Алергічний риніт у дітей: сучасний стан проблеми

А. А. Буратинська

Т. Р. Уманець

Алергічний риніт (АР) є найпоширенішим алергічним захворюванням у дітей, поширеність якого збільшується з кожним роком. АР є хронічним запальним захворюванням слизової оболонки носа, спричиненим IgE-опосередкованою реакцією гіперчутливості I типу, внаслідок надмірної відповіді організму на дію алергену. Розвитку АР в дітей сприяють спадковість і фактори навколишнього середовища. АР призводить до різноманітних ускладнень, що необхідно враховувати при веденні дітей із цим захворюванням. Своєчасна діагностика і індивідуально підібране лікування АР мають важливе значення як для дітей, так і для їхніх батьків.

Ключові слова: алергічний риніт, діти, алергічні захворювання, бронхіальна астма, фактори ризику, ускладнення.

Епідеміологія АР

АР вражає понад 400 млн людей у всьому світі і є глобальною проблемою для охорони здоров’я і найпоширенішим хронічним захворюванням у педіатричній практиці [5, 9]. За даними наукових дослі­джень, поширеність АР серед дитячого населення стрімко зростає впродовж останніх років (від 8,39% у 2012-2015 рр. до 19,87% у 2016-2022 рр.) [12] і варіює в різних країнах світу: наприклад, у Тайбеї (місто в північній частині острова Тайвань) становить 42,8%, Польщі – 18,7%, Туреччині – 29,2%, Колумбії – 30,8%, Кореї – 38,5% [4, 9], Аргентині – 34,9% [1]. В Україні зростання поширеності АР у дітей за останні 24 роки у 8 разів перевищувало темп зростання загальної поширеності захворювань серед дитячого населення [19]. Отже, закономірність зростання поширеності АР простежується у розвинених країнах світу [18, 19], що можна пояснити забрудненням повітря, покращенням умов гігієни, підвищеним впливом алергенів, зміною способу життя [15], доступністю медичного обслуговування, стрімким розвитком сучасної алергології.

Патогенез АР

АР є хронічним запальним захворюванням слизової оболонки носа, що спричинене імуноглобулін Е(IgE)-опосередкованою реакцією гіперчутливості I типу внаслідок дії алергену в сенсибілізованих осіб [7, 18]. У патогенезі АР має значення узго­джена взаємодія між епітеліальними і дендритними клітинами, яка призводить до ініціації ранньої і пізньої фази запалення.

Дисфункція епітеліального бар’єра може сприяти каскаду алергічного запалення слизової оболонки носа. Алерген потрапляє в організм інгаляційним шляхом, проникає через епітеліальні клітини слизової оболонки носа, при цьому відбувається активація клітин, які виділяють низку хемокінів, що сприяє рекрутуванню незрілих дендритних клітин [7].

Активовані дендритні клітини мігрують до місцевих лімфовузлів. Відбувається презентування антигену, взаємодія Т- і В-клітин, секреція інтерлейкінів (IL)-4, -13 та -21. Плазматичні клітини синтезують специфічний IgЕ, який зв’язується з високоафінними рецепторами FcεRI на поверхні опасистих клітин і базофілів. Це і є феномен сенсибілізації до алергену.

Ключовою особливістю реакцій ранньої фази є IgE-залежна дегрануляція опасистих клітин і базофілів [7]. Внаслідок стимуляції Н1- і Н2-гістамінових рецепторів, розташованих на сенсорних нейронах, виникає свербіж у носі і чхання, тоді як стимуляція цих рецепторів на епітеліальних клітинах призводить до зниження щільності з’єднання та підвищує проникність судин. Відповідь пізньої фази виникає через 4-12 год після дії алергену і полягає у рекрутуванні тканинами еозинофілів, Т-хелперів типу 2 та вро­джених лімфоїдних клітин групи 2 [7].

Фактори ризику розвитку АР

Серед факторів ризику розвитку АР у дітей важливе місце посідає спадковість, а саме наявність будь-якого алергічного захворювання у матері, батька, брата, сестри дитини з АР [10]. За даними проспективного довгострокового дослі­дження за участю 8176 родин, випадково відібраних із когорти, поширеність АР становила 68% у хлопчиків і 32% у дівчаток [9]. Під час проведення іншого наукового дослі­дження у Стамбулі поширеність АР була майже однакова серед дівчаток (49,3%) і хлопчиків (50,7%), але у віковій групі 6-7 років [9]. Вважають, що ризик АР значно вищий у хлопчиків, ніж у дів­чаток [19], і в дітей, які перехворіли на бронхіоліт у віці до 2 років [9, 10].

За даними наукового дослі­дження виявлено статистично значущу кореляцію між рівнем SO2 в повітрі та поширеністю АР серед дітей. Це означає, що вища концентрація SO2 в повітрі, яка є показником ступеня індустріалізації країни, пов’язана з більшою поширеністю АР у дітей [10]. Рівень забрудненості повітря є більш небезпечним саме для здоров’я дітей, ніж для здоров’я дорослих [19], оскільки діти проводять на вулиці значно більше часу, ніж дорослі, і загальні захисні властивості імунної та дихальної систем дітей відрізняються від таких у дорослих. Отже, діти більш чутливі до забрудненого повітря [10], що може сприяти розвитку АР у дітей.

Діти, які отримували антибіотики у перший рік життя, у 1,34 раза частіше страждають на АР [9], оскільки антибіотики здатні порушувати захист від розвитку алергії і змінювати склад кишкової мікрофлори в пацієнтів з атопією [9]. Ризик АР у дитини зростає зі збільшенням індексу маси тіла [10].

Проживання у квартирі багатоквартирного будинку, а не в окремому будинку, і використання зволожувачів повітря та кондиціонерів також пов’язані з підвищеним ризиком розвитку АР. Кондиціонери і зволожувачі повітря підвищують вологість у квартирі, а значить, сприяють поширенню плісняви, яка негативно впливає на імунну систему дитини. А проживання в багатоквартирному будинку збільшує імовірність впливу на дитину сигаретного диму, якщо серед сусідів є курець [10]. Таким чином, пасивне куріння негативно впливає на захисні властивості слизової оболонки носової порожнини дитини, що підсилює запальний процес [10] і сприяє розвитку АР у дітей.

Одним із факторів ризику АР є вплив конструкційних матеріалів новозбудованого будинку, деяких летких органічних сполук і формальдегіду, які забруднюють повітря [10]. Цікаво, що проживання з домашньою твариною знижує ризик розвитку АР у дітей [10].

Класифікація АР

АР класифікують, враховуючи тривалість симптомів. При інтермітуючому АР симптоми спостерігають упродовж ≤4 днів на тиждень або не ≤4 тижнів на рік [3]. Персистуючий АР діагностують, коли симптоми захворювання зберігаються >4 днів на тиждень і >4 тижнів на рік [3].

За тяжкістю проявів АР поділяють на легкий, середньоважкий і важкий [3]. Легкий перебіг АР у дитини встановлюють, коли не відбувається порушення сну, щоденної активності дитини, занять спортом або відпочинку, відсутні нестерпні симптоми. При середньоважкому і важкому перебігу АР спостерігають один або більше надокучливих симптомів АР, що призводять до порушення сну, дозвілля, повсякденної діяльності, відпочинку і/або занять спортом [3].

В залежності від причинних алергенів виділяють сезонний і цілорічний АР. Сезонний АР (САР) спричиняють алергени, які містяться в пилку дерев, трав і бур’янів [7]. У дітей із цілорічним АР (ЦАР) симптоми тривають протягом усього року у відповідь на дію алергенів, які зосере­джені в приміщені: кліщі домашнього пилу, алергени домашніх тварин та комах, алергени плісняви [7].

Незважаючи на те, що АР супрово­джується системною атопічною реакцією, саме при локальному АР розвивається місцева реакція слизової оболонки носа у відповідь на дію алергену, а специфічні IgE при цьому не виявляються [7].

Клінічні прояви АР

Для АР характерні такі симптоми, як надмірне чихання, водяниста ринорея, свербіж у носі, закладеність носа [18]. У 43,5-50% дітей з АР вище­перераховані симптоми супрово­джуються проявами алергічного ринокон’юнктивіту, який характеризується свербежем в очах, почервонінням кон’юнктиви очей, сльозотечею, припухлістю повік [8].

Ускладнення АР

Відомо, що поява АР у ранньому дитячому віці є фактором ризику розвитку бронхіальної астми (БА) в підлітковому віці та в період повноліття [2, 17]. У 15-23,9-40% дітей з АР розвивається БА [1, 6, 19], а від 6 до 85% дітей з БА страждають на АР [1, 6, 17]. В одному науковому дослі­дженні, в якому взяли участь діти з малозабезпечених сімей, було виявлено, що лише третина дітей з БА, поєднаною з АР, отримувала лікування АР. Це можна пояснити тим, що АР не діагностувався. Таким чином, майже 67% дітей з поєднаною патологією не отримували адекватного лікування, що призводило до відсутності належного контролю АР і, в свою чергу, підсилювало симптоми БА [17]. Тому експерти ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma; Алергічний риніт і його вплив на астму) рекомендують у дітей з БА діагностувати АР, а в дітей з АР діагностувати БА [3].

АР є незалежним фактором ризику розладів сну в дітей, у тому числі апное [6], спричинює аномальну поведінку під час сну, хропіння, дихання ротом, неспокійний сон, розмову під час сну [20], безсоння, труднощі з пробу­дженням, денну сонливість, ранковий головний біль [6]. Під час проведення опитування 40% батьків зазначили, що АР вплинув на сон їхньої дитини: труднощі із засипанням виявлено у 32% дітей з АР, 26% батьків повідомляли, що їхня дитина прокидалася вночі через проблеми зі сном, а 29% батьків ствер­джували, що їхнім дітям бракувало якісного сну [6].

Погіршення симптомів АР під час сну вночі може бути частково пов’язане з положенням лежачи та посиленням набряку слизової оболонки носа [6]. В результаті наукового дослі­дження було виявлено, що рівні IL-1b, IL-4 та IL-10 вищі у пацієнтів з АР порівняно з пацієнтами без АР і корелюють зі збільшенням часу настання швидкої фази сну. Отже, діти з АР менше часу проводять у фазі швидкого сну і мають триваліший період засинання [6].

Сон має важливе значення для оптимального росту дитини, її розвитку та здатності до навчання. Якісний сон чинить важливий вплив на гомеостаз імунної системи. Відомо, що позбавлення якісного сну або його обмеження впродовж 5 днів змінює баланс між Т-хелперами типу 1 і 2 [6], а значить, призводить до порушення функціонування імунної системи.

АР спричинює такі ускладнення, як частий головний біль, синусити, розлади нюху [9]. Набряк слизової оболонки носа при АР може призводити до гіпертрофії носових раковин [4], дисфункції євстахієвої труби і запалення її слизової оболонки, що згодом сприяє розвитку середнього отиту зі скупченням рідини в середньому вусі [14]. Гіпертрофія носових раковин розвивається у 81% дітей з АР, частіше у хлопчиків і дітей молодшого віку [4].

У дітей частота поєднання АР із персистуючим середнім отитом із випотом у різних країнах коливається від 82% до 93% [14]. Найпоширенішим алергеном у випадку поєднання в дитини АР і персистуючого середнього отиту з випотом виявилися кліщі домашнього пилу (87,7%) [14]. Рідина в порожнині середнього вуха перешко­джає проведенню звукових хвиль та впливає на гостроту слуху. Отже, несвоєчасна діагностика та лікування середнього отиту в дітей з АР призводить до рецидивів гострого середнього отиту, формування ускладнень у вигляді втрати слуху за кондуктивним типом [14].

Діти з АР, незалежно від віку й статі, мають вищий ризик розвитку запальних захворювань пародонту, пульпи, періапікальних тканин зубів, а також вищий ризик і частоту запалення м’яких тканин зубів у порівнянні з дітьми без АР [11]. Ризик розвитку запалення опорних структур зубів набагато вищий у хлопчиків із важким персистуючим АР віком до 6 років [11].

За даними наукового дослі­дження, опасисті клітини, задіяні в патогенезі АР, можуть відігравати важливу роль у розвитку пульпіту і пародонтиту на стадії загострення АР. Внаслідок закладеності носа діти з АР часто дихають ротом, а це спричиняє зневоднення поверхні ясен, зниження резистентності епітелію до бактерій, зміни мікрофлори слини [11]. У результаті продукування опасистими клітинами гістаміну розширюються судини, підвищується їх проникність, що, своєю чергою, призводить до запалення пульпи і пародонту [11].

Діагностика АР

Діагностику і лікування АР здійснюють відповідно до рекомендацій АRIA на основі GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; Робоча група з розробки, оцінки та експертизи обґрунтованості клінічних рекомендацій) та Міжнародного консенсусу щодо алергічного риніту [3, 21].

Діагноз встановлюють на підставі даних анамнезу, клінічних проявів, результатів додаткових методів дослі­дження. Анамнестичні дані про наявність атопії у дитини, батьків та родичів дитини, а також результати фізикального обстеження дитини та інструментальних методів допомагають задуматися про алергічне похо­дження риніту [1, 21].

Для оцінки наявності запального процесу слизової оболонки носа, стану перегородки, носових раковин, наявності слизу, поліпів необхідно провести передню риноскопію [1]. Для дітей з АР характерні такі діагностичні підказки, як потріскані губи, дихання ротом, втома, дратівливість, поганий апетит, проблеми з увагою [21].

Під час проведення загального аналізу крові в дітей з АР кількість еозинофілів може бути нормальною або підвищеною. Наявність специфічних IgE і позитивні показники прик-тестів, що співвідносяться з клінічними ознаками, дають змогу встановити причинний фактор розвитку АР [1].

Найбільш складною є діагностика в дітей із локальним АР, тому що в них відсутня системна сенсибілізація, що підтвер­джується негативними результатами шкірних прик-тестів, і в сироватці крові не визначаються специфічні IgE [7].

Із додаткових методів дослі­дження застосовують: ендоскопічне обстеження порожнини носа, риноманометрію, акустичну ринометрію, назальний провокаційний тест, цитологію носа, визначення алерген-специфічного IgE в сироватці крові, фракції оксиду азоту у видихуваному повітрі (FeNO) [3].

Диференційну діагностику АР необхідно проводити з інфекційним ринітом, збудниками якого є віруси, бактерії або грибки. АР необхідно диференціювати з новоутвореннями (поліпами), структурними змінами (викривлення перегородки, стороннє тіло, атрезія хоан, аденоїди). Також АР диференціюють з індукованим ринітом, спричиненим прийомом лікарських препаратів, дефектами війок, цереброспінальною ринореєю, неалергічним еозинофільним ринітом та з наслідками дії інших тригерів: подразників, їжі, гастроезофагеального рефлюксу тощо [1].

Лікування АР

Для лікуванні АР у дітей застосовують фармакологічну терапію та немедикаментозні методи. Немедикаментозні заходи передбачають екологічний контроль та елімінацію алергенів [1]. З медикаментозних засобів призначають антигістамінні препарати (АГП) нового покоління, інтраназальні кортикостероїди (ІНКС) та індивідуально підібрану алерген-специфічну імунотерапію (АСІТ) [1, 21].

Механізм дії АГП нового покоління полягає в блокуванні периферичних Н1-рецепторів. Важливою особливістю АГП нового покоління є те, що вони не проникають крізь гематоенцефалічний бар’єр і не спричиняють побічного седативного ефекту, на відміну від АГП І покоління [21]. Для лікування АР у дітей призначають такі АГП нового покоління: біластин, дезлоратадин, рупатадин, фексофенадин, левоцетиризин [21].

Одним із сучасних неседативних АГП піперидинової групи з високою афінністю до Н1-гістамінових рецепторів є біластин, який ефективно й безпечно усуває симптоми захворювання та поліпшує якість життя пацієнтів. [22]. Доклінічні дослі­дження показали високу селективність препарату саме до рецепторів Н1-підтипу та малу або нульову афінність до інших рецепторів, у тому числі до гістамінових рецепторів інших підтипів і серотонінових рецепторів [22].

Біластин (оригінальний препарат біластину Ніксар) є високоефективним для лікування АР при дозуванні 10 мг/добу в дітей віком 6-11 років і при дозуванні 20 мг/добу у дітей віком від 12 років [22]. Наш досвід застосування препарату Ніксар у педіатричній практиці підтвер­джує високий профіль його безпеки та ефективності в дітей з АР.

У дітей із середньоважким і персистуючим АР препаратами першої лінії є ІНКС. Завдяки потужним протизапальним властивостям ІНКС значно пригнічують вивільнення медіаторів і цитокінів, а також знижують індуковану антигеном гіперчутливість слизової оболонки носа до алергену [21]. З ІНКС при АР у дітей широко застосовують мометазону фуроат і флутиказону пропіонат [21]. Дітям із тяжкими проявами назальної обструкції призначають деконгестанти коротким курсом [21].

Доказовим при АР є застосування АСІТ (підшкірної, сублінгвальної), яку призначає лікар-алерголог. Використання АСІТ сприяє регресу симптомів і дає змогу знизити ризик розвитку БА в дітей з АР [21].

Експертами групи EUFOREA (European Forum for Research and Education in Allergy and Airway Diseases) був запропонований алгоритм лікування АР у дітей, наведений на рисунку [16].

Рисунок. Алгоритм лікування АР у дітей

Висновки

АР є найпоширенішим хронічним захворюванням у дітей, яке погіршує якість життя як дітей, так і їхніх батьків, а також знижує успішність у школі [5, 13] та збільшує частоту синдрому дефіциту уваги у дітей [6]. АР є фактором ризику розвитку БА та призводить до ускладнень, переважно з боку ЛОР-органів.

Тривале лікування або відсутність адекватного лікування АР у дітей збільшує психологічний та економічний тягар для батьків, що також збільшує загальні витрати країни на медичне обслуговування [6, 9], тому своєчасна діагностика і індивідуально підібране лікування АР у дітей мають важливе значення не тільки для дитини, а й для суспільства країни та всього світу.

Література

1. Agüeroa CA., Sarraquignea MP., Parisia CA. et al. (2023). Allergic rhinitis in pediatrics: recommendations for diagnosis and treatment. Arch Argent Pediatr. 121(2). e202202894. doi: http://dx.doi.org/10.5546/aap.2022-02894.

2. Beken B, Eguiluz-Gracia I, Yazıcıoğlu M, Campo P. (2020). Local allergic rhinitis: a pediatric perspective. Turk J Pediatr. 62(5):701-710. doi: 10.24953/turkjped.2020.05.001.

3. Bousquet J, Toumi M, Sousa-Pinto B, et al. (2022). The Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA) Approach of Value-Added Medicines: As-Needed Treatment in Allergic Rhinitis. 10-11: 2878-2888. https://doi.org/10.1016/j.jaip.2022.07.020.

4. Ciprandi G, Tosca MA, Gallo F, Passali GC, Ameli F. (2020). Turbinate hypertrophy in children with allergic rhinitis: clinical relevance. Acta Biomed. 91(1-S):43-47. doi: 10.23750/abm.v91i1-S.9254.

5. Cohen B. (2023). Allergic Rhinitis. Pediatr Rev. 1;44(10):537-550. doi: 10.1542/pir.2022-005618.

6. D’Elia C, Gozal D, Bruni O, Goudouris E, Meira E Cruz M. (2022). Allergic rhinitis and sleep disorders in children – coexistence and reciprocal interactions. J Pediatr (Rio J). 98(5):444-454. doi: 10.1016/j.jped.2021.11.010.

7. Drazdauskaitė G, Layhadi JA, Shamji MH. (2020). Mechanisms of Allergen Immunotherapy in Allergic Rhinitis. Curr Allergy Asthma Rep. 21(1):2. doi: 10.1007/s11882-020–00977-7.

8. Forcelini CM, Ramos M, Santos IFD, Brackmann G, Bernardon LG, Corbellini APZ, Perin BV. (2019). The influence of allergic rhinoconjunctivitis on migraine disability in children. Arq Neuropsiquiatr. 77(6):418-423. doi: 10.1590/0004-282X20190058.

9. Ho CL, Wu WF. (2021). Risk factor analysis of allergic rhinitis in 6-8 year-old children in Taipei. PLoS One. 2;16(4): e0249572. doi: 10.1371/journal.pone.0249572.

10. Kim SH, Lee J, Oh I, Oh Y, Sim CS, Bang JH, Park J, Kim Y. (2021). Allergic rhinitis is associated with atmospheric SO2: Follow-up study of children from elementary schools in Ulsan, Korea. PLoS One. 16(3): e0248624. doi: 10.1371/journal.pone.0248624.

11. Lai WY, Wei CC, Wan L, Mai CH, Lin CL, Tsai JD. (2021). Allergic rhinitis and dental-supporting tissue diseases in children. Medicine (Baltimore). 100(7): e24780. doi: 10.1097/MD.0000000000024780.

12. Licari A, Magri P, De Silvestri A, Giannetti A, Indolfi C, Mori F, Marseglia GL, Peroni D. (2023). Epidemiology of Allergic Rhinitis in Children: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Allergy Clin Immunol Pract. 11(8):2547-2556. doi: 10.1016/j.jaip.2023.05.016.

13. Malizia V, Ferrante G, Cilluffo G, Fasola S, Montalbano L, La Grutta S. (2021). Rhinomanometry: point of care test (POCT) for allergic rhinitis in children? Allergol Immunopathol (Madr). 1;49(5):28-31. doi: 10.15586/aei.v49i5.429.

14. Norhafizah S, Salina H, Goh BS. (2020). Prevalence of allergic rhinitis in children with otitis media with effusion. Eur Ann Allergy Clin Immunol. 52(3):121-130. doi: 10.23822/EurAnnACI.1764-1489.119.

15. Richards M, Ferber J, Li DK, Darrow LA. (2020). Cesarean delivery and the risk of allergic rhinitis in children. Ann Allergy Asthma Immunol. 125(3):280-286.e5. doi: 10.1016/j.anai.2020.04.028.

16. Scadding GK, Smith PK, Blaiss M, Roberts G, Hellings PW, Gevaert P, Mc Donald M, Sih T, Halken S, Zieglmayer PU, Schmid-Grendelmeier P, Valovirta E, Pawankar R and Wahn U (2021) Allergic Rhinitis in Childhood and the New EUFOREA Algorithm. Front. Allergy 2:706589. doi: 10.3389/falgy.2021.706589.

17. Stern J, Chen M, Fagnano M, Halterman JS. (2023). Allergic rhinitis co-morbidity on asthma outcomes in city school children. J Asthma. 60(2):255-261. doi: 10.1080/02770903.2022.2043363.

18. Tukur AR, Mahmud A, Jibril YN, Jalo RI, Salisu AD. (2022). Allergic rhinitis: An indicator of otitis media with effusion in children seen at aminu kano teaching hospital, Kano. Niger J Clin Pract. 25(10):1725-1730. doi: 10.4103/njcp.njcp_206_22.

19. Volosovets О, Beketova G, Berezenko V, Umanets T, Rechkina O, Mitjurjajeva-Korneyko I, Pochinok T, Churylina A. (2021). Allergic Rhinitis in Children of Ukraine: Transformation of Morbidity and Prevalence over the Past 24 Years. Pediatrics. Eastern Europe. 9.3. DOI: https://doi.org/10.34883/PI.2021.9.3.003. [Волосовец А. П., Бекетова Г. В., Березенко В. С., Уманец Т. Р., Речкина Е. А., Митюряева-Корнейко И.А., Починок Т. В., Чурилина А. В. (2021). Аллергический ринит у детей Украины: трансформация заболеваемости и распространенности за последние 24 года. Педиатрия. Восточная Европа. 9.3. DOI: https://doi.org/10.34883/PI.2021.9.3.003].

20. Wang Q, Guo Y, Wu X, Pan Z, Pan S, Xu S, Zhou Q, Qian J, Li L. (2022). Effect of allergic rhinitis on sleep in children and the risk factors of an indoor environment. Sleep Breath. 26(3):1265-1275. doi: 10.1007/s11325-021–02546-2.

21. Wise SK, Damask C, Roland LT, Ebert C, et al. (2023). International consensus statement on allergy and rhinology: Allergic rhinitis. Int Forum Allergy Rhinol. 13(4):293-859. doi: 10.1002/alr.23090.

22. Xue X., Wang Q., Yang X., et al. (2023). Effect of bilastine on chronic urticaria: a systematic review and meta-analysis. Int. Arch. Allergy Immunol. 184 (2): 176-185. doi: 10.1159/000527181.