Виклики знеболення в педіатрії:
від загальних принципів до особливостей менеджменту болю в дитячій онкології

Біль є однією з найпоширеніших скарг у педіатричній практиці, особливо серед пацієнтів онкологічного профілю. Водночас оцінка інтенсивності та характеру больового синдрому в дітей часто викликає труднощі через вікові особливості сприйняття та вербалізації болю. В рамках майстер-класу «Больові синдроми у дітей», який відбувся в онлайн-форматі 12 березня, провідні експерти галузі педіатрії та суміжних спеціальностей розглянули ключові проблемні питання мене­джменту педіатричних пацієнтів із больовим синдромом різної етіології.

М. Є. Маменко

Марина Євгеніївна Маменко, лікар-педіатр, декан педіатричного факультету НУОЗ України ім. П. Л. Шупика, голова правління ГС «Українська академія педіатричних спеціальностей», доктор медичних наук, професор, представила доповідь «Загальні підходи до діагностики та лікування болю в дітей».

Біль є однією з найпоширеніших скарг, з якою стикаються лікарі у своїй практиці, особливо при роботі з дитячим контингентом. Оцінка інтенсивності та характеру болю в дітей може становити значні труднощі, особливо коли мова йде про пацієнтів раннього віку. Це пов’язано з обмеженими можливостями малюків вербалізувати свої відчуття, адекватно описати локалізацію, характер, інтенсивність больових відчуттів. Навіть у старших дітей, особливо підліткового віку, на оцінку болю можуть впливати психологічні й соціальні чинники. Зокрема, відповідно до сучасних даних, хлопці-підлітки схильні стримувати прояви болю, недооцінювати його інтенсивність через поширені гендерні стереотипи про «мужність». Водночас, дівчата емоційніше реагують на больові відчуття та схильні їх перебільшувати. Тому при мене­джменті дітей доцільно використовувати спеціальні валідовані шкали з оцінки болю, наприклад, шкалу оцінки болю на обличчі Вонга-Бейкера (Wong-Baker Faces Pain Rating Scale (рис. 1).

Рис. 1. Шкала оцінки болю на обличчі Вонга-Бейкера

Окрім болю, пов’язаного з різноманітними захворюваннями та патологічними станами, в педіатричній практиці не менш важливою проблемою є біль, що виникає під час проведення медичних маніпуляцій і діагностично-лікувальних процедур. Навіть такі рутинні втручання, як венепункція, забір крові з п’ятки новонаро­дженого, встановлення периферичного катетера, можуть завдавати значного болю маленьким пацієнтам. За даними дослі­джень, новонаро­джені у відділеннях інтенсивної терапії щодня отримують в середньому від 7 до 17 болісних процедур. Це величезне навантаження на незрілу нервову систему малюків, яке може мати негативні наслідки не лише в короткостроковій перспективі, а й у віддаленому майбутньому.

Крім того, сьогодні наявна проблема концепції «каральної медицини», яка, незважаючи на розвиток сучасної медицини, подекуди ще зустрічається в медичних закладах нашої країни. Йдеться про недооцінку медичним персоналом больових відчуттів дитини під час інвазивних втручань, проведення процедур без адекватного знеболення, що інколи супрово­джується грубим пово­дженням, насильницькою фіксацією дитини. Такий негативний досвід контакту з медициною в ранньому дитинстві може мати серйозні психологічні наслідки – формувати страх перед «людьми в білих халатах», призводити до уникання звернень по медичну допомогу в дорослому віці, навіть за наявності серйозних проблем зі здоров’ям.

Крім безпосереднього страждання дитини в момент відчуття болю розвиваються також віддалені несприятливі ефекти больового досвіду в ранньому віці. Зокрема, недоношені діти, які перенесли численні болісні втручання у відділеннях вихо­джування, у шкільному віці демонструють гірші показники когнітивного та моторного розвитку в порівнянні з однолітками. Вони мають нижчий поріг болю, сильніше реагують на больові стимули. А в дорослому віці в осіб із негативним досвідом болю в дитинстві частіше розвиваються хронічні больові синдроми, тривожні й депресивні розлади.

Безумовно, наявність захворювання чи травми, які спричиняють у дитини біль, є об’єктивною реальністю, на яку опікуни/лікарі, на жаль, не завжди можуть вплинути. Проте в силах медичних працівників мінімізувати страждання маленького пацієнта, запобігти виникненню ятрогенного болю під час обстежень і процедур. Слід взяти на озброєння досвід провідних педіатричних клінік світу, в яких розроблено протоколи контролю болю в дітей, і їх неухильно дотримуються. Ці документи чітко регламентують дії лікарів і медичних сестер, спрямовані на зменшення болісних відчуттів та страху дітей перед медичними маніпуляціями.

З точки зору запобігання розвитку негативного больового досвіду також важливим є створення в дитячих лікарнях комфортного психологічного середовища, що може суттєво зменшити стрес та негативні емоції маленьких пацієнтів. Наприклад, розділення приміщень для огляду пацієнтів і процедурних кабінетів, залучення батьків до участі в підготовці дитини до процедури, використання сучасних атравматичних технологій. Яскраве оформлення інтер’єрів, використання мультимедійних пристроїв та сучасних технологій віртуальної реальності для відволікання уваги, залучення психологів, арт-терапевтів та аніматорів – усі ці заходи спрямовані на створення максимально дружньої до дитини атмосфери.

Біль визначають як неприємний сенсорний та емоційний досвід, пов’язаний із фактичним або потенційним пошко­дженням тканин. За механізмом виникнення виділяють ноцицептивний біль, що виникає внаслідок стимуляції периферичних больових рецепторів; нейропатичний біль, обумовлений пошко­дженням структур нервової системи; а також ноципластичний біль, що не пов’язаний з активацією ноцицепторів чи пошко­дженням нервів.

Структура причин болю, його характеристики та локалізація суттєво відрізняються в різних вікових періодах дитинства. Так, для малюків першого року життя найбільш типовим є біль, пов’язаний із прорізуванням зубів, кишковими кольками. В ранньому дитячому віці часто виникає біль у разі підвищення температури на тлі гострої респіраторної вірусної інфекції та інших інфекційних захворювань. Діти дошкільного та молодшого шкільного віку схильні до травматизації, тому в цій віковій групі більшу частку становить біль, пов’язаний із забоями, розтягненнями, переломами. В підлітковому віці суттєво зростає поширеність первинного головного болю – мігрені та головного болю напруги. Також у пубертатному періоді в дівчаток виникають циклічні больові синдроми, пов’язані з менструаціями, – дисменорея, передменструальний синдром.

Відповідно до сучасних рекомендацій Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) щодо корекції больових станів у дітей, кожна дитина має невід’ємне право на адекватне знеболення, і медичні працівники зобов’язані докладати всіх зусиль для зменшення страждань маленьких пацієнтів. Особливу увагу слід приділяти своєчасному призначенню аналгетиків у разі хронічних больових синдромів у дітей, таких як онкологічний і нейропатичний біль.

Окремої уваги також потребує розгляд питання болю в дітей у контексті війни в Україні. На жаль, через бойові дії величезна кількість дітей зазнала травм і поранень різного ступеня тяжкості. Але окрім фізичних ушко­джень не менші страждання маленьким українцям завдає ноципластичний біль, пов’язаний із психологічною травматизацією. Втрата рідних, необхідність полишати домівки, тривале перебування в укриттях, відчуття постійної загрози – всі ці чинники самі по собі можуть спричиняти больові відчуття в дітей, навіть без видимих тілесних ушко­джень.

М. В. Адиров

Михайло Васильович Адиров, дитячий лікар-гема­толог КНП «1 медичне об’єднання м. Львова», завідувач відділення дитячої онкології, гематології та імунології; член SIOP, експерт МОЗ України за напрямом «Дитяча онкологія/дитяча гематологія», експерт НСЗУ за напрямом «Лікування онкогематологічних та гематологічних захворювань», експерт комісії МОЗ України з питань направлення на лікування за кордон, член ГО «Українська асоціація дитячої онкології/гематології», у своїй доповіді продовжив тему мене­джменту педіатричних пацієнтів із больовим синдромом у контексті дітей з онкологічними захворюваннями.

Говорячи про біль у дітей, важливо зазначити, що больовий синдром є однією з найпоширеніших і найскладніших проблем у педіатричній онкології. За сучасними даними, до 80% дітей з онкологічними захворюваннями відчувають інтенсивний біль на різних етапах перебігу хвороби та її лікування. Це не дивно, а­дже злоякісний процес, особливо в разі прогресування, здатний безпосередньо уражувати нервові закінчення, кістки, спричинювати здавлення органів і тканин. Агресивне протипухлинне лікування – хіміотерапія, променева терапія, оперативні втручання – також можуть супрово­джуватись вираженим больовим синдромом.

Крім того, діти з онкопатологією змушені регулярно проходити численні болісні діагностичні й лікувальні процедури – люмбальні пункції, трепанобіопсії кісткового мозку, встановлення центральних венозних катетерів тощо. А розвиток таких ускладнень цитостатичної терапії, як мукозит, виразково-некротичний стоматит, також асоціюється з дуже інтенсивним болем, що значно погіршує якість життя маленьких пацієнтів.

З цієї точки зору, в педіатричній онкології важливо забезпечити мультидисциплінарний підхід до лікування болю. Тому в мене­джменті дитини з онкологічним захворюванням та больовим синдромом мають брати участь не лише лікарі-онкологи, а й анестезіологи, психологи, фахівці з паліативної допомоги. Надзвичайно важливим також є залучення батьків та опікунів дитини, медичних сестер, які проводять більшість часу біля ліжка хворої дитини і можуть повідомити лікаря про найменші зміни її стану.

Оцінка інтенсивності болю в дітей онкологічного профілю має проводитися щодня, а в разі необхідності – декілька разів на день. З метою оцінки болю в дітей віком від 6 міс. до 7 років доцільно використовувати шкалу FLACC, візуальну аналогову шкалу (ВАШ) болю та ін. (табл. 1). Постійна оцінка болю дає змогу динамічно відстежувати зміни больового синдрому та вчасно коригувати знеболювальну терапію. Важливо зазначити, що навіть у ситуаціях, коли дитина продовжує гратися, посміхатися, спілкуватися з батьками та медперсоналом, не можна виключати наявності болю та потреби в його купіруванні.

Таблиця 1. Оцінка болю за шкалою FLACC у дітей віком від 6 міс. до 7 років

В аспекті мене­джменту педіатричних пацієнтів онкологічного профілю з больовим синдромом доцільно зупинитися на сучасних рекомендаціях щодо медикаментозного лікування хронічного больового синдрому. Так, у випадку слабкого болю (1–3 бали за ВАШ) цілком виправдане призначення ненаркотичних аналгетиків – парацетамолу та ібупрофену. Проте в разі болю помірної (4–6 балів за ВАШ) і високої (7–10 балів за ВАШ) інтенсивності вже не обійтися без опіоїдного аналгетика (рис. 2). На жаль, незважаючи на розвиток сучасної медицини, в Україні й досі подекуди використовують застарілі підходи до знеболення дітей з онкологічною патологією – необґрунтоване призначення таких препаратів, як трамадол, омнопон.

Рис. 2. Принципи двоступеневого знеболення у дітей віком 0–12 років

Сучасні рекомендації ВООЗ, національні клінічні протоколи провідних країн світу наголошують на доцільності застосування морфіну та інших «сильних» опіатів у цієї категорії пацієнтів (табл. 2). У дитячій популяції переваги використання ефективного сильного опіоїдного аналгетика вагоміші, ніж опіоїдів середньої дієвості. І хоча існують ризики, пов’язані із застосуванням сильних опіоїдів, вони є прийнятними в порівнянні з невизначеністю, пов’язаною з реакцією дітей на кодеїн і трамадол. Звичайно, таке призначення має відбуватися під ретельним контролем лікарів, із моніторингом ефективності й безпеки терапії.

Таблиця 2. Початкові дози морфіну з негайним вивільненям для дітей, котрі раніше не приймали опіоїди (1–12 років)

Одним із перспективних варіантів знеболення в педіатричних пацієнтів онкологічного профілю є застосування трансдермальних терапевтичних систем. Наприклад, фентанілові пластирі дають змогу досягти стабільної концентрації опіоїду в крові, забезпечити тривале й контрольоване знеболення без різких коливань інтенсивності болю. Це дуже зручно як для пацієнтів, так і для їх батьків, не потребує частого введення препаратів, що вкрай важливо для дитини, яка і без того отримує величезну кількість уколів і крапельниць.

Важливо також зазначити, що адекватне знеболення в дітей з онкологічними захворюваннями необхідне не лише задля зменшення страждань маленького пацієнта, а й важливе з точки зору загального одужання та реабілітації. А­дже наявність постійного інтенсивного болю призводить до активації симпатоадреналової системи, викиду стре­сових гормонів, що може негативно впливати на перебіг основного захворювання.

Некупірований больовий синдром здатен значно погіршувати когнітивні функції, апетит, сон дитини, її здатність до навчання, спілкування з однолітками та рідними. Саме тому сучасні рекомендації ствер­джують, що лікарі повинні переконатися, що їхні пацієнти та сім’ї їхніх пацієнтів розуміють, що полегшення болю важливо для пацієнта, що користі від болю немає і що біль зазвичай можна контролювати за допомогою пероральних препаратів, але якщо полегшення за допомогою цих препаратів не досягається, доступні інші варіанти.

Висновки

Больовий синдром є однією з найпоширеніших проблем у педіатричній практиці, що суттєво погіршує якість життя дітей і може мати негативні наслідки для їх фізичного та психічного здоров’я в майбутньому. Водночас діагностика та оцінка інтенсивності болю в дитячому віці часто становить труднощі через вікові особливості больової перцепції та обмежені можливості дітей, особливо наймолодшого віку, вербалізувати свої відчуття. Саме тому педіатри та лікарі інших спеціальностей, що працюють з дітьми, мають проявляти високу настороженість щодо потенційного больового синдрому та активно шукати його прояви у своїх пацієнтів. Необхідно регулярно проводити скринінг болю в дітей різного віку за допомогою валідованих шкал, адаптованих до педіатричної популяції.

На особливу увагу заслуговує проблема больового синдрому в дитячій онкології, а­дже біль тією чи іншою мірою виникає в більшості пацієнтів на всіх етапах перебігу захворювання та його лікування. Діти з онкологічною патологією страждають від болю, спричиненого безпосереднім впливом пухлини на органи та тканини, токсичними ефектами протипухлинної терапії, численними інвазивними діагностичними й лікувальними процедурами.

На жаль, дотепер в Україні подекуди спостерігається недооцінка проблеми болю в педіатричній онкології, використання застарілих підходів до знеболення, невиправдане побоювання застосування опіоїдних аналгетиків. Водночас сучасні міжнародні рекомендації, зокрема ВООЗ, наголошують на необхідності рутинного скринінгу больового синдрому в кожної дитини з онкопатологією, застосування валідованих педіатричних шкал для оцінки інтенсивності болю, активнішого призначення «сильних» опіоїдів під ретельним клінічним моніторингом.

Окремої уваги потребує проблема процедурного болю в онкопедіатрії. Кожна болісна маніпуляція має супрово­джуватися адекватною седацією та аналгезією, не лише з етичних міркувань, а й задля зниження ризику розвитку посттравматичного стресового розладу та підвищення комплаєнсу в дітей.

Таким чином, ефективна діагностика й лікування болю мають бути пріоритетом сучасної педіатричної онкологічної служби. Лише завдяки підвищенню обізнаності медичного персоналу, впрова­дженню науково обґрунтованих протоколів, міждисциплінарній співпраці та активному залученню пацієнтів і їх родин можна досягти суттєвого прогресу в подоланні проблеми болю та страждань пацієнтів.

Підготувала Анна Сочнєва