Феритин як маркер диференційної діагностики анемій

Вступ

Феритин – це складний білковий комплекс і один з металопротеїнів, котрий виконує роль основного внутрішньоклітинного депо заліза. Він складається з білка апоферитину й атома трьохвалентного заліза і міститься в усіх органах і тканинах [1].

Відкрито мітохондріальний феритин (ген FTMT). Методом вибору підтверд­жен­ня залізодефіцитної природи анемії є визначення феритину сироватки крові, оскільки він належить до гострореагуючих показників.

Діагноз залізодефіцитної анемії не вважається підтвердженим у разі відсутності даних рівня феритину. Феритин є основним учасником метаболізму заліза і показником запасів заліза в організмі.

Дані додаткових методів обстеження і диференційна діагностика

Гематологічні показники, що свідчать на користь залізодефіцитної анемії, – це знижена концентрація феритину (норма для дорослих – 15-30 мкг/л; для дітей – 10-12 мкг/л). При рівні феритину >100 мкг/л та за наявності мікроцитарної анемії (середній об’єм еритроцита (MCV) <80 фл) пацієнт направляється на консультацію до гематолога.

Високий рівень феритину не виключає дефіцит заліза за наявності запального процесу, коли підвищені рівні й інших гострофазових показників (С-реактивний білок та α1-кислий глікопротеїн). Тому в пацієнтів з хронічними інфекціями, запальними процесами і хворобами, що спричиняють ураження тканин і органів, збільшений рівень феритину може відмічатися незалежно від рівня заліза [2].

Визначення концентрації феритину важливо для диференційної діагностики анемії хронічних захворювань (анемії, що супроводжує хронічні інфекційні, ревматичні й пухлинні захворювання). Одним з основних механізмів анемії хронічних захворювань є перерозподіл заліза в клітинах макрофагальної системи. Активується цей процес у разі запальних (інфекційних і неінфекційних) або пухлинних процесів, що тягне за собою зниження рівня сироваткового заліза. Залізо при цьому накопичується у вигляді феритину, але перенесення його від феритину до трансферину порушується. В цих умовах помилковий діагноз залізодефіцитної анемії та призначення препаратів заліза (парентерально) може привести до розвитку вторинного гемосидерозу й посилення проявів основного захворювання.

Диференціювати справжню залізодефіцитну анемію і анемію хронічних станів можна лише за умови визначення рівня сироваткового феритину (у разі залізодефіцитної анемії спостерігається зниження рівня як сироваткового заліза, так і феритину; у випадку анемії хронічних захворювань зниження сироваткового заліза поєднується з підвищеним рівнем феритину).

При онкопатології, особливо пухлинних і метастатичних ураженнях кісткового мозку, феритин служить своєрідним пухлинним маркером.

До тимчасового значного підвищення рівня сироваткового феритину призводить надмірне надход­жен­ня заліза після трансфузій або гемодіалізу.

Практичні рекомендації

Дефіцит заліза – це лише симптом, а не хвороба. Треба знати його причину. У випадку незадовільної реакції на залізовмісні препарати потрібно [3]:

1. Шукати причини недостатнього споживання заліза з їжею (особливо у маленьких дітей), порушення всмоктування та крововтрати через кровотечі (особливо у старших дітей).
2. Слід зібрати харчовий анамнез (чи не надто багато молока в раціоні дитини) і, якщо необхідно, потрібно вести харчовий щоденник за тиждень. Іноді анемія в дитини дошкільного віку виникає в результаті прихованої шлунково-кишкової кровотечі, пов’язаної з надмірним споживанням коров’ячого молока. Дитина також може мати гіпопротеїнемію, яка реагує на залізовмісні препарати. Зазвичай така дитина п’є велику кількість молока.
3. Слід поцікавитись кольором випорожнень (чи вони не чорні).
4. Провести визначення специфічних IgA-антитіл (до тканинної трансглутамінази (тТГ), ендомізію та дезамінованих пептидів гліадину в сироватці для виявлення целіакії.
5. Провести тести на приховану кров у сечі та калі (досліджуються три зразки калу).
6. При виявленні прихованої крові в калі показане направлення до дитячої лікарні (провести ендоскопію та сканування дивертикула Меккеля). Можливими діагнозами є дивертикул Меккеля, у старших дітей – виразковий коліт або хвороба Крона.
7. Якщо пряма проба Кумбса позитивна, то діагноз – аутоімунна гемолітична анемія.
8. Якщо в дитини спостерігають гемолітичну анемію з негативною пробою Кумбса, а в неонатальний період – сфероцити в мазку крові, слід провести дослід­жен­ня групи крові новонародженого та матері (AB0; Rh).
9. У старших дітей збирають дані сімейного анамнезу і проводять аналіз на осмотичну ламкість еритроцитів (осмотична стійкість зменшується при спадковому сфероцитозі, особливо після 24-годинної інкубації), або тест з підкисленим розчином гліцерину (AGLT), або має місце відсутність білої смуги при проточній цитометрії.
10. Рівні сироваткового білірубіну та гаптоглобіну можуть надати додаткову інформацію про ступінь гемолізу.
11. Високий рівень гемоглобіну в плазмі крові, зниження зв’язувальної здатності гаптоглобіну та наявність фрагментації еритроцитів у мазку крові свідчать про внутрішньосудинний гемоліз.
12. Якщо є тромбоцитопенія, слід зібрати анамнез про кишкові симптоми та перевірити сечу і кров на креатинін щодо можливого гемолітико-уремічного синдрому.
13. Якщо, незважаючи на анемію, кількість ретикулоцитів є низькою, а швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) в нормі або підвищена, це може бути пов’язано з гіпоплазією кісткового мозку. Слід перевірити наявність клітин інших ростків крові та переконатись, що дитина не має вродженого сфероцитозу.
14. Виключити апластичний криз після інфекційної еритеми.
15. Виключити транзиторну еритробластопенію в дітей (TEC).
16. Слід також виключити рідкісні вроджені синдроми: анемія Даймонда–Блекфена (немовлята) та анемія Фанконі (старші діти).
17. Зазвичай показане дослід­жен­ня кісткового мозку. За підозри на лейкоз (порушення в інших клітинах крові) необхідно дослід­жен­ня кісткового мозку.
18. Незначні таласемії та гемоглобінопатії (гемо­глобін S, C, E) є прикладами мікроцитарних анемій, які не реагують на залізовмісні препарати (концентрація гемоглобіну непропорційно висока у порівнянні з низьким рівнем ШОЕ; рівні трансферину і феритину крові в нормі або підвищені. Необхідно зібрати сімейний анамнез, перевірити етнічну приналежність, дізнатись про попередню кількість клітин крові у дитини, перевірити гемоглобін та ШОЕ у батьків та провести електрофорез гемоглобіну або ізоелектричне фокусування гемоглобіну (фракції гемоглобіну).

Клінічний випадок

У вересні 2012 р. в гематологічне відділення Міської дитячої лікарні м. Тернопіль поступила дівчинка 12 років зі скаргами на блідість, загальну в’ялість, поганий апетит, низькі оцінки в школі через постійну втому.

В загальному аналізі крові (ЗАК) був виявлений анемічний синдром: гемоглобін – 92 г/л, еритроцити – 3,2×1012/л, кольоровий показик – 0,8. В біохімічному анілізі крові: залізо сироватки крові – 8 ммоль/л, залізозв’язувальна здатність сироватки – 70 ммоль/л. Феритин не визначали через відсутність реактивів, у приватну лабораторію мати відмовилась звертатись.

У дитини була діагностована дефіцитна анемія та призначені оральний препарат заліза в дозі 5 мг/кг/добу з вітаміном С і ферментами. Були дані рекомендації з харчування. Дитина отримувала препарат заліза впродовж місяця.

При повторному загальному аналізі крові через місяць рівень гемоглобіну становив 95 г/л. Ознаки втоми, загальної слабості в дитини не проходили. Зі слів мами, батьки дотримувались всіх рекомендацій з харчування. Друга дитина (10 років) з сім’ї ознак анемії не мала. Обидві дитини отримували подібне харчування. У дівчинки з анемією в анамнезі апетит з призначенням ферментів відновився, менструації ще не було.

У середині жовтня дівчинка у зв’язку з гіпертермічним і інтоксикаційним синдромами при гострій респіраторній вірусній інфекції (ГРВІ) поступила в інфекційно-діагностичне відділення Тернопільської обласної дитячої лікарні. Окрім клінічних симптомів ГРВІ привертали увагу такі скарги, як загальна в’ялість; у ЗАК й далі прослідковувалось зниження рівня гемоглобіну.

Під час об’єктивного огляду дитини була виявлена порушена хода та нечіткі відповіді на звичайні питання. Дитина була направлена на МРТ головного мозку, де був виявлений пухлиноподібний утвір у ділянці правої півкулі.

Зрозуміло, що анемія в цьому випадку мала хронічний характер на тлі пухлинного захворювання. Своєчасне визначення вмісту феритину (підвищений рівень) дало б можливість запідозрити не залізодефіцитний генез анемії. І слід пам’ятати, що якщо препарати заліза не підвищують рівень гемо­глобіну за 14 днів, то це не залізодефіцитна анемія.

Список літератури

1. Биохимия: Учеб. для вузов. Под ред. Е.С. Северина. М: Гэотар-Мед. 2003. 779 с.

2. Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Залізодефіцитна анемія», 2015 р.

3. Настанови на засадах доказової медицини, створені Duodecim Medical Publications, Ltd.

ФЕРРИТИН КАК МАРКЕР ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ АНЕМИЙ

Н.Ю. Щербатюк
Тернопольский национальный медицинский университет имени И.Я. Горбачевского

Резюме

Ферритин – это сложный белковый комплекс и один из металлопротеидов, который выполняет роль основного внутриклеточного депо железа. Он относится к острореагирующим показателям и является методом выбора дифференциальной диагностики анемий. Рассмотрены различные дополнительные методы обследования и их результаты для пошаговой диагностики генеза анемии. Рассмотрена целесообразность дополнительных методов обследования, предоставлен алгоритм обследования детей с анемиями различного генеза.

Ключевые слова: анемия, ферритин, диагностика.

FERRITIN AS A MARKER OF DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF ANEMIA: PRINCIPLES OF DIAGNOSIS AND THERAPY

N.U. Sherbatyuk
I. Horbachevsky Ternopil National Medical University

Abstract

Ferritin is a protein complex, one of the metalloproteins, which plays the role of the main intracellular iron depot. It is an acute-phase protein and the method of choice for the differential diagnosis of anemia. Various additional examination methods and their results for the step-by-step diagnosis of the genesis of anemia is considered. The expediency of additional examination methods, the provided algorithm for examining children with anemia of various origins is considered.

Key words: anemia, ferritin, diagnostics.