Протокол «Надання медичної допомоги для лікування COVID‑19 у дітей»

І. Паспортна частина

вгору

1. Діагноз. Коронавірусна хвороба (COVID-19).

2. Коди стану або захворювання. НК 025:2021 «Класифікатор хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я»:

U07.1 COVID-19, підтверджена лабораторним тестуванням, незалежно від тяжкості клінічних ознак або симптомів (вірус ідентифікований);

U07.2 COVID-19 діагностовано клінічно або епідеміологічно, але лабораторне тестування непереконливе чи недоступне (вірус не ідентифікований).

3. Протокол, призначений для всіх медичних працівників, які надають медичну допомогу пацієнтам із COVID-19.

4. Мета протоколу: реалізація порядку призначення та застосування лікарських засобів для лікування груп пацієнтів із підтвердженою COVID-19.

5. Дата складання протоколу: 01.04.2020 р.

6. Дата оновлення протоколу: 29.12.2021 р.

7. Дата перегляду протоколу: за потреби.

ІІ. Загальна частина

вгору

Протокол «Надання медичної допомоги для лікування коронавірусної хвороби (COVID-19)» (далі – Протокол) розроблено відповідно до Закону України від 30 березня 2020 р. № 539-IX «Про внесення змін до деяких законів України щодо забезпечення лікування коронавірусної хвороби (COVID-19)» і Порядку призначення та застосування лікарських засобів для лікування коронавірусної хвороби (COVID-19), затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від 30 червня 2020 р. № 1482, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 08 липня 2020 р. за № 641/34924 (далі – Порядок).

Цей Протокол є частиною нормативно-правових актів МОЗ, розроблених з метою забезпечення протистояння COVID-19.

Організаційні заходи, більшість клінічних аспектів, зокрема визначення випадку, госпіталізації за клінічними критеріями, групи ризику розвитку ускладнень захворювання, надання неспецифічного лікування тощо врегульовані стандартами медичної та фармацевтичної допомоги, затвердженими МОЗ (https://www.dec.gov.ua/mtd/koronavirusna-hvoroba-2019-covid-19/), і впроваджуються в закладах охорони здоров’я шляхом розробки клінічних маршрутів пацієнтів.

Протокол оновлюється відповідно до накопичення нових даних. Дотепер тривають клінічні дослідження медичних технологій для лікування COVID-19.

Відповідно до накопичених даних, для пацієнтів дитячого віку у Протоколі наведено інформацію стосовно призначення противірусної/імуномодулювальної та підтримувальної терапії, антикоагулянтної терапії, ранньої підтримувальної терапії за наявності тяжкої гострої респіраторної інфекції, антибактеріальної терапії при бактеріальній ко-інфекції у пацієнтів із COVID-19, гострого респіраторного дистрес-синдрому і гіпоксемічної дихальної недостатності, сепсису та септичного шоку, використання реконвалесцентної плазми, яка містить у високих титрах нейтралізувальні антитіла класу IgG проти SARS-CoV-2, та мультисистемного запального синдрому при COVID-19 у дітей і підлітків.

ІІІ. Основна частина

вгору

Противірусна/імуномодулювальна і підтримувальна терапія в пацієнтів дитячого віку із підозрюваною або підтвердженою COVID-19

вгору

При госпіталізації здійснюють обстеження для оцінки клінічного стану пацієнта і визначення можливості застосування зазначених у протоколі лікарських засобів з огляду на наявність протипоказань і взаємодію лікарських засобів (табл. 1).

Перелік обстежень при госпіталізації:

• електрокардіографія (ЕКГ);
• загальний клінічний аналіз крові з підрахунком форменних елементів, гематокриту;
• загальний клінічний аналіз сечі;
• біохімічний аналіз крові;
• визначення рівня глюкози в крові.

Антикоагулянтна терапія при COVID-19 у дітей

вгору

Антикоагулянтна терапія в дітей при лікуванні COVID-19 має такі особливості:

• Усі діти, госпіталізовані для лікування SARS-CoV-2-інфекції, проходять обстеження при поступленні, а потім – щоденно на можливість ризику тромбозів.
• Рекомендується в разі госпіталізації з наступним моніторингом зробити загальний аналіз крові з підрахунком тромбоцитів, визначення вмісту фібриногену, протромбінового часу, D-димера.
• Усім пацієнтам із SARS-CoV-2-інфекцією, що мають ризик тромбозу, за необхідності починати профілактику.
• Рішення про початок антикоагулянтної терапії в дитини приймається комісійно за участю фахівців з інтенсивної терапії, гематологів і дитячих інфекціоністів.
• Терапевтична антикоагулянтна терапія рекомендується пацієнтам, що отримували її перед госпіталізацією, або пацієнтам із гемодинамічно нестабільною тромбоемболією легеневої артерії, загрозою тромбозу глибоких вен кінцівок або підозрою на венозну тромбоемболію.
• Призначення антикоагулянтів дітям повинно бути персоніфіковане.

Цільова популяція пацієнтів для проведення антитромботичної профілактики: пацієнти віком до 18 років, госпіталізовані з діагнозом COVID-19, що мають 2 або більше з нижченаведених критеріїв:

• госпіталізація у відділення інтенсивної терапії;
• діагностований мультисистемний запальний синдром (MIS-C);
• наявність факторів ризику розвитку венозної тромбоемболії (ВТЕ):
  • тромбофілія або венозна тромбоемболія в анамнезі;
  • наявність венозної тромбоемболії в родичів першої лінії;
  • пубертатний вік;
  • опіки;
  • активне онкогематологічне захворювання;
  • ознаки венозного застою або серцевої недостатності;
  • нефротичний синдром;
  • терапія естрогенами;
  • активна системна інфекція;
  • ожиріння;
  • ЦД;
  • сильне зневоднення;
  • нещодавня операція або травма;
  • автоімунні захворювання;
  • антифосфоліпідний синдром;
  • серпоподібноклітинна анемія;
  • тривала іммобілізація пацієнта (проведення неінвазивної або інвазивної вентиляції легень);
  • наявність внутрішньовенних катетерів;
  • значне підвищення рівня D-димеру в плазмі (в ≥5 разів перевищення верхньої межі референтних значень).

Лабораторний моніторинг: під час госпіталізації та з подальшим лабораторним контролем рекомендований загальний аналіз крові з підрахунком тромбоцитів, визначенням рівня фібриногену, протромбінового часу, активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ) і рівня D-димера.

Профілактична антикоагулянтна терапія

• Низькомолекулярний гепарин (НМГ; наприклад, еноксапарин) застосовують у пацієнтів, які перебувають у клінічно стабільному стані (наприклад, без порушення гемодинаміки, ниркової недостатності або значущого ризику кровотечі).

Профілактичні дози еноксапарину:

• для дітей віком <2 міс: 0,75 мг/кг двічі на добу підшкірно;
• для дітей віком від 2 міс до 18 років: 0,5 мг/кг двічі на добу підшкірно.

Скоректуйте дозу для досягнення рівня активності анти-Ха від 0,2 до <0,5 од./мл через 4 год після введення дози.

• Нефракціонований гепарин (НФГ) застосовують у пацієнтів, які перебувають у клінічно нестабільному стані (наприклад, із порушенням гемодинаміки, нирковою недостатністю або високим ризиком кровотечі). Пацієнтів, які переходять у нестабільний стан під час лікування НМГ, слід перевести на профілактичну дозу НФГ.

Дозування гепарину відповідно до інструкції для медичного застосування.

• Прямі пероральні антикоагулянти (DOAC; наприклад, ривароксабан і апіксабан) не рекомендуються для профілактики ВТЕ в умовах стаціонарного лікування через можливість взаємодії з лікарськими засобами, що використовуються для лікування SARS-CoV-2-інфекції (у тому числі дексаметазоном), і обмеженість даних щодо їх застосування в дітей при COVID-19.
• Антиагрегантні засоби не рекомендуються для профілактики ВТЕ в пацієнтів із SARS-CoV-2-інфекцією.

Профілактична антикоагулянтна терапія після виписки може розглядатися в дітей із факторами ризику розвитку ВТЕ, що мають підвищений рівень D-димера. За наявності показань рекомендується НМГ у дозах, що зазначені вище. Тривалість профілактичної антикоагулянтної терапії залежить від динаміки стану пацієнта або становить 30 днів після виписки за відсутності протипоказань або підвищеного ризику кровотеч.

Терапевтична антикоагулянтна терапія

• У пацієнтів із дуже високим ризиком розвитку ВТЕ/мікросудинного тромбозу розгляньте підвищення дози НМГ до терапевтичної.
• До пацієнтів із дуже високим ризиком належать:
  • пацієнти, які отримували антикоагулянтну терапію до госпіталізації;
  • пацієнти з високо підозрюваною або діагностованою ВТЕ;
  • пацієнти з високим рівнем D-димера;
  • пацієнти з порушеними параметрами згортання, у тому числі пролонгованим протромбіновим часом, пролонгованим АЧТЧ або зниженим умістом фібриногену;
  • пацієнти зі значуще підвищеними маркерами запалення;
  • і/або з поліорганною недостатністю.

Рання підтримувальна терапія за наявності тяжкої гострої респіраторної інфекції

вгору

Діти з екстреними ознаками (утруднене чи відсутнє дихання, гострий респіраторний дистрес-синдром, центральний ціаноз, шок, кома або судоми) повинні отримувати кисневу терапію під час реанімаційних заходів до досягнення SpO2 ≥94%; в іншому випадку цільовий SpO2 становить ≥90%. Необхідно використовувати контактні заходи безпеки при роботі із забрудненими кисневими інтерфейсами пацієнтів із COVID-19.

Пацієнтам в тяжкому стані без ознак шоку слід обережно вводити рідини внутрішньовенно (рестриктивна стратегія інфузійної терапії), оскільки швидке введення рідини може погіршити оксигенацію, особливо в умовах обмеженого доступу до механічної вентиляції.

Антибактеріальна терапія бактеріальної ко-інфекції в дітей

вгору

Не існує прямих доказів, що підтверджують ефективність антибактеріальних препаратів у пацієнтів дитячого віку з COVID-19. Не рекомендується застосовувати антибактеріальні засоби в дітей із COVID-19 за відсутності підтвердження наявності бактеріальної ко-інфекції.

Дітям, які повністю імунізовані кон’югованими вакцинами проти Haemophilus influenzae типу b і Streptococcus pneumoniae, призначають ампіцилін (150–200 мг/кг/добу на 4 введення або пеніцилін 200000–250000 МО/кг/добу у 4–6 введень); альтернативою може бути призначений цефтриаксон (50–100 мг/кг/добу в 1–2 введення) або цефотаксим (150 мг/кг/добу у 3 введення); доданий ванкоміцин (40–60 мг/кг/добу у 3–4 введення) або кліндаміцин (40 мг/кг/добу у 3–4 введення при підозрі на метицилін-резистентний золотистий стафілокок (MRSA).

Не повністю імунізованим проти H. influenzae типу b і S. pneumoniae дітям для стартової емпіричної терапії показано застосування цефтриаксону або цефотаксиму; додавання ванкоміцину або кліндаміцину при підозрі на MRSA у відповідних дозах.

При підозрі на ко-інфекцію атиповими збудниками (мікоплазма, хламідія) призначається азитроміцин внутрішньовенно (10 мг/кг/добу у 1–2 введення) при тяжкій пневмонії; при нетяжкій пнев­монії – перорально (в перший день 10 мг/кг/добу, 2–5-й день – 5 мг/кг/добу у 1 введення).

У разі сепсису призначають цефалоспорини ІІІ покоління внутрішньовенно (цефотаксим 50 мг/кг/добу кожні 6 год, максимальна разова доза – 2 г або 8 г на добу) або цефтріаксон внутрішньовенно (75 мг/кг/разова доза) кожні 12–24 год максимум 4 г/добу) з додаванням ванкоміцину внутрішньовенно (15 мг/кг/кожні 6 год, максимум 500 мг/разова доза) при тяжкому перебігу захворювання.

У дітей без супутніх захворювань можливе призначення антибіотиків у таких випадках:

• тяжкий стан при госпіталізації;
• наявність відомого вогнища інфекції, підтвердженого бактеріологічними дослідженнями (посів крові, сечі, спинномозкової рідини чи інших біологічних рідин);
• підозра на приєднання бактеріальної інфекції (підвищення рівня прокальцитоніну, нейтрофільоз в загальному аналізі крові та інші маркери запалення);
• виявлені на рентгенограмі органів грудної клітки зміни, які можуть вказувати на бактеріальне ураження дихальних шляхів;
• наявність клінічних ознак сепсису.

Гострий респіраторний дистрес-синдром (ГРДС) і гіпоксемічна дихальна недостатність у хворих на COVID-19

вгору

У хворого на COVID-19 можуть зберігатися порушення дихання або гіпоксемія, навіть коли кисень подається через маску для обличчя з резервуарним мішком (швидкість потоку 10–15 л/хв, що, як правило, є мінімальним потоком, необхідним для підтримки інфляції мішка; FiO2 0,60–0,95). Гіпоксемічна дихальна недостатність при ГРДС переважно є наслідком невідповідності внутрішньолегеневої вентиляції та перфузії або шунту і зазвичай потребує механічної вентиляції.

Подачу кисню через ніс із високим потоком (НКВП) або неінвазивну вентиляцію (НІВ) застосовують лише в деяких пацієнтів із гіпоксемічною дихальною недостатністю. Пацієнти, які отримували терапію НІВ, мають високий ризик неефективності лікування. Пацієнтів, які отримували НКВП або НІВ, слід ретельно спостерігати стосовно погіршення клінічного стану.

Системи НКВП можуть подавати 60 л/хв потоку газу і FiO2 до 1,0; педіатричні схеми зазвичай працюють лише до 15 л/хв, і багатьом дітям потрібен контур для дорослих, щоб забезпечити достатній потік. Порівняно зі стандартною терапією киснем, НКВП зменшує потребу в інтубації. Пацієнти з гіперкапнією (загострення обструктивної хвороби легень, кардіогенний набряк легень), гемодинамічною нестабільністю, поліорганною недостатністю або порушенням психічного стану зазвичай не отримують НКВП, хоча нові дані припускають, що НКВП може бути безпечною для пацієнтів із легкою і помірною гіперкапнією.

Пацієнти, які отримують НКВП, повинні перебувати в контрольованих умовах із досвідченим медичним персоналом, здатним до ендотрахеальної інтубації, якщо стан пацієнта гостро погіршиться або не покращиться після короткого випробування (близько 1 год). При цьому слід враховувати, що доказових рекомендацій щодо НКВП не існує, а повідомлення про НКВП у пацієнтів із близькосхідним коронавірусним респіраторним синдромом обмежені.

Пацієнти, які отримують НІВ, повинні перебувати в контрольованих умовах і з досвідченим персоналом, здатним до ендотрахеальної інтубації, якщо стан пацієнта гостро погіршиться або не покращиться після короткого випробування (близько 1 год). Пацієнти з гемодинамічною нестабільністю, поліорганною недостатністю або порушенням психічного стану не повинні отримувати НІВ.

Останні публікації припускають, що новіші системи НКВП і НІВ з герметичним інтерфейсом не створюють широкої дисперсії повітря, що видихається, і тому мають асоціюватись із низьким ризиком передавання інфекції повітрям.

Інтубація повинна проводитися навченим і досвідченим лікарем із дотриманням повітряних заходів безпеки. Пацієнти з ГРДС, особливо маленькі діти або ті, хто страждає на ожиріння, або вагітні, можуть мати швидкі втрати кислотно-основного балансу під час інтубації.

Критерії для переходу на ШВЛ

Показаннями для інтубації та переводу на ШВЛ є рефрактерна до НІВ або НКВП гіпоксемія, SpO2 <85%, порушення свідомості, психомоторне збудження, тахіпное >45 дихань/хв із залученням допоміжних м’язів вдиху.

Попередню оксигенацію 100% FiO2 протягом 5 хв проводять за допомогою маски для обличчя з мішком із резервуаром, клапанною маскою, НКВП або НІВ.

Швидка інтубація є доцільною після оцінки дихальних шляхів, яка не виявляє ознак утрудненої інтубації.

Механічну вентиляцію у дорослих пацієнтів із дихальною недостатністю слід здійснювати, використовуючи менший об’єм вдиху (4–8 мл/кг ідеальної маси тіла (PBW) і нижчий тиск вдиху (плато тиск <30 см H2O), ПТКВ 8–12 см водяного стовпчика. Початковий об’єм вдиху становить 6 мл/кг PBW; об’єм вдиху до 8 мл/кг PBW дозволений, якщо виникають небажані побічні ефекти (наприклад, дисинхронія, pH <7,15).

Гіперкапнія дозволена, якщо досягається мета pH 7,30–7,45. Для забезпечення синхронізації з апаратом ШВЛ і досягнення цільових об’ємних показників може знадобитися застосування глибокої седації.

Пацієнтам із вираженим ГРДС рекомендується вентиляція легень у положенні на животі протягом >12 год/добу, змінюючи положення тіла кожні 3–4 год. Застосування вентиляції у положенні на животі рекомендується для дорослих і дітей із тяжким ГРДС, але безпечне її виконання можливе виключно за наявності необхідних людських ресурсів і досвіду.

У хворих на ГРДС без гіпоперфузії тканин використовують помірковану рестриктивну стратегію внутрішньовенних інфузій, головний ефект якої полягає в скороченні тривалості вентиляції.

У пацієнтів із помірнотяжким і тяжким ГРДС пропонується вищий PEEP (позитивний тиск у кінці видиху) замість нижчого. Титрування PEEP потребує врахування переваг (зменшення ателектазів і поліпшення стану альвеол) проти ризиків (кінцеве перенапруження вдиху, що призводить до ураження легень і збільшення опору легеневих судин). Титрування PEEP на основі FiO2, необхідного для підтримання SpO2, слід проводити за доступними таблицями.

Моніторинг пацієнтів здійснюється з метою виявлення осіб, які реагують на первинне застосування вищого PEEP або іншого протоколу рекрутмент-маневру; пропонується припинити втручання в осіб, які на них не реагують.

У пацієнтів із середньотяжким ГРДС (PaO2/FiO2 <150) нервово-м’язову блокаду шляхом безперервної інфузії не слід застосовувати рутинно. Постійна нервово-м’язова блокада може бути розглянута в пацієнтів із ГРДС у певних ситуаціях: виражена десинхронізація з респіратором, незважаючи на седацію, таким чином, що обмеження припливного об’єму не може бути досягнуто; за рефрактерної гіпоксемії або гіперкапнії.

Уникайте відключення пацієнта від ШВЛ, що призводить до втрати PEEP і ателектазу. Використовуйте вбудовані катетери для відсмоктування секрету з дихальних шляхів і затискання ендотрахеальної трубки, коли потрібне відключення (наприклад, переведення на транспортну вентиляцію).

Сепсис і септичний шок у хворих на COVID-19

вгору

Клінічні ознаки сепсису в дітей: підозрювана або доведена інфекція і критерії синдрому системної запальної відповіді (ССЗВ) у віці ≥2 років, серед яких має бути аномальні температура чи рівень лейкоцитів у крові. Критеріями ССЗВ є: аномальна температура <36 °C або >38,5 °C, частота серцевих скорочень >2 пунктів стандартного відхилення вище норми за віком або брадикардія. У дітей віком <1 року критеріями ССЗВ є частота дихання >2 пунктів стандартного відхилення вище норми за віком і аномальна кількість лейкоцитів або >10% незрілих нейтрофілів.

Клінічні ознаки септичного шоку в дітей: будь-який рівень гіпотензії (середній артеріальний тиск <5-го центилю або >2 пунктів стандартного відхилення нижче норми за віком) або дві-три з наступних ознак: змінений психічний стан; тахікардія або брадикардія (ЧСС <90 уд./хв або >160 уд./хв у немовлят і ЧСС <70 уд./хв або >150 уд./хв у дітей); симптом блідої плями (>2 с) або слабкий пульс; тахіпное; плямиста або прохолодна шкіра або петехіальні чи пурпурні висипання; підвищений вміст лактату; олігурія; гіпер- або гіпотермія.

За відсутності можливості визначення вмісту лактату для діагностики шоку використовуйте середній артеріальний тиск (СерАТ) і клінічні ознаки перфузії. Стандартна допомога полягає в ранньому розпізнаванні і проведенні таких методів лікування протягом 1 год після розпізнавання: антибактеріальна і інфузійна терапія, вазопресори при рефрактерній гіпотензії. Використання центральних венозних і артеріальних катетерів має ґрунтуватися на наявності ресурсів і індивідуальних потребах пацієнта.

При інтенсивній терапії септичного шоку дітям рекомендовано ввести 20 мл/кг у вигляді швидкого болюсу і до 40–60 мл/кг у перші години.

Не використовуйте для інтенсивної терапії гіпотонічні кристалоїди, крохмалі або желатини.

Надмірне введення рідини може призвести до об’ємного перевантаження, у тому числі дихальної недостатності. Якщо немає реакції на введення рідини і з’являються ознаки перевантаження об’ємом (наприклад, здуття яремної вени, крепітація при аускультації легень, набряк легень на рентгенівських знімках або гепатомегалія), необхідно зменшити або припинити введення рідини. Цей крок є особливо важливим, коли відсутня механічна вентиляція.

До кристалоїдів належать звичайний фізіологічний розчин і розчин Рінгера.

Визначте потребу в додатковому болюсному введенні рідини (10–20 мл/кг у дітей) на основі клінічної реакції і досягнення перфузійних цілей. Перфузійні цілі охоплюють СерАТ (показники відповідно віку у дітей), виділення сечі (1 мл/кг/год у дітей) і покращення кольору шкіри, заповнення капілярів, рівень свідомості і вміст лактату.

Розгляньте динамічні показники реагування на введення рідини, щоб розрахувати об’єм рідини після початкової ресусцитації на основі місцевих ресурсів і досвіду. Такими показниками є пасивне піднімання ніг, оцінка циркулюючого об’єму рідини при серійному вимірюванні або зміни систолічного АТ, пульсового тиску, розміру порожнистої вени або ударного об’єму у відповідь на зміни внутрішньогрудного тиску під час ШВЛ.

Застосування розчинів гідроксиетильованого крохмалю (ГЕК) пов’язане з підвищеним ризиком смерті і гострим ураженням нирок порівняно з кристалоїдами. Ефекти желатинів менш чіткі, але вони дорожчі, ніж кристалоїди. Гіпотонічні (проти ізотонічних) розчини менш ефективні для збільшення внутрішньосудинного об’єму. Рекомендовано використовувати альбумін для ресусцитації, коли пацієнти потребують значної кількості кристалоїдів, але ця умовна рекомендація ґрунтується на доказах низької якості.

Слід використовувати вазопресори, якщо шок зберігається під час або після введення рідини. Початкова ціль для АТ відповідає віковому рівню в дітей.

Якщо центральні венозні катетери недоступні, вазопресори можна вводити через периферичну вену, але використовувати вену великого діаметра й ретельно стежити за ознаками екстравазації та локального некрозу тканин.

Якщо відбувається екстравазація, припиніть інфузію. Вазопресори також можна вводити через внутрішньокісткові голки.

Якщо ознаки поганої перфузії і серцевої дисфункції зберігаються, незважаючи на досягнення мети СерАТ на тлі введення рідин і застосування вазопресорів, розгляньте інотроп, такий як добутамін.

Вазопресори (норадреналін, епінефрин, вазопресин і дофамін) найбезпечніше вводити через центральний венозний катетер із суворо контрольованою швидкістю, також їх можна безпечно вводити через периферичну вену і внутрішньокісткову голку. Часто контролюйте АТ і титруйте дозу вазопресора до мінімальної, необхідної для підтримки перфузії і запобігання побічним ефектам. Для досягнення мети вікового рівня АТ можуть бути додані епінефрин або вазопресин. Через ризик виникнення тахіаритмії резервуйте дофамін для окремих пацієнтів із низьким ризиком розвитку тахіаритмії або пацієнтів із брадикардією.

Використання реконвалесцентної плазми, яка містить у високих титрах нейтралізувальні антитіла класу IgG проти SARS-CoV-2

вгору

Оптимальним є введення плазми на початку захворювання (до появи антитіл), найбільш ефективно – в перші 72 год після появи перших клінічних симптомів.

Реконвалесцентна плазма може бути використана для раннього специфічного лікування COVID-19 лише в пацієнтів, які мають:

• лабораторно підтверджену SARS-CoV-2-інфекцію;
• тяжкий або критичний перебіг захворювання або прогностичні фактори прогресування до тяжкого або критичного стану.

Тяжкий перебіг визначається як один або кілька з таких факторів:

• задишка;
• частота дихання ≥30/хв;
• насичення крові киснем SaO₂ ≤92%;
• PaO₂/FiO₂ <300;
• легеневі інфільтрати >50% із їх прогресуванням протягом 24–48 год.

Критичний перебіг визначається як один або кілька з таких факторів:

• тяжка дихальна недостатність;
• септичний шок;
• поліорганна недостатність.

Дозування: разова доза плазми для трансфузії повинна становити 200 мл, але може бути й більшою (до 500 мл), якщо лікар дійде висновку, що трансфузія більшого об’єму є доцільною. Перша доза становить 200 мл; залежно від тяжкості захворювання чи толерантності до вливань можливе повторне введення однієї чи двох доз по 200 мл. Трансфузії можуть проводитися в будь-який період госпіталізації, зокрема у вигляді непослідовних багаторазових доз.

Об’єм плазми для трансфузії повинен базуватися на масі тіла пацієнта і наявності супутніх захворювань (наприклад, пацієнти з порушенням функцій серця і серцевою недостатністю можуть потребувати меншого об’єму або тривалішого часу транс­фузії).

Протипоказання до застосування реконвалесцентної плазми:

• тривалість захворювання >2 тиж (14 днів);
• в анамнезі алергічна реакція на кров або продукти плазми;
• встановлений дефіцит IgA (рівень IgA слід перевіряти перед переливанням, він не повинен бути менше нижньої межі норми);
• клінічні стани, при яких надходження додаткового внутрішньосудинного об’єму може бути шкідливим для пацієнта (наприклад, активно декомпенсована застійна серцева недостатність).

Потенційні побічні ефекти застосування реконвалесцентної плазми:

• легка лихоманка;
• алергічні реакції, у тому числі в рідкісних випадках сироваткова хвороба;
• гостре посттрансфузійне ураження легень. З метою уникнення ризику його розвитку потрібно віддавати перевагу використанню плазми, зібраної від донорів-чоловіків або донорів-жінок, які ніколи не були вагітними (з урахуванням ­абортів);
• потенційний ризик передачі гемоконтактного інфекційного захворювання від донора.

Застосування реконвалесцентної плазми повинно відбуватися в умовах організованого рандомізованого контрольованого клінічного дослідження або протокольного обсерваційного дослідження у всіх випадках, коли це можливо. У випадках, коли це неможливо, слід здійснювати забір і зберігання зразків крові донора і реципієнта (перед лікуванням і після його завершення) для ретроспективного аналізу. Необхідно забезпечити моніторинг результатів пацієнтів, враховуючи клінічні і лабораторні показники безпеки й ефективності.

Мультисистемний запальний синдром при COVID-19

вгору

Мультисистемний запальний синдром (Multi­system Inflammatory Syndrome; MIS) є рідкісним ускладненням COVID-19 (табл. 2).

MIS у дітей і підлітків (MIS-C)

Визначення у дітей і підлітків випадку MIS, асоційованого з COVID-19:

Особа 0–21 років із лихоманкою ≥38,0 °C тривалістю більш ніж 72 год, лабораторними ознаками запалення*, доказами тяжкості клінічного перебігу захворювання, що потребує госпіталізації, з мультисистемним ураженням органів (>2; серця, нирок, дихальної системи, крові, шлунково-кишкового тракту, шкіри або нервової системи).

* Лабораторні докази запалення включають, але не обмежуються однією або більше з нижченаведених ознак: підвищений рівень С-реактивного білка, ШОЕ, фібриногену прокальцитоніну, D-димера, феритину, ЛДГ або інтерлейкіну 6, нейтрофілів, знижений рівень лімфоцитів і низький рівень альбуміну.

ТА дві з наступних ознак:

• висип або двосторонній негнійний кон’юнктивіт або ознаки запалення слизово-шкірної оболонки (ротової порожнини, рук або ніг);
• гіпотензія або шок;
• ознаки міокардіальної дисфункції, перикардиту, вальвуліту або коронарних порушень (у тому числі результати ЕКГ або підвищення рівня тропоніну/NT-proBNP;
• докази коагулопатії (за протромбіновим часом (PT), частковим (парціальний) тромбопластиновим часом (PTT), підвищеним рівнем D-димера);
• гострі шлунково-кишкові проблеми (діарея, блювання або біль у животі).

ТА

Виключення запалення бактеріальної етіології, у тому числі бактеріального сепсису, стафілококового або стрептококового синдрому токсичного шоку.

ТА

Лабораторне підтвердження COVID-19 (полімеразна ланцюгова реакція з використанням зворотної транскрипції (RT-PCR), тест на антиген або позитивний серологічний тест) або ймовірний контакт із хворими на COVID-19 впродовж останніх 4 тиж від початку симптомів.

Для встановлення MIS-C у дітей застосовують такі інструментальні методи:

• ЕКГ і ЕхоКГ серця;
• рентгенографія;
• КТ грудної клітки.

Лікування MIS у дітей та підлітків

Пацієнтам із MIS без симптомів, що загрожують життю, рекомендована підтримувальна терапія і моніторинг клінічного стану без імуномодулювального лікування.

Імуномодулювальне лікування полягає в наступному.

Перша лінія терапії: імуноглобулін людини нормальний для внутрішньовенного введення (ІГВВ) в дозі 1–2 г/кг, яка може бути введена як єдина доза або розділена залежно від клінічної картини і серцевої функції. Введення другої дози імуноглобуліну може бути розглянуто в пацієнтів, у яких не було відповіді на введення першої дози. До початку введення імуноглобуліну в пацієнтів із шоком слід оцінити серцеву функцію і рідинний баланс. Імуноглобулін слід вводити, коли серцева функція буде відновлена.

Застереження: внаслідок лікування препаратами ІГВВ може виникати тромбоз. Перед застосуванням препарату слід переконатися в належному рівні гідратації пацієнта. У пацієнтів із ризиком виникнення підвищеної в’язкості крові слід здійснювати контроль симптомів тромбозу й оцінку в’язкості крові. Ризик виникнення побічних явищ зростає зі збільшенням дози і швидкості вливання ІГВВ, особливо при інфузії першої дози.

Друга лінія терапії: розгляньте можливість застосування СКС у пацієнтів, у яких відсутній ефект через 24 год після введення ІГВВ (тахікардія, необхідність вазоактивної підтримки), особливо за наявності лихоманки.

КС в низьких і середніх дозах можуть розглядатися для лікування MIS. Пульс-терапія КС у високих дозах може бути розглянута для лікування пацієнтів із загрозливими для життя ускладненнями, такими як шок, а особливо, якщо пацієнту потрібні високі або повторні дози інотропів і/або вазопресорів.

Терапію СКС слід розпочинати внутрішньовенно із застосуванням метилпреднізолону в дозі 2 мг/кг/добу розділену на 2 введення. У разі тяжкого MIS (шок, значні системні прояви) слід розглянути внутрішньовенне введення метилпреднізолону у вигляді пульс-терапії в дозі 10–30 мг/кг/добу (не ­більше 1 г).

Одночасне застосування метилпреднізолону та ІГВВ рекомендується пацієнтам із:

• тяжким або рефрактерним шоком;
• клінічним перебігом, що повністю або частково відповідає хворобі Кавасакі, ТА факторами ризику резистентності до ІГВВ, які полягають у змінах коронарних артерій або віці <12 міс;
• стійкою лихоманкою і динамічно зростаючими маркерами запалення (С-реактивний білок, D-димер, феритин) під час введення ІГВВ.

Тривалість лікування метилпреднізолоном для внутрішньовенного введення становить 5 днів або доти, поки стан пацієнта стабілізується і дозволить перейти на пероральний шлях введення КС (наприклад, преднізолону).

Після застосування метилпреднізолону для внутрішньовенного введення лікування продовжують перорально преднізолоном із поступовим зменшенням дози.

Загальна тривалість лікування КС зазвичай становить 15 днів, але може тривати до 6 тиж, якщо хвороба триває довго.

Якщо терапію КС починають з метилпреднізолону в пульс-дозі, то відбувається перехід на пероральну терапію преднізолоном у дозі 1 мг/кг/добу, розділену на 2 рази. Для подальшого поступового зменшення дози КС бажана консультація ревматолога.

Пацієнти, у яких було діагностовано MIS, повинні проходити амбулаторне кардіологічне спостереження протягом 6 тиж після виписки із закладу охорони здоров’я.

Повну версію Наказу МОЗ України від 02 квітня 2020 р. № 762 (у редакції наказу МОЗ від 30 грудня 2021 р. № 2948)
«Надання медичної допомоги для лікування коронавірусної хвороби (COVID-19)»
читайте на сайті https://moz.gov.ua/