка в будь-якому регіоні проживання комарів роду Аedes, зокрема в Україні (Автономна Республіка Крим), а також високий ризик інфікування вірусом мандрівників із країн, не ендемічних за цією інфекцією. Нині спалахи хвороби реєструються в багатьох країнах, і важко сказати, як інфекція буде поширюватися у майбутньому. Фахівці ВООЗ вважають, що у світі на лихоманку Зіка можуть захворіти 3-4 млн осіб, унаслідок чого десятки тисяч дітей страждатимуть від широкого спектру неврологічних і психіатричних захворювань. Нині захворювання зареєстровано в багатьох країнах світу Північноамериканського, Південноамериканського та Азіатсько-Тихоокеанського регіонів (рис. 1).
Рисунок 1. Ареал поширення вірусу Зіка у світі на 14 грудня 2016 р. (за даними CDC – Центру із контролю захворювань США)
Рисунок 1. Ареал поширення вірусу Зіка у світі на 14 грудня 2016 р. (за даними CDC – Центру із контролю захворювань США)
У різних країнах виявлено завезені випадки лихоманки Зіка: на лютий 2016 року в США – 6 випадків, в Європі захворювання зареєстровані в Швейцарії, Італії, Швеції, Данії, Франції, Росії.
Етіологія
Рисунок 2. Будова вірусу Зіка (http://www.dddmag.com/news/2016/04/molecular-zikastudy-finds-possible-target-tests-drugs)
Рисунок 2. Будова вірусу Зіка (http://www.dddmag.com/news/2016/04/molecular-zikastudy-finds-possible-target-tests-drugs)
Збудником хвороби є вірус, що належить до роду Flavivirus сімейства Flaviviridae. Він містить одноланцюгову РНК, має сферичної форми нуклеокапсид діаметром близько 50 нм з мембраною – глікопротеїновою оболонкою, поверхневі білки якої розташовані в ікосаедричній симетрії (рис. 2).
Особливу роль виконує мембранний білок Е, який сприяє адгезії збудника на клітинах епітелію, завдяки чому нуклеокапсид вірусу проникає в клітину людини й прикріплюється до рецепторів її цитоплазматичної мембрани. Вірус Зіка містить 10 794 нуклеопептиди з кодованими 3419 амінокислотами. Він досить стійкий у навколишньому середовищі: при висушуванні зберігається до 30 місяців, в 50% гліцерині при температурі 0-4°С – до 6 місяців. Фенол і 10% етиловий спирт не інактивують вірус. При нагріванні до 58°С вірус гине протягом 30 хв, до 60°С – протягом 15 хв. Інактивується під впливом ефіру, 0,5% розчину перманганату калію, при рН нижче 6,2 або вище 7,8.
Виділяють природні (джунглеві) і антропологічні (міські) вогнища лихоманки Зіка. Джерелом і основним резервуаром вірусу є мавпи, а в міських осередках лихоманки Зіка – хвора людина. Переносниками вірусу є комарі виду Aedes (рис. 3), переважно самки, які відкладають яйця в стоячу або слабо проточну воду та вологий ґрунт (зокрема, у відра з водою, квіткові горщики, вази з квітами і купи сміття).
Рисунок 3. Вірус Зіка передається при укусах комарів роду Aedes (https://www.cdc.gov/amd/stories/zika-virus.html)
Рисунок 3. Вірус Зіка передається при укусах комарів роду Aedes (https://www.cdc.gov/amd/stories/zika-virus.html)
Шляхи передачі:
- трансмісивний – при укусі комара роду Aedes (Aedes aegypti, Aedes albopictus);
- статевий (зокрема, в інкубаційному періоді хвороби і періоді реконвалесценції); на разі доведено передачу вірусу Зіка статевим шляхом тільки від чоловіків до жінок, а не навпаки;
- вертикальний (дослідникам із США й Бразилії вдалося виділити вірус Зіка із тканини головного мозку двох дітей із мікроцефалією, померлих протягом 20 годин після пологів, і з посліду двох викиднів на 11-му і 13-му тижнях. Усі 4 жінки на ранньому терміні вагітності перенесли лихоманку Зіка, при цьому в сироватці крові й сечі матерів збудника виявлено не було);
- контактний (передбачається можливість передачі зі слиною);
- вірус виявляється в грудному молоці, проте не зафіксовано його передачу при грудному вигодовуванні, отже годування грудьми не слід припиняти.
Вчені не виключають також можливості зараження при переливанні інфікованої крові. Захворювання зустрічається цілорічно, але частіше в сезон дощів.
Патогенез
Вхідними воротами, як правило, є шкіра в місці укусу комарів. Особливу роль виконує мембранний білок Е, завдяки якому нуклеокапсиди вірусів проникають у клітину й прикріплюються до рецепторів їхніх цитоплазматичних мембран. Самовідтворення вірусної РНК (реплікація) відбувається на поверхні ендоплазматичного ретикулуму в цитоплазмі пошкоджених вірусом клітин. При цьому віруси використовують для синтезу свого поліпротеїну білки інфікованих клітин господаря. У ході реплікації вірусна РНК переходить у клітинну мРНК, після чого відтворюються структурні й неструктурні нуклеопротеїди вірусу. Вихід нових віріонів вірусу Зіка відбувається при загибелі (лізисі) пошкоджених клітин. Висунуто припущення, що спочатку заражаються дендритні клітини поряд із місцем укусу, а потім вірус потрапляє в кров і лімфатичні вузли, де відбувається його розмноження та поширення в різні органи і тканини. Вірусемія і токсинемія спостерігаються вже в інкубаційному періоді. Це призводить до патологічних змін у скелетних м’язах (м’язові волокна набрякають, відбувається проліферація ядер, некроз, поперечні борозни стають менш чіткими і зникають, уражена частина м’язових волокон інфільтрується фагоцитами). Такі ж морфологічні зміни спостерігаються в міокарді.
При вродженій інфекції вірус потрапляє в ембріон трансплацентарно, інфікує епітелій ворсинок хоріона і ендотелій кровоносних судин плаценти, що призводить надалі до хронічної ішемії тканин і органів плоду. Вірус викликає порушення мітотичної активності клітин, хромосомні зміни, результатом чого є формування у дитини важких вад розвитку. Пошкоджуються в першу чергу органи й системи макроорганізму, що формуються в так званому критичному періоді внутрішньоутробного розвитку.
Клінічна картина
Захворювання розвивається приблизно в одної з п’яти інфікованих осіб і перебігає від кількох днів до тижня. Інкубаційний період, імовірно, становить 3 дні – 2 тижні. Маніфестна форма лихоманки Зіка спостерігається у 25% хворих, безсимптомна – в 75% випадків. Вірус залишається в крові інфікованої людини протягом кількох днів.
Хвороба зазвичай протікає в легкій або середньотяжкій формі. Летальні випадки трапляються рідко. Розвиток тяжких форм спостерігається лише в осіб із ослабленою імунною системою або автоімунними хворобами. Синдром лихоманки характеризується субфебрилітетом і зберігається 4-5 діб. Синдром інтоксикації може проявлятися цефалгією, слабкістю, нездужанням, ознобом, міалгіями, артралгіями. У деяких випадках спостерігається набряк у ділянках дрібних суглобів. Катаральний синдром проявляється кон’юнктивітом, світлобоязню. Синдром екзантеми – плямисто-папульозним висипом. Елементи висипу спочатку дрібні й середні, потім зливаються. Характерним є його етапне поширення – у першу добу на обличчі, шиї, згодом, протягом 3 діб, на всьому тілі. Можливий розвиток пухирів із твердою оболонкою і рідким вмістом. Диспептичний синдром відзначається у поодиноких випадках. У періоді реконвалесценції, починаючи з 4-5-ї доби захворювання, температура тіла поступово знижується, елементи висипу згасають, зникають і інші симптоми, самопочуття хворих поліпшується. Аналіз спалаху лихоманки Зіка у Французькій Полінезії показав таку частоту наявності клінічних ознак:
- плямисто-папульозний висип – 92%;
- нездужання, млявість, слабкість – 78%;
- субфебрильна температура тіла – 72%;
- артралгії – 65%;
- кон’юнктивіт – 65%;
- набряк кінцівок – 47%;
- головний біль і біль в очних яблуках – 46%;
- міалгії – 44%.
Із 10 хворих дітей віком 3-16 років у всіх реєструвалася підвищена температура тіла, у двох – кон’юнктивіт, у трьох – артралгії. Висипу не було в жодної дитини.
Хворобу у дитини віком < 18 років слід запідозрити у випадку її виїзду або проживання в епідемічному районі в останні два тижні; при цьому в неї має бути ≥ 2 ознак: лихоманка, висип, кон’юнктивіт або артралгії. Оскільки під час пологів можлива передача вірусу від матері до дитини, то у перші два тижні життя дитини лихоманку Зіка можна запідозрити, якщо:
- мати подорожувала або проживала в епідемічній зоні впродовж двох тижнів після пологів;
- у дитини ≥ 2 ознак: лихоманка, висип, кон’юнктивіт або артралгії.
Клінічно картина вродженої лихоманки Зіка характеризується мікроцефалією (зменшення розмірів черепа > 25% і, відповідно, головного мозку при нормальних розмірах інших частин тіла), кальцифікатами в головному мозку, розумовою відсталістю (від імбецильності до ідіотії); можуть бути різні порушення слуху й зору, затримка фізичного розвитку (дитина пізніше починає сідати, стояти, ходити). У вагітних клінічні прояви маніфестних форм лихоманки Зіка характеризуються типовою симптоматикою, але можливий розвиток неврологічних ускладнень: енцефаліт, мієліт, неврит зорового нерва, менінгоенцефаліт, полінейропатія Гієна – Барре. При зараженні жінки в першому триместрі вагітності діти народжуються з різними вродженими вадами розвитку центральної нервової, серцево-судинної, кістково-суглобової систем, для раннього виявлення яких необхідне детальне обстеження вагітних, матерів та новонароджених.
Діапазон диференціальної діагностики захворювання дуже широкий і, крім лихоманки Денге, включає лептоспіроз, малярію, рикетсіоз; інфекцію, викликану стрептококом групи А, краснуху, кір, парвовірусну, ентеровірусну, аденовірусну і α-вірусну інфекції (наприклад, спричинювані вірусами Chikungunya, Mayaro, Ross River, Barmah Forest, O’nyong-nyong, Sindbis). Все ж особливу увагу слід приділяти інфекційним захворюванням, що розвиваються внаслідок укусів комарів в ендемічних регіонах.
Отже, клінічна діагностика лихоманки Зіка повинна ґрунтуватися на таких ознаках:
- синдром лихоманки (температура тіла, як правило, субфебрильна);
- синдром інтоксикації (млявість, слабкість, нездужання);
- больовий синдром (біль у м’язах, суглобах, очних яблуках, головний біль);
- синдром екзантеми (плямисто-папульозний висип з етапним поширенням);
- катаральний синдром (кон’юнктивіт, світлобоязнь);
- для дітей віком до двох тижнів має значення подорож або проживання матері в ендемічному районі протягом двох тижнів після пологів та ≥ 2 клінічних проявів захворювання;
- для дітей віком до 18 років має значення виїзд або проживання в ендемічному районі протягом останніх двох тижнів та ≥ 2 клінічних проявів захворювання.
Лабораторна діагностика
Використовуються вірусологічний, молекулярно-біологічний і серологічний методи лабораторного обстеження. Виявлення РНК вірусу Зіка в сироватці крові хворих (перші три доби від початку захворювання), а також у слині і сечі (перші 3-10 діб) здійснюється методом полімеразної ланцюгової реакції зі зворотною траскрипцією. Вірус-специфічні IgМ і нейтралізуючі антитіла з’являються наприкінці першого тижня хвороби. Серологічні тести позитивні, коли є наростання титру специфічних антитіл у динаміці дослідження в 4 рази й більше.
Лікування
Специфічної терапії лихоманки Зіка не існує. Як етіотропний засіб терапії можна використовувати препарати людського рекомбінантного інтерферону α-2b, яким притаманні противірусні та імуномодулювальні властивості. Особливе місце серед препаратів рекомбінантного інтерферону α-2b посідає препарат віферон. Він дозволений для застосування у дорослих, включаючи вагітних, і у дітей, зокрема новонароджених і недоношених. Його ефективність і безпечність як засобу терапії при різних вірусних інфекціях доведено в численних тривалих клінічних дослідженнях, проведених протягом 20 років. За показаннями проводять дезінтоксикаційну терапію (глюкозо-сольові розчини, реамберин та ін.). Показані нестероїдні протизапальні препарати. Використовують також засоби, що сприяють підвищенню імунітету (настоянка ехінацеї, женьшеню, елеутерококу). Антибіотики призначають при розвитку ускладнень бактеріальної природи.
Профілактика
Вакцини для профілактики захворювання не існує, але останнім часом вчені наблизилися до її створення. Особливе значення має боротьба з комарами у місцях їх розмноження. Не рекомендується в’їзд до країн, охоплених епідемією, вагітним жінкам, а також тим, які планують вагітність найближчими місяцями. При плануванні відпочинку в країнах тропічного і субтропічного клімату необхідно обирати благополучні в епідеміологічному відношенні. Перебуваючи там, слід носити одяг, що максимально прикриває тіло, а також використовувати репеленти (звертаючи увагу на інструкції в частині дозволу для застосування у вагітних і дітей), протимоскітні сітки й екрани на вікнах, що перешкоджають проникненню комарів у приміщення. Необхідно уникати прогулянок у місцях можливого перебування комарів (висока трава, болотиста місцевість, кущі) і прямого контакту з мавпами (не брати на руки, не годувати). Чоловікам, які повернулися з країн, охоплених епідемією лихоманки Зіка, рекомендується протягом двох тижнів використовувати бар’єрні методи контрацепції. Слід утримуватися від статевих контактів з особами, які прилетіли з ендемічних районів, протягом 14 діб. При появі таких симптомів, як підвищена температура тіла, висипи на шкірі, біль у ділянці очей, м’язовий біль, слід негайно звернутися до лікаря.
Список літератури
1. Staples J.E., Dziuban E.J., Fischer М. et al. Interim Guidelines for the Evaluation and Testing of Infants with Possible Congenital Zika Virus Infection – United States, 2016. Morb Mortal Weekly Rep. 2016; 65: 63-7.
2. Hennessey M., Fischer M., Staples J.E. Zika Virus Spreads to New Areas–Region of the Americas, May 2015–January 2016. Morb Mortal Weekly Rep. 2016; 65: 55-58.
3. Schuler-Faccini L., Ribeiro E.M., Feitosa I.M. et al. Possible Association Between Zika Virus Infection and Microcephaly–Brazil, 2015. Morb Mortal Weekly Rep. 2016; 65 (3): 59-62.
4. Mlakar J., Korva M., Tul N. et al. Zika Virus Associated with Microcephaly. N Engl J Med 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1600651.
5. Besnard M., Lastere S., Teissier A. et al. Evidence of perinatal transmission of Zika virus, French Polynesia, December 2013 and February 2014. Euro Surveill. 2014; 19 (13). pii: 20751.
6. Oster A.M., Brooks J.T., Stryker J.E. et al. Interim Guidelines for Prevention of Sexual Transmission of Zika Virus – United States, 2016. Morb Mortal Weekly Rep. 2016; 65: 120-1.
7. Rudolph K.E., Lessler J., Moloney R.M. et al. Incubation periods of mosquito-borne viral infections: a systematic review. Am J Trop Med Hyg. 2014; 90: 882-91.
8. Protocolo de vigilância e resposta à ocorrência de microcefalia relacionada à infecção pelo vírus Zika – Ministério da Saúde http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2015/dezembro/09/Microcefalia---Protocolo-devigil--ncia-e-resposta---vers--o-1----09dez2015-8h.pdf
9. Pouliot S.H., Xiong X., Harville E. et al. Maternal dengue and pregnancy outcomes: a systematic review. Obstet Gynecol Surv. 2010; 65 (2): 107-18.
10. Camus D., Caumes E., Fouque F. et al. Rapport: prise en charge medicale des personnes atteintes par le virus Zika. Juillet, 2015. Available at: http://www.hcsp.fr (accessed 15.02.2016).
11. Dhurba G. Zika virus: structure, epidemiology, pathogenesis, symptoms, laboratory diagnosis and prevention. 2016. Available at: http://www.laboratoryinfo.com
12. Dick G.W.A., Kitchen S.F., Haddow A.J. Zika virus I. Isolations and serological specificity. Transactions of the royal society of tropical medicine and hygiene. 1952; 46 (5): 509-519.
1. Dick G.W.A. Zika virus II. Pathogenicity and physical properties. Transactions of the royal society of tropical medicine and hygiene. 1952; 46 (5): 521-534.
