Діагностика й профілактика дефіциту заліза і залізодефіцитної анемії у немовлят і дітей переддошкільного віку
Рекомендації Американської академії педіатрії1 (2010 р.)
страницы: 60-68
Дефіцит заліза (ДЗ) та залізодефіцитна анемія (ЗДА) продовжують викликати стурбованість у всьому світі. Серед дітей у країнах, що розвиваються, ДЗ є найпоширенішою недостатністю окремої поживної речовини. У промислово розвинених країнах, незважаючи на очевидне зниження частоти випадків ЗДА, вона залишається поширеною причиною анемії у дітей раннього віку. Однак навіть більш важливими, ніж наявність самої анемії, є дані про те, що більш поширений ДЗ без анемії також може негативно впливати на розвиток нервової системи і поведінку, призводячи до віддалених наслідків, деякі з яких можуть бути незворотними. Оскільки ці наслідки мають важливе значення для педіатрів і їх пацієнтів, дані рекомендації містять огляд відповідної інформації і висновки щодо неї. Рекомендації являють собою переглянуту й доповнену програмну заяву, опубліковану в 1999 р., в якій розглядалося питання збагачення залізом молочних сумішей. Вони також включають інформацію з діагностики та профілактики ДЗ і ЗДА у дітей раннього віку (як на грудному вигодовуванні, так і на молочних сумішах) і малюків віком від 1 до 3 років.
Визначення
Анемія. За визначенням Всесвітньої організації охорони здоров’я, Дитячого фонду Організації Об’єднаних Націй та Університету Організації Об’єднаних Націй, анемія – це зниження концентрації гемоглобіну (Гб) принаймні на два стандартні відхилення від середньої концентрації Гб для нормальної популяції з подібною статевою і віковою структурою. На основі результатів дослідження National Health and Nutrition Examination в США (1999-2002), анемія визначається як концентрація гемоглобіну < 11,0 г/дл для дітей віком від 12 до 35 міс. незалежно від статі. Для певних груп населення (наприклад, таких, які проживають на значній висоті над рівнем моря) може бути необхідною корекція цих значень.
Достатній рівень заліза – стан, за якого вміст заліза є достатнім для підтримування нормальних фізіологічних функцій.
Дефіцит заліза – стан, за якого вміст заліза недостатній для підтримки нормальних фізіологічних функцій. ДЗ є результатом недостатнього всмоктування заліза для задоволення підвищених потреб, пов’язаних із ростом, або є результатом тривалого негативного балансу заліза. Будь-яка з цих ситуацій призводить до зменшення запасів заліза, яке визначається при вимірюванні концентрації феритину в сироватці крові (SF) або вмісту заліза в кістковому мозку. ДЗ може супроводжуватися ЗДА, але не обов’язково.
Залізодефіцитна анемія – анемія (як це визначено вище), що є результатом ДЗ.
Перевантаження залізом – накопичення надлишкового заліза в тканинах організму. Перевантаження залізом зазвичай відбувається в результаті генетичної схильності до поглинаня і зберігання заліза в надмірній кількості, найбільш поширеною формою чого є спадковий гемохроматоз. Перевантаження залізом також може виникати як ускладнення інших гематологічних захворювань, які супроводжуються тривалою трансфузійною терапією, багаторазовими парентеральними введеннями заліза або надмірним пероральним прийомом заліза.
Рекомендована доза заліза – середній вміст заліза, споживаний із добовим раціоном, що є достатнім для задоволення потреби в даній поживній речовині майже всіх (97-98%) людей відповідного віку і статі.
Адекватне споживання заліза. Цей термін використовується, коли недостатньо інформації, щоб встановити рекомендовану для певної популяції дозу (наприклад, для доношених новонароджених віком 0-6 міс.). Адекватне споживання визначається на основі оцінки середнього споживання речовини в групі (або групах) здорових людей.
Потреба в залізі у немовлят (віком до 12 повних міс.)
Із заліза, наявного в організмі новонародженого, 80% накопичується протягом третього триместру вагітності. Немовлята, народжені передчасно, втрачають цей період швидкого приросту і мають дефіцит загального вмісту заліза в організмі. Низка умов материнського організму, таких як анемія, гіпертонія з обмеженням внутрішньоматкового розвитку або діабет під час вагітності, можуть також призвести до зниження фетальних запасів заліза як у доношених, так і в недоношених немовлят.
Недоношені діти
Дефіцит загального заліза в організмі у недоношених немовлят тим більший, чим менший гестаційний вік. Він посилюється при швидкому постнатальному рості, що спостерігається у багатьох дітей, і при частих флеботоміях без адекватної заміни крові. З іншого боку, хворі недоношені діти, які отримують багаторазові переливання крові, мають небезпеку перевантаження залізом. Використання рекомбінантного людського еритропоетину для запобігання проведенню трансфузійної терапії у недоношених дітей також зменшуватиме запаси заліза, якщо воно не вводиться додатково. Високомінливий статус недоношених дітей щодо вмісту заліза, а також ризики розвитку в них ДЗ і токсичності виключають визначення точних вимог щодо потреби у залізі, але вона може бути оцінена як 2-4 мг/кг на добу перорально.
Доношені діти (від народження до 12 повних міс. життя)
Фахівці Інституту медицини Національної академії наук США2 на основі середнього вмісту заліза в грудному молоці визначили, що адекватне споживання заліза для доношених дітей від народження до повних 6 міс. становить 0,27 мг/добу. Середній вміст заліза в грудному молоці був визначений як 0,35 мг/л, а середнє споживання молока дитиною, що знаходиться на виключно грудному вигодовуванні, як 0,78 л/добу. Показник адекватного споживання заліза – 0,27 мг/добу для доношених дітей від народження до 6 міс. – визначений у звіті IОМ як результат помноження цих двох чисел. Там також зроблений висновок про пряму кореляцію між розміром малюка й кількістю споживаного молока, що робить зайвою будь-яку корекцію щодо маси тіла дитини. Слід зазначити, однак, що, хоча більш крупні діти споживають більше молока, грудне молоко може суттєво відрізнятися за концентрацією заліза, тому немає жодної гарантії, що вміст заліза в материнському молоці відповідає потребам дитини.
Відповідно до рекомендацій IOM, для дітей від 7 до 12 повних міс. рекомендована доза заліза, яка отримується з їжею, визначена за допомогою факторіального підходу, становить 11 мг/добу. Кількість заліза, яке втрачається в основному зі злущеними епітеліальними клітинами шкіри, кишечника і сечових шляхів, була додана до кількості заліза, необхідної для збільшеного об’єму крові і маси тканин, а також депонування заліза в цей період життя. Було відмічено, що потреба в залізі у дітей не збільшується раптово з 0,27 до 11 мг/добу в 6-місячному віці; цей «стрибок» є результатом використання різних методів визначення цих значень. Однак зрозуміло, що здорова доношена новонароджена дитина потребує дуже мало заліза в ранньому віці у порівнянні зі значною кількістю заліза, необхідною після 6-місячного віку.
Потреба в залізі у дітей переддошкільного віку (1-3 років)
Використання факторіального підходу, аналогічного описаному для дітей 7-12 міс., дозволило фахівцям IОМ встановити, що рекомендована доза заліза в харчовому раціоні для дітей від 1 до 3 років становить 7 мг/добу.
Поширеність ДЗ і ЗДА
На разі немає національної статистики щодо поширеності ДЗ і ЗДА у дітей віком до 12 повних міс. У 2004 р. були опубліковані дані норвезького дослідження групи з 284 доношених немовлят. Використовуючи визначення IОМ, автори оцінили поширеність ДЗ у 6-місячних малюків як 4%, а по досягненні ними 12 міс. цей показник збільшився до 12%.
Дані щодо поширеності ДЗ і ЗДА в дітей переддошкільного віку в США
|
Досліджувана популяція (кількість дітей)
|
Діти переддошкільного віку, % (СП)
|
Діти із ДЗ, % (СП)
|
Діти із ЗДА, % (СП)
|
Діти із анемією, % (СП)
|
| Загальна популяція США (672) |
|
9,2 (1,3)
|
2,1 (0,6)
|
5,1 (0,8)
|
| Вище межі бідності (355)* |
66,4 (2,9)
|
8,9 (1,7)
|
2,2 (0,8)**
|
4,6 (1,1)
|
| Нижче межі бідності (268)* |
33,6 (2,9)
|
8,6 (1,6)
|
2,3 (1,2)**
|
6,2 (1,3)
|
| Включені в програму WIC (360)*** |
44,4 (3,2)
|
10,7 (2,1)
|
3,1 (1,2)**
|
6,6 (1,4)
|
| Білі, не латиноамериканці (196) |
58,0 (3,8)
|
7,3 (1,9)
|
2,0 (0,8)**
|
4,6 (1,2)
|
| Темношкірі, не латиноамериканці (173) |
14,1 (2,1)
|
6,6 (1,8)
|
1,6 (0,9)**
|
8,3 (1,9)
|
| Американці мексиканського походження (231) |
15,0 (2,2)
|
13,9 (3,1)
|
0,9 (0,7)**
|
3,2 (1,2)**
|
| Особи з інших етнічних груп (72) |
13,0 (2,7)
|
15,2 (4,7)**
|
4,4 (2,7)**
|
5,5 (2,7)**
|
|
Примітки: показані незважені кількості, зважена частота (у відсотках) і стандартні похибки (СП) для всіх дітей із повними даними щодо вмісту гемоглобіну (Гб), феритину в сироватці (SF), насичення трансферином і вмісту цинк-протопорфірину. Анемія була визначена як концентрація Гб < 11,0 г/дл; ДЗ був визначений як аномальні значення принаймні 2 з 3 показників: концентрації SF (аномальна гранична концентрація < 10 мкг/дл), цинк-протопорфірину (> 1,42 мкмоль/л еритроцитів) і насичення трансферином (< 10%); ЗДА був визначений як анемія плюс ДЗ. У другій колонці наведена частка дескриптора рядка всіх дітей в аналітичному зразку (n = 672). *Діти з даними про доходи (n = 623). **Оцінка є статистично недостовірною. Відносна СП (СП оцінки/оцінка ? 100) ? 30%. ***Будь-який член сім’ї, який отримав користь від WIC в попередні 12 місяців: діти з даними харчової безпеки (n = 668). |
||||
були отримані в дослідженні National Health and Nutrition Examination Survey (1999-2002). Загальна поширеність анемії і, можливо, ДЗ і ЗДА у немовлят і дітей переддошкільного віку знизилася з 1970-х років. Хоча й відсутні прямі докази, це зниження було зумовлене використанням збагачених залізом молочних сумішей і продуктів дитячого харчування, що з’явилися завдяки проведенню програми WIC (Special Supplemental Program for Women, Infants, and Children) на початку 1970-х, і зменшенням використання цільного коров’ячого молока для вигодовування немовлят. Однак ДЗ залишається відносно поширеним і трапляється з частотою від 6,6 до 15,2% у дітей переддошкільного віку, залежно від етнічної приналежності і соціально-економічного статусу. Поширеність ЗДА є у межах від 0,9 до 4,4%, знову ж таки, залежно від раси/етнічної приналежності та соціально-економічного статусу, але становить лише близько 40% від загальної кількості анемій у дітей раннього віку (табл. 1). Ці цифри порівнянні з даними, зібраними в інших промислово розвинених країнах.
Близькою до проблеми ДЗ/ЗДА є взаємодія заліза і свинцю. Результати дослідження як тварин, так і людей підтвердили, що при ЗДА збільшується кишкова абсорбція свинцю. Був установлений епідеміологічний зв’язок між ЗДА і збільшенням концентрації свинцю. Таким чином, первинна профілактика ЗДА може також слугувати в якості первинної профілактики отруєння свинцем. Така можливість стає все більш привабливою, тому що свинець, як повідомляється, викликає нейротоксичність уже за дуже низької концентрації в крові. Крім того, наявна ЗДА знижує ефективність хелатної терапії отруєння свинцем, а додавання препаратів заліза коригує цей ефект. Однак прийом препаратів заліза у дитини із ЗДА, яка також має отруєння свинцем, без хелатної терапії, судячи з усього, веде до збільшення концентрації свинцю в крові та зниження базальної екскреції свинцю. Вплив заліза на концентрацію свинцю в крові дітей, які мають перевантаження залізом, з або без свинцевого отруєння, не відомий. Отже, теоретично, саме селективний, а не універсальний прийом препаратів заліза дасть більше шансів зменшити отруєння свинцем і його потенційні шкідливі наслідки у дітей.
ДЗ і розвиток нервової системи
Можливий зв’язок між ДЗ/ЗДА та нейроповедінковим розвитком у дітей є предметом численних повідомлень. Результати переважної більшості досліджень показали зв’язок між ЗДА в ранньому дитинстві і подальшим розвитком когнітивного дефіциту. Виявлено когнітивні дефіцити на 1-2-му десятиріччі життя дітей, що були наслідком дефіциту заліза в ранньому дитинстві. Однак було важко встановити причинно-наслідковий зв’язок через наявність декількох змішаних змінних і труднощі в розробці та реалізації великих рандомізованих контрольованих досліджень, необхідних для виділення невеликих потенційних розбіжностей. Автори Кокранівского систематичного огляду бази даних, в якому було розглянуто питання про те, чи поліпшує лікування ЗДА психомоторний розвиток, заявили, що остаточне рішення не було прийняте, але достовірні (хоч і недостатні – тільки 2 рандомізовані контрольовані дослідження) докази демонструють поліпшення у разі, якщо лікування триває більше 30 днів. У 2007 р. були отримані докази причинно-наслідкового зв’язку між ДЗ/ЗДА і дефіцитом когнітивної та поведінкової функцій. Автори прийшли до висновку, що для ЗДА є принаймні деякі дані на підтримку причинності, але оскільки специфічність як причини, так і наслідків не була встановлена однозначно, передчасно робити висновок про існування причинно-наслідкового зв’язку між ЗДА і когнітивними та поведінковими проявами. Для ДЗ існують деякі дані щодо причинності, але їх менше, ніж для ЗДА.
Відомо, що залізо необхідне для нормального розвитку нервової системи, як показано в низці моделей на тваринах. ДЗ впливає на енергетичний метаболізм нейронів, метаболізм нейромедіаторів, мієлінізацію і функцію пам’яті. Ці дані можуть пояснити результати щодо впливу ДЗ на поведінку немовлят. Тому, беручи до уваги, що ДЗ є найбільш поширеним у світі дефіцитом однієї поживної речовини, важливо звести до мінімуму частоту ЗДА і ДЗ серед немовлят і дітей переддошкільного віку, навіть якщо однозначний зв’язок між ЗДА/ДЗ і результатами розвитку нервової системи досі не встановлений.
Діагноз
Статус за вмістом заліза має характер континууму. На одному кінці спектра знаходиться ЗДА, на іншому – перевантаження залізом. ДЗ і ЗДА свідчать про дисбаланс між потребою в залізі та його наявністю, що призводить до дефіциту запасів заліза, які можуть бути мобілізовані, і супроводжується змінами результатів лабораторних вимірювань, котрі включають концентрацію Гб, середній вміст Гб на еритроцит, середній об’єм еритроцита, вміст Гб в ретикулоцитах (CHr), загальну здатність до зв’язування заліза, насичення трансферином, концентрацію цинк-протопорфірину, SF і рецептора до трансферину сироватки 1 (TfR1). Показники, які використовуються для опису статусу за вмістом заліза, наведені в
|
Параметр
|
ДЗ без анемії
|
ЗДА
|
Перевантаження залізом
|
| SF* |
v
|
vv
|
^
|
| Насичення трансферином |
v
|
v
|
^^
|
| TfR1 |
^^
|
^^^
|
v
|
| CHr |
v
|
v
|
Норма
|
| Гб |
Норма
|
v
|
Норма
|
| Середній об’єм еритроцита |
Норма
|
v
|
Норма
|
|
Примітки: Гб – гемоглобін; SF – концентрація феритину в сироватці крові; TfR1 – концентрація рецептора до трансферину сироватки 1; CHr – вміст Гб в ретикулоцитах. *Порушується за наявності запалення. Якщо концентрація SF нормальна або підвищена і рівень СРБ нормальний, ДЗ відсутній. Якщо SF знижена, то ДЗ присутній незалежно від рівня CРБ. Якщо концентрація SF нормальна або підвищена і рівень СРБ підвищений, то наявність ДЗ не може бути визначена. |
|||
.
У дитини з ДЗ за наявності зниження концентрації гемоглобіну на 2 стандартних відхилення у порівнянні із середнім значенням для певного віку і статі за визначенням присутня ЗДА; для дітей віком 12 міс. це становить 11,0 мг/дл. Коли ЗДА реєструється в більшості випадків анемії у дітей, «анемія» і «ЗДА» є приблизно синонімами, і простого вимірювання концентрації гемоглобіну достатньо, щоб припустити наявність анемії, зумовленої ДЗ. Зокрема, в промислово розвинених країнах поширеність ДЗ і ЗДА знизилася, і частота анемій, зумовлених іншими причинами (таких як гемолітичні або викликані хронічними захворюваннями й дефіцитом інших живильних речовин), стала пропорційно більшою.
На разі не існує жодного одиночного вимірювання, що буде характеризувати статус дитини щодо вмісту заліза. Обмеженням використання концентрації Гб як міри статусу вмісту заліза є відсутність чутливості і специфічності даного тесту. Фактори, що обмежують еритропоез або призводять до хронічного гемолізу (наприклад, генетичні порушення та хронічні інфекції), можуть знижувати концентрацію Гб. Дефіцит вітаміну В12 або фолієвої кислоти, хоча рідко трапляється в педіатричній популяції, також може призвести до низької концентрації Гб. Недостатня чутливість в основному зумовлена значним перекриванням концентрації Гб між популяціями з достатнім вмістом заліза і з ДЗ. Таким чином, для визначення ДЗ або ЗДА дані щодо концентрації Гб слід інтерпретувати з урахуванням інших показників статусу щодо вмісту заліза. Проте після встановлення діагнозу ЗДА результати вимірювання концентрації Гб в подальшому є хорошим показником відповіді на лікування.
При визначенні статусу за вмістом заліза бажано використовувати найменшу кількість тестів, які будуть точно його відображати. Будь-яка низка тестів повинна включати вимірювання концентрації Гб, тому що вона визначає адекватність маси циркулюючих еритроцитів і наявність чи відсутність анемії. Для постановки діагнозу ДЗ або ЗДА до визначення концентрації гемоглобіну слід додати один або кілька тестів. Трьома параметрами, які надають підсумкову інформацію про статус щодо вмісту заліза, є концентрації SF, CHr та TfR1.
SF є чутливим показником для оцінки запасів заліза у здорових осіб; значення SF 1 мкг/л відповідає 8-10 мг доступного запасу заліза. Вимірювання концентрації SF широко використовується в клінічній практиці і є легкодоступним. Після комплексного обстеження населення в США концентрація SF < 12 мкг/л обрана як діагностична для ДЗ. Таким чином, граничне значення 12 мкг/л широко використовується для дорослих і свідчить про виснаження запасу заліза. У дітей було запропоноване граничне значення 10 мкг/л. Оскільки SF є показником гострої фази, концентрація SF може бути підвищеною за наявності хронічного запалення, інфекції, злоякісної пухлини або хвороби печінки, і необхідним є одночасне вимірювання вмісту С-реактивного білка (СРБ) для виключення запалення. Хоча деякі автори вважають, що концентрація SF є менш точним показником, ніж концентрація CHr чи TfR1, для встановлення статусу за вмістом заліза у дітей, вимірювання концентрації SF у поєднанні з визначенням вмісту СРБ на разі є більш доступним для оцінки запасів заліза і являє собою надійний скринінг-тест, доки рівень СРБ не підвищений (табл. 2).
Концентрація CHr і TfR1 не залежить від наявності запалення (інфекції), злоякісної пухлини або анемії внаслідок хронічних захворювань, тож було б краще використовувати саме їх в якості біомаркерів для визначення статусу за вмістом заліза. На сьогодні тільки визначення вмісту CHr є доступним для використання у дітей. Затверджено методи вимірювання вмісту CHr у дітей, визначено також стандартні значення цього показника. Дослідження CHr дає змогу визначити кількість заліза, доступного для клітин, нещодавно вивільнених із кісткового мозку. Вміст CHr може бути виміряний з допомогою проточної цитометрії, і 2 з 4 автоматичних гематологічних аналізаторів, що широко використовуються в США, можуть бути застосовані для визначення цього показника. Було показано, що низька концентрація CHr є найбільш сильним предиктором ДЗ у дітей, досить перспективним для діагностики ДЗ за умови, що проведення дослідження стане більш доступним.
Концентрація TfR1 є мірою статусу за вмістом заліза, що виявляє ДЗ на клітинному рівні. TfR1 знаходиться на клітинних мембранах і полегшує перенесення заліза в клітину. Коли споживання заліза є недостатнім, кількість рецепторів збільшується, щоб клітини могли більш ефективно конкурувати за залізо, і, відповідно, вміст циркулюючих TfR1 в сироватці крові підвищується. Збільшення концентрації TfR1 в сироватці спостерігається у хворих із ДЗ або ЗДА, хоча у дорослих воно не відбувається, доки запаси заліза повністю не вичерпаються. Однак дослідження вмісту TfR1 не є широко доступним, а стандартні значення для немовлят і дітей досі не встановлені.
Таким чином, для встановлення діагнозу ЗДА на разі можуть бути використані такі набори тестів (у поєднанні з визначенням концентрації Гб < 11 г/дл): вимірювання вмісту SF і СРБ або вимірювання вмісту CHr. Для діагностики ДЗ без анемії також слід проводити вимірювання вмісту SF і СРБ або CHr.
Запобігання ДЗ і ЗДА
Недоношені немовлята
Недоношені немовлята (гестаційний вік < 37 тижнів), які вживають грудне молоко, повинні отримувати добавку елементарного заліза в дозі 2 мг/кг на добу, починаючи з 1 міс. життя і до 12 міс. Це можуть бути препарати заліза або збагачений залізом прикорм. Недоношені діти, яких годують стандартною сумішшю для недоношених (вміст заліза 14,6 мг/л) або стандартною сумішшю для доношених немовлят (вміст заліза 12,0 мг/л), будуть отримувати приблизно 1,8-2,2 мг/кг заліза на добу, якщо припустити, що вони споживають 150 мл суміші на кг маси тіла на добу. Незважаючи на використання залізовмісних молочних сумішей, у 14% недоношених немовлят між 4 і 8 міс. розвивається ДЗ. Тобто деякі недоношені діти, яких вигодовують штучними сумішами, можливо, потребують додаткового прийому заліза, хоча на разі недостатньо доказів, щоб зробити це загальною рекомендацією. Виняток з практики призначення добавок заліза слід зробити для недоношених немовлят, яким було проведено кілька переливань крові під час госпіталізації; вони, ймовірно, не потребують додаткового прийому заліза.
Доношені немовлята на грудному вигодовуванні
Немовлята, які народилися в строк, як правило, мають достатній запас заліза до віку 4-6 міс. Такі діти мають високу концентрацію Гб і значний (відносно маси тіла) об’єм крові. Протягом перших кількох місяців життя в них відбувається фізіологічне зниження як об’єму крові, так і концентрації Гб. На основі цих фактів було зроблено припущення, що немовлята на грудному вигодовуванні потребують дуже мало заліза. Вважається, що невелика кількість заліза в молоці є достатньою для малюків, яких вигодовують виключно грудьми. Всесвітня організація охорони здоров’я рекомендує виключно грудне вигодовування протягом 6 міс., а AAP – виключно грудне вигодовування протягом принаймні 4 міс., але бажано – 6 міс. Виключно грудне вигодовування протягом більш ніж 6 міс. пов’язане з підвищеним ризиком ЗДА в 9-місячному віці. Рекомендації щодо винятково грудного вигодовування протягом 6 місяців не беруть до уваги дітей, які народжуються з більш низьким, ніж зазвичай, запасом заліза (діти із низькою масою тіла при народженні або народжені матерями з діабетом) – станом, що також пов’язаний зі зниженою концентрацією SF у віці 9 міс. У 2003 р. у подвійному сліпому дослідженні було показано, що немовлята, які від 1 до 6 міс. були на виключно грудному вигодовуванні, доповненому препаратами заліза, мали більш високі показники концентрації гемоглобіну і середнього об’єму еритроцита у 6-місячному віці у порівнянні з їх ровесниками, які не отримували добавок. Діти, які отримували добавки, також мали більш гострий зір і більш високий показник за шкалою психомоторного розвитку Бейлі у віці 13 міс. Отже, доношеним немовлятам на виключно грудному вигодовуванні рекомендується прийом препаратів заліза в дозі 1 мг/кг на добу, починаючи з 4-місячного віку і до введення прикорму з належним вмістом заліза
|
Елементарне залізо, мг
|
|
|
Комерційне дитяче харчування*, гемова форма заліза |
|
|
М’ясо |
|
| Дитяче харчування, ягнятина, юніор, 1 банка (2,5 унції) |
1,2
|
| Дитяче харчування, куряче м’ясо протерте, 1 банка (2,5 унції) |
1,0
|
| Дитяче харчування, ягнятина протерта, 1 банка (2,5 унції) |
0,8
|
| Дитяче харчування, яловичина, юніор, 1 банка (2,5 унції) |
0,7
|
| Дитяче харчування, яловичина протерта, 1 банка (2,5 унції) |
0,7
|
| Дитяче харчування, курка, юніор, 1 банка (2,5 унції) |
0,7
|
| Дитяче харчування, свинина протерта, 1 банка (2,5 унції) |
0,7
|
| Дитяче харчування, шинка протерта, 1 банка (2,5 унції) |
0,7
|
| Дитяче харчування, шинка, юніор, 1 банка (2,5 унції) |
0,7
|
| Дитяче харчування, м’ясо індички протерте, 1 банка (2,5 унції) |
0,5
|
| Дитяче харчування, телятина протерта, 1 банка (2,5 унції) |
0,5
|
|
Комерційне дитяче харчування, негемова форма заліза |
|
| Овочі | |
| Дитяче харчування, зелена квасоля, юніор, 1 банка (6 унцій) |
1,8
|
| Дитяче харчування, горох протертий, 1 банка (3,4 унції) |
0,9
|
| Дитяче харчування, зелена квасоля протерта, 1 банка (4 унції) |
0,8
|
| Дитяче харчування, шпинат, вершки, протерте, 1 банка (4 унції) |
0,7
|
| Дитяче харчування, солодка картопля, юніор (6 унцій) |
0,7
|
| Злаки | |
| Дитяче харчування, каша з коричневого рису, суха, розчинна, 1 ст. ложка |
1,8
|
| Дитяче харчування, вівсяна каша, суха, 1 столова ложка |
1,6
|
| Дитяче харчування, рисова каша, суха, 1 столова ложка |
1,2
|
| Дитяче харчування, ячмінна каша, суха, 1 столова ложка |
1,1
|
|
Звичайні продукти харчування, гемова форма заліза |
|
| Молюски, консерви, суха речовина, 3 унції |
23,8
|
| Куряча печінка, варена, тушкована, 3 унції |
9,9
|
| Устриці віргінські, консерви, 3 унції |
5,7
|
| Яловича печінка, варена, тушкована, 3 унції |
5,6
|
| Креветки, приготовані з допомогою вологого жару, 3 унції |
2,6
|
| Яловичина, суміш шматочків (тільки пісних, усіх сортів), варена, 3 унції |
2,5
|
| Сардини атлантичні, консерви в олії, суха речовина з кісткою, 3 унції |
2,5
|
| Індичка, всі сорти, темне м’ясо, печене, 3 унції |
2,0
|
| Ягня домашнє, суміш подрібнених шматочків (вибірково тільки пісних, відбірних), варене, 3 унції |
1,7
|
| Риба, тунець світлий, консервований у воді, суха речовина, 3 унції |
1,3
|
| Курча, бройлер або для смаження, темне м’ясо, печене, 3 унції |
1,1
|
| Індичка, всі сорти, біле м’ясо, печене, 3 унції |
1,1
|
| Телятина, суміш шматочків, тільки пісна, варена, 3 унції |
1,0
|
| Курча, бройлер або для смаження, грудка, печене, 3 унції |
0,9
|
| Свинина, суміш шматочків (ніжки, філе, лопаткова частина), тільки пісна, варена, 3 унції |
0,9
|
| Риба, лосось рожевий, варений, 3 унції |
0,8
|
|
Звичайні продукти харчування, негемова форма заліза |
|
| Вівсянка миттєвого приготування, збагачена, приготована, 1 чашка |
14,0
|
| Патока темна густа (особливий різновид)**, 2 столові ложки |
7,4
|
| Тофу, сирий, звичайний, 1/2 чашки |
6,7
|
| Зародки пшениці, підсмажені, 1/2 чашки |
5,1
|
| Готові до вживання зернові, збагачені різною мірою, 1 чашка |
~4,5 до 18
|
| Соєві боби, зрілі насінини, варені, 1/2 чашки |
4,4
|
| Абрикоси сушені (з низьким вмістом вологи), сирі, 1/2 чашки |
3,8
|
| Насіння соняшнику, сушене, 1/2 чашки |
3,7
|
| Сочевиця, зрілі насінини, варена, 1/2 чашки |
3,3
|
| Шпинат, варений, сушений, 1/2 чашки |
3,2
|
| Нут (турецький горох), зрілі насінини, варені, 1/2 чашки |
2,4
|
| Чорнослив, сушений (з низьким вмістом вологи), сирий, 1/2 чашки |
2,3
|
| Квасоля Ліма, великі зрілі насінини, варена, 1/2 чашки |
2,2
|
| Квасоля звичайна, зрілі насінини, варена, 1/2 чашки |
2,2
|
| Квасоля червона чилійська всіх сортів, зрілі насінини, варена, 1/2 чашки |
2,0
|
| Патока, 2 столові ложки |
1.9
|
| Квасоля пінто, зрілі насінини, варена, 1/2 чашки |
1,8
|
| Родзинки без кісточок, фасовані, 1/2 чашки |
1,6
|
| Чорнослив, сушений (низька вологість), тушкований, 1/2 чашки |
1,6
|
| Сливовий сік, консервований, 4 рідких унції |
1,5
|
| Зелений горошок, варений, обсушений, 1/2 чашки |
1,2
|
| Збагачений білий рис, довгозерновий, звичайний, варений, 1/2 чашки |
1,0
|
| Ціле яйце, термічно оброблене (смажене або варене), 1 велике яйце |
0,9
|
| Збагачені спагетті, приготовані, 1/2 чашки |
0,9
|
| Білий хліб комерційного виробництва, 1 скибочка |
0,9
|
| Цільнозерновий пшеничний хліб комерційного виробництва, 1 скибочка |
0,7
|
| Спагетті або макарони, цільна пшениця, приготовані, 1/2 чашки |
0,7
|
| Арахісове масло, однорідне, 2 ст. ложки |
0,6
|
| Коричневий рис, зерна середнього розміру, варений, 1/2 чашки |
0,5
|
|
Примітки: Всі цифри округлені. *Визначення цінності дитячого харчування, як правило, проводиться для баночок генеричних, а не фірмових продуктів; 3 унції м’ясного продукту = 85 г; 2,5 унції дитячого баночного харчування = 71 г (важко очікувати, щоб немовля могло з’їсти 3 унції [порція розміром приблизно з колоду карт] м’ясного пюре за один прийом їжі). **Джерелом інформації про вміст заліза є виробник даного типу патоки. Унція – 28,35 г; рідка унція – 29,57 мл (примітка перекл.). |
|
Таблиця 4. Деякі продукти, багаті на вітамін С, який поліпшує всмоктування заліза
|
Фрукти
|
Овочі
|
| Цитрусові фрукти (наприклад, апельсин, мандарин, грейпфрут) | Зелений, червоний і жовтий перець |
| Ананаси | Броколі |
| Фруктові соки з вітаміном С | Томати |
| Полуниця | Капуста |
| Канталупа (підвид дині) | Картопля |
| Ківі | Листові зелені овочі |
| Малина | Цвітна капуста |
Доношені немовлята на вигодовуванні молочними сумішами
Для доношених немовлят на штучному вигодовуванні рівень заліза для збагачення суміші з метою запобігання ДЗ залишається дискусійним. Вже більше 25 років у США, у відповідності з керівними принципами WIC (вміст заліза в суміші не менше 10 мг/л), стандартний рівень вмісту заліза в молочній суміші становить 12 мг/л, що створює природний експеримент. Рівень 12 мг/л визначається шляхом підрахунку загальної потреби дитини віком від 0 до 12 міс. у залізі, якщо орієнтуватися на середню вагу при народженні та середній приріст ваги протягом першого року. При розрахунку передбачається також, що суміш є єдиним джерелом заліза в цей період. Існують рекомендації щодо більш низького вмісту заліза в дитячому харчуванні; проводилися дослідження з метою вивчення рівня збагачення залізом < 12 мг/л. Однак AAP дійшла висновку, що дитяче харчування, яке містить елементарне залізо у дозі 12 мг/л, є безпечним для використання за призначенням. Хоча існувала певна стурбованість з приводу лінійного росту дітей, організм яких перевантажений залізом унаслідок прийому лікарських препаратів заліза, переконливих підтверджень зниження лінійного росту в таких дітей не було отримано. Недостатньо також фактичних даних, щоб асоціювати вживання молочних сумішей, які містять залізо у дозі 12 мг/л, із шлунково-кишковими симптомами. Принаймні 4 дослідження не виявили побічних реакцій на вживання таких сумішей. Існують суперечливі повідомлення про можливий зв’язок збагачення залізом із підвищеним ризиком інфекції, оскільки повідомлялося і про зниження захворюваності, і про збільшення захворюваності, і про відсутність змін щодо кількості інфекцій. Автори систематичного огляду (2002) зробили висновок, що «залізо не чинить явного шкідливого впливу на загальну захворюваність на інфекційні хвороби у дітей, хоча воно трохи збільшує ризик розвитку діареї». Нарешті, автори, які досліджували дітей, що приймали молочну суміш із вмістом заліза 12 мг/л (2000), були «не в змозі визначити несприятливі наслідки для здоров’я більш старших немовлят і дітей переддошкільного віку, які споживали суміші з високим вмістом заліза». Вони не виявили жодної різниці між групами контролю і лікування щодо поширеності інфекцій, шлунково-кишкових проблем або загальної захворюваності.
Діти переддошкільного віку (1-3 років)
ідеалі запобігання ДЗ/ЗДА і задоволення потреби в залізі повинно здійснюватися за рахунок природних, багатих на залізо продуктів, а не добавок заліза. Ці продукти є джерелами як гемового (червоне м’ясо), так і негемового заліза (боби, збагачені залізом зернові) (див. табл. 3). Перелік продуктів, що містять вітамін С (аскорбінову кислоту), який полегшує абсорбцію заліза, наведений в таблиці 4. Продукти, які містять фітати (виділені з сої), зменшують всмоктування заліза. Завдяки просвіті та зміні практики годування кількість заліза, доступного для немовлят та дітей переддошкільного віку при звичайній дієті може бути максимальною (див. табл. 3).
У країнах, що розвиваються, потреби в залізі немовлят і дітей переддошкільного віку задовольняють за рахунок збагачення залізом різних харчових продуктів, включаючи кукурудзяне борошно, соєвий соус, рибний соус і рис. Однак є багато технічних і практичних перешкод для успішного впровадження програми збагачення продуктів для малюків. Не остання з них пов’язана з визначенням того, які саме продукти слід збагачувати залізом. У США за рахунок збагачення залізом сумішей та каш для немовлят та дітей переддошкільного віку було зменшено поширеність ЗДА. Однак малята в США, як правило, не вживають достатню кількість будь-якої іншої їжі, щоб вона могла слугувати засобом для збагачення залізом. Універсальне збагачення залізом продуктів харчування для людей різного віку є проблематичним, враховуючи можливі негативні наслідки вживання заліза у деяких підгруп дітей старшого віку і дорослих.
Як альтернатива для малюків, які не отримують достатню кількість залізовмісних продуктів харчування (див. табл. 3), доступні добавки заліза у вигляді крапель сульфату заліза і жувальних таблеток із залізом або як компонент рідких чи жувальних форм мультивітамінних препаратів. У Канаді використовують обсипання харчових продуктів спеціальним порошком заліза з або без додаткового вмісту цинку. Бар’єрами на шляху адекватного впровадження добавок заліза є:
1) відсутність освіти для медпрацівників і пацієнтів;
2) недотримання режиму прийому, ситуація погіршується за наявності побічних ефектів (нудоти, блювання, закрепів, розладів шлунка, забарвлення зубів);
3) вартість препаратів;
4) відсутність федеральних програм із збагачення продуктів харчування залізом;
5) ризик перевантаження залізом.
Скринінг ДЗ і ЗДА
Фахівці АAP дійшли висновку, що універсальний скринінг на анемію слід проводити з визначенням концентрації Гб приблизно у віці 1 року. Універсальний скринінг буде також включати оцінку факторів ризику, пов’язаних з ДЗ/ЗДА:
- недоношеність або низька вага при народженні;
- вплив свинцю;
- виключно грудне вигодовування після 4-місячного віку без додаткового споживання заліза і перехід на вживання цільного молока або прикорму, які не включають збагачені залізом каші або продукти, природно багаті на залізо (див. табл. 3).
Було визнано, що скринінг на анемію з визначенням вмісту Гб не дає змогу ні виявити дітей з ДЗ, ні конкретно визначити, чи наявна в них ЗДА. У США 60% випадків анемії не пов’язані з ДЗ, а більшість малюків з ДЗ не мають анемії (див. табл. 2). Відомо також, що подальше тестування здійснюється у недостатній мірі, а документація не свідчить про належний контроль концентрації Гб. У одному з досліджень 14% дітей мали позитивний результат скринінгу на анемію. Однак лише у 18,3% з дітей із позитивним результатом скринінгу було проведене подальше тестування, а з цієї групи лише 11,6% отримали документально підтверджену корекцію низького вмісту Гб. Тому немовлятам, у яких встановлена концентрація Гб < 11,0 мг/дл або для яких існує значний ризик ДЗ або ЗДА, як описано раніше, слід виміряти концентрації SF і СРБ або CHr на додаток до концентрації Гб із метою збільшення чутливості і специфічності діагностики. Крім того, AAP, Всесвітня організація охорони здоров’я та Європейське товариство педіатричної гастроентерології, гепатології та харчування також підтримують використання вимірювання концентрації TfR1 як скринінг-тесту, оскільки цей метод був схвалений і були встановлені нормальні значення для немовлят і малюків.
Ще одним кроком до поліпшення існуючої системи скринінгу є використання розроблених на основі нових технологій нагадувань для скринінгу і подальшого спостереження немовлят і дітей переддошкільного віку з діагнозом ДЗ/ЗДА. Нагадування можуть бути включені в електронні медичні картки, і має бути задокументовано, що концентрація Гб досягла нормального рівня. Ефективність будь-якої програми з мінімізації частоти ДЗ і ЗДА повинна відстежуватися і оцінюватися науковцями з допомогою спланованих належним чином програм спостереження.
Висновки
Враховуючи, що недостатність заліза є найбільш поширеним у світі дефіцитом однієї поживної речовини і існують дані про несприятливі наслідки як ДЗ, так і ЗДА для когнітивного й поведінкового розвитку, важливо звести до мінімуму прояви ДЗ і ЗДА у немовлят і дітей переддошкільного віку, не чекаючи безсумнівних доказів залізодефіциту. Залишаються суперечності щодо термінів і методів, використовуваних для скринінгу на ДЗ/ЗДА, а також щодо використання препаратів заліза для запобігання ДЗ/ЗДА. Хоча необхідні подальші дослідження з метою отримання більш високого рівня доказів для вирішення протиріч, наявні на сьогодні дані підтверджують такі рекомендації:1. Доношені здорові малюки мають достатній вміст заліза, принаймні в перші 4 міс. життя. У грудному молоці міститься дуже мало заліза. Виключно грудне вигодовування немовлят підвищує ризик ДЗ після 4 повних місяців життя. Таким чином, грудне вигодовування немовлят повинно бути доповнене пероральним прийомом препаратів заліза в дозі 1 мг/кг на добу з 4-місячного віку до часу, коли дитина отримуватиме прикорм із відповідним вмістом заліза (у тому числі збагачені залізом каші) (див. табл. 3). При частково грудному вигодовуванні співвідношення грудного молока й суміші визначити важко, тому починаючи з 4-місячного віку немовлята на частково грудному вигодовуванні (більше половини раціону становить грудне молоко), які не отримують залізовмісного прикорму, повинні також додатково отримувати препарати заліза в дозі 1 мг/кг на добу.
2. Для немовлят на штучному вигодовуванні потребу в залізі протягом перших 12 міс. життя можна задовольнити вживанням стандартної дитячої суміші (вміст заліза 10-12 мг/л) і введенням залізовмісного прикорму після 4-6 міс., у тому числі збагачених залізом каш (див.табл. 3). Незбиране молоко не варто використовувати до 12 повних міс.
3. Споживання заліза від 6 до 12 міс. повинно становити 11 мг на добу. Якщо немовлята отримують прикорм, слід рано вводити червоне м’ясо й овочі з високим умістом заліза (див. табл. 3). Якщо потреби в залізі не задовольняються вживанням молочної суміші та прикорму, доцільно збільшити вживання заліза за рахунок прийому рідких добавок заліза.
4. Малюки від 1 до 3 років повинні споживати залізо в дозі 7 мг на добу. Найкраще цього досягнути, додаючи в раціон червоне м’ясо, збагачені залізом каші, овочі, що містять залізо, і фрукти, багаті на вітамін С, який посилює всмоктування заліза (див. табл. 3 та 4). Діти переддошкільного віку, які не отримують заліза з таких джерел, можуть приймати рідкі добавки заліза (для дітей 12-36 міс.) і жувальні форми мультивітамінів (для дітей від 3 років і старших).
5. Усі недоношені діти повинні споживати залізо в дозі не менше 2 мг/кг на добу до 12-місячного віку включно (саме така кількість заліза отримується при вживанні збагачених залізом молочних сумішей). Недоношені діти, яких вигодовують грудним молоком, повинні отримувати добавки заліза в дозі 2 мг/кг на добу не пізніше ніж з 1-місячного віку і доти, доки немовля буде переведене на вигодовування молочною сумішшю, збагаченою залізом, або почне отримувати прикорм, який забезпечить вживання заліза в дозі 2 мг/кг. Виняток слід зробити для немовлят, які отримали навантаження залізом внаслідок декількох переливань еритроцитарної маси.
6. Універсальний скринінг на анемію з визначенням концентрації Гб та оцінкою факторів ризику, пов’язаних з ДЗ/ЗДА, слід провести приблизно у віці 12 міс. Ці фактори ризику включають низький соціально-економічний статус (особливо стосується американських дітей мексиканського походження [див. табл. 1]); недоношеність або низьку вагу при народженні в анамнезі; вплив свинцю; виключно грудне вигодовування після 4-місячного віку без додаткового вживання заліза і переведення з грудного вигодовування на вживання незбираного молока або прикорму, який не включає збагачених залізом каш або продуктів, природно багатих на залізо (табл. 3). Додатковими факторами ризику є проблеми з вигодовуванням, повільний ріст і недостатнє харчування, які зазвичай притаманні дітям із потребами в особливому медичному догляді. Для немовлят і дітей переддошкільного віку (1-3 років) додатковий скринінг може бути проведений в будь-який час, якщо є ризик ДЗ/ЗДА, в тому числі у зв’язку з недостатнім споживанням заліза з раціоном.
7. Якщо рівень Гб < 11,0 мг/дл у віці 12 міс., то слід провести подальшу оцінку наявності ЗДА і встановити, чи є це причиною анемії. Якщо існує високий ризик харчового ДЗ, як описано вище в пункті 6, слід провести додаткові тести для підтвердження ДЗ з огляду на його потенційний несприятливий вплив на розвиток нервової системи. Додаткові скринінг-тести на ДЗ або ЗДА повинні включати вимірювання:
- концентрації SF і рівня СРБ або
- концентрації CHr.
8. Якщо у дитини є помірна анемія (вміст Гб на рівні 10-11 мг/дл) і є можливість здійснювати пильний контроль, може бути застосований альтернативний метод діагностики – задокументоване збільшення концентрації Гб в плазмі на 1 г/дл через 1 місяць відповідної залізозамінної терапії, особливо за наявності даних щодо недостатнього отримання заліза з раціоном, свідчитиме про наявність ЗДА.
9. Використання тесту на вміст TfR1 є перспективним для скринінгу ДЗ, і AAP підтримує розвиток нормативів для використання цього аналізу у немовлят і дітей.
10. Якщо діагноз ЗДА (чи будь-якої анемії) або ДЗ був підтверджений даними анамнезу і лабораторних досліджень, дітей із діагнозом ДЗ/ЗДА слід ретельно відстежувати і надалі спостерігати за ними. Електронні записи про стан здоров’я можуть бути використані не тільки для створення нагадувань про скринінг на ЗДА і ДЗ у віці 12 місяців, але й для документального підтвердження того, що діти із ЗДА і ДЗ отримали адекватне лікування після постановки діагнозу.
Підготувала Наталія Купко на основі матеріалів R.D.Baker, F.R. Greer;
Committee on Nutrition American Academy of Pediatrics «Diagnosis and prevention of iron deficiency and iron-deficiency anemia in infants and young children (0-3 years of age)» (Pediatrics. 2010 Nov; 126 (5): 1040-50)
1American Academy of Pediatrics (AAP)
2Institute of Medicine (IОМ)
