Жовтяниця в новонароджених
<p> Рекомендації NICE (травень 2010 р.)</p>
страницы: 50-57
Ключові положення
Інформація та підтримка для батьків і опікунів
• Матерям дітей із видимою жовтяницею, які годують грудьми, необхідно забезпечити підтримку в питанні лактації/годування. Спостереження за всіма немовлятами
Додатковий догляд• Необхідно забезпечити додатковий огляд дитини медпрацівником протягом перших 48 годин життя за наявності факторів, пов’язаних із підвищеною ймовірністю розвитку значної гіпербілірубінемії.Визначення вмісту білірубіну в усіх немовлят із жовтяницею• Оцінюючи рівень білірубіну в немовляти з жовтяницею, не слід покладатися лише на візуальний огляд.Як визначити рівень білірубіну
Як лікувати немовлят із гіпербілірубінемією• Спосіб лікування гіпербілірубінемії у всіх немовлят слід визначати, керуючись рівнем вмісту білірубіну (таблиця). Лікування дітей із тривалою жовтяницею4• Дотримуйтесь висновків експертів щодо лікування немовлят із рівнем кон’югованого білірубіну вище 25 мкмоль/л, оскільки це може вказувати на серйозні захворювання печінки.
|
Таблиця. Визначені на основі консенсусу рівні білірубіну, за яких слід розпочинати лікування гіпербілірубінемії у немовлят із гестаційним віком при народженні 38 тижнів і більше |
||||
Вік (години) |
Вміст білірубіну (мкмоль/л) |
|||
0 |
– |
– |
> 100 |
> 100 |
6 |
> 100 |
> 112 |
> 125 |
> 150 |
12 |
> 100 |
> 125 |
> 150 |
> 200 |
18 |
> 100 |
> 137 |
> 175 |
> 250 |
24 |
> 100 |
> 150 |
> 200 |
> 300 |
30 |
> 112 |
> 162 |
> 212 |
> 350 |
36 |
> 125 |
> 175 |
> 225 |
> 400 |
42 |
> 137 |
> 187 |
> 237 |
> 450 |
48 |
> 150 |
> 200 |
> 250 |
> 450 |
54 |
> 162 |
> 212 |
> 262 |
> 450 |
60 |
> 175 |
> 225 |
> 275 |
> 450 |
66 |
> 187 |
> 237 |
> 287 |
> 450 |
72 |
> 200 |
> 250 |
> 300 |
> 450 |
78 |
– |
> 262 |
> 312 |
> 450 |
84 |
– |
> 275 |
> 325 |
> 450 |
90 |
– |
> 287 |
> 337 |
> 450 |
96+ |
– |
> 300 |
> 350 |
> 450 |
Дії |
↓ |
↓ |
↓ |
↓ |
Повторно визначити вміст білірубіну через 6-12 год |
Розглянути доцільність фототерапії та повторно визначити вміст білірубіну через 6 год |
Розпочати фототерапію |
Провести замінне переливання крові, якщо вміст білірубіну не знизиться нижче порогового значення під час підготовки до переливання |
Обстеження
Алгоритм проведення обстеження та лікування див. на стор. 52-53.Огляд з метою виявлення жовтяниці
• Батьки, опікуни та працівники охорони здоров’я повинні проводити візуальний огляд з метою виявлення жовтяниці:
– оглядати повністю роздягнену дитину при яскравому і бажано природному освітленні;
– оцінювати стан склери, ясен і блідих ділянок шкіри, що доцільно за будь-якого відтінку шкіри. • Оцінюючи рівень білірубіну в немовляти з жовтяницею, не слід покладатися лише на візуальний огляд.
- • Не слід використовувати будь-який з наступних показників для прогнозування значної гіпербілірубінемії:
-
– рівень білірубіну в крові пупкового канатика;
– вміст окису вуглецю в повітрі, що видихається;
– результат прямого антиглобулінового тесту (ПАТ)5 для крові пупкового канатика.
Алгоритм проведення обстеження та лікування новонароджених із жовтяницею
Як визначити рівень білірубіну
- • При визначенні рівня білірубіну слід:
-
– використовувати транскутанний білірубінометр у немовлят із гестаційним віком при народженні 35 тижнів і більше та післяпологовим віком більше 24 годин;
– якщо транскутанний білірубінометр недоступний, визначати вміст білірубіну в сироватці крові;
– якщо рівень білірубіну, визначений з допомогою транскутанного білірубінометра, перевищує 250 мкмоль/л, перевірити результат визначенням вмісту білірубіну в сироватці крові;
– завжди вимірювати вміст білірубіну в сироватці крові для визначення рівня білірубіну у новонароджених:
♦ із жовтяницею, що виникла в перші 24 години життя;
♦ із гестаційним віком при народженні менше 35 тижнів.
– завжди визначати вміст білірубіну в сироватці крові немовлят, у яких його рівень відповідає граничному значенню (або перевищує його) для їх постнатального віку;
– не використовувати іктерометр.
• Не визначати рівень білірубіну в плановому порядку в дітей без видимої жовтяниці.
Фототерапія
Див. алгоритм проведення фототерапії на стор. 55.Інформація для батьків/опікунів щодо фототерапії
• Слід надати батькам або опікунам усну та письмову інформацію щодо фототерапії, в тому числі з таких питань:
– чому фототерапія може бути необхідною для лікування значної гіпербілірубінемії;
– очікувана тривалість лікування;
– можливі несприятливі наслідки фототерапії, в тому числі потенційні довготривалі несприятливі наслідки;
– необхідність захисту очей і щоденного догляду за ними;
– підтвердження того, що короткі перерви для годування, зміни пелюшок і обіймання дитини будуть заохочуватися;
– якими можуть бути наслідки, якщо не вдатися до фототерапії;
– поновлення симптомів жовтяниці;
– потенційний вплив на грудне вигодовування і можливість звести цей вплив до мінімуму. Загальні вимоги під час проведення фототерапії
• Дитина повинна перебувати в лежачому положенні, якщо інші клінічні стани не перешкоджають цьому.
• Слід захищати очі дитини і забезпечити щоденний догляд за ними.
• Слід використовувати тоновані наголівники (headboxes) в якості альтернативного захисту очей під час проведення стандартної фототерапії «синім світлом».
• Необхідно переконатися, що лікування застосовується до максимальної площини шкіри.
• Слід контролювати температуру тіла дитини і забезпечити їй перебування в термонейтральному навколишньому середовищі.
• Слід контролювати гідратацію дитини, щоденно зважуючи її і оцінюючи мокрі пелюшки.
• Необхідно надавати підтримку батькам/опікунам і заохочувати їх до взаємодії з дитиною.
Початок фототерапії
• Визначивши вміст білірубіну в сироватці крові, порівняйте його з пороговим значенням для початку лікування (таблиця) і розгляньте доцільність використання фототерапії.
• У дітей із гестаційним віком при народженні 38 тижнів і більше, рівень білірубіну в яких відповідає категорії «Повторно визначити вміст білірубіну» в таблиці, повторіть визначення рівня білірубіну через 6-12 годин.
• У дітей із гестаційним віком при народженні 38 тижнів і більше рівень білірубіну в яких відповідає категорії «Розглянути доцільність фототерапії» в таблиці, повторіть визначення рівня білірубіну через 6 годин незалежно від того, буде згодом розпочато фототерапію чи ні.
• Не використовуйте фототерапію в немовлят, уміст білірубіну в яких не перевищує порогових табличних значень.
Обладнання для фототерапії
• Переконайтеся, що все обладнання для фототерапії утримується і використовується відповідно до рекомендацій виробників.
• Використовуйте інкубатори або дитячі ліжечка відповідно до клінічної потреби та придатності.
• При проведенні фототерапії не є обов’язковим використання білих фіранок.
Алгоритм проведення фототерапії
Алгоритм проведення замінного переливання крові
Ведення дітей з гіпербілірубінемією
• При прийнятті рішень щодо лікування гіпербілірубінемії:
– не використовуйте відношення альбумін/білірубін
– не віднімайте вміст кон’югованого білірубіну від загального вмісту білірубіну в сироватці крові. Інші види терапії
• Не використовуйте нічого з наведеного нижче для лікування гіпербілірубінемії:
– сонячне світло
– агар
– альбумін
– барбітурати
– активоване вугілля
– холестирамін
– клофібрат
– D-пеніциламін
– гліцерин
– лепешняк9
– металопорфірини
– рибофлавін
– традиційна китайська медицина
– акупунктура
– гомеопатія. Фактори, що впливають на ризик розвитку ядерної жовтяниці (білірубінової енцефалопатії)
• Вважається, що діти з гіпербілірубінемією мають підвищений ризик розвитку ядерної жовтяниці за наявності в них:
– рівня білірубіну в сироватці крові вище 340 мкмоль/л у доношених немовлят
– швидко зростаючого рівня білірубіну (більше ніж на 8,5 мкмоль/л за годину)
– клінічних ознак гострої білірубінової енцефалопатії. Догляд за немовлятами з тривалою жовтяницею
• У недоношених і доношених дітей із тривалою жовтяницею слід:
– відслідковувати наявність блідих крейдоподібних випорожнень або плям темної сечі на підгузках
– визначати вміст кон’югованого білірубіну
– проводити загальний аналіз крові, визначення групи крові, ПАТ і бактеріологічного дослідження посіву сечі
– обов’язково проводити стандартний метаболічний скринінг. • Дотримуйтеся порад експертів щодо лікування немовлят із рівнем кон’югованого білірубіну вище 25 мкмоль/л.
Реферативний огляд підготувала Наталія Купко на основі матеріалів
«Neonatal jaundice. NICE clinical guideline 98» (www.nice.org.uk)
1National Institute for Health and Clinical Excellence – Національний інститут здоров’я і якості медичної допомоги (Велика Британія). (Офіційний сайт – www.nice.org.uk)
2Видима жовтяниця – така, що виявляється при візуальному огляді.
3Пристрій для визначення ступеня жовтяниці – пластина зі смужками жовтого кольору різних тонів, розділених прозорими ділянками, яка при притисканні до шкіри дозволяє визначити ступінь жовтяниці за номером смужки з найбільш близьким колірним тоном, а за інтенсивністю жовтизни грубо оцінити вміст білірубіну в підшкірних тканинах, тісно пов'язаний із його вмістом в крові (прим. перекладача).
4Тривала жовтяниця – жовтяниця, що триває більше 14 діб у доношених (гестаційний вік при народженні ≥ 37 тижнів) і більше 21 у недоношених (гестаційний вік при народженні < 37 тижнів) немовлят.
5Прямий антіглобуліновой тест (direct antiglobulin test – DAT) також відомий як прямий тест Кумбса; цей тест використовується для виявлення антитіл або білків комплементу, зв'язаних із поверхнею еритроцитів.
9Лікарська рослина (рос. манник; лат. Glyceria R. Br.) – прим. перекладача