Кропив’янка

Настанови на засадах доказової медицини.
Створені DUODECIM Medical Publications Ltd.
Адаптовані для України групою експертів МОЗ України

Основні положення

• Гостра кропив’янка (КР) часто асоціюється з інфекцією.
• Більшість хронічних випадків спричинені автоімунною або ідіопатичною КР.
• Необхідно уникати непотрібних лабораторних тестів, а також пов’язувати КР з алергією або непереносимістю їжі.
• Ефективне симптоматичне лікування.

Епідеміологія

• КР є поширеним явищем. Частота виникнення КР у населення загалом протягом життя становить близько 20%.

Діагностика

• Характерною особливістю КР є сверблячі пухирі, що стрімко збільшуються і підіймаються над поверхнею шкіри
• Пухирі можуть охоплювати великі ділянки шкіри, і їх розмір варіюється від 1 мм до більших злитих пухирів.
• Захворювання, як правило, має найбільш важкий перебіг, коли розвиваються пухирі, але ознаки подряпин рідкісні.
• Висип має мігруючий характер. Характерно, що будь-який окремий пухир зберігаєтся на одному місці не більше 24 годин.
• Не відзначається утворення везикул, виразок або лущення.
• Близько половини пацієнтів також матимуть ангіоневротичний набряк (як самостійний симптом або, як пов’язаний з КР.
• Діагноз КР сумнівний, якщо уртикарний елемент висипу зберігається в одному місці протягом понад 24 години або залишає слід після загоєння, наприклад, пігментацію, синець або пурпуру.

Диференційна діагностика

• Атопічний дерматит;
• короста;
• екзантематозний висип, викликаний лікарськими засобами або інфекціями;
• мультиформна еритема;
• рожевий лишай;
• краплевидний псоріаз;
• папулярна КР (строфулюс) – це реакція гіперчутливості на укуси комах, особливо комарів або бліх, що зустрічаються у дітей;
• уртикарний васкуліт.

Гостра КР (тривалість <6 тижнів)

• Зазвичай пов’язана з інфекціями (наприклад, вірусні інфекції верхніх дихальних шляхів).
• Причинний зв’язок між КР та інфекцією рідко підтверджується.
• Лікарські засоби, що використовуються під час інфекції, часто вважаються причиною, хоча рідко реакція на ліки є причиною КР.
• Більш того, гостра КР може бути першою ознакою анафілаксії з подальшим погіршення загального стану, гіпотонією та бронхіальною обструкцією.

Коментар експерта: в Україні наявні медико-технологічні документи за темою «Медикаментозна алергія» – http://mtd.dec.gov.ua/ index.php/uk/haluzevi-standarty-ta-klinichni-nastanovy/item/55-medykamentozna-alerhiia

• Зазвичай, якщо загальне самопочуття пацієнта задовільне, лабораторні дослідження не показані.
• Додаткові дослідження повинні бути спрямовані на виявлення інфекції, яка може призвести до виникнення КР, і ґрунтуються на симптомах (загальний аналіз крові з тромбоцитами, С-реактивний білок (СРБ), стрептококова культура з мазків з горла, ультразвукове дослідження носових синусів, рентгенографія грудної клітки тощо). Дослідження проводяться тільки в тому випадку, якщо результати впливають на лікування.

Контактна КР

• У сенсибілізованих хворих на ділянках шкіри, які були в безпосередньому контакті з певним алергеном (реакція гіперчутливості негайного типу; слина тварини, натуральний каучук тощо), можуть розвиватися пухирі.
• Причинно-наслідковий зв’язок часто є очевидним і сенсибілізація може бути продемонстрована дослідженнями, які перевіряють алергічну реакцію негайного типу (прик-тести шкіри та виявлення специфічних сироваткових IgE).

Рецидивна гостра КР

• Комплексний і детальний анамнез важливий у випадках рецидиву гострої КР:
  • Чи провокується КР лікарськими засобами, наприклад, нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗП), певними продуктами, механічними подразниками чи фізичним напруженням?
  • Спільний вплив декількох факторів часто необхідний для того, щоб спричинити КР, наприклад, застуда з гарячкою і алкоголь або певні продукти (наприклад, пшениця) і фізичне навантаження.

Хронічна кропив’янка (ХКР)(тривалість > 6 тижнів)

• Хронічна КР зазвичай виявляється авутоімунною або ідіопатичною КР.
• Додаткові обстеження рідко виявляються корисними.
• Діагноз ґрунтується на анамнезі та клінічній картині пацієнта.
• Кожен пацієнт повинен пройти тест на дермографізм

Дослідження

• Виключення інфекції:
  • повний аналіз крові, CРБ, ШОЕ;
  • еозинофілія, наприклад, при кишкових паразитарних інфекціях.
• Додаткові дослідження (виключення фокусу хронічної інфекції):
  • аналіз сечі, бактеріальна культура з мазків з горла, рівень IgE у сироватці крові, сироваткові вірусні антитіла, бактеріологічне дослідження калу (включаючи Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, Aeromonas та Plesiomonas) і паразитарний аналіз калу (якщо недавно подорожували), AлT, лужна фосфатаза, тести на виявлення Helicobacter pylori (при наявності абдомінальних симптомів), ультразвукове дослідження або рентгенографія носових синусів, рентгенографія грудної клітки.

Автоімунна КР

• Автоімунна КР є найпоширенішим типом хронічної КР.
• Легкі симптоми зазвичай наявні щодня з періодичними періодами загострення.
• Загострення можуть бути викликані інфекціями або НПЗП.
• Автоімунна КР може слабко реагувати на антигістамінні препарати (АГП).
• У деяких випадках аналізи антитіл можуть бути позитивними (тест на вивільнення гістаміну).
• Пацієнти часто мають інші супутні авутоімунні захворювання (наприклад, авутоімунний тиреоїдит); тести на виключення цих станів включають сироватковий TТГ, антитіла до пероксидази щитоподібної залози і антинуклеарні антитіла.

Фізична КР

• В основі діагностики лежить анамнез хвороби. Провокуючі проби рідко потрібні.
• Найбільш важливою рекомендацією є уникнення тригерних факторів.
• Дермографізм
  • Іноді викликається інфекцією. КР зберігається навіть після того, як інфекція вилікувана і зазвичай триватиме кілька років.
  • Тест: подряпати шкіру спини тупим інструментом (наприклад, лопаткою) і чекати 5 хвилин. Тест є позитивним, якщо на подряпаних ділянках шкіри розвиваються припухлості.
• Компресійна КР
  • Механічна компресія буде викликати набряк, який з’являється негайно або із затримкою близько 24 годин (більш часто) на ділянці компресії.
• Холінергічна КР
  • Особливо у молодих людей; після фізичного або емоційного перенавантаження на грудях і тулубі виникають сильно сверблячі пухирі діаметром 1-2 мм. Симптоми тривають недовго.
• Холодова КР
  • З нагріванням холодної шкіри на певних ділянках шкіри розвиваються почервоніння і набряки.
  • Зазвичай триває кілька років. Симптоми також можуть бути викликані дотиком до холодного предмета.
• Сонячна КР
  • Рідкісна форма фоточутливого дерматиту, часто стійка до лікування. Характеризується місцевим набряком лише через кілька хвилин після впливу природного або штучного світла.

Ангіоневротичний набряк

• Часто зустрічається одночасно з КР.
• Приблизно у 10% пацієнтів з ХКР єдиним проявом є рецидивуючий ангіоневротичний набряк без уртикарного висипу.
• Набряк часто поширюється на губи або повіки і триває 1-3 дні.
• Пацієнт повідомляє про відчуття печіння і біль, а не свербіж.
• Відповідь на лікування АГП зазвичай погана.
• Поширеною причиною є медикаментозне лікування інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту (і АПФ) або блокаторами рецепторів ангіотензину. Навіть коли ці препарати використовуються на регулярній основі, симптоми з’являються рідко. Симптоми, спричинені етіологією, відмінною від алергічного механізму.
• Більш того, гіперчутливість до лікарського засобу (наприклад, НПЗП) може викликати ангіоневротичний набряк. У цьому випадку симптоми виникають при прийомі препарату.
• Якщо у пацієнта є лише епізоди ангіоневротичного набряку, диференційний діагноз повинен включати анафілаксію.

Лікування

• Основою лікування всіх видів КР є неседативні H₁-антигістамінні препарати.
• Нормальні дози спочатку використовуються під час КР протягом декількох тижнів, якщо необхідно.
• Якщо симптоми не полегшуються, доза може бути збільшена в два-чотири рази (наприклад, цетиризин 10 мг 1-2 таблетки вранці та ввечері). Примітка: спеціальні вимоги щодо призначення можуть застосовуватися, якщо дозування відрізняється від офіційно затвердженого.
• Відповідь на антигістамінні препарати часто відрізняється у різних пацієнтів, тому слід спробувати антигістамінні препарати різних груп (цетиризин/левоцетиризин, лоратадин/дезлоратадин, ебастин, фексофенадин, акривастин, біластин). Коментар експерта: лікарські засоби ебастин та акривастин станом на 06.06.2019 в Україні не зареєстровані.
• Якщо симптоми надзвичайно важкі, може бути призначений системний глюкокортикоїд, наприклад, преднізолон 40 мг один раз на день перорально протягом 3 днів. Деяким пацієнтам може знадобитися лист тимчасової непрацездатності.
• Якщо чотириразове збільшення дози АГП виявилося недостатнім при ХКР, насамперед можна додати монтелукаст 10 мг на ніч в якості симптоматичної терапії.
• Друга альтернатива полягає в додаванні ранітидину в дозі 150 мг два рази на добу до H₁-антигістамінних засобів.
• Не існує сильних доказів ефективності цих методів лікування, але вони є безпечними і можуть надавати додаткову допомогу деяким пацієнтам.
• При тяжкій хронічній спонтанній КР, яка є рефрактерною до звичайного лікування, імуносупресивні агенти (наприклад, циклоспорин) або моноклональні анти-IgE антитіла (омалізумаб) можуть використовуватися під наглядом спеціаліста.
• АГП, як правило, майже не мають ефекту при ангіоневротичному набряку.
• Якщо набряк тяжкий, дорослому пацієнту може бути призначений преднізолон 30-60 мг один раз на добу протягом 1-3 днів.
• Обструкція дихальних шляхів вимагає екстреної медичної допомоги та моніторингу.

Консультація спеціаліста

• Рецидивна КР може вимагати проведення додаткових досліджень під наглядом дерматолога.
• ХКР, стійка до тривалого та відповідного лікування, може потребувати інших методів лікування, наприклад, імуносупресивних препаратів.

Список літератури

1. Maurer M, Church MK, Gonçalo M et al. Management and treatment of chronic urticaria (CU). J Eur Acad Dermatol Venereol 2015;29 Suppl 3():16-32. [PubmedID|26053292]

2. Zuberbier T, Aberer W, Asero R et al. The EAACI/GA(2) LEN/EDF/WAO Guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria: the 2013 revision and update. Allergy 2014;69(7):868-87. [PubmedID|24785199]

3. Sharma M, Bennett C, Carter B et al. H1-antihistamines for chronic spontaneous urticaria: an abridged Cochrane Systematic Review. J Am Acad Dermatol 2015;73(4):710-716.e4. [PubmedID|26253363]

4. de Silva NL, Damayanthi H, Rajapakse AC et al. Leukotriene receptor antagonists for chronic urticaria: a systematic review. Allergy Asthma Clin Immunol 2014;10(1):24. [PubmedID|24817895]

5. Mitchell S, Balp MM, Samuel M et al. Systematic review of treatments for chronic spontaneous urticaria with inadequate response to licensed first-line treatments. Int J Dermatol 2015;54(9):1088-104. [PubmedID|25515967]