Пелюшковий дерматит у дітей: особливості догляду, профілактика та лікування

Вітчизняні та зарубіжні дослідники в педіатричній практиці розглядають різні запальні зміни шкіри, що розвиваються у дітей раннього віку в паховій і/або сідничній ділянці, як прояви пелюшкового дерматиту (ПД; diaper dermatitis). ПД зустрічається переважно в дітей першого року життя. За даними дослідників, його поширеність становить 25–50%.

ПД частіше спостерігають у дівчаток переважно у віці 6–12 міс. Негативний вплив ПД на стан нервової та психічної сфери дитини добре відомий педіатрам і дитячим неврологам. Так, подразнення і свербіж шкіри в дітей з ПД призводять до функціональних порушень з боку нервової системи та судинної регуляції.

Цей патологічний процес розвивається внаслідок тривалого контакту шкіри з вологим підгузком, що призводить до мацерації та порушення бар’єрної функції шкіри. Подразнювальна дія сечі, калу, травних ферментів, зміна кислотності шкіри під підгузником, бактеріальна та грибкова інфекція, що діють усередині пелюшок або підгузка в разі недотримання гігієнічних норм, теж відіграють важливу роль у розвитку та підтриманні запального процесу.

Згідно із сучасними уявленнями, ПД – це поліетіологічне захворювання, в патогенезі якого істотну роль відіграють не лише безпосередньо подразнювальні, а й сприяючі чинники, а також фонові стани. При цьому кожен з перерахованих чинників може домінувати, визначаючи своєрідність морфологічної картини й особливості перебігу ПД (тяжкість і тривалість).

Етіологічні чинники

До факторів, які сприяють розвитку захворювання, відносять:

• вікові анатомо-фізіологічні особливості;
• конституційні особливості та діатези;
• гігієнічні порушення (дефекти догляду);
• фонові стани.

Анатомо-фізіологічні особливості

Шкіра в дітей грудного віку чутлива до несприятливих факторів. Анатомічними особливостями шкіри дітей раннього віку є те, що роговий шар епідермісу є тонким і вразливим, представлений 2–3 рядами слабко сполучених між собою епітеліальних клітин. Базальна мембрана дуже рихла й ніжна, що визначає слабкий зв’язок між епідермісом і дермою. Шкіра має добре розвинену капілярну мережу. Потові залози, сформовані до народження, впродовж перших 3–4 міс функціонують недостатньо, їх вивідні протоки недорозвинені, закриті епітеліальними клітинами. Дозрівання структур потових залоз, вегетативної нервової системи й терморегуляторного центру центральної нервової системи забезпечують удосконалення потовиділення.

Функції шкіри в дітей також вирізняються певною своєрідністю. Захисна функція шкіри значно знижена. Шкіра легко травмується через слабкий розвиток епідермісу та низьку активність місцевого імунітету. Бактерицидна дія нейтрофілів шкіри в дітей раннього віку недостатня.

Тонкий роговий шар і добре розвинена судинна система зумовлюють підвищену резорбційну функцію шкіри. Небезпека генералізованої інфекції в дітей перших років життя набагато вища, ніж у старшому віці.

Терморегуляційна функція шкіри нестабільна: тепловіддача переважає над теплопродукцією, потові залози функціонують недостатньо. Це утруднює підтримання постійної температури тіла і обумовлює необхідність підтримання оптимального температурного режиму.

Дихальна функція шкіри в дітей раннього віку виражена сильніше, ніж у дорослих. Своєрідна будова судин забезпечує легку дифузію газів через судинну стінку. Шкіра містить велику кількість екстрарецепторів. Надмірне подразнення шкіри в разі поганого догляду негативно позначається на стані здоров’я дитини.

Недотримання гігієнічних норм

До розвитку ПД призводять огріхи в гігієнічному догляді за дитиною, а саме: недостатньо часте підмивання або очищення шкіри серветками (після дефекації та сечовипускання), несвоєчасна зміна пелюшок і підгузків.

Конституційні особливості та фонові стани

До ПД більше схильні діти з атопією. Діти на природному вигодовуванні рідше страждають на атопію та ПД, оскільки їх кал має низьку ферментативну активність.

А. Л. Заплатников і А. В. Чебуркин (2006), зважаючи на досвід роботи з дітьми раннього віку, вказуть, що майже в 40% пацієнтів після появи перших легких ознак дерматиту відбувається прогредієнтне погіршення стану шкіри, якщо своєчасно не усунено провокувальні чинники та не проведено профілактичні заходи з догляду за шкірою. У деяких дітей (до 15%) важка форма дерматиту розвивається дуже швидко – протягом 1–2 днів, при цьому існує ризик рецидивів при найменших огріхах у догляді і/або діареї.

Необхідно зазначити, що в деяких дітей навіть на значні зовнішні подразники шкіра реагує лише легкою гіперемією, яка швидко зникає після звичайних гігієнічних заходів.

За даними дослідників, ПД частіше виникає в певні періоди розвитку дитячого організму: під час переходу з грудного вигодовування на штучне, під час або після терапії антибіотиками, при кишкових розладах, прорізуванні зубів.

Патогенез

На початку ПД (перша стадія) підвищується подразливість здорової шкіри. Зволожена сечею шкіра легше пошкоджується внаслідок тертя, підвищується її проникність. На вологій шкірі активніше розмножуються мікроорганізми. Ферменти калу (протеаза й ліпаза) також чинять подразливу дію на шкіру, підвищуючи її проникність. Уреаза, що продукується бактеріями калу, взаємодіє з сечовиною, при цьому виділяється аміак, який підвищує рН середовища, у результаті чого підвищується активність основних подразнювальних факторів (протеази і ліпази калу) і зростає проникність шкіри.

На другій стадії захворювання дія подразнювальних факторів на тлі ослабленої захисної функції шкіри призводить до запалення. На цій стадії, як правило, відбувається приєднання мікробної інфекції. Мікроорганізми, які містяться в калі, зокрема Candida аlbicans, можуть інфікувати ослаблену шкіру. Вплив мікроорганізмів подовжує та обтяжує перебіг ПД.

Третя стадія – одужання. Нормалізація стану шкірних покривів досягається шляхом ретельного гігієнічного догляду.

Клінічний перебіг

Клінічно ПД проявляється почервонінням шкіри, папульозним висипом, лущенням епідермісу в ділянці геніталій, сідниць, нижніх відділів живота, внутрішніх поверхонь стегон. У важчих випадках з’являються ерозії, інфільтрати у шкірних складках, приєднується бактеріальна або грибкова інфекція.

Більшість дослідників розрізняють первинний і вторинний ПД. Первинний поділяють на неускладнений та ускладнений. Неускладнений ПД є наслідком неправильного догляду, конституційних особливостей шкіри дитини, а також впливу обмінних процесів (аміачне подразнення). Ускладнений ПД розвивається в разі приєднання грибкової (кандидоз), бактеріальної (стафілококової, стрептококової, грамнегативної флори) і вірусної інфекції (частіше герпетичної). Вторинний ПД частіше спостерігають у хворих з алергічними захворюваннями шкіри.

Серед ускладнень ПД важливе значення в клініці мають різні форми гнійно-запального процесу (абсцеси, інфільтрати, імпетиго), що нерідко супроводжуються температурною реакцією, симптомами інтоксикації, порушенням апетиту, сну, характеру випорожнень, гіпотрофією. Частий збудник – Staphylococcus aureus. Кандидозне запалення характеризується яскравою гіперемією шкіри в ділянці пахових складок, сідниць, стегон, живота й геніталій. З’являються папули, везикули, які швидко поширюються, утворюючи обширні ділянки уражень. Можливий розвиток ерозій і виразок. Тривалий рецидивний перебіг ПД з вираженими проявами інфекційного компоненту потребує виключення імунодефіцитних станів, гіповітамінозів, дефіциту мікроелементів (цинк) тощо.

Клінічно розрізняють три ступені тяжкості ПД, які розвиваються послідовно (критерії F. Germozo, 1984):

• легкий ступінь – гіперемія, нерізко виражений висип і лущення епідермісу в ділянці геніталій, сідниць, нижніх відділів живота, попереку;
• середній ступінь – на шкірі виникають папули, пустули, ерозії, у шкірних складках можуть утворюватись інфільтрати, відбувається інфікування C. аlbicans (див. рисунок, a, b);
• тяжкий ступінь – поширені інфільтрати, пухирці, глибокі ерозії, виразки (див. рисунок, c, d).

Рисунок. ПД. А, b - ПД середнього ступеня: еритематозні ділянки на опуклих поверхнях, що найближче прилягають до підгузка. С, d - тяжкий ступінь ПД: ерозивний періанальний ПД у 6-місячного немовляти (c) (за The International Society of Dermatology, 2017)

Рисунок. ПД. А, b - ПД середнього ступеня: еритематозні ділянки на опуклих поверхнях, що найближче прилягають до підгузка. С, d - тяжкий ступінь ПД: ерозивний періанальний ПД у 6-місячного немовляти (c) (за The International Society of Dermatology, 2017)

Діагностику ПД, яка грунтується на аналізі виявлених симптомів, здійснює лікар під час клінічного огляду. Як правило, в неускладнених випадках немає потреби в спеціальних лабораторних методах діагностики.

Лікування

Лікування і спостереження здійснюють неонатологи, педіатри або лікарі загальної практики – сімейної медицини. У разі ускладненого або тривалого перебігу ПД необхідна консультація дитячого дерматолога.

Все вищесказане визначає необхідність удосконалення профілактики та лікування ПД. Слід також відзначити, що переважання і вираженість тих або інших етіологічних і/або подразнювальних чинників, а також індивідуальні особливості дитини (вік, конституція, супутня патологія тощо) впливають на характер захворювання і визначають необхідність диференційованого підходу до вибору терапії в кожному конкретному випадку.

Лікування ПД має бути комплексним, з урахуванням індивідуальних проявів у кожної дитини.

Успіх лікування в першу чергу залежить від правильного догляду за дитиною. Необхідно регулярно підмивати й купати дитину, використовувати сучасні одноразові підгузки з підвищеною здатністю поглинати вологу, міняти їх кожні 3–4 год, а також вночі у разі неспокою дитини. Перевага таких підгузків у тому, що сеча поглинається й утримується у внутрішньому шарі і шкіра дитини не контактує з вологою. Крім того, кал не змішується з сечею, а утримується підгузком. При цьому усувається один з основних патогенетичних механізмів розвитку ПД.

Важливим є точний підбір підгузків за розміром, виключення тертя підгузків і предметів одягу в місцях природних складок.

При ПД для обробки уражених ділянок шкіри застосовують різноманітні креми. Більшість з них має антисептичну, дезінфікувальну, захисну дію, а також зволожувальний ефект.

У практичній медицині широко використовують креми, які містять оксид цинку. За фармакологічними властивостями оксид цинку має в’яжучу, адсорбувальну, протизапальну, підсушувальну й антисептичну дію, зменшує виразність ексудативних процесів. Згідно з Європейськими рекомендаціями, дітям від народження і до 6 міс доза цинку не має перевищувати 2 мг.

Також Міжнародна асоціація дерматологів рекомендує для лікування ПД топічні засоби, що містять в своєму складі вазелін, декспантенол, вітаміни А, D і Е, алое вера, ланолін (див. таблицю). Ланолін – це гіпоалергенний ультрачистий емолєнт, хімічно та фізично подібний до ліпідів рогового шару, який пом’якшує і зволожує шкіру, утворюючи на її поверхні напівпроникні (дихаючі) плівки. Алое вера зволожує шкіру, сприяє її регенерації, містить речовину з протимікробною активністю – бартолоїн, зменшує свербіж.

Часто при ПД виникає необхідність у застосуванні протигрибкових і протимікробних препаратів. Так, для лікування інфекції, спричиненої C. albicans, застосовують флуконазол.

У разі свербежу рекомендовано застосовувати антигістамінні препарати. За тяжкого перебігу ПД або поєднання його з алергічним дерматитом місцево використовують глюкокортикоїдні препарати.

Велике значення має корекція розладів травного каналу. Спеціалісти рекомендують грудне вигодовування, застосування біопрепаратів, засобів, що усувають метеоризм, ферментотерапію.

Засоби для місцевого лікування в залежності від ступеня тяжкості перебігу ПД наведено в таблиці.

Профілактика

Профілактика ПД полягає в регулярному й адекватному догляді за шкірою дитини: своєчасне проведення гігієнічних процедур (видалення продуктів життєдіяльності, підмивання, купання), використання спеціальних вологих серветок, призначених не лише для дбайливого очищення шкіри, а й для її зволоження і підтримання природного балансу pH, використання адаптованих для дітей раннього віку засобів догляду (мийних засобів, кремів, лосьйонів), застосування одноразових підгузків, що поглинають вологу, достатня частота їх зміни.

Для очищення шкіри новонародженого й дитини раннього віку використовують воду, а також спеціальні сорти дитячого мила (рН-нейтральне), спеціальні мийні засоби, що не містять лужних компонентів.

У дітей грудного віку рекомендують використовувати дитяче мило, тому що воно містить мінімальну кількість лужних речовин, що запобігає надмірному висушуванню й подразненню шкіри. У разі розвитку ПД використання мила зменшують до 1 разу на добу.

Не можна використовувати для оброблення шкіри здорової дитини грудного віку різні косметичні засоби, що містять антибіотики. Це може призвести до порушення мікробіоценозу шкірних покривів, сприяти розвитку грибкової інфекції.

При догляді за шкірою необхідно уникати її знежирення і зневоднення, які можуть проявитися після частого застосування ванн, мила, піни, рослинних добавок у дітей, схильних до захворювань шкіри, особливо таких як себорейний і атопічний дерматит. При цьому шкіра стає сухою, у роговому шарі з’являються тріщини, посилюється подразнення у вигляді почервоніння, лущення.

У таких випадках можна застосовувати водні масляні емульсії, дитяче косметичне молочко. Не можна одночасно на одних і тих самих ділянках тіла використовувати присипку і крем (мазь). Це може призвести до мацерації шкіри. Для ванни використовують масла, які захищають шкіру від зневоднення і знежирення.

Купання здорової дитини з сухою шкірою має певні особливості. Можливі щоденні ванни із застосуванням перерахованих засобів захисту або регулярне підмивання дитини з обмеженням купання до 2–3 разів на тиждень. Для миття волосся використовують спеціальний дитячий шампунь, що не подразнює слизову оболонку очей.

Дуже ефективним лікуванням (як і профілактикою) ПД є повітряна ванна. Не менше 10 разів на день на декілька хвилин слід залишати малюка без одягу, це дасть шкірі можливість подихати.

Всі ці заходи підсумовані в АВСDE-правилі.

Європейські принципи профілактики ПД – АВСDE-стандарт

Аir – аерація – кращий засіб від попрілостей – зберегти шкіру вашої дитини максимально чистою і сухою.

Вarrier – захист і збереження бар’єрних властивостей епідермісу: уникати використання агресивних гігієнічних засобів, обмежувати використання спиртовмісних лосьйонів, ароматизаторів або присипок з профілактичною метою, використовувати емоленти, мазі, які не лише відновлюють бар’єрну функцію шкіри, а також надають регенеруючу і протизапальну дію.

Сleaning – очищення.

Diapper – ретельний вибір підгузників і заміна підгузників якомога швидше після дефекації (спробуйте самі походити в такому підгузку!).

Education – навчання батьків правильному догляду. Створення та проведення навчальних програм.

Список літератури – у редакції