Основи отоскопії

Отоскопія – це метод огляду зовнішнього слухового ходу та барабанної перетинки. За наявності перфорації барабанної перетинки можна побачити і барабанну порожнину. Отоскопію лікар первинної ланки може виконати за допомогою отоскопа (рис.1).

Рис. 1. Отоскоп

Рис. 1. Отоскоп

Як вибрати отоскоп?

вгору

Отоскопи бувають діагностичні (кишенькові) та клінічні (операційні). Для щоденного використання лікарям загальної практики та педіатрам зручнішими є діагностичні отоскопи. Вони простіші у використанні та доступніші в ціні.

Рис. 2. Отоскоп з галогеновою лампою (а); отоскоп з лампою розжарення (б)

Рис. 2. Отоскоп з галогеновою лампою (а); отоскоп з лампою розжарення (б)

Основна відмінність отоскопів – тип освітлення. Сучасні отоскопи обладнані галогеновими лампами (рис. 2, а), ксеноновими лампами або лампами розжарення (рис. 2, б). Більше переваг мають перші. Вони забезпечують більшу видимість завдяки більшій площі огляду та «білому» світлу, довше служать, не потребують частих замін батарейок.

Вагомим плюсом для початківця є наявність в отоскопі збільшувальної лінзи. Вона забезпечує ліпший огляд барабанної перетинки. Також до кожного отоскопа обов᾽язковим є набір одноразових змінних лійок від найменшого (для немовлят) до більшого діаметру (для старших дітей і дорослих) (рис. 3).

Рис. 3. Набір необхідних лійок до отоскопа

Рис. 3. Набір необхідних лійок до отоскопа

Методика проведення отоскопії

вгору

Крок 1. Положення пацієнта

Дитина старшого віку або дорослий сидять самостійно і не потребують особливої фіксації. Дорослий пацієнт для максимально зручного огляду зовнішнього слухового ходу та барабанної перетинки має трохи нахилити голову в бік, протилежний від обстежуваного вуха (рис. 4). Немовлят і дітей молодшого віку можуть тримати на колінах батьки або помічник. Той, хто тримає дитину, фіксує її ноги між своїми ногами; однією рукою тримає руки дитини, іншою – фіксує голову (рис. 5).

Рис. 4. Положення дитини старшого віку або дорослого пацієнта під час отоскопії

Рис. 4. Положення дитини старшого віку або дорослого пацієнта під час отоскопії

Рис. 5. Положення немовляти або дитини молодшого віку під час отоскопії

Рис. 5. Положення немовляти або дитини молодшого віку під час отоскопії

Отоскопію починають з вуха, на яке немає скарг, – для того щоб оцінити нормальну анатомію для легшого порівняння, а також для запобігання інфікування іншого вуха (при отореї).

Крок 2. Підбір лійки

Лійку обирають відповідно до діаметра зовнішнього слухового ходу пацієнта. Вона має бути достатньо широкою для максимальної візуалізації барабанної перетинки. При введенні лійка має без зусиль входити в зовнішню третину слухового ходу, пацієнт не повинен відчувати дискомфорт. Якщо лійка не входить вільно, то слід взяти лійку меншого діаметра.

Крок 3. Як тримати отоскоп?

Для максимальної зручності рекомендуємо тримати отоскоп тією самою рукою, що і обстежуване вухо: праве вухо – права рука, ліве вухо – ліва рука (рис. 6). Є два способи тримати отоскоп: спосіб «молотка» (див. рис. 6) і спосіб «олівця» (рис. 7). Лікар сам обирає, який йому зручніший. Щоб зафіксувати отоскоп, розмістіть IV–V пальці, відведені вбік, на вилиці пацієнта (див. рис. 7). Це забезпечує додаткову опору, і коли пацієнт раптово порухається, рука лікаря рухатиметься разом з ним. Таким чином можна уникнути травмування шкіри зовнішнього слухового ходу.

Рис. 6. Спосіб «молотка»: отоскоп тримають тією самою рукою, що й обстежуване вухо:
праве вухо – права рука

Рис. 6. Спосіб «молотка»: отоскоп тримають тією самою рукою, що й обстежуване вухо:
праве вухо – права рука

Рис. 7. Тримання отоскопа способом «олівця»

Рис. 7. Тримання отоскопа способом «олівця»

Крок 4. Введення отоскопа

Ніколи не вводьте отоскоп наосліп, завжди дивіться усередину отоскопа, куди його вводите. Для максимального випрямлення зовнішнього слухового ходу відтягніть вушну раковину пацієнта. У дорослих відтягніть вушну раковину назад і вгору (рис. 8), у немовлят – вниз і назад.

Рис. 8. Відтягування вушної раковини вгору і назад у дорослих і старших дітей

Рис. 8. Відтягування вушної раковини вгору і назад у дорослих і старших дітей

Утримуючи раковину, введіть лійку отоскопа в зовнішній слуховий хід (рис. 9). Якщо під час введення отоскопа у пацієнта виникає болючість – змістіть лійку та слуховий хід, змінюючи кут введення і ступінь відтягнення вушної раковини. Якщо в пацієнтів старшого віку заважає волосся зовнішньої третини слухового ходу – покрутіть лійкою.

Рис. 9. Введення отоскопа

Рис. 9. Введення отоскопа

Якщо під час введення візуалізується суцільна рожева пляма, дуже ймовірно, що ви бачите шкіру слухового ходу. В такій ситуації відтягніть вушну раковину, легко вийміть отоскоп і введіть його в передньо-верхньому напрямку, вздовж просвіту слухового ходу.

Крок 5. Оцінка стану зовнішнього слухового ходу

У нормі шкіра зовнішнього слухового ходу – блідо-рожева. Її особливістю є те, що в зовнішній третині ходу містяться волосяні фолікули та залози, що продукують сірку і шкірне сало. Це сприяє виникненню зовнішніх отитів (рис. 10). Часто у пацієнтів, які використовують для очищення вух ватні палички, можна побачити сірчані корки (рис. 11), які утруднюють огляд.

Рис. 10. Отоскопічна картина зовнішнього отиту

Рис. 10. Отоскопічна картина зовнішнього отиту

Рис. 11. Сірчаний корок

Рис. 11. Сірчаний корок

Крок 6. Оцінка стану барабанної перетинки

Побачивши барабанну перетинку, покрутіть лійкою для отримання найкращого огляду, щоб оцінити всю площу барабанної перетинки. Схематично барабанну перетинку розділяють на 4 квадранти: задньо-верхній, передньо-верхній, передньо-нижній та задньо–нижній (рис. 12). Через анатомічні особливості зовнішнього слухового ходу задньо-нижні відділи барабанної перетинки іноді складно побачити.

Рис. 12. Квадранти барабанної
перетинки (праве вухо): А – задньо-верхній, Б – задньо-нижній, В – передньо-верхній, Г – передньо-нижній

Рис. 12. Квадранти барабанної
перетинки (праве вухо): А – задньо-верхній, Б – задньо-нижній, В – передньо-верхній, Г – передньо-нижній

Рис. 13. Орієнтаційні пункти барабанної перетинки (праве вухо): 1 – світловий рефлекс, 2 – пупок, 3 – руків’я молоточка, 4 – голівка молоточка, 5 – фіброзне кільце

Рис. 13. Орієнтаційні пункти барабанної перетинки (праве вухо): 1 – світловий рефлекс, 2 – пупок, 3 – руків’я молоточка, 4 – голівка молоточка, 5 – фіброзне кільце

Складна отоскопія. Найчастіші питання

вгору

Є ситуації, коли проведення отоскопії та інтерпретація отоскопічної картини є складними. Іноді такого пацієнта треба скерувати до отоларинголога. Нижче розберемо кілька складних ситуацій.

Чи добре видно слуховий хід?

Зовнішній слуховий хід може бути відсутнім (атрезія; рис. 14), звуженим (стеноз; рис. 15), набряклим, заповненим сіркою, гноєм, кров᾽ю, стороннім предметом (рис. 16). Слід усунути вміст, якщо вдається, щоб поліпшити оглядовість. Найкраще це зробити за допомогою промивання вуха шприцом Жане. Але в разі підозри на перфорацію барабанної перетинки (анамнез, типові скарги) скеровуйте до отоларинголога, оскільки промивання може пошкодити структури середнього вуха.

Рис. 14. Атрезія зовнішнього слухового ходу

Рис. 14. Атрезія зовнішнього слухового ходу

Рис. 15. Стеноз зовнішнього слухового
ходу

Рис. 15. Стеноз зовнішнього слухового
ходу

Рис. 16. Сторонній
предмет у вусі

Рис. 16. Сторонній
предмет у вусі

Чи добре видно барабанну перетинку?

Глибокі частини слухового ходу можуть бути заповнені сіркою. Дуже рідко барабанна перетинка може бути відсутня, наприклад, внаслідок вушних операцій, – треба питати пацієнтів про наявність таких операцій в анамнезі. Навіть якщо більшу частину барабанної перетинки не видно, можна побачити руків᾽я молоточка (рис. 17, а) і зрозуміти, де мала б бути перетинка.

Рис. 17. Перфорація барабанної перетинки (видно руків’я молоточка) – а; тотальна перфорація барабанної перетинки (видно судини медіальної стінки барабанної порожнини) – б

Рис. 17. Перфорація барабанної перетинки (видно руків’я молоточка) – а; тотальна перфорація барабанної перетинки (видно судини медіальної стінки барабанної порожнини) – б

Чи барабанна перетинка інтактна?

Слід бути уважним, бо локальне втягнення барабанної перетинки (так звана ретракційна кишеня) може імітувати перфорацію. Якщо вглибині ви бачите судини (рис. 17, б), то це судини медіальної стінки барабанної порожнини, що свідчить про перфорацію.

Попросіть пацієнта зробити самопродування вух: якщо це ретракційна кишеня, то вона випнеться у просвіт слухового ходу (рис. 18, 25), якщо це невелика перфорація, то може бути чутно свистячий звук. Скупчення кератину або сірки в ділянці ненатягнутої частини перетинки може свідчити про холестеатому – такого пацієнта слід скерувати до отоларинголога.

Рис. 18. Випинання ретракційної кишені барабанної перетинки у просвіт слухового ходу після продування вуха

Рис. 18. Випинання ретракційної кишені барабанної перетинки у просвіт слухового ходу після продування вуха

Чи барабанна перетинка має звичайний колір і прозорість?

Жовтуватий або блакитний відтінок перетинки або випинання вказують на секреторний отит. Скупчення білих локальних плямок (рис. 19) свідчать про мірингосклероз, що найчастіше є наслідком перенесеного середнього отиту. Чорно-синій колір перетинки може вказувати на накопичення крові у барабанній порожнині (гемотимпанум) (рис. 20), а якщо при цьому перетинка ще й пульсує, то це може бути проявом хемодектоми.

Рис. 19. Мірингосклероз

Рис. 19. Мірингосклероз

Рис. 20. Гемотимпанум

Рис. 20. Гемотимпанум

Чому мені нічого не видно? Чому так темно в отоскопі?

Перевірте отоскоп перед роботою. Якщо лампа не світить, слід зарядити акумулятори або замінити батарейки.

Жах! Якась зовсім незрозуміла анатомія вуха!

Шукайте короткий відросток молоточка. Навіть якщо більшість структур відсутні, то він є, і від нього орієнтування полегшується.

Отоскопічні ознаки найпоширеніших захворювань вуха

вгору

Гострий середній отит (ГСО)

Отоскопічна картина в таких пацієнтів залежить від ступеня тяжкості ГСО. На початкових стадіях барабанна перетинка дещо інфільтрована, гіперемована, можна побачити основні орієнтаційні пункти (рис. 21, а).

Рис. 21. ГСО: легка форма (а); тяжка форма (б)

Рис. 21. ГСО: легка форма (а); тяжка форма (б)

У разі тяжкого ГСО барабанна перетинка сильно випинається, значно гіперемована, тьмяна, потовщена, її поверхня шорстка, світловий рефлекс відсутній, руків᾽я молоточка не візуалізується через значне випинання (рис. 21, б).

Секреторний отит

Ознаками секреторного отиту є нормальне положення або незначне втягнення барабанної перетинки, рівні рідини або «бульки» повітря в секреті, вкорочений світловий рефлекс, гладенька поверхня барабанної перетинки, за кольором вона може бути сірувата, сіро-жовта, прозора (рис. 22).

Рис. 22. Секреторний отит

Рис. 22. Секреторний отит

У дітей найчастішими причинами виникнення секреторного отиту є гіпертрофія аденоїдів, алергічний риніт, риносинусит. У дорослих пацієнтів варто бути особливо настороженим щодо секреторного отиту. Він може бути ознакою пухлини носоглотки, особливо якщо процес є однобічним.

Хронічний середній отит

У пацієнта з частими вушними проблемами в анамнезі можна побачити ознаки хронічного захворювання вуха: стійку перфорацію барабанної перетинки різного розміру (рис. 23), гнійні виділення в зовнішньому слуховому ході, які можуть мати неприємний запах, холестеатому (рис. 24), грануляції або ретракційні кишені барабанної перетинки (рис. 25).

Рис. 23. Перфорація барабанної перетинки

Рис. 23. Перфорація барабанної перетинки

Рис. 24. Холестеатома

Рис. 24. Холестеатома

Рис. 25. Ретракційні кишені барабанної перетинки

Рис. 25. Ретракційні кишені барабанної перетинки

І наприкінці…

вгору

Отоскопія є основою діагностики хвороб вуха. Після збору анамнезу і скарг лікар за допомогою отоскопії може точно встановити переважну більшість отологічних діагнозів. А точний діагноз – передумова вдалого лікування.