EPOS-2020: як обрати ефективне лікування при гострому риносинуситі?

Риносинусит – це одне з найпоширеніших захворювань у світі, яке створює суттєве навантаження на систему охорони здоров’я різних країн (Hastan D., 2011). Частота гострого риносинуситу (ГРС) становить близько 6–15%. ГРС зазвичай виникає як прояв гострої респіраторної вірусної інфекції (ГРВІ). Це захворювання в більшості випадків є самолімітованим, тобто минає самостійно, проте були описані випадки, коли виникали небезпечні для життя ускладнення та навіть летальні випадки (Piatt Jr. JH., 2011). ГРС є найчастішою причиною призначення антибіотиків, а їх правильне й обґрунтоване застосування є особливо важливим у контексті глобальної кризи, обумовленої антибіотикорезистентністю (Jaume F., 2018).

Минулого року Європейське ринологічне товариство (European Rhinologic Society) опублікувало оновлені рекомендації з лікування гострого і хронічного риносинуситу, а також назальних поліпів (European Position Paper on Rhinоsinusitis and Nasal polyps – EPOS-2020) у дітей і дорослих.

Згідно з EPOS-2020, критеріями наявності риносинуситу в дорослих є:

1) Запалення порожнини носа та навколоносових пазух, яке характеризується двома чи більше симптомами, одним з яких має бути закладеність носа чи виділення з носа (переднє чи заднє затікання):

± біль чи тиснення в ділянці обличчя;

± погіршення чи втрата нюху

або

2) Ендоскопічні ознаки:

• назальний поліп і/або
• набряк чи непрохідність на рівні середнього носового ходу

і/або

3) КТ-зміни:

• зміни слизової оболонки в межах остеомеатального комплексу і/або синусів.

Визначення риносинуситу в дітей:

1) Наявність двох чи більше симптомів, одним з яких має бути закладеність носа чи виділення з носа (переднє чи заднє затікання):

± біль чи тиснення в ділянці обличчя;

± кашель

або

2) Ендоскопічні ознаки:

• носові поліпи і/або
• слизово-гнійні виділення від середини середнього носового ходу і/або
• набряк;
• набряк чи непрохідність на рівні середнього носового ходу

та/або

3) КТ-зміни:

• зміни слизової оболонки в межах остеомеатального комплексу і/або синусів.

У попередніх рекомендаціях EPOS-2012 було запропоновано поділяти ГРС на вірусний, поствірусний і гострий бактерільний риносинусит (ГБРС). Гострий вірусний риносинусит триває менш ніж 10 днів. Якщо симптоми захворювання наростають після 5-ї доби чи зберігаються більш як 10 днів (але менш ніж 12 тиж), то це, відповідно до рекомендацій EPOS, визначається як поствірусний ГРС. ГБРС є рідкісним захворюванням, його частота становить лише 0,5–2% усіх випадків ГРС.

Поствірусний ГРС зазвичай виникає після перенесеної ГРВІ. Більшість випадків ГРВІ минають самостійно, тому діагноз поствірусного ГРС не слід встановлювати раніше 10-го дня захворювання, окрім випадків, коли через 5 днів після початку захворювання спостерігається явне погіршення стану.

Лікування всіх пацієнтів з ГРС повинно бути симптоматичним та, за необхідності, охоплювати використання кортикостероїдів (КС) місцевої дії. Значення антибіотиків у лікуванні захворювання є мінімальним, а їх використання має обмежуватись лише важкими випадками, які супроводжуються такими симптомами, як висока температура тіла, нудота, сильний біль або прискорення ШОЕ (Obaseki D., 2014).

Медикаментозне лікування поствірусного ГРС: як обрати доказові і дієві ліки?

Медикаментозне лікування поствірусного ГРС є досить обмеженим, оскільки застосування антибіотиків, деконгестантів, антигістамінних препаратів (АГП), сольових розчинів і системних КС не рекомендовано (табл. 1, 2).

Таблиця 1. Лікування дорослих пацієнтів з поствірусним ГРС

Таблиця 2. Лікування дітей з поствірусним ГРС

Отже, антибіотики, деконгестанти, АГП, сольові розчини і системні КС не рекомендовані для лікування поствірусного ГРС. Застосування антибіотиків при цьому захворюванні не лише неефективне, а й небезпечне через можливість розвитку антибіотикорезистентності – однієї з глобальних загроз сьогодення.

Використання системних КС у пацієнтів з поствірусним ГРС не лише малоефективне, а й може нести потенційну шкоду для здоров’я. Медицина XXI століття спрямована на пошук ліків, які діятимуть безпосередньо там, де це потрібно, без будь-якого негативного впливу на організм. Місцеве застосування препаратів у разі більшості захворювань є найперспективнішим, адже у вогнищі захворювання діятиме мінімальна доза препарату.

Місцеві ГКС при поствірусному ГРС

У пацієнтів з поствірусним ГРС ефективними виявилися назальні КС. Низкою клінічних досліджень було підтверджено ефективність застосування КС у формі назального спрею для лікування поствірусного ГРС.

У трьох дослід­жен­нях було показано, що застосування назальних КС у дорослих зменшує тривалість захворювання (Meltzer E.O., 2012; Dolor R.J., 2001; Nayak A.S., 2002). Було показано, що додавання цих препаратів до антибіотиків ефективніше зменшує симптоми захворювання, ніж плацебо. У пацієнтів, які мають лише закладеність носа, застосування назальних КС було значно ефективніше, ніж застосування плацебо.

Svensson та ін. проаналізували економічну ефективність назального спрею мометазону фуроату (НСМФ), амоксициліну та плацебо в лікуванні пост­вірусного ГРС. Застосування НСМФ у дозі 200 мкг двічі на добу, у порівнянні з прийомом амоксициліну по 500 мг тричі на добу, зменшувало витрати і покращувало якість життя пацієнтів. Враховуючи вищенаведені дані, назальні КС є ефективними у зменшенні симптомів ГРС в дорослих. Також у двох дослід­жен­нях було показано, що їх застосування в дітей значно зменшує прояви захворювання (RahmatiM.B., 2013; BarlanI.B., 1997).

Ще однією важливою особливістю НСМФ серед інших назальних спреїв є висока в’язкість, що забезпечує тривале перебування препарату у вогнищі інфекції: препарат не стікає по задній стінці носоглотки і не витікає з порожнини носа.

Вибір доставкового пристрою для інтраназальних КС: на що звернути увагу

Доставковий пристрій для місцевих КС повинен бути спеціально розроблений для рецептурних препаратів. Головна вимога – він має забезпечувати точну доставку фіксованої дози препарату при кожній активації, оптимально – 50 мкг мометазону фуроату. Така мала кількість препарату в одній дозі мінімізує можливість його потрапляння в глотку і проковтування, а отже і ризик системного впливу КС. Доза також не повинна змінюватись в залежності від наповненості флакону. Крім того, важливим є дрібнодисперсне розпилення препарату для рівномірного розподілу в носовій порожнині.

Техніка використання назальних спреїв з КС

Для максимальної ефективності інгаляційного КС у вигляді спрею слід дотримуватися техніки використання.

Підготовка:

• перед кожним застосуванням флакон необхідно енергійно струсити;
• після цього потрібно зняти захисний ковпачок;
• перед першим використанням флакона слід натиснути на дозуючий пристрій 10 разів поспіль;
• якщо назальний спрей не використовувався більш ніж 14 днів, перед застосуванням потрібно повторно натиснути на дозуючий насос-розпилювач двічі поспіль.

Використання:

• перед кожним застосуванням слід ретельно очистити носову порожнину від слизу;
• після очищення носової порожнини суспензію впорскують у кожну ніздрю, при цьому голову слід трохи нахилити вниз;
• після застосування наконечник розпилювача потрібно протерти і накрити захисним ковпачком.

Лікування поствірусного ГРС – це складне завдання, адже більшість відомих препаратів є малоефективними чи навіть потенційно небезпечними при цьому захворюванні.

ГРС: чи всі деконгестанти однакові?

Деконгестанти – це група препаратів, які найширше використовуються для лікування ГРС, адже їхня основна дія спрямована на звуження судин носової порожнини і, як наслідок, на зменшення закладеності носа і нежиттю – основних проявів захворювання.

Ксилометазолін – це альфа-адреностимулятор, який спричинює звуження кровоносних судин слизової оболонки носа і придаткових пазух, усуваючи таким чином набряк і гіперемію слизової оболонки носа. В 1961 р. до молекули ксилометазоліну додали одну гідроксильну групу, таким чином створивши оксиметазолін.

Плейотропні ефекти оксиметазоліну

Наявність додаткової ОН-групи в молекулі забезпечила низку переваг нового деконгестанта. Дослід­жен­ня показали, що оксиметазолін окрім судинозвужувальної також має противірусну, протизапальну, імуномодулювальну та антиоксидантну властивості. Цей комбінований механізм дії забезпечує швидше й ефективніше усунення симптомів гострого риніту (закладеність носа, ринорея, чхання, погане самопочуття).

Противірусну активність оксиметазоліну in vitrо вивчали Stephan Koelsch та співавт. Їх дослід­жен­ня виявило, що препарат здатен інгібувати риновірус людини – найчастішу причину нежитю. Окрім цього, було встановлено його потенційний протизапальний ефект, що реалізується за рахунок впливу на ICAM-1 та експресію фактора некрозу пухлин-α (ФНП-α).

У 2009 р. Beck-Speier та співавт. провели ще одне дослід­жен­ня, яке підтвердило протизапальну й імуномодулювальну активність оксиметазоліну. Було встановлено, що цей деконгестант припиняє запальні реакції в нейтрофілах людини, таким чином сприяючи скороченню тривалості захворювання.

Слід зазначити, що в дослід­жен­нях була підтверджена не лише протизапальна, а й антиоксидантна дія оксиметазоліну (Beck-SpeierI., 2006). Це дослід­жен­ня виявило, що оксиметазолін припиняє запалення, пов’язане з ринітом, таким чином сприяючи скороченню тривалості захворювання.

Переносимість деконгестантів

У 2012 р. у своєму дослід­жен­ні Wegener і Grebe провели оцінку ефективності, переносимості та простоти застосування α-агоністів у пацієнтів із ГРС в умовах щоденної практики. Пацієнти під час дослід­жен­ня отримували назальний спрей, який містив оксиметазолін чи ксилометазолін. Основні параметри ефективності (загальне самопочуття, носове дихання, нежить, чхання та стан слизової оболонки) покращувались подібним чином в обох групах. 58% лікарів і така сама кількість пацієнтів оцінили оксиметазолін як «дуже хороший», 47% лікарів і 43% пацієнтів так само оцінили ксилометазолін.

Завдяки зручному використанню, хорошій переносимості й мінімальному впливу на відчуття смаку оксиметазолін отримав кращі оцінки від пацієнтів, ніж ксилометазолін. Крім того, використовуючи оксиметазолін, пацієнти значно частіше повідомляли про «правильну» кількість спрею, ніж при використанні ксилометазоліну, де вони, навпаки, частіше повідомляли про надмірну кількість препарату.

Лікарі й пацієнти оцінювали переносимість оксиметазоліну як хорошу чи дуже хорошу (63 і 35%, 65 і 29% відповідно). Ксилометазолін у 47% випадків був оцінений лікарями як дуже хороший, у 45% – як хороший, а пацієнтами – у 42 і 39% відповідно. У кінці дослід­жен­ня автори підсумовують, що хоча оксиметазолін і ксилометазолін мають подібну ефективність, проте оксиметазолін у формі спрею беззаперечно краще переноситься і є зручнішим у використанні.

Отже, оксиметазолін не лише симптоматично зменшує прояви риніту, а й:

• зменшує рівень прозапальних цитокінів і запалення;
• має пряму противірусну активність щодо риновірусу людини;
• переноситься краще за ксилометазолін.

Роль консервантів у розвитку побічних ефектів деконгестантів

Бензалконію хлорид був синтезований Домагком у 1935 р. Він є антисептиком, який додають майже в усі деконгестанти для знезараження вмісту флакона при зворотному закиданні вмісту з носової порожнини. Саме бензалконію хлорид може призвести до розвитку побічних явищ і до виникнення медикаментозного риніту.

Було підтверджено, що при потраплянні бензалконію на слизову оболонку носової порожнини виникає подразнення, гіперсекреція й уповільнення мукоциліарного транспорту (Hofmann T., 2004; Riechelmann H., 2004). Graf P. і Dorn M. довели, що відчуття печіння і подразнення в порожнині носа були сильнішими в осіб, які застосовували оксиметазолін із додаванням консерванту (бензалконію хлориду). Використання чистого розчину деконгестанту супроводжувалося статистично значуще меншою кількістю побічних проявів.

Як альтернативу консервантам для захисту спреїв оксиметазоліну від потрапляння мікроорганізмів використовують спеціальну стистему 3 К® фільтрів. 3 К® – це потрійний захист проти мікробіологічного забруднення. Бактеріостатичні поверхні, герметичний захисний клапан і фільтр для очищення повітря забезпечують захист препарату і роблять можливим відмову від таких антисептиків, як бензалконію хлорид.

Отже, оксиметазолін – це препарат вибору серед деконгестантів у лікуванні гострого риніту, адже він виявляє не лише судинозвужувальну дію, а й має противірусні і протизапальні властивості. Все це забезпечує не лише симптоматичне, а й етіо­тропне і патогенетичне лікування при застосуванні препарату. Окрім цього, важливо звертати увагу на наявність допоміжних речовин у складі судинозвужувального засобу. Так, консерванти здатні значно збільшувати ризик побічних явищ від використання деконгестантів.

Підготував Валерій Палько