Метою цього коментаря є надання рекомендацій щодо кількості та якості харчових речовин, які необхідні недоношеним дітям для досягнення темпів росту, подібного до такого у плоду, та задовільного функціонального розвитку. У рекомендаціях висвітлений діапазон кількості низки нутрієнтів для ентерального харчування недоношених дітей зі стабільним ростом і масою тіла до ≈ 1800 г, оскільки більшість наявних даних стосується саме цієї категорії дітей. На цей час неможливо дати рекомендації для дітей з масою тіла до 1000 г, оскільки дані щодо більшості харчових речовин, за виключенням білка, для цієї категорії дітей відсутні. Потреби дітей, які мають певні захворювання (наприклад, бронхолегеневу дисплазію, вроджені вади серця, синдром короткого кишечника) і які отримують парентеральне харчування, обговорені в окремих рекомендаціях² і не розглядаються в цьому документі.
Комітет підтримує використання грудного молока у недоношених дітей як стандартну практику, з урахуванням того, що за потреби грудне молоко має бути збагачене додатковими нутрієнтами. Батьки та медичні працівники повинні мати на увазі, що склад грудного молока може варіювати залежно від тривалості лактації, а також протягом дня та навіть під час одного зціджування. Крім того, на склад молока після зціджування можуть впливати умови зберігання, пастеризація тощо. Як альтернативу грудному молоку можна використовувати суміші для недоношених дітей. Цей коментар зосереджений на рекомендаціях стосовно адекватного забезпечення харчовими речовинами під час використання збагаченого грудного молока або сумішей.
Готуючи цей коментар, експерти брали до уваги масштабні огляди з досліджуваної теми і рекомендації щодо забезпечення нутрієнтами доношених дітей. У базі MEDLINE здійснили пошук публікацій, у яких висвітлена тема харчування недоношених дітей. Стосовно деяких харчових речовин недостатньо даних, на основі яких можна визначити нижню та верхню межу кількості для споживання. У разі відсутності достатніх даних брали до уваги споживання нутрієнтів, що забезпечує грудне молоко, доступні збагачувачі грудного молока та суміші для передчасно народжених дітей.
Рекомендовані кількісні межі для споживання харчових речовин вважаються доцільними, однак у цьому питанні залишається певна невизначеність. Тому використання кількості нутрієнтів поза рекомендованими межами не забороняється, якщо це має ґрунтовні причини. Слід, однак, зазначити, що використання харчових елементів із доступних на ринку продуктів у кількості, в якій вони при вживанні не спричинюють очевидних проблем, як основи для створення рекомендацій є менш ніж задовільним, оскільки певні «приховані» побічні ефекти не можуть бути виявлені без проведення адекватних рандомізованих контрольованих досліджень. Необхідність таких досліджень обґрунтована також потребою наявності даних про придатність та безпеку вживання нутрієнтів у кількості, яка виходить поза встановлені межі.
У таблиці наведено рекомендації щодо всіх нутрієнтів, включаючи ті, які окремо не обговорювались у цьому коментарі.

Мікро- та макроелементи	На кг/добу*	На 100 ккал*
	Мін-макс
Рідина, мл	135-200
Енергетичне забезпечення, ккал	110-135
Білок для дітей з масою тіла < 1 кг, г	4,0-4,5	3,6-4,1
Білок для дітей з масою тіла 1-1,8 кг, г	3,5-4,0	3,2-3,6
Ліпіди (з яких середньоланцюгові тріацилгліцероли становлять < 40%), г	4,8-6,6	4,4-6,0
Лінолева кислота, мг**	385-1540	350-1400
α-Ліноленова кислота, мг	> 55 (0,9% від усіх жирних кислот)	> 50
Докозагексаєнова, мг	12-30	11-27
Арахідонова кислота, мг***	18-42	16-39
Вуглеводи, г	11,6-13,2	10,5-12
Натрій, мг	69-115	63-105
Калій, мг	66-132	60-120
Хлор, мг	105-177	95-161
Солі кальцію, мг	120-140	110-130
Фосфати, мг	60-90	55-80
Магній, мг	8-15	7,5-13,6
Залізо, мг	2-3	1,8-2,7
Цинк, мг****	1,1-2,0	1,0-1,8
Мідь, мкг	100-132	90-120
Селен, мкг	5-10	4,5-9
Марганець, мкг	≤ 27,5	6,3-25
Фториди, мкг	1,5-60	1,4-55
Йод, мкг	11-55	10-50
Хром, нг	30-1230	27-1120
Молібден, мкг	0,3-5	0,27-4,5
Тіамін, мкг	140-300	125-275
Рибофлавін, мкг	200-400	180-365
Ніацин, мкг	380-5500	345-5000
Пантотенова кислота, мг	0,33-2,1	0,3-1,9
Піридоксин, мкг	45-300	41-273
Кобаламін, мкг	0,1-0,77	0,08-0,7
Фолієва кислота, мкг	35-100	32-90
L-Аскорбінова кислота, мг	11-46	10-42
Біотин, мкг	1,7-16,5	1,5-15
Вітамін A, мкг ретинолового еквіваленту, 1мкг ≈ 3,33 МО	400-1000	360-740
Вітамін D, МО на добу	800-1000
Вітамін E (еквіваленти α-токоферолу), мг	2,2-11	2-10
Вітамін K1, мг	4,4-28	4-25
Нуклеотиди, мг		≤ 5
Холін, мг	8-55	7-50
Інозитол, мг	4,4-53	4-48
Примітки. Обчислення діапазону нутрієнтів на 100 ккал базується на припущенні, що мінімальне добове споживання енергії становить110 ккал/кг. Слід брати до уваги, що за споживання більшої кількості енергії кількість харчових елементів не повинна перевищувати максимальний рівень.
*Якщо не зазначено інше. **Масове відношення лінолевої кислоти до ліноленової становить 5-15:1. ***Масове відношення арахідонової кислоти до докозагексаєнової кислоти повинно бути в межах 1-2:1. Вміст ейкозопентаєнової кислоти (20:5n-3) не повинен перевищувати 30% від вмісту докозагексаєнової кислоти. ****Коефіцієнт молярного відношення цинку до міді у дитячий сумішах не повинен перевищувати 20.

Рідина

До сьогодні не проводили рандомізовані контрольовані дослідження щодо вивчення ентерального введення рідини недоношеним дітям та щодо порівняння введення різних об’ємів рідини з ідентичним складом харчових елементів. Згідно з даними досліджень комбінованих режимів (парентеральне/ентеральне введення), за умови повного всмоктування з кишечника обсязі рідини між 96 і 200 мл/кг/добу буде переноситися добре, а зазначені показники можуть слугувати як нижня та верхня межі. Було показано, що прийом рідини в об’ємі, значення якого знаходилися у нижніх межах діапазону, мінімізував ризик віддаленої захворюваності на такі патології, як бронхолегенева дисплазія і відкрита артеріальна протока. Важливо наголосити на тому, що об’єм рідини, необхідний для ентерального введення, залежить від осмолярності та екскреторного навантаження на нирки і не є тотожний дійсній потребі у воді.
Експерти, які розробляли ці рекомендації, вважають, що 135 мл/кг/добу є мінімальним об’ємом рідини, а 200 мл/кг/добу – доцільною верхньою межею. Під час звичайного харчування, із застосуванням стандартних сумішей або збагаченого грудного молока, споживання 150-180 мл/кг/добу харчових елементів, очевидно, задовольняє потребу в нутрієнтах. Деякі діти можуть мати потребу в більшому об’ємі рідини для достатнього забезпечення іншими, ніж рідина, елементами.

Енергія

Рекомендації щодо забезпечення енергією базуються на припущенні, що адекватним буде ріст та засвоєння харчових речовин у такій же мірі, як під час внутрішньоутробного розвитку. Однак необхідно врахувати інше навколишнє середовище і відмінності в метаболізмі та забезпеченні нутрієнтами під час позаутробного розвитку (наприклад, плід отримує тільки невелику частку енергії у вигляді жирів). Використання показників внутрішньоутробного росту як стандарту передбачає орієнтування не тільки на досягнення відповідної маси тіла, але і композиційного складу, хоча для забезпечення температурного і механічного захисту під час позаутробного розвитку може бути необхідне відкладення більших жирових запасів.
За даними досліджень відстрочених ефектів, швидке збільшення маси тіла у дітей, народжених в строк, може бути пов’язане з побічними ефектами, що також не дає змоги точно визначити оптимальне забезпечення енергією передчасно народжених дітей. Рівень енергії для здорових недоношених дітей залежить від постконцепційного віку (вік плода з моменту запліднення + постнатальний вік дитини; вищий на кг маси тіла на 24 тижні, ніж на 36), накопиченого дефіциту харчових елементів (пре- та постнатальне відставання за ростом), порушень у композиційному складі тканин і різниці у витраті енергії в стані спокою. Синтез нової тканини є енергомістким процесом, який залежить від споживання білків та інших харчових речовин. Таким чином, досягнення адекватного співвідношення енергії та білка настільки ж важливе, як і забезпечення адекватного споживання енергії.
За даними клінічних досліджень, споживання енергії менше або еквівалентне 100 ккал/кг/добу не забезпечить потреб деяких недоношених дітей перед виписуванням. Якщо відношення білки/енергія у суміші, яка містить нутрієнти, що добре всмоктуються, адекватне (> 3-3,6 г/100 ккал), то зазвичай прийнятним є споживання енергії > 100 ккал/кг/добу. В результаті можливо досягнути індексу жирової маси, який наближається до показників як у плода, так і у вчасно народженої дитини. Діти з низькою масою тіла для гестаційного віку можуть потребувати більшої кількості енергії, ніж діти, маса тіла яких відповідає гестаційному віку. Проте, можливо, більш доречним є акцент на досягненні оптимального приросту безжирової маси, ніж відповідного індексу жирової маси. Хоча споживання більшої кількості енергії (140-150 ккал/кг/добу) є зазвичай безпечним у короткостроковій перспективі, невідомо, чи це має позитивний вплив на лінійний ріст (як показник приросту безжирової маси); крім того, за таких умов приріст жирової маси є надмірним.
Доцільний діапазон кількості енергії для споживання у здорових недоношений дітей, які отримують адекватну кількість білка, становить 110-135 ккал/кг/добу. Споживання енергії у великій кількості може бути недоречним у дітей, показники росту яких є неадекватними (без ознак жирової мальабсорбції) через обмежене споживання інших, ніж жири, харчових елементів (наприклад, білок).

Білки

Немає результатів рандомізованих контрольованих досліджень щодо відстрочених ефектів прийому різних білків, але деякі дані свідчать, що нижчий за оптимальний рівень споживання енергії, білків та інших харчових елементів призводить до гірших показників когнітивного розвитку.
Композиційний аналіз тканин плоду надав цінні дані для розуміння харчових потреб плоду та, за аналогією, недоношених дітей. Приріст вмісту білка оцінюють приблизно як 1,7 г/кг/добу у плоду протягом другої половини періоду внутрішньоутробного розвитку, наприкінці гестації він є дещо нижчим. Щоденна втрата білка становить щонайменше 0,7 г/кг, але цей показник може виявитись і вищим за можливості вимірювання втрати азоту зі шкіри та у процесі дихання. Тим не менше, наведений вище показник близький до такого, який потрібен для досягнення азотної рівноваги. У клінічній практиці, однак, постійно спостерігається недостатнє забезпечення білками у порівнянні зі встановленою потребою протягом перших тижнів життя, особливо у більш незрілих недоношених дітей, залежно від характеру харчування, переносимості та захворювань.
Якість білків може впливати на рекомендовану кількість, оскільки немовлята потребують не білка, а специфічних амінокислот. Про оптимальну для споживання кількість специфічних амінокислот відомо небагато. Відмінність у складі білків може змінювати необхідну для споживання кількість білка.
Спираючись на потребу в білках та утилізацію азоту, кількість споживаного білка має становити щонайменше 3,0 г/кг/добу. Згідно з емпіричними даними, збільшення маси тіла, наближеного до такого під час внутрішньоутробного розвитку, можна досягнути унаслідок прийому близько 3 г/кг/добу, а інтенсивність збільшення маси тіла лінійно пов’язана з прийомом білка у кількості до 4,5 г/кг/добу. Збільшення маси тіла, подібного до внутрішньоутробного, можна досягнути унаслідок прийому білка у кількості від < 3 до 3,5 г/кг/добу на тлі споживання великої кількості енергії, але відсоток жирової клітковини тоді буде набагато більшим за такий, що спостерігається у плода.
Споживання білка з метою компенсації накопиченого його дефіциту, який спостерігається майже у всіх недоношених дітей з низькою масою тіла, можна збільшити максимально до 4,5 г/кг/добу, залежно від виразності дефіциту. Показано, що внаслідок прийому білка у межах 3-4,5 г/кг/добу досягнуто прийнятних концентрацій альбуміну і транстиретину в плазмі. Деякий надлишок споживання білка понад потребу не спричинює небажаних ефектів у недоношених дітей, однак невеликий його дефіцит призводить до порушень у розвитку. Тому автори цього коментаря рекомендують споживати 4-4,5 г/кг/добу білка немовлятам до 1000 г та 3,5-4 г немовлятам від 1000 до 1800 г, що забезпечить потребу в білку у більшості недоношених дітей. Кількість білка для споживання може бути зменшена перед випискою, якщо параметри росту дитини дають змогу це здійснити. Таким чином, рекомендований діапазон споживання білків становить 3,5-4,5 г/кг/добу, або 3,2-4,1 г/ккал.

Ліпіди

Харчові ліпіди забезпечують недоношену дитину значною кількістю потрібної їй енергії, незамінними поліненасиченими жирними кислотами і ліпідорозчинними вітамінами. Кількість та склад харчових ліпідів впливають на показники росту та склад тканин організму. Наявність та метаболізм довголанцюгових поліненасичених жирних кислот мають пряму причетність до функціонування клітинних мембран та до утворення біоактивних ейкозаноїдів. Сіра речовина мозку та сітківка особливо багаті на довголанцюгові поліненасичені жирні кислоти, а складні функції нейронів залежать від енергетичного забезпечення та складу харчових жирних кислот.
Якщо внутрішньоутробне відкладення жиру щодня становить 3 г/кг, 10-40% втрачаються при поганому усмоктуванні жирів, 15% – унаслідок неминучого окислення, а усмоктувані тригліцериди відкладаються у тканині, мінімальний показник споживання жирів для забезпечення основних потреб визначений як 3,8-4,8 г/кг/добу. На основі цього запропоновано мінімальну добову норму 4,8 г/кг.
Комітет з питань харчування ESPGHAN та комітет експертів, скликаний Управлінням біомедичних досліджень США (US Life Science Research Office), рекомендують верхній граничний показник для споживання жирів відповідно 6,0 г/100 ккал (54% енергії) і 5,7 г/ 100 ккал (51% енергії), що є близьким до верхньої межі, яка зазвичай спостерігається у зразках грудного молока. Деякі немовлята з обмеженим споживанням рідини та їжі можуть потребувати більшої кількості жирів для забезпечення енергетичних потреб, однак для більшості передчасно народжених дітей доцільний діапазон кількості жирів становить 4,8-6,6 г/кг/добу, або 4,4-6,0 г/100 ккал (40-55% енергії). Якщо у суміші для недоношених дітей додають тригліцериди з середньою довжиною ланцюга, то вони повинні бути в межах до 40% від загального вмісту жирів.
Незамінні жирні кислоти
Немає даних щодо наслідків дефіциту лінолевої кислоти або побічних ефектів у результаті споживання її у  великій кількості у недоношених дітей, які отримували наявні на сьогодні суміші. Прийнятним вважається споживання лінолевої кислоти у межах 385-1540 мг/кг/добу, або 350-1400 мг/100 ккал (3,2-12,6% енергії).
Згідно з сучасними уявленнями, незамінна жирна кислота, α-ліноленова, є необхідним попередником для синтезу ейкозопентаєнової і докозагексаєнової кислот. Вважається, що доцільний мінімум α-ліноленової кислоти для недоношених дітей – 55 мг/кг/добу, або 50 мг/100 ккал (0,45 % енергії), – є еквівалентним приблизно 0,9% від загальної кількості жирних кислот.
У клінічних дослідженнях показано, що вигодовування недоношених дітей сумішами, що містили арахідонову та докозагексаєнову кислоти, мало сприятливий ефект на розвиток зорової системи і показники когнітивного розвитку протягом першого року життя, а також на імунні фенотипи. Не виявлено побічних ефектів, включаючи такі щодо росту, у дітей, які отримували суміші з умістом до 0,5% докозагексаєнової і 0,7% арахідонової кислот від загальної кількості жирних кислот. Ейкозопентаєнова кислота конкурує з арахідоновою, і рівень ейкозопентаєнової кислоти низький у грудному молоці. На основі цього було зроблено висновок, що обидві кислоти, арахідонова і докозагексаєнова, повинні бути включені у суміші для передчасно народжених дітей, а олій, які містять значну кількість ейкозопентаєнової кислоти, слід уникати. Рекомендовано споживати 12-30 мг/кг/добу, або 11-27 мг/100 ккал, докозагексаєнової кислоти (22:6n-3) і 18-42 мг/кг/добу, або 16-39 мг/100 ккал, арахідонової кислоти (20:4n-6). Масове відношення арахідонової до докозагексаєнової кислоти має бути в межах 1-2:1, а вміст ейкозопентаєнової кислоти (20:5n-3) не повинен перевищувати 30% від вмісту докозагексаєнової кислоти.

Вуглеводи

Вуглеводи є головним джерелом енергії. Глюкоза – центральний елемент у метаболізмі вуглеводів і основне джерело енергії для мозку. Глюкоза також є важливим вуглеводним джерелом для синтезу de novo жирних кислот та декількох замінних амінокислот. Верхня межа для споживання вуглеводів була обчислена як глюкозний еквівалент загального споживання енергії мінус кількість енергії, отриманої з білків і жирів, споживання яких відповідає мінімальній потребі. Рекомендований максимальний вміст вуглеводів (ди-, оліго- та полісахарадів у перерахунку на еквівалент глюкози або харчовий еквівалент) у сумішах для недоношених дітей становить 12 г/100 ккал. Нижня межа для споживання вуглеводів визначена на основі енергетичної потреби мозку та інших глюкозозалежних органів, з урахуванням мінімізації незворотної втрати протеїнів та азоту через обмеження глюконеогенезу та запобігання надлишковому утворенню кетонових тіл. Рекомендований мінімальний вміст вуглеводів (ди-, оліго- та полісахарадів у перерахунку на еквівалент глюкози або харчовий еквівалент) у сумішах для недоношених дітей становить 10,5 г/100 ккал.

Кальцій

Було проведено ряд досліджень з вивчення мінерального балансу в недоношених дітей, які знаходились на грудному або штучному вигодовуванні. Разом ці дослідження показали, що всмоктування кальцію залежить від споживання кальцію і вітаміну D, а засвоєння кальцію додатково залежить від всмоктуваного фосфору. Збереження кальцію в організмі у кількості 60-90 мг/кг/добу знижує ризик переломів, остеопенії і забезпечує відповідний рівень мінералізації у немовлят з дуже низькою масою тіла. Отже, при рівні всмоктування кальцію 50-65% засвоєння 60-90 мг/кг/добу цього мікроелементу буде досягнуто, якщо споживати його у кількості 120-140 мг/кг/добу.

Фосфор та відношення кальцію до фосфору

Відношення кальцію до фосфору може бути важливим фактором, який впливає на всмоктування та засвоєння кальцію. У грудному молоці масове відношення кальцію до фосфору приблизно становить 2, а молярне – 1,5. У недоношених дітей накопичення фосфору пов’язане із засвоєнням кальцію та азоту, але їх відношення у кістках менше, порівнюючи з таким у плоду. Всмоктування фосфору ефективне (± 90%) у немовлят, які знаходяться на грудному або штучному вигодовуванні. Однак споживання погано всмоктуваних солей кальцію, наприклад, кальцію трифосфату, призводить до значного зниження всмоктування фосфору. Згідно з чинними рекомендаціями щодо сумішей для недоношених дітей, відношення кальцію до фосфору має бути близьким до 2:1. Але в ідеалі для визначення співвідношення слід брати до уваги засвоєння азоту, а також біодоступність солі кальцію. Враховуючи, що азот засвоюється в кількості 350-450 мг/кг/добу, а кальцій – 60-90 мг/кг/добу, адекватний рівень споживання фосфору з джерела, яке забезпечує високій ступінь всмоктування (90%), становить 65-90 мг/кг/добу, а відношення кальцію до фосфору – 1,5-2. Нові знання про фізіологію кістки наводять на думку про доцільність перегляду чинних рекомендацій щодо мінерального складу сумішей для недоношених дітей, що, відповідно, буде сприяти використанню джерел кальцію з кращим показником усмоктування, а також механічної стимуляції скелету протягом неонатального періоду. Беручи до уваги, що засвоєння кальцію у межах 60-90 мг/кг/добу забезпечує адекватну мінералізацію та знижує ризик переломів, рекомендовано споживати 120-140 мг/кг/добу (110-130 мг/100 ккал) кальцію з кальцієвої солі, яка має високу біодоступність, та 60-90 мг/кг/добу (55-80 мг/100 ккал) фосфору. Індивідуальні потреби можна визначити, проводячи оцінку виділення кальцію та фосфору із застосуванням випадкових зразків сечі, метою якої є потенційне виявлення низького рівня екскреції.

Вітамін D

Вітамін D є важливим для цілої низки фізіологічних процесів, таких як нейром’язова функція та мінералізація кістки. Рецептор-залежна дія кальцитріолу [1,25(OH)2D] в кишечнику є критичним фактором оптимального рівня всмоктування кальцію. Відомо, що механізми всмоктування вітаміну D та його метаболізму у дітей з гестаційним віком меншим ніж 28 тижнів працюють повноцінно. Тим не менше, вимоги для оптимального розвитку немовлят з дуже низькою та надзвичайно низькою масою тіла все ще є предметом дискусій. Згідно з дослідженнями, які проводились у дорослих, рекомендований вміст в їжі вітаміну D становить 1000-2000 МО на добу, а цільовий рівень циркулюючого 25(OH)D – щонайменше 75 нмоль (30 нг/мл).
У низці досліджень оцінили зв’язок між споживанням вітаміну D₃ та середньою концентрацією 25(OH)D. Спираючись на отримані дані, було досягнуто консенсусу стосовно того, що у недоношених дітей, народжених від матерів з дефіцитом вітаміну D, для досягнення концентрації циркулюючого 25(OH)D вище 75 нмоль/л необхідне щоденне споживання 800-1500 МО вітаміну D.
F. Bronner et al. показали, що усмоктування кальцію у дітей з низькою масою тіла прямо пропорційне щоденному споживанню кальцію у межах 40-142 мг/кг і не залежить від щоденного прийому вітаміну D у дозах до 2000 МО. На основі цих даних припустили, що усмоктування кальцію у недоношених дітей відбувається шляхом пасивної дифузії і що регульовані вітаміном D механізми включаються в ранньому дитячому віці. Однак слід підкреслити, що первинною метою дослідження не була оцінка впливу вітаміну D на рівень всмоктування кальцію.
Є дані, що на 20 тижні внутрішньоутробного розвитку людський плід має у кишечнику функціональні кальцитріолові рецептори, які регулюють експресію кальцієзв’язувального білка та кальцидіол-24-гідроксилази. На відміну від результатів F. Bronner et al., J. Senterre et al., здійснивши оцінку 3-денного балансу метаболічних процесів, продемонстрували, що у недоношених дітей, маса тіла яких відповідала гестаційному віку і становила менше ніж 1500 г та які отримували донорське грудне молоко згідно з їх віковими вимогами, всмоктування кальцію збільшувалось з 50 до 71% унаслідок додавання до молока 30 мкг холекальциферолу на добу (1200 МО) без збагачення його додатково кальцієм. У дослідженні, в якому взяли участь 28 недоношених дітей на вигодовуванні донорським грудним молоком, J. Senterre і B. Salle показали подібні результати. Отже, ці два дослідження продемонстрували, що вітамін D дійсно впливає на рівень всмоктування кальцію.
Досягнуто спільного консенсусу щодо збільшення референтних значень та граничного рівня циркулюючого вітаміну D у немовлят, як і у дорослих, при цьому за цільовий рівень узято 25(OH)D > 80 нмоль/л. Враховуючи часті випадки дефіциту вітаміну D у вагітних, для швидкої корекції низького рівня вітаміну D у крові може знадобитися його прийом у більш високих дозах. Рекомендовано прийом вітаміну D у дозі 800-1000 МО на добу (не на кілограм) протягом перших місяців життя. При цьому слід мати на увазі, що потрібно використовувати суміш, яка забезпечує основні потреби, і до неї додавати вітамін D (наприклад, приблизно 100-350 МО/100 ккал), уникаючи споживання загальної високої токсичної дози вітаміну. Прийом 800-1000 МО на добу поліпшить концентрацію 25(OH)D в сироватці крові і 1,25(OH)2D в плазмі, а також, відповідно, рівень усмоктування кальцію, що дасть змогу зменшити високий вміст кальцію у деяких сумішах. Ці положення стосуються недоношених дітей, які знаходяться як на грудному, так і на штучному вигодовуванні.

Залізо

Залізо є необхідним елементом для розвитку мозку, тому важливо запобігати дефіциту заліза. У багатьох дослідженнях-спостереженнях було виявлено взаємозв’язок між залізодефіцитною анемією та поганим розвитком нервової системи у немовлят. Однак, на відміну від більшості нутрієнтів, у заліза немає механізму регуляції його виведення з організму. Надмірний прийом заліза у немовлят може збільшити ризик інфекції, а також перешкоджати нормальному розвитку дитини, всмоктуванню та метаболізму інших мінералів. Крім того, залізо – це потужний прооксидант, і вважають, що залізо, зв’язане з речовинами небілкової природи, спричиняє утворення вільних кисневих радикалів та збільшує ризик ретинопатії у недоношених дітей, особливо коли його отримують у високих дозах під час переливання крові або як додаткову терапію під час прийому еритропоетину. Отже, слід запобігати не тільки недостатності заліза, але і надмірному його прийому.
У дослідженні J.K. Friel et al. недоношені діти з середньою масою тіла при народженні 1,46 кг були розподілені на групи, які відповідно отримували на момент виписки 5,9 vs 3,0 мг/кг/добу заліза та близько 3 vs 2 мг/кг/добу з 3 по 9 місяць. За частотою анемії чи показниками розвитку нервової системи у віці 12 місяців групи не відрізнялись. Однак у групі, в якій діти отримували залізо у високих дозах, виявлено вищу концентрацію глутатіонпероксидази (маркера окислювального стресу), нижчі рівні цинку та міді в плазмі та більш високу частоту інфекцій респіраторного тракту, що, можливо, є побічними ефектами прийому високих доз. A.R. Franz et al. рандомізували 204 немовлят з середньою масою тіла при народженні 0,87 кг на групу раннього (2-4 мг/кг/добу заліза приблизно з 2 тижня життя) та пізнього (не отримували добавки до 2 місяця життя) початку прийому добавок заліза. Групи не відрізнялися за показниками сироваткового феритину та гематокриту у дітей віком 2 міс., але немовлята у групі пізнього початку прийому заліза отримали більше переливань крові.
Прийом заліза < 2 мг/кг/добу призводить, очевидно, до дефіциту заліза у недоношених дітей, принаймні у тих, чия маса при народженні становила менш ніж 1800 г. Оскільки ентеральний прийом високих доз заліза пов’язаний з ризиком побічних реакцій, рекомендовано застосовувати 2-3 мг/кг/добу, що відповідає 1,8-2,7 мг/ 100 ккал. Профілактичний ентеральний прийом заліза (яке застосовується як окрема добавка, в суміші для недоношених або у збагаченому грудному молоці) слід розпочинати у віці 2-6 тижнів (2-4 тижнів у випадку немовлят з надзвичайно низькою масою тіла). Немовлята, які отримують еритропоетин або мали значущу некомпенсовану втрату крові, можуть початково потребувати вищих доз заліза, що передбачає застосування окремої добавки додатково до суміші для недоношених або збагаченого грудного молока. У недоношених дітей необхідно уникати ентерального прийому заліза у дозі > 5 мг/кг/добу у зв’язку з можливим ризиком ретинопатії недоношених. Не слід поспішати призначати добавки заліза немовлятам, які отримали багаторазові переливання крові і мають високу концентрацію сироваткового феритину. Діти повинні отримувати добавки заліза і після виписки, принаймні до віку 6-12 років залежно від дієти.

Пре- та пробіотики

Пребіотики
Грудне молоко містить більше ніж 130 різних олігосахаридів, які частково ферментуються в товстій кишці немовляти. Їх концентрація змінюється впродовж періоду лактації: найбільша, 20-23 г/л – в молозиві, близько 20 г/л – на 4 день лактації, 9 г/л – на 120 день лактації. Показано, що у недоношених дітей неперетравлені олігосахариди грудного молока деякою мірою всмоктуються, але здебільшого не перетравлюються у тонкому кишечнику і зазнають ферментації в товстій кишці.
Склад олігосахаридів грудного молока генетично детермінований, тому в популяції спостерігається його варіабельність. Через це важко визначити точний склад олігосахаридів грудного молока. У передчасно та вчасно народжених дітей систематично досліджували дитяче харчування, яке містило переважно 1 тип суміші олігосахаридів (ГосФос). ГосФос не є олігосахаридами, присутніми у грудному молоці, а представляють собою коротко- та довголанцюгові їх фрагменти. Тобто, ГосФос – це суміш, 90% якої становлять коротколанцюгові галактоолігосахариди і 10% – довголанцюгові фруктоолігосахариди. У недоношених дітей проведено тільки 2 рандомізованих дослідження, в яких до стандартної суміші для недоношених додавали ГосФос у концентрації відповідно 8 г/л та 9 г/л. Було показано, що ГосФос збільшують кількість біфідобактерій у випорожненнях, знижують рН і в’язкість випорожнень та прискорюють транзит у шлунково-кишковому тракті. Було припущено, що ГосФос можуть прискорювати темп збільшення об’єму харчування, знижувати ризик ускладнень з боку шлунково-кишкового тракту, таких як некротизуючий ентероколіт, поліпшувати імунологічні функції, знижувати частоту госпітальних інфекцій та поліпшувати віддалений результат, але на сьогодні немає результатів досліджень, які могли б підтвердити ці положення. Подальші дослідження безпеки ГосФос повинні бути спрямовані на вивчення біодоступності нутрієнтів, газоутворення в кишечнику, втрати води через кишечник, кишкової флори і можливої взаємодії з іншими речовинами, що зазнають ферментації.
Пробіотики
У нещодавно проведених систематичних оглядах показано достовірне зниження частоти некротизуючого ентероколіту унаслідок введення різних штамів і доз пробіотиків. Крім того, час досягнення повного обсягу ентерального харчування був меншим у групі пробіотиків. Найбільш ефективні пробіотики або їх комбінації, дози та час прийому не встановлені. Ефект також може залежати від типу харчування. Хоча у проведених дослідженнях не повідомляли про будь-які побічні ефекти, експерти, що розробляли ці коментарі, рекомендують бути вкрай обережними при застосуванні будь-яких потенційно інфекційних агентів у імунологічно незрілих дітей з дуже низькою масою тіла. Незважаючи на те, що потрібно зважувати потенційні користь і шкоду, безпека не може бути визначена як стан без абсолютного ризику. У подальших рандомізованих дослідженнях слід також вивчити ризик трансформації пробіотиків in vivo, інфікування пробіотиками, перенесення антибіотикорезистентності та відстрочені ефекти пробіотиків на мікрофлору кишечника. Кожен штам пробіотиків та їх комбінації повинні бути окремо охарактеризовані.
Таким чином, немає достатніх даних для твердження, що використання пробіотиків або пребіотиків є безпечним у недоношених дітей. Ефективність та безпеку слід встановлювати для кожного продукту. Автори цих коментарів доходять до висновку, що наявні на сьогодні дані не дають можливості рекомендувати планове використання пребіотиків і пробіотиків як харчових добавок у недоношених дітей.

Реферативний огляд підготувала Наталія Ткаченко за матеріалами C. Agostoni, G. Buonocore, V.P. Carnielli, et al. «Enteral Nutrient Supply for Preterm Infants:
Commentary From the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Committee on Nutrition» (J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010; 50: 1-9)

¹European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN).
²Koletzko B, Goulet O, Hunt J, et al. 1. Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition of the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN)
and the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), Supported by the European Society of Paediatric Research (ESPR). J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;41(Suppl 2):S1–87.