Діагностика та лікування бронхіальної астми у дітей віком 5 років і молодше: Global Initiative for Asthma – ​GINA, перегляд 2019

Бронхіальна астма (БА) – найпоширеніше хронічне захворювання дитячого віку, яке призводить до повторних госпіталізацій, пропусків занять у школі, суттєвого зниження якості життя. Найчастіше БА маніфестує в ранньому дитинстві. Своєчасна діагностика БА, а також контроль і профілактика загострень захворювання мають виключно важливе значення, сприяють покращенню якості життя та запобіганню можливим ускладненням. У матеріалі наведені рекомендації Глобальної стратегії лікування та профілактики БА (Global Strategy for Asthma Management and Prevention, GINA) 2019 року щодо діагностики та лікування захворювання в дітей віком 5 років і молодше.

Діагностика

 

Астма та візинг у маленьких дітей

вгору

За визначенням GINA, БА – це гетерогенне захворювання, яке характеризується хронічним запаленням дихальних шляхів. На сьогодні не існує медичного засобу, який міг би завадити розвитку БА або модифікувати її тривалий природній перебіг, проте залишається можливість контролювати захворювання та запобігати його ускладненням (Masoli et al., Allergy, 2004). У близько половини людей, що страждають на БА, симптоми захворювання маніфестують у дитячому віці (Simpson et al., J R Soc Med, 2010). У чоловіків симптоми БА виникають у більш ранньому віці, ніж у жінок (Bisgaard, Szefler, Pediatr Pulmonol, 2007; Kuehni et al., Clin Exp Allergy, 2007; Martinez et al., N Engl J Med, 1995). Атопія виявляється в більшості дітей з БА віком >3 років, тоді як алерген-специфічна сенсибілізація є одним з найважливіших факторів ризику розвитку БА (Sly et al., Lancet, 2008).

Вірус-індуковані рецидивні свистячі хрипи (візинг)

Рецидивні свистячі хрипи (wheezing, візинг) спостерігають у багатьох дітей віком ≤5 років. Зазвичай розвиток візингу асоціюється з інфекціями верхніх дихальних шляхів, які в дітей цієї вікової групи виникають 6–8 разів на рік (Heikkinen, Jarvinen, Lancet, 2003). Деякі вірусні інфекції (респіраторно-синцитіальний вірус, риновірус) пов’язані з розвитком рецидивних свистячих хрипів упродовж усього періоду дитинства. У дітей віком ≤5 років візинг – гетерогенний респіраторний симптом, і далеко не кожен епізод візингу є індикатором БА. Значна частина епізодів візингу в дітей цієї вікової групи спричинюються безпосередньо респіраторними вірусами незалежно від того, мають діти БА чи ні. Саме тому прийняття рішення про те, чи зумовлений візинг вірусною інфекцією, чи є проявом БА, може бути складним (Martinez et al., N Engl J Med, 1995; Caudri, J Allergy Clin Immunol, 2009).

Фенотипи візингу

В минулому існували дві основні класифікації візингу в дітей:

• Класифікація, що базується на симптомах (Brand et al., Eur Respir J, 2008), визначає:
  • епізодичний візинг – свистячі хрипи найчастіше виникають у період гострих респіраторних інфекцій верхніх дихальних шляхів і відсутні в період ремісії;
  • візинг, спричинений множинними тригерами, – свистячі хрипи виникають у період ремісії (між респіраторними інфекціями дихальних шляхів), наприклад, під час сну, або зумовлюються такими тригерами, як плач, сміх, фізична активність тощо.
• Класифікація, що базується на віці, в якому відбулася маніфестація візингу (Martinez et al., N Engl J Med, 1995; Caudri, J Allergy Clin Immunol, 2009):
  • транзиторний візинг (симптоми вперше розвинулися і зникли у віці до 3 років);
  • персистуючий візинг (симптоми вперше розвинулися у віці до 3 років і зберігаються у віці старше 6 років);
  • візинг з пізнім початком (симптоми вперше розвинулися у віці старше 3 років).

Водночас у реальній клінічній практиці віднести дитину до тієї чи іншої категорії щодо візингу виявилося складно, тож клінічне значення цих класифікацій і систем прогнозування астми залишається предметом активних досліджень (Savenije et al., J Allergy Clin Immunol, 2012; Henderson et al., Thorax, 2008; Spycher et al., Eur Respir J, 2008, Schultz et al., Acta Paediatr, 2010).

Клінічний діагноз астми

вгору

На рисунку 1, а також у таблиці 1 відображений взаємозв’язок симптомів, анамнезу та ймовірності розвитку БА в дітей віком ≤5 років (Brand et al., Eur Respir J, 2014).

Симптоми, що насторожують щодо наявності астми, в дітей віком 5 років і молодше

Як показано на рисунку 1 та в таблиці 1, діагноз БА в дітей віком 5 років і молодше може бути встановлений на основі:

• клінічної картини: рецидивних епізодів свистячих хрипів, кашлю, задишки (призводять до обмеження активності), нічних симптомів або пробудження;
• наявності факторів ризику розвитку БА: атопії, алергічна сенсибілізація або БА в сімейному анамнезі; харчової алергії, атопічний дерматит у анамнезі;
• терапевтичної відповіді на пробний курс лікування;
• виключення альтернативних діагнозів.

Прийняття рішення про проведення пробного курсу лікування дітей з епізодами свистячих хрипів, які розвиваються на тлі вірусних інфекцій, може бути складним. Необхідно зважати на частоту й тяжкість епізодів візингу та особливості інших симптомів (наприклад, чи виникають вони лише на тлі вірусних інфекцій, чи зумовлюються іншими тригерами). Пробне лікування необхідно коригувати через 2–3 міс в залежності від відповіді на терапію. Важливо здійснювати регулярний огляд дітей у динаміці, оскільки в більшості з них з часом спостерігають зміни клінічної картини БА.

Діагностика БА в дітей молодшого віку базується на оцінці клінічної картини, сімейного анамнезу, фізикального обстеження та проведенні диференційної діагностики. Наявність даних щодо алергічних захворювань у сімейному анамнезі, атопії або алергічної сенсибілізації є додатковими діагностичними факторами, оскільки рання алергічна сенсибілізація збільшує імовірність переходу візингу в персистуючу БА (Sly et al., Lancet, 2008).

Приклади запитань, які можуть бути корисними для з’ясування особливостей, що свідчать про наявність БА, відображені нижче (панель 2).

Візинг

Свистячі хрипи – найбільш поширений і специфічний симптом, який асоціюється з БА в дітей віком 5 років і молодше. Епізоди свистячих хрипів, які виникають періодично під час сну або провокуються плачем, сміхом, фізичною активністю, відповідають діагнозу БА. Під час опитування батьків/опікунів дитини необхідно зважати на всі можливі ознаки, що вказують на наявність БА (наприклад, візинг) і можуть потребувати уточнення (Mellis, Pediatr Clin North Am, 2009). У деяких мовах відсутній термін для опису «свистячих хрипів».

Візинг може бути інтерпретований по-різному, зважаючи на наступні фактори:

• хто здійснює обстеження (батьки/опікуни чи людина з медичною освітою);
• соціально-економічні обставини (мова йде про розвинені країни чи про країни з високим рівнем поширеності паразитарних захворювань, що вражають легені);
• культурний контекст (сприйняття серйозності різних симптомів може відрізнятися в різних культурах, так само як встановлення діагнозу та лікування захворювань дихальних шляхів загалом).

Кашель

Кашель, характерний для астми, зазвичай непродуктивний, рецидивний або постійний, часто супроводжується візингом і утрудненням дихання. Епізоди кашлю, які виникають під час сну або провокуються фізичною активністю, сміхом або плачем за відсутності явної респіраторної інфекції, вказують на БА. У дітей грудного віку на БА можуть вказувати тривалий кашель за відсутності інших симптомів застуди; у таких випадках діагноз зазвичай встановлюється пізно. З’ясування особливостей кашлю в дітей грудного віку є важливим для визначення ризику БА, особливо в разі обтяженого сімейного анамнезу (Oren et al., Clin Exp Allergy, 2015).

Задишка

Батьки можуть використовувати такі терміни, як «утруднене дихання», «важке дихання» або «задуха». Повторні епізоди задишки, які виникають під час фізичного навантаження, характерні для БА. Важливо пам’ятати, що сміх і плач у немовлят є еквівалентами фізичного навантаження.

Фізична та соціальна активність

Діти можуть утримуватися від участі в активних іграх або виконання фізичних вправ, аби уникнути розвитку симптомів БА, і батьки часто не надають цьому належного значення. Важливо звертати увагу на щоденну активність дітей, бажання брати участь у іграх і прогулянках. Батьки також можуть повідомляти про періодичну дратівливість, втомлюваність, зміни настрою дитини, які теж можуть бути зумовлені неконтрольованою БА.

Діагностичні заходи для підтвердження діагнозу

вгору

Жодні тести не можуть з абсолютною точністю підтвердити діагноз БА в дитини віком 5 років і молодше, проте є корисними для комплексної діагностики.

Пробне лікування

Пробне лікування тривалістю 2–3 міс із застосуванням КДБА за потреби та низьких доз ІКС може бути корисним у діагностиці БА (рівень доказовості D). Оцінка відповіді на лікування проводиться за контрольованістю симптомів (денних і нічних) та частотою епізодів візингу. Клінічне покращення під час лікування та погіршення після його припинення свідчить про БА.

Сенсибілізація до алергенів

Сенсибілізацію до алергенів можна виявити за допомогою шкірних прик-тестів або визначення алерген-специфічного імуноглобуліну Е. Сенсибілізація до алергенів визначається в більшості дітей з БА віком старше 3 років. Водночас відсутність сенсибілізації до поширених аероалергенів не виключає діагнозу БА. Сенсибілізація до алергенів є найкращим предиктором розвитку персистуючої БА (Azad, JAMA pediatrics, 2016).

Рентгенографія органів грудної порожнини

Рентгенограми органів грудної порожнини рідко є інформативними при БА. Водночас рентгенографія органів грудної порожнини може бути корисною для виключення альтернативних діагнозів: структурних аномалій (наприклад, вродженої лобарної емфіземи, «судинного кільця»), хронічних інфекцій (туберкульозу), аспірації стороннього тіла та ін.

Дослідження функції легень

У дітей віком ≤5 років бронхопровокаційні тести мають обмежене значення в діагностиці БА. Водночас у багатьох дітей може бути інформативною спірометрія, якщо її проводить досвідчений інструктор і застосовуються візуальні стимули.

Вимірювання фракції оксиду азоту у видихуваному повітрі

Вимірювання фракції оксиду азоту у видихуваному повітрі (FeNO – fractional concentration of exhaled nitric oxide) не є загальнодоступною методикою для дітей цієї вікової групи і в першу чергу залишається дослідницьким інструментом (Van Der Heijden et al., Pediatr Pulmonol, 2014). Якщо в дитини дошкільного віку спостерігається рецидивний кашель і візинг, а також підвищення рівня FeNo протягом 4 тиж після будь-якої інфекції верхніх дихальних шляхів (Singer, Allergy, 2013), це є передвісником розвитку клінічної картини БА в шкільному віці (Caudri et al., Thorax, 2010).

Індекс прогнозування БА

Оцінювання індексу прогнозування БА (Asthma Predictive Index, API) необхідно проводити в дітей, які мають 4 або більше епізодів візингу впродовж року (Castro-Rodriguez, Am J Respir Crit Care Med, 2000). Одне дослідження продемонструвало, що діти з позитивним API мають в 4–10 разів вищий ризик розвитку БА у віці 6–13 років, аніж діти з негативним API; у 95% дітей з негативним API БА не розвивається (Castro-Rodriguez, Am J Respir Crit Care Med, 2000).

Диференційна діагностика

вгору

Проведення диференційної діагностики БА у дітей віком ≤5 років є складним, проте необхідним для виключення альтернативних діагнозів, які також можуть супроводжуватися свистячими хрипами, кашлем і задишкою (табл. 2) (Doherty, Practitioner, 2007).

Ключовими індикаторами, які вказують на наявність показань до пошуку альтернативних діагнозів у дітей з підозрою на БА, є:

• неможливість досягти покращення клінічної симптоматики;
• дуже рання поява симптомів (наприклад, в неонатальний період);
• блювання, пов’язане з респіраторними симптомами;
• безперервний візинг;
• відсутність клінічного покращення при застосуванні ІКС, КДБА, пероральних кортикостероїдів (ПКС);
• відсутність взаємозв’язку між розвитком симптомів і типовими тригерами;
• наявність об’єктивних локальних ознак ураження серцево-судинної системи (наприклад, деформації кінцевих фаланг пальців у формі «барабанних паличок»);
• наявність гіпоксемії, не пов’язаної з вірусними інфекціями.

Оцінка контролю та менеджмент БА(панель 3)

вгору

Цілі менеджменту БА

вгору

Цілями менеджменту БА в дітей віком ≤5 років, як і в інших вікових групах, є:

• досягнення контролю симптомів і підтримка нормального рівня активності;
• мінімізація ризику загострень і розвитку побічних ефектів лікування, сприяння максимально можливому нормальному розвитку легень.

Підтримка нормального рівня активності особливо важлива для дітей молодшого віку, оскільки є необхідною для їх оптимального соціального та фізичного розвитку.

Важливо встановити партнерські стосунки з батьками/опікунами дитини, пояснити їм цілі лікування, аспекти контролю симптомів БА в дитини, правила використання інгаляційних форм лікарських засобів. Спеціаліст повинен надати батькам/опікунам дитини письмовий план дій щодо менеджменту БА.

Оцінка контролю астми

Що означає «контроль астми»?

Контроль астми – це ступінь контролю проявів астми на тлі лікування або без нього (Reddel et al., Am J Respir Crit Care Med, 2009; Taylor, Eur Respir J, 2008). Контроль астми має два компоненти (табл. 3): поточний контроль симптомів (перебіг захворювання впродовж попередніх 4 тиж) та оцінка майбутніх ризиків, пов’язаних з БА.

Оцінка контролю симптомів астми

Ступінь контролю симптомів БА у дітей віком ≤5 років визначається інформацією, отриманою від членів сім’ї/опікунів дитини. Необхідно враховувати, що батьки/опікуни можуть не знати про те, як часто в дитини є прояви БА, неправильно оцінювати респіраторні симптоми тощо. Саме тому з метою оцінки контролю симптомів БА мають застосовуватися спеціальні опитувальники. На сьогодні існує обмежена кількість тестів, валідованих для застосування в дітей віком <4 років.

Тест TRACK (Test for Respiratory and Asthma Control in Kids, Тест для оцінки респіраторних симптомів і контролю астми в дітей) призначений для заповнення особою, яка доглядає за дитиною дошкільного віку. Водночас тест для контролю астми в дітей (The Childhood Asthma Control Test) може застосовуватися для оцінки перебігу БА в дітей віком 4–11 років (Liu et al., J Allergy Clin Immunol, 2007). У рекомендаціях GINA-2019 наведена схема оцінки контролю БА в дітей віком ≤5 років, яка базується на висновках експертів і охоплює оцінку симптомів, рівень активності дитини, її потребу в лікуванні, а також аналіз факторів ризику несприятливих наслідків (рівень доказовості D) (табл. 3).

Перед початком лікування необхідно переконатися, що симптоми обумовлені БА, дитина оволоділа правильною технікою використання інгаляторів і має хорошу прихильність до лікування.

Оцінка майбутнього ризику розвитку несприятливих наслідків

Взаємозв’язок між контролем симптомів астми та можливим ризиком розвитку несприятливих наслідків (див. табл. 3) у майбутньому в дітей віком 5 років і молодше вивчений недостатньо. Хоча загострення можуть розвиватися через декілька місяців після досягнення хорошого контролю симптомів, їх ризик все-таки вищий у дітей з погано контрольованою БА (Guilbert et al., N Engl J Med, 2006).

Майбутні ризики також можуть бути пов’язані із застосуванням надмірних доз ІКС або ПКС. Цього можна уникнути, підбираючи найменші ефективні дози протиастматичних препаратів, які сприяють задовільному контролю симптомів і мінімізації загострень. Необхідно щорічно здійснювати контроль росту дитини в динаміці, оскільки застосування ІКС протягом перших років лікування може сповільнювати цей процес (Loke et al., PLoS One, 2015). Водночас погано контрольована БА та неповноцінне харчування також негативно впливають на розвиток дитини.

Якщо прийом ІКС здійснюється через лицьову маску або небулайзер, після інгаляцій необхідно очистити шкіру носа та навколо рота, аби уникнути місцевих побічних ефектів, пов’язаних із застосуванням стероїдів (почервоніння, атрофії тощо).

Лікарські засоби для контролю симптомів БА та зменшення ризику загострень

вгору

Вибір лікування в дітей віком 5 років і молодше

Хорошого контролю БА можна досягти в більшості дітей віком ≤5 років у разі застосування сучасних фармакологічних стратегій лікування (Bisgaard, Pediatrics, 2004). Водночас медикаментозна терапія є лише однією з багатьох складових менеджменту БА, який також охоплює покращення обізнаності батьків/опікунів щодо проблеми, вдосконалення навичок користування інгаляторами, підвищення прихильності, контроль за навколишнім середовищем (коли це можливо), регулярний огляд дитини спеціалістом (рис. 2).

Рекомендуючи лікування для маленьких дітей, вирішуйте як загальні, так і індивідуальні питання:

• Застосування яких препаратів є кращим варіантом лікування на кожному етапі, дає змогу контролювати симптоми астми та мінімізувати майбутні ризики? Це рішення базується на результатах досліджень ефективності та безпеки застосування лікарських засобів. Останні дослідження дають змогу зробити висновок, що за наявності алергічної сенсибілізації та аналізі результатів загального аналізу крові можна передбачити короткочасну відповідь на застосування ІКС у дітей (Fitzpatrick, Jackson et al., 2016). Однак необхідні додаткові дослідження для оцінки можливостей застосування цих висновків у ширшому діапазоні, зокрема в умовах, де еозинофілія крові може відображати глистну інфекцію, а не астму чи атопію.
• Чи відрізняється ця конкретна дитина з БА від «середньостатистичної дитини» з БА, зважаючи на:
  • відповідь на попереднє лікування;
  • батьків/опікунів (цілі лікування, наявність занепокоєння щодо медикаментів);
  • практичні питання (вартість, інгаляційна техніка, прихильність).

Наведені нижче рекомендації щодо менеджменту БА в дітей віком ≤5 років засновані на даних доказової медицини та думці експертів. Хоча доказова база постійно розширюється, вона ще досить обмежена, зважаючи на обмежену кількість клінічних випробовувань, які проводяться в цій віковій групі.

На сьогодні рекомендованим є етапний «покроковий» (stepwise) підхід до лікування (рис. 2), який враховує поточні симптоми, відповідь на лікування, ризик загострень і побічну дію ліків. Загалом лікування полягає в щоденному тривалому застосуванні препаратів-контролерів (дає змогу контро­лювати БА) та препаратів для купірування симптомів БА за потреби. Важливе значення також має вибір інгаляційного пристрою.

Призначення препаратів-контролерів: кому і коли?

Періодичні епізоди візингу будь-якої тяжкості в дітей можуть виникати на тлі вірусної інфекції, алерген-індукованої астми або бути проявом нерозпізнаної неконтрольованої астми.

Початкове лікування дітей з візингом однакове та полягає в застосуванні КДБА кожні 4–6 год (за необхідності) зазвичай упродовж 1–7 днів. Водночас на сьогодні немає єдиної думки щодо доцільності застосування інших груп препаратів при вірус-індукованому візингу в дітей. Загальними принципами є наступні:

Якщо встановлено діагноз БА (див. табл. 1) та не вдається досягти контролю симптомів та/або якщо частота епізодів візингу ≥3 протягом сезону (див. табл. 3), необхідно розпочати лікування із застосуванням контролюючих препаратів (Крок 2 на рис. 2), рівень доказовості D. Лікування із застосуванням препаратів-контролерів може бути призначене дітям з менш частими, але тяжчими епізодами вірус-індукованого візингу (рівень доказовості D).

Якщо діагноз БА піддається сумніву та є необхідність у частому проведенні повторних курсів (частіше ніж кожні 6–8 тиж) інгаляційної терапії із застосуванням КДБА або антибіотикотерапії, то необхідно розглянути доцільність регулярного контролюючого лікування, щоб встановити, чи дійсно симптоми спричинені саме БА (рівень доказовості D).

Важливо обговорити рішення про призначення препаратів-контролерів з батьками/опікунами дитини. Вони мають усвідомлювати переваги та ризики лікування, а також важливість підтримання нормального рівня активності для забезпечення фізичного та соціального розвитку дитини.

Кроки контролюючої терапії симптомів БА та мінімізація майбутніх ризиків у дітей віком 5 років і молодше

Лікування БА в дітей віком 5 років і молодше базується на покроковій терапії, яка передбачає коригування (додавання або виключення лікарських засобів) з метою досягнення хорошого контролю БА, мінімізації ризиків загострень і розвитку побічних ефектів терапії. Важливо регулярно переглядати необхідність проведення контро­люючого лікування.

На що слід звернути увагу, перш ніж перейти до наступного кроку

Якщо відзначається поганий контроль симптомів і/або загострення зберігаються, незважаючи на 3 міс адекватної терапії контролером, необхідно виконати наступне:

упевніться, що симптоми пов’язані з астмою, а не з альтернативним станом (див. табл. 2). Проконсультуйтеся з експертом, якщо діагноз сумнівний.

• перевірте та за необхідності виправте техніку користування інгалятором.
• розгляньте можливість інших варіантів лікування на даному етапі, так як багато дітей можуть дати ефективну відповідь на інші варіанти терапії.

Поцікавтеся щодо таких факторів ризику, як вплив алергенів або тютюнового диму (табл. 3).

Крок 1: Застосування інгаляційного КДБА за потреби

Бажаний варіант: застосування інгаляційного КДБА за потреби.

Усім дітям, у яких спостерігають епізоди візингу, має бути забезпечене застосування інгаляційних КДБА для полегшення симптомів (хоча це ефективно не в усіх дітей), рівень доказовості D. Див. таблицю 4 щодо вибору інгалятора. Застосування КДБА для полегшення симптомів астми в середньому частіше 2 разів на тиждень упродовж 1 міс свідчить про необхідність застосування препаратів-контролерів.

Альтернативний варіант: пероральна терапія із застосуванням бронходилататорів не рекомендується через сповільнений початок дії та більшу кількість побічних ефектів у порівнянні з інгаляційним КДБА (рівень доказовості D). Для дітей з інтермітуючим вірус-індукованим візингом і наявністю атопії в анамнезі у випадку, якщо застосування інгаляційних КДБА за потреби не забезпечує достатнього контролю захворювання, може бути призначена переривчаста терапія високими дозами ІКС (Ducharme et al., N Engl J Med, 2009; Bisgaard et al., N Eng J Med, 2006; Wilson et al., Arch Dis Child, 1990), але лікар має враховувати ризики, пов’язані з такою терапією.

Крок 2. Початкова контролююча терапія + застосування КДБА за потреби

Бажаний варіант: регулярне щоденне застосування низьких доз ІКС (табл. 5) є рекомендованим для контролю симптомів БА в дітей віком ≤5 років.Оцінка ефективності лікування та контролю БА має бути проведена не раніше ніж через 3 міс (рівень доказовості А) (Guilbert et al., N Engl J Med, 2006; Nielsen, Bisgaard, Am J Respir Crit Care Med, 2000; Szefler et al., J Allergy Clin Immunol, 2007; Kaiser et al., Pediatrics, 2016).

Альтернативний варіант: у маленьких дітей з персистуючою БА регулярне лікування із застосуванням антагоністів лейкотрієнових рецепторів (АЛР) зменшує симптоми та потребу в ПКС у порівнянні із застосуванням плацебо (Knorr et al., Pediatrics, 2001). У дітей з рецидивним вірус-індукованим візингом застосування АЛР не зменшує потребу в ПКС у порівнянні з плацебо (рівень доказовості А) (Brodlie et al., Cochrane Database Syst Re, 2015). Для дітей дошкільного віку з частими вірус-індукованими епізодами візингу та періодичними симптомами БА можна розглянути застосування КДБА за потреби або ІКС епізодично (Papi et al., Allergy, 2009; Zeiger et al., N Engl J Med, 2011) (але спочатку необхідно спробувати лікування з регулярним застосуванням ІКС).

Якщо лікування не забезпечує досягнення хорошого контролю, перш ніж перейти до кроку 3, необхідно спробувати альтернативний варіант.

Крок 3. Додаткова контролююча терапія + застосування КДБА за потреби та консультація спеціаліста

Якщо протягом 3 міс лікування із застосуванням низьких доз ІКС не вдається контролювати БА, перш ніж перейти до наступного кроку:

• Упевніться, що симптоми впричинені БА, а не супутнім захворюванням (див. табл. 2).
• Перевірте правильність техніки застосування інгалятора (розгляньте альтернативні системи, якщо це можливо).
• Перевірте, чи застосовуються призначені дози препаратів.
• Дізнайтеся, чи впливають на дитину фактори ризику (алергени, тютюновий дим) (див. табл. 3).

Бажаний варіант: подвоєння початкової низької дози ІКС може бути найкращим варіантом. Оцінку відповіді на лікування необхідно провести через 3 міс. Якщо після цього не вдається досягнути контролю БА або якщо розвинулися побічні ефекти лікування, дитину неохідно направити на консультацію до експерта.

Альтернативний варіант: продовження застосування низьких доз ІКС і додавання АЛР відповідно до результатів досліджень, у яких брали участь старші діти (рівень доказовості D).

Крок 4. Продовження контролюючої терапії та консультація експерта

Бажаний варіант: направлення дитини на консультацію до експерта для отримання експертної поради щодо тактики менеджменту (рівень доказовості D).

Якщо подвоєння початкової дози ІКС не забезпечує досягнення контролю БА, необхідно ретельно переглянути методику застосування інгалятора та переглянути діагноз БА.

Альтернативні варіанти (після консультації експерта):

• Наступне підвищення дозування ІКС (можливо, поєднане з частішим застосуванням препарату) протягом декількох тижнів до досягнення контролю БА (рівень доказовості D). Моніторинг побічних ефектів.
• Додавання до схеми лікування АЛР відповідно до результатів досліджень, у яких брали участь старші діти (рівень доказовості D).
• Додавання до схеми лікування бета-агоніста тривалої дії (ТДБА) у поєднанні з ІКС (дані на основі досліджень серед дітей віком ≥4 років).
• Додавання до схеми лікування теофіліну або ПКС у низькій дозі (протягом декількох тижнів) до досягнення контролю БА (рівень доказовості D).
• Додавання періодичних ІКС до регулярних щоденних ІКС, якщо основною проблемою є загострення (рівень доказовості D).

Необхідно оцінювати доцільність проведення контролюючого лікування щоразу під час огляду дитини. Важливо обговорювати цілі лікування БА з сім’єю/опікунами дитини. У деяких випадках може бути доцільним «змиритися» зі стійкими симптомами БА з метою уникнення шкідливого впливу надмірних доз препаратів. На сьогодні даних щодо ефективності та безпечності застосування комбінованого препарату на основі ІКС/ТДБА у дітей віком ≤5 років недостатньо.

Таким чином, застосування низьких доз ІКС має переваги в більшості дітей з БА, тоді як застосування високих доз ІКС пов’язане з підвищеним ризиком розвитку місцевих і системних побічних ефектів. У таблиці 6 представлені низькі добові дози ІКС, рекомендовані для дітей віком ≤5 років.

Перегляд відповіді та коригування лікування

вгору

У дітей віком ≤5 років важливо здійснювати оцінювання потреби в застосуванні препаратів-контролерів (див. табл. 2) кожні 3–6 міс (рівень доказовості D) (Piippo-Savolainen et al., Arch Pediatr Adolesc Med, 2004; Wennergren et al., Acta Paediatr, 1992; Goksor et al., Acta Paediatr, 2006). У разі повернення до попереднього кроку лікування або припинення терапії необхідно призначити наступний візит через 3–6 тиж. Якщо доцільним є припинення щоденного застосування препаратів-контролерів у дітей із сезонними загостреннями, батьки/опікуни дитини мають отримати письмовий план дій, де описані ознаки загострення БА, етапи лікування та алгоритм звернення по медичну допомогу за наявності показань.

Вибір інгаляційного пристрою

вгору

Інгаляційна терапія є основою лікування астми в дітей 5 років і молодших. Найкращим пристроєм для доставки КДБА при лікуванні БА у дітей є ДАІ зі спейсером (з лицевою маскою або без неї, залежно від віку дитини) (Castro-Rodriguez et al., J Pediatr, 2004) (див. таблицю 4; рівень доказовості А). Ця рекомендація заснована на дослідженнях β₂-агоністів. Спейсер повинен мати документально підтверджену ефективність у маленьких дітей. Дози засобів, що вводяться через спейсер, можуть значно відрізнятися в різних девайсів, тому це необхідно враховувати, замінюючи один спейсер на інший.

Оптимальна кількість вдихів, необхідних для спорожнення спейсера, залежить від дихального об’єму дитини, а також об’єму мертвого простору та об’єму спейсера. Як правило, 5–10 вдихів достатньо для одного застосування. Методика застосування спейсера може помітно впливати на кількість доставленого препарату:

• Розмір спейсера визначає кількість препарату, який застосовується для інгаляцій. Маленькі діти можуть використовувати спейсери всіх розмірів, але, теоретично, застосування спейсера меншого об’єму (<350 мл) є кращим варіантом для дуже маленьких дітей.
• Один епізод застосування ДАІ повинен забезпечуватися одним натисканням зі струшуванням інгалятора між епізодами. Численні натискання перед актом вдиху можуть помітно зменшити кількість застосовуваного препарату.

Затримка між поступленням ДАІ в спейсер та інгаляцією може зменшити кількість застосовуваного препарату. Для забезпечення доставки максимальної кількості препарату інгаляцію слід розпочинати якомога швидше після натискання.

Якщо інгаляцію дитині проводить медичний працівник або опікун, необхідно проводити натискання лише тоді, коли дитина буде готова зробити вдих і коли спейсер буде розташований у неї в роті.

• Використовуючи лицьову маску, необхідно переконатися, що вона щільно прилягає до рота й носа дитини, аби уникнути можливих втрат препарату.
• Переконайтесь, що клапан рухається, поки дитина дихає через спейсер.
• На стінках деяких пластикових спейсерів може накопичуватися статичний електричний заряд, при цьому відзначається осідання часточок препарату на стінках спейсера та зменшується його доставка в легені. Цей заряд можна зменшити, промиваючи спейсер мийним засобом (без ополіскування) і висушуючи його на повітрі, але через деякий час він може накопичуватися знову. Застосування спейсерів, виготовлених з антистатичних матеріалів або металів, менше пов’язане з даною проблемою. Якщо пацієнт або медичний працівник застосовує пластиковий спейсер для екстреної допомоги, слід регулярно мити девайс мийним засобом (наприклад, щомісяця) для зменшення статичного заряду.
• Небулайзери – єдина альтернативна система доставки протиастматичних препаратів, яка може застосовуватися у дітей, зокрема у випадках, коли діти не опановують техніки застосування спейсерів. Якщо небулайзер застосовується для доставки ІКС, його необхідно використовувати разом з мундштуком для запобігання потраплянню препарату в очі.

Навчання менеджменту астми опікунів маленьких дітей

вгору

Для членів сім’ї та опікунів дітей віком ≤5 років зі свистячими хрипами, які можуть бути зумовлені БА, має проводитися навчання основам менеджменту БА. Навчальна програма охоплює:

• основні поняття про БА та фактори, які на неї впливають;
• правильну інгаляційну техніку;
• інформацію про важливість дотримання встановленого режиму прийому препаратів;
• письмовий план дій при БА.

У менеджменті БА важливим аспектом є встановлення партнерських стосунків між медичним працівником та опікунами/батьками дитини, а також високого рівня прихильності відповідно до цілей лікування – рівень доказовості D (Brouwer, Brand, Paediatr Respir Rev, 2008).

Письмовий план дій щодо лікування БА

Батьки/опікуни дитини з БА віком 5 років та молодше мають бути забезпечені письмовим планом дій щодо лікування захворювання (рівень доказовості D). Письмові плани дій, розроблені в межах співпраці між інструктором з менеджменту астми, медичною службою та сім’єю дитини, були корисними для дітей старшого віку (Zemek et al., Arch Pediatr Adolesc Med, 2008), проте не були достатньо вивчені у дітей віком ≤ 5 років. Письмовий план дій має включати наступну інформацію:

• опис того, як батьки/опікуни дитини можуть розпізнати погіршення контролю симптомів БА;
• препарати, що застосовуються;
• коли та яким чином можна отримати медичну допомогу, зокрема мають бути вказані номери телефонів медичної допомоги для зв’язку у надзвичайних ситуаціях (наприклад, відділень невідкладної допомоги, лікарні, аптеки невідкладної допомоги тощо).

Менеджмент у випадках погіршення перебігу астми та загострення у дітей віком 5 років і молодше (панель 4)

вгору

Діагностика загострення астми

Загострення астми у дітей віком ≤5 років визначається як гостре або підгостре погіршення конт­ролю симптомів, що спричинює страждання дитини, становить ризик для її здоров’я, потребує допомоги медичної служби або застосування системних КС. Ранніми симптомами загострення БА можуть бути:

• поява симптомів інфекції дихальних шляхів;
• гостре або підгостре збільшення свистячих хрипів, задишка;
• посилення кашлю, особливо під час сну;
• млявість або зниження толерантності до фізичного навантаження;
• зниження денної активності, погіршення харчування;
• погана відповідь на симптоматичне лікування.

Згідно з результатами дослідження за участі дітей віком від 2 до 5 років, поєднання посиленого денного кашлю, свистячих хрипів і потреби у застосуванні КДБА вночі є сильним предиктором неминучого розвитку загострення БА через 1 день. Водночас жоден з цих симптомів окремо не є предиктором загострення БА (Swern et al., Ann Allergy Astma Immunol, 2008). Розвиток респіраторних симптомів ураження верхніх дихальних шляхів часто передує загостренню астми, що вказує на можливу тригерну роль респіраторних інфекцій (Fitzpatick et al., J Allergy Clin Immunol, 2016).

Початковий менеджмент загострень астми «в домашніх умовах»

Початковий менеджмент загострення БА включає план дій, який дає змогу членам сім’ї та опікунам дитини розпізнати погіршення стану, оцінити тяжкість загострення, а також розпочати лікування та визначити, коли необхідна термінова госпіталізація (рівень доказовості D).

Потреба в забезпеченні негайної допомоги з боку медичних працівників

Необхідно негайно забезпечити допомогу дитині з боку медичних працівників, якщо:

• відзначається різке та значне погіршення стану;
• симптоми не усуваються застосуванням бронхолітиків;
• відзначається прогресуюче скорочення періодів полегшення після застосування КДБА;
• дитина віком ≤1 року протягом декількох годин потребує повторних застосувань КДБА.

Початкове лікування в домашніх умовах

Початковий алгоритм менеджменту загострення БА в домашніх умовах:

• Застосування 2 доз КДБА (інгаляція сальбутамолу 200 мкг або еквівалентного КДБА через спейсер). У разі необхідності застосування КДБА можна повторити двічі з інтервалом 20 хв. Спостерігати за станом дитини не менше години після покращення. Якщо протягом 2 год виникла потреба в застосуванні КДБА ≥ 6 разів протягом 2 год, або якщо стан дитини не покращується через 24 год, або якщо наявний ≥1 з вищеперелічених симптомів, необхідно звернутися по медичну допомогу.
• КС: на сьогодні недостатньо даних щодо оцінки безпечності застосування ПКС при загостренні астми в дітей ≤5 років в домашніх умовах (Brunette et al., Pediatrics, 1988; Fox et al., Eur J Pediatr, 1996; Grant et al., Pediatrics, 1995; OOmen et al., Lancet, 2003; Vuillermin et al., Cochrane Database Syst Rev, 2006). Епізодичне застосування високих доз ІКС може зменшити загострення при вірус-індукованому візингу (Kaiser, Pediatrics, 2016). Однак при призначенні такої стратегії спеціаліст має зважати на високий потенціал побічних ефектів, пов’язаних з надто частим застосуванням високих доз ІКС або неналежним продовженням лікування.
• Застосування АЛР. Одне з досліджень за участі дітей віком 2–5 років з вірус-індукованим візингом виявило, що застосування короткого курсу пероральних АЛР тривалістю 7–20 днів, розпочате при появі перших симптомів респіраторних інфекцій, сприяє покращенню клінічної картини (Robertson et al., Am j Respir Crit Care Med, 2007).

Менеджмент загострення БА в дітей віком ≤5 років відображений на рисунку 3.

Первинна допомога або терапія в умовах лікувального закладу загострення БА

вгору

Оцінка вираженості загострення

Необхідно провести збір короткого анамнезу та обстеження дитини одночасно з ініціацією терапії. Наявність хоча б однієї з ознак, наведених у таблиці 6, є показанням до госпіталізації та негайного початку лікування (рівень доказовості D). Рівень кисневої сатурації < 92% (без оксигенотерапії та застосування бронходилататорів) асоціюється з високою захворюваністю та потребою в госпіталізації; рівень кисневої сатурації в межах 92–95% також асоціюється з вищим ризиком. Ажитація, сонливість і порушення свідомості є проявами церебральної гіпоксії.

Існують шкали для клінічної оцінки ступеня тяжкості загострення БА в дітей: PRAM (Preschool Respiratory Assessment Measure, Система оцінювання респіраторних проявів у дітей дошкільного віку) та PASS (Pediatric Asthma Severity Score, Шкала оцінювання тяжкості астми в дітей) (Gouin et al., Acad Emerg Med, 2010).

Будь-який із симптомів тяжкого загострення є показанням до госпіталізації. Рівень кисневої сатурації < 92% визначає необхідність застосування кисню та бронходилататорів. При оцінюванні мовлення в дитини необхідно враховувати вікові особливості.

Показання до негайної госпіталізації

Дітей з симптомами тяжкого загострення БА, які не вдається купірувати протягом 1–2 год, незважаючи на багаторазове застосування КДБА з або без ПКС, необхідно госпіталізувати для додаткового обстеження та лікування (рівень доказовості D). Іншими показаннями є зупинка дихання або високий потенційний її ризик, відсутність можливості належного спостереження за дитиною медичним працівником в домашніх умовах, рецидив симптомів тяжкого загострення БА протягом 48 год (особливо якщо вже було проведено лікування із застосуванням ПКС). Крім того, необхідно забезпечити медичне спостереження дітям з тяжкими, життєвонебезпечними загостреннями БА в анамнезі, а також для дітей віком <2 років, оскільки в них відзначається вищий ризик розвитку дегідратації та дихальної недостатності (панель 5).

Невідкладне лікування та початкова фармакотерапія

Кисень

Необхідно забезпечити негайне лікування гіпоксемії із застосуванням кисню з подачею через маску для досягнення та підтримки кисневої сатурації на рівні 94–98% (рівень доказовості А). Для запобігання гіпоксемії під час проведення змін у стратегії лікування дітей, які перебувають у тяжкому стані, їх необхідно забезпечити киснем та КДБА (2,5 мг сальбутамолу або його еквіваленту, розведеного в 3 мл стерильного фізіологічного розчину, через небулайзер з кисневим приводом). Не можна відстрочувати початок такої терапії, вона може бути розпочата ще до завершення повного оцінювання стану дитини. При лікуванні КДБА може розвиватися тимчасова гіпоксемія у зв’язку з вентиляційно-перфузійною невіповідністю.

Бронходилататори

Початкова доза КДБА може подаватися через ДАІ зі спейсером і маскою або небулайзер з повітряним приводом (якщо відзначається низький рівень кисневої сатурації – через небулайзер з кисневим приводом, як описано вище). Для більшості дітей краще застосовувати ДАІ зі спейсером, оскільки він є ефективнішим щодо постачання бронхолітиків у порівнянні з небулайзером (рівень доказовості А) (Pollork et al., Allergy, 2017). Початкова доза КДБА – 2 дози сальбутамолу (по 100 мкг) або еквіваленту, за винятком тяжкого загострення, коли може виникнути потреба в застосуванні 6 доз сальбутамолу. При застосуванні небулайзеру рекомендована доза розчину сальбутамолу становить 2,5 мг. Частота застосування препарату залежить від реакції, яка спостерігається у відповідь на лікування протягом 1–2 год.

Для дітей із середньо-тяжкими загостреннями БА можна додати застосування 2 доз (80 мкг) іпратропію броміду (або 250 мкг через небулайзер) кожні 20 хв протягом 1 год (Pollork et al., Allergy, 2017).

Магнію сульфат

У дітей віком 5 років і молодше роль магнію сульфату в менеджменті загострень БА не встановлена через малу кількість проведених досліджень. Небулізований ізотонічний магнію сульфат може бути допоміжним засобом до стандартного лікування із застосуванням сальбутамолу та іпратропію броміду протягом першої години терапії у дітей віком ≥ 2 років з тяжкими загостреннями БА (див. табл. 6), особливо якщо симптоми спостерігаються протягом < 6 год (Powell, Lancet Respir Med, 2013). Магнію сульфат застосовується у разовій дозі 40–50 мг/кг (максимальна доза 2 г) у вигляді повільної внутрішньовенної інфузії протягом 20–60 хв (Pruikkonen et al., Eur Respir J, 2018).

Оцінка відповіді на лікування загострення БА

Дітей з тяжким загостренням БА необхідно спостерігати впродовж не менше ніж 1 год після початку лікування, коли проводиться планування наступної терапевтичної тактики.

• Якщо симптоми зберігаються після початкового застосування бронходилататорів: необхідно застосувати ще 2–6 доз сальбутамолу (в залежності від тяжкості) через 20 хв після першої дози і далі застосовувати кожні 20 хв упродовж години. Відсутність відповіді через 1 год або погіршення стану є показанням до негайної госпіталізації та прийому короткого курсу ПКС (рівень доказовості D).
• Якщо симптоми зникли протягом 1 год, але знову з’явилися протягом 3–4 год: необхідно застосовувати 2–3 дози бронходилататорів щогодини та додати ПКС. Дитина має залишатися у відділенні невідкладної допомоги або, якщо лікування проводиться в домашніх умовах, перебувати під спостереженням батьків/опікунів і мати доступ до невідкладної медичної допомоги. Якщо немає відповіді на застосування 10 доз КДБА протягом 3–4 год, дитину необхідно госпіталізувати (рівень доказовості D).

Якщо симптоми швидко купіруються застосуванням бронхолітиків і не з’вляються повторно протягом наступних 1–2 год: далі лікування може не проводитись. Потім КДБА можна застосовувати кожні 3–4 год (10 доз протягом 24 год), і якщо симптоми зберігаються після 1 дня, показана модифікація схеми лікування БА – додавання ІКС або ПКС (рівень доказовості D) (табл. 7).

Додаткове лікування

Якщо лікування загострення БА потребує застосування інших, окрім КДБА, груп препаратів, для дітей цієї вікової групи можна також застосовувати ІКС, короткий курс ПКС і/або АЛР. Водночас у дослідженнях переваги такого лікування, особливо щодо госпіталізації та довгострокових наслідків, не були вражаючими.

Продовження лікування препаратами-контролерами

Якщо діти отримували лікування БА із застосуванням препаратів-контролерів (ІКС, АЛР або обох), то після загострення вони мають продовжити прийом цих груп препаратів у зазначених дозах (рівень доказовості D).

ІКС

Для дітей, які раніше не приймали ІКС, необхідно призначити ІКС у подвійній мінімальній дозі (див. табл. 4) протягом кількох тижнів/місяців (рівень доказовості D). Деякі дослідження вивчали застосування високих доз ІКС (1600 мкг/добу у 4 прийоми протягом 5–10 днів), оскільки це може зменшувати потребу в застосуванні ПКС (Ducharme et al., N Engl J Med, 2009; Bisgaard et al., N Engl J Med, 2006; Wilson et al., Arch Dis Child, 1990; Connet, Lenney, Arch Dis Child, 1993; Svedmyr et al., Acta Paediatr, 1999). Водночас необхідно враховувати потенційні ризики, пов’язані із застосуванням високих доз ІКС, особливо якщо їх застосовують повторно. Для дітей, які вже приймали ІКС, подвоєння дози ІКС не продемонструвало ніякої ефективності у малому дослідженні середньотяжких загострень БА у старших дітей (Garrett et al., Arch Dis Child, 1998); у дітей віком ≤ 5 років таких досліджень не проводилося. Рішення про доцільність застосування такого підходу має прийматися лікарем у кожному випадку окремо (рівень доказовості D).

ПКС

Дітям з тяжким загостренням БА застосування ПКС у дозах, еквівалентних 1–2 мг/кг/добу преднізолону (максимальна доза 20 мг/добу для дітей < 2 років і 30 мг/добу для дітей від 2 до 5 років), на сьогодні є рекомендованим (рівень доказовості А) (Rowe et al., Cochrane Database Syst Rev, 2001). Деякі дослідження не продемонстрували переваг раннього застосування ПКС у домашніх умовах при погіршенні візингу у дітей (рівень доказовості D) (Brunettee et al., Pediatrics, 1988; Fox et al., Eur J Pediatr, 1996; Grant et al., Pediatrics, 1995; Oomnen et al., Lancet, 2003; Panickar et al., N Engl J Med, 2009; Webb et al., Arch Dis Child, 1986). Водночас результати нещодавнього метааналізу продемонстрували, що раннє застосування ПКС в умовах відділення невідкладної допомоги знижує ризик госпіталізацій, проте не було виявлено ніяких переваг від застосування ПКС в амбулаторних умовах (Castro-Rodriguez et al., Pediatr Pulmonol, 2016). Короткий курс ПКС протягом 3–5 днів для більшості дітей є достатнім та може бути різко припиненим (рівень доказовості D).

Заходи після загострення БА

Перед випискою дитини додому необхідно переконатися в тому, що її стан є стабільним (може їсти, пити без проблем тощо). Діти, які нещодавно перенесли загострення БА, мають підвищений ризик рецидиву загострення та потребують ретельного спостереження. Метою наступного менеджменту є забезпечення відновлення після загострення, пошуку можливої причини загострення, а також підтримувального лікування та високої прихильності (рівень доказовості D). Батькам/опікунам дитини перед випискою зі стаціонару необхідно надати (рівень доказовості D):

• детальну інструкцію щодо розпізнавання загострення БА. Важливо встановити фактори, які могли сприяти загостренню БА, та уникати їх впливу в майбутньому;
• письмовий план дій щодо лікування БА та алгоритму термінового виклику медичної допомоги в разі необхідності;
• ретельну інструкцію щодо техніки застосування інгаляційних протиастматичних препаратів;
• інформацію щодо лікування, а саме:
  • КДБА, які слід застосовувати за потреби, при цьому записувати щоденну потребу в КДБА, аби переконатися, що з часом вона зменшується;
  • ІКС, які слід застосовувати в подвійній мінімальній дозі (див. табл. 4) протягом першого місяця після виписки з наступною корекцією дозування;
  • термін повторних оглядів (зазвичай через 1–2 дні та через 1–2 міс).

Таким чином, менеджмент БА у дітей віком ≤5 років має певні особливості, які необхідно враховувати, оцінюючи контроль симптомів і призначаючи лікування. Формування партнерських стосунків між лікарем і батьками/опікунами дитини, навчання розпізнаванню симптомів загострення, регулярний огляд і хороший комплаєнс є запорукою успішного контролю астми, забезпечення нормального розвитку дитини, її соціального благополуччя та якості життя.

Підготувала Анастасія Козловська