Відомо, що для такого захворювання, як грип, характерні сезонність, швидке поширення епідемії та раптове її припинення. Нещодавно було висунуто гіпотезу, згідно з якою сезонні коливання концентрації вітаміну D (який стимулює неспецифічний імунітет) можуть впливати на епідемічний характер грипу. Організм отримує вітамін D головним чином завдяки синтезу під впливом сонячного проміння, отже його концентрація в крові може залежати від пори року. В дослідженнях було показано, що рівень вітаміну D у крові взимку (час, коли найчастіше хворіють на грип) знижується майже вдвічі в порівнянні з рівнем улітку.
Під час проведення аналізу post hoc, який стосувався оцінки побічних реакцій в рандомізованих контрольованих дослідженнях з вивчення здатності вітаміну D запобігати остеопорозу, було виявлено, що симптоми застуди і грипу спостерігалися в 3 рази рідше у групі вітаміну D, ніж у групі плацебо. Однак результати додаткового рандомізованого дослідження з залученням 162 дорослих здорових осіб не показали сприятливого впливу вітаміну D на профілактику інфекцій верхній дихальних шляхів.
З другого боку, достовірний негативний зв’язок між концентрацією вітаміну D у сироватці крові та недавно перенесеними інфекціями верхніх дихальних шляхів був показаний в третій Національній програмі вивчення здоров’я і харчування. Разом з тим ретельних клінічних досліджень взаємозв’язку між вітаміном D та грипом не проводилось.
M. Urashima et al. (відділення молекулярної епідеміології та відділення педіатрії, медичний факультет при Університеті Jikei, Токіо, Японія) провели рандомізоване подвійне сліпе дослідження, метою якого було вивчення, чи прийом вітаміну D₃ в під час зимового і раннього весняного періоду може знизити частоту захворюваності на сезонний грип А.

Пацієнти та методи дослідження

Дизайн дослідження
Багатоцентрове рандомізоване подвійне сліпе плацебо-контрольоване з паралельними групами дослідження проведено в 12 лікарнях та за участі 8 приватних лікарів в Японії. Тривалість дослідження становила 4 міс.: з 1 грудня 2008 р. по 31 березня 2009 р. Етичні комітети усіх лікарень-учасниць здійснили оцінку протоколу та затвердили його. Створення дизайну і протоколу дослідження, моніторинг даних та оцінку результатів проводили виключно науковці. Центром моніторингу даних було відділення молекулярної епідеміології медичного факультету університету Jikei. До ради з оцінки безпеки лікування увійшли 2 лікарі з Університету Jikei, які не були співавторами дослідження.
Досліджувана популяція, критерії включення та виключення
Школярі віком 6-15 років з супутніми захворюваннями або без них вважались такими, що відповідають критеріям включення. Їх запрошували до участі в дослідженні педіатри під час амбулаторного прийому. Збір даних проводили впродовж періоду з 1 листопада по 15 грудня 2008 р. Пацієнтів інформували, що прийом ліків слід розпочати протягом періоду між 1 і 15 грудня 2008 р. та вживати їх до 31 березня 2009 р.
Дітей не включали до дослідження, якщо: 1) в анамнезі зазначено наявність конкрементів у сечовивідній системі або захворювання, пов’язані з метаболізмом кальцію чи обміном речовин у кістковій тканині; 2) діти вже приймали вітамін D₃ або активований вітамін D як лікування супутнього захворювання; 3) в анамнезі зазначено алергічні реакції на будь-який з компонентів, які входили до складу таблеток; 4) у дітей були труднощі з проковтуванням таблетки; 5) минулого року пацієнти отримували імуносупресивну терапію, включаючи пероральні глюкокортикостероїди, або хіміотерапію; 6) педіатр під час амбулаторного прийому ствердив, що дитина не підходить для участі в дослідженні.
Діти та їх батьки давали письмову поінформовану згоду після того, як педіатр надавав інформацію про участь у дослідженні.
Рандомізація, сліпий метод та схема прийому
З допомогою централізованої комп’ютеризованої процедури дітей рандомізували на прийом вітаміну D₃ або плацебо. Пацієнтам давали 8 пронумерованих пляшечок по 90 таблеток у кожній. Одна таблетка містила 200 МО вітаміну D₃ або плацебо. Вітаміни та плацебо були ідентичні за виглядом. Схема прийому передбачала прийом двічі на добу 3 таблеток вітаміну D₃ (таким чином, добова доза становила 1200 МО) або плацебо. Застосовуючи принцип сліпого методу, на пляшечках не позначали їх вміст. Після того, як всі пляшечки було пронумеровано, співробітники центру моніторингу даних отримували код рандомізації. Співробітники центру не мали жодних контактів з пацієнтами.
Процедура спостереження та встановлення результатів
Одразу після рандомізації дітей їх батьки заповнювали опитувальники, які містили питання про: 1) стать, вік, вагу та зріст дитини; 2) склад сім’ї; 3) медичний анамнез, включаючи відомості про атопічний дерматит, гострий середній отит, синусит, бронхіальну астму (БА) у віці 3 роки і старшому та інші захворювання; 4) шкірні реакції на сонячне опромінення (наприклад, ступінь сонячних опіків).
З метою поліпшення комплаєнсу, батьків просили приносити пляшечки з собою на прийом, щоб лікар міг проконтролювати, чи діти дотримуються схеми прийому вітаміну D3 (одна пляшечка розрахована на 15 діб). Батьки також заповнювали опитувальники протягом періоду дослідження і віддавали їх медичному персоналу після 31 березня. За даними цих опитувальників оцінювали: 1) діагнози та клінічний перебіг захворювань, які виявляв педіатр (первинні та вторинні результати дослідження), 2) прихильність до прийому досліджуваного препарату, 3) частоту фізичних навантажень на свіжому повітрі на тиждень, 4) середню частоту споживання протягом тижня дієтичних продуктів, включаючи висушені на сонці або свіжі гриби шиїтаке, лосось, сардину, скумбрію, тунець, яєчні жовтки; 5) кількість днів пропуску занять у школі. До спеціального журналу щоденно вносили інформацію щодо: прихильності до прийому досліджуваного препарату, кількості днів пропуску занять у школі, частоти відвідувань поліклініки або лікарні, госпіталізації, випадків грипу, лихоманки, нападів БА та гастроентериту (нудоти, блювання і діареї).
Під час дослідження використовували ідентифікаційні номери, а імена дітей та інша приватна інформація була недоступна співробітникам центру моніторингу даних.
Використовуючи ідентифікаційні номери, лікарі, які здійснювали амбулаторний прийом дітей, на початку дослідження надсилали основну інформацію про пацієнтів (вік, стать, зріст, вага та наявні захворювання) до центру моніторингу даних. Первинним результатом дослідження був діагноз грипу А, який встановлював лікар під час амбулаторного прийому за результатами швидкого діагностичного тесту на визначення грипу (відповідно до інструкції виробника) з використанням мазків із носоглотки. Діагноз грипу В на основі тестування мазків із носоглотки вважали вторинним результатом дослідження. До грипоподібних захворювань зараховували усі випадки, в яких існувала підозра на грип (були наявні такі клінічні симптоми, як лихоманка, головний біль, біль у суглобах, нежить і/або кашель, чи дитина перебувала у близькому контакті з хворим на грип), але результати швидкого тесту були негативними.
До вторинних результатів також зараховували діагностовані/зазначені лікарем: 1) напади БА, включаючи епізоди свистячого дихання, вираженість яких зменшувалась після прийому β-агоністів у пацієнтів з раніше виявленою БА; 2) інфекційні захворювання, які супроводжувались лихоманкою (≥ 38,5 °C, принаймні один епізод), але не викликали підозри на грип і не вимагали проведення швидкого діагностичного тесту; 3) гастроентерит, у випадку якого були наявні ≥ 2 з 3 симптомів (нудота/блювання, діарея чи лихоманка [≥ 37,0 °C]); 4) пневмонію на основі результатів рентгенологічного дослідження; 5) госпіталізацію з будь-якого приводу. Слід зазначити, що пацієнти відвідували лікаря у кожному випадку виникнення лихоманки.
Після встановлення будь-якого з перерахованих вище діагнозів або у разі виникнення побічних ефектів, включаючи конкременти в сечовивідній системі та інші серйозні побічні реакції, педіатр відправляв факсом відповідну інформацію до центру моніторингу даних. Якщо під час аналізу даних співробітники центру виявляли інформацію про діагноз грипу А тільки в опитувальниках, вони безпосередньо зв’язувалися з педіатром і з’ясовували це питання, використовуючи при цьому ідентифікаційний код пацієнта.
Статистичний аналіз
Ефективність застосування вітаміну D3 оцінювали за допомогою аналізу відповідно до початково призначеного лікування.
Для порівняння неперервних змінних застосовували критерій суми рангів Вілкоксона, категоріальні дані оцінювали з використанням критерію хі-квадрат. У всіх випадках вважали достовірним показник р < 0,05.

Результати

Характеристика досліджуваної популяції
Загалом у дослідженні погодились взяти участь (за згодою батьків) 430 школярів, які відповідали критеріям включення. Досліджувані групи були порівнянними за віком; статтю; вагою; зростом; кількістю членів родини; кількістю братів/сестер; віком, у якому діти пішли до дитячого садка; реакціями на сонячне опромінення; наявними захворюваннями, включаючи атопічний дерматит у віці 3 роки і старшому, гострий середній отит, синусит та астму (інформацію про які було взято з опитувальників). Середній вік учасників досягав 10,2 роки; 56% становили особи жіночої статі. Середня кількість членів родини пацієнтів дорівнювала 4,5. У 23% дітей були брати/сестри. Дитячий садок почали відвідувати у віці 3 років і старшому 65% дітей. Загалом у 27% учасників дослідження педіатри виявили різні захворювання, у 26% спостерігали БА. Атопічний дерматит та БА, які проявилися у віці від 3 років, виявлено загалом у 53% та 23% дітей відповідно. Застосовуючи критерії Вілкоксона та хі-квадрат, було показано, що групи статистично не відрізняються за вихідними показниками.
Прихильність до прийому
Із 430 дітей до кінця дослідження спостереження проводили за 334. У ході дослідження для подальшого спостереження не з’явилось 50 дітей з групи вітаміну D3та 46 дітей з групи плацебо (P = 0,72). Комплаєнс оцінювали за даними заповнюваного журналу. Було показано, що 96% дітей дотримувались схеми прийому (вітамін D₃ або плацебо двічі на добу). Комплаєнс достовірно не відрізнявся між групами (P = 0,23). Дітей, які вже приймали вітамін D₃ або активований вітамін D, не включали в дослідження. Однак деякі з дітей почали в процесі дослідження приймати вітамін D додатково до призначеного, оскільки це не було заборонено.
Первинні результаті
Грип А було виявлено у 49 дітей. Перший випадок зареєстровано 15 грудня 2008 р. Частота захворюваності на грип А, пік якої спостерігався з середини до кінця січня, серед дітей, які приймали вітамін D3, становила 10,8% (18 з 167), а у групі плацебо – 18,6% (31 з 167) (відношення ризиків [ВР] 0,58; 95% довірчий інтервал [ДІ] 0,34-0,99; P = 0,04) (табл 1).

	Групи дітей		Відносний ризик	95% ДІ	Р*	Р**
	Вітамін D3	Плацебо
	Кількість випадків/загальна кількість дітей (%)
Частота випадків грипу А	18/167 (10,8)	31/167 (18,6)	0,58	0,34-0,99	0,04
Додатковий прийом вітаміну D***						0,04
Не здійснювався	8/140 (6)	22/140 (16,5)	0,36	0,17-0,79	0,006
Принаймні раз на тиждень****	10/34 (29,4)	9/34 (26,5)	1,11	0,52-2,39	0,79
Вік початку відвідування дитсадка						0,04
До 3 років	10/59 (16,9)	7/49 (14,3)	1,!9	0,49-2,88	0,71
З 3 років	8/107 (7,5)	24/117 (20,5)	0,36	0,17-0,78	0,005
Примітки. ДІ – довірчий інтервал. *Між групою вітаміну та плацебо, **між підгрупами. ***Інша, ніж призначена в дослідженні, добавка вітаміну D3. ****200-400 МО/ тижд. (n = 7), 600-800 МО/тижд. (n = 7), 1000-1200 МО/тижд. (n = 46), близько 1400 МО/тижд. (n = 8).

Крім того, було досліджено залежність частоти захворюваності на грип А (а саме – часу появи симптомів захворювання) від тривалості прийому вітаміну D₃. Протягом періоду від 1 до 30 дня частота грипу А достовірно не відрізнялася між групою вітаміну D3 (2/167; 1,2%) та плацебо (4/167; 2,4%). Упродовж періоду з 31 по 60 день діти достовірно рідше хворіли на грип у групі вітаміну D3 (9/167; 5,4%) у порівнянні з плацебо (22/167; 13,2%) (ВР 0,41; 95% ДІ 0,19-0,86; P = 0,014). З 61 дня і до кінця дослідження захворюваність на грип А достовірно не відрізнялася між групою вітаміну D3 7/167; 4,2%) і групою плацебо (5/167; 3,0%).
Також проведено аналіз окремих підгруп, в які були розподілені пацієнти залежно від того чи іншого фактору. Більш виражений вплив на зниження частоти грипу А спостерігали у групі дітей, які не приймали додатково вітамін D, окрім призначеного у дослідженні (ВР 0,36; 95% ДІ 0,17-0,79; P = 0,006), та у групі дітей, які почали відвідувати дитячий садок у віці 3 роки або старшому (ВР 0,36; 95% ДІ 0,17-0,78; P = 0,005). Разом з тим не спостерігалось різниці між підгрупами, в які діти були розподілені за такими критеріями: стать, вік (до 10 років та 10 років і старші), наявністю братів/сестер (немає та є принаймні 1), медичний заклад, у якому спостерігали за дітьми (лікарні при медичних університетах та приватні клініки), місце проживання (місто та сільська місцевість).
Вторинні результати
Вторинні результати дослідження наведені у таблиці 2. Частота грипу В та грипоподібного захворювання (негативні результати тесту на грип) достовірно не відрізнялась між групами D₃ і плацебо. Серед дітей з БА її напади зареєстровано у 2 дітей, які отримували вітамін D₃, у порівнянні з 12 дітьми, яким призначено плацебо (ВР 0,17; 95% ДІ 0,04-0,73; P = 0,006). Щодо інших вторинних результатів не виявлено відмінностей між групами. Побічних реакцій не спостерігалось.

	Групи дітей		Відносний ризик	95% ДІ	Р
	Вітамін D3	Плацебо
	Кількість випадків/загальна кількість дітей (%)
Частота грипу В	39/167 (23,3)	28/167 (16,8)	1,39	0,90-2,15	0,13
Грипоподібне захворювання*	8/167 (4,8)	9/167 (5,4)	0,89	0,35-2,25	0,80
Неспецифічне лихоманкове захворювання	4/167 (2,4)	5/167 (3,0)	0,80	0,22-2,93	0,74
Напад бронхіальної астми	2/167 (1,2)	12/167 (7,2)	0,17	0,04-0,73	0,006
Гастроентерит	11/167 (6,6)	15/166 (9,0)	0,73	0,35-1,54	0,41
Пневмонія	2/167 (1,2)	2/167 (1,2)	1,00	0,14-7,01	1,00
Госпіталізація	1/167 (0,5)	3/167 (1,8)	0,33	0,04-3,17	0,31
Дні пропуску занять у школі (n)					0,39
0	86	96
1-5	66	54
≥ 6	15	17
*Результати швидкого тесту на грип негативні.

Обговорення

У рандомізованому клінічному дослідженні, проведеному M. Urashima et al., щоденний прийом 1200 МО вітаміну D протягом періоду грудень-березень достовірно запобігав захворюваності на грип А серед дітей шкільного віку, у той же час не мав достовірного впливу на грип В. За даними літератури, 10-денний курс профілактичного прийому занамівіру або озельтамівіру у разі контакту з інфекцією знижував тільки на 8% частоту випадків симптоматичного грипу (M. Shun-Shin et al., 2009). У той же час щоденний прийом пробіотиків виявився безпечним та ефективним методом зниження частоти лихоманки та інших симптомів у маленьких дітей (G.J. Leyer et al., 2009). Крім того, виявлено профілактичну дію проти інфекцій респіраторного тракту таких засобів, як ехінацея, прополіс та вітамін С (H.A. Cohen et al., 2004).
Існує декілька механізмів, що можуть пояснити, яким чином вітамін D знижує ризик грипу А. Вітамін D підвищує продукцію антимікробних пептидів, таких як дефенсин, в моноцитах та епітеліальних клітинах (T.T. Wang et al., 2009). Дефенсин, у свою чергу, інгібує дію вірусу грипу шляхом блокування його приєднання до мембрани клітини-господаря, опосередкованого вірусним гемаглютиніном (E. Leikina et al., 2005; M. Doss et al., 2009; K.T. Chong et al., 2008). Отже, цілком імовірно, що у дослідженні M. Urashima et al. прийом вітаміну D посилював неспецифічну імунну відповідь завдяки підвищенню експресії антимікробних пептидів, включаючи дефенсин, та запобігав інфікуванню вірусом грипу А. Також відомо, що вітамін D, впливаючи на регуляцію цитокінів, зменшує інтенсивність запалення (K. Bahar-Shany et al., 2010; S. Hansdottir et al., 2010; J.R. Stubbs et al., 2010; L.E. Jeffery et al., 2009). Таким чином, вітамін D може послаблювати клінічні симптоми грипу, зменшуючи продукцію прозапальних цитокінів. У дослідженні M. Urashima et al. вітамін D зменшував частоту захворюваності на грип А, але не В. Спектр цитокінів, секреція яких відбувається після інфікування, може різнитися між випадками грипу А і В (M. Sato et al., 2009), тому і превентивний ефект вітаміну D щодо цих типів грипу може бути різним.
Оскільки прийом вітаміну D₃ протягом 1 року у дозі від 200 до 2000 МО виявився безпечним у дітей шкільного віку (J. Maalouf et al., 2008), M. Urashima et al. обрали для свого дослідження дозу 1200 МО. Під час спостереження не було виявлено жодних побічних ефектів. Як показали дослідження R. Vieth et al. (2001), стабільну концентрацію вітаміну D унаслідок його прийому було досягнуто до кінця 3 місяця. Можна припустити, що розпочинати прийом добавок вітаміну D у грудні – це занадто пізно. Тим не менше, вітамін D₃ достовірно знижував частоту захворюваності на грип А протягом 60 днів у дослідженні M. Urashima et al.
У окремих підгрупах виявлено більш виразний профілактичний ефект прийому вітаміну D₃. Зокрема, він спостерігався у групі дітей, які не приймали додатково вітамін D, крім призначеного у дослідженні, що наводить на думку про можливі впливи на результати дослідження додаткових факторів. Також більш виразний профілактичний ефект виявлено у групі дітей, які почали відвідувати дитячий садок у віці 3 роки або старшому, що можна пояснити тим, що діти, які пішли до дитсадка у віці до 3 років, мали більшу імовірність контактів з інфекцією і, відповідно, набуття імунітету, ніж діти, які почали відвідувати дошкільний заклад у віці від 3 років.
Серед дітей без БА частота захворюваності на грип А зменшувалась унаслідок прийому вітаміну D₃. Такого впливу не спостерігалось у дітей з БА, що може бути пов’язано з тим, що ці діти є більш схильними до грипу (A. Gordon et al., 2009). У дослідженні D.A. Gentile (1999) було показано, що унаслідок експериментального інфікування вірусом грипу А продукція інтерлейкіну-10 була значно нижчою у осіб з алергією, ніж у осіб без алергічних захворювань. У метаболізм вітаміну D3 залучено багато генів, у тому числі й інтерлейкіну-10, який відіграє роль і в розвитку алергічних захворювань (Y. Bosse et al., 2009).
У той же час частота нападів БА достовірно зменшувалася унаслідок прийому вітаміну D₃. Усі зареєстровані випадки нападів були у дітей, у яких діагноз БА поставлено в минулому, тобто під час дослідження вперше виявлених випадків захворювання не спостерігалося. P.N. Black і R. Scragg (2005) показали, що у міру підвищення концентрації вітаміну D у сироватці крові збільшується об’єм форсованого видиху за 1 с. C.A. Camargo et al. (2007) продемонстрували, що діти жінок, у яких під час вагітності спостерігався дефіцит вітаміну D і які мешкали в центральній частині міста, мали підвищений ризик обструктивних захворювань. Недостатність вітаміну D відносно часто спостерігається у дітей з БА, які мешкають в екваторіальній зоні. У цих дітей виявлено взаємозв’язок низької концентрації вітаміну D з підвищеним рівнем маркерів алергії і тяжкості БА (J.M. Brehm, 2009). Описані результати узгоджуються з даними, отриманими M. Urashima et al. За даними G. Damera et al. (2009), активований вітамін D знижував ріст гладком’язових клітин дихальних шляхів in vitro. Що стосується впливу вітаміну D на запобігання нападам БА, такі дослідження раніше не проводили.
У дослідженні M. Urashima et al. були такі обмеження: 1) мала вибірка дітей; 2) відсутність даних щодо концентрації сироваткового 25-гідроксивітаміну D3; 3) брак даних стосовно рівня кальцію в сечі; 4) відсутність інформації щодо наявності чи утворення антитіл до грипу А. Попередні дані M. Urashima et al. наводять на думку про необхідність проведення рандомізованого дослідження з залученням великої кількості дітей без супутніх захворювань із метою визначення оптимального дозування і тривалості прийому вітаміну D за допомогою визначення концентрації 25-гідроксивітаміну D у крові, рівня кальцію в крові та сечі, титрів антитіл до вірусу грипу.
Таким чином, результати дослідження M. Urashima et al. дають змогу припустити, що прийом вітаміну D₃ під час зимового періоду може знижувати частоту захворюваності на грип А. Цей вплив був більш виражений в окремих підгрупах дітей. Крім того, прийом вітаміну D₃ запобігав нападам бронхіальної астми.

Реферативний огляд підготувала Наталія Ткаченко за матеріалами M. Urashima, T. Segawa, M. Okazaki, et al. «Randomized trial of vitamin D supplementation to prevent seasonal influenza A in schoolchildren». (Am J Clin Nutr. 2010; 91 (5): 1255-60)