Ведення амбулаторних пацієнтів з COVID‑19: стислий огляд доказової бази

Поширеними симптомами COVID-19 є лихоманка, сухий кашель, задишка та втомлюваність. Однак у пацієнтів може бути й ширший спектр симптомів від легкого перебігу захворювання до тяжкого. Симптоми в дітей, як правило, менш виражені і можуть бути представлені лихоманкою, кашлем і труднощами з годуванням. Інкубаційний період становить від 2 до 14 днів, хоча, як правило, симптоми проявляються впродовж 5 днів після експозиції. Існує безліч методів тестування, але інфікування має бути підтверджено результатами полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) з використанням мазка з носоглотки. Не існує обґрунтованих методів лікування, придатних для використання в амбулаторних умовах; пацієнт повинен отримувати підтримувальну терапію, у тому числі роз’яснення щодо ізоляції. У госпіталізованих пацієнтів слід розглянути необхідність застосування ремдесивіру з метою скорочення часу до одужання, за необхідності слід розглянути необхідність призначення низьких доз дексаметазону, а також оксигенотерапії. Загалом 85% пацієнтів мають легкий перебіг захворювання, тоді як 14% – важкий, що потребує госпіталізації, у тому числі 5%, які потребують госпіталізації у відділення інтенсивної терапії. Предикторами тяжкого перебігу захворювання вважають старший вік пацієнта, наявність супутніх захворювань, лімфопенію, нейтрофілію, лейкоцитоз, низьку сатурацію і підвищений рівень С-реактивного білка, D-димеру, трансаміназ і лактатдегідрогенази. (Am Fam Physician. 2020;102(8):478–486. Copyright © 2020 American Academy of Family Physicians)

Пандемія COVID-19 спричинена одноланцюговим оболонковим РНК-умісним коронавірусом, відомим як Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Перші випадки захворювання були зареєстровані в місті Ухань, Китай, у грудні 2019 р.; у США перші випадки хвороби підтвердили через місяць. Близькосхідний респіраторний синдром (Middle East Respiratory Syndrome, MERS) і важкий гострий респіраторний синдром (Severe Acute Respiratory Syndrome, SARS), також спричинені коронавірусами, спричинювали значно нижчу глобальну смертність.

Епідеміологія

• Базове репродуктивне число (індекс, що визначає кількість заражених осіб одним інфікованим) COVID-19 залишається невідомим. В одному систематичному огляді було зазначено діапазон від 1,9 до 6,5 [1].
• Дослід­жен­ня, проведені в США і Швейцарії на основі оцінки наявності антитіл, продемонстрували серопродуктивність між 1,1 і 10,9% [2].
• Патогенними факторами, що сприяють вірулентності SARS-CoV-2, є поширення інфекції повітряно-краплинним шляхом і безсимптомне поширення через здорових людей.
• Справжній рівень захворюваності на COVID-19 у США невідомий і значно варіює географічно [3].
• За підрахунками, в березні 2020 р. факт інфікування було встановлено лише в 1 зараженого з 80. Моделі, що використовують для розрахунку захворюваності на грип, можна екстраполювати для COVID-19.

SORT: ключові рекомендації для практики

Скринінг і профілактика

• Дотримання дистанції щонайменше 6 футів (1,8 м) уповільнює поширення вірусу шляхом зменшення середньої кількості інфікованих у кожному випадку, особливо в поєднанні з іншими заходами, такими як носіння маски в громадських місцях, закриття шкіл і обмеження подорожей [5, 6].
• Відстеження контактів зменшило поширення інфекції на ранніх термінах під час спалахів у деяких країнах [7].
• Центр з контролю та профілактики захворювань США (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) рекомендує 14-денну самоізоляцію контактних осіб після останнього контакту з інфікованою особою, а також щоденний моніторинг на предмет лихоманки та інших симптомів [8]. Особи, у яких підозрюють COVID-19, повинні ізолюватись удома, щоб запобігти поширенню інфекції; якщо вони проживають разом з іншими, їм варто ізолюватися в окремій кімнаті і користуватися окремою ванною, якщо це можливо [8].
• CDC рекомендує носити маски у громадських місцях, де важко дотримуватися відповідної фізичної дистанції [9]. Ця практика може зменшити трансмісію вірусу (Howard J. et al., Kai D. et al., неопубліковані дані, 2020 р.), особливо від безсимптомних осіб або тих, хто перебуває у пресимптомному періоді [10].
• Пацієнти з респіраторними симптомами повинні носити хірургічну маску в медичних закладах. Ті, хто не має респіраторних симптомів, повинні носити тканинні маски, відповідно до рекомендацій CDC.
• У таблиці 1 наведено рекомендовані засоби індивідуального захисту (ЗІЗ) для клініцистів на основі різних клінічних сценаріїв [11–14].

Таблиця 1. Рекомендовані ЗІЗ для клініцистів, що безпосередньо надають допомогу пацієнтам із COVID‑19

Діагностика

• Діагноз COVID-19 встановлюють клінічно і підтверджують результатами лабораторних аналізів і даними рентгенологічного обстеження. Слід запідозрити COVID-19 у пацієнтів з відомим фактом контакту з хворою особою, або підозрою на такий упродовж останніх 14 днів, або у випадку активного поширення SARS-CoV-2 у громаді.
• Коли це можливо, стан пацієнтів слід спершу оцінювати за допомогою телемедичних засобів до того, як вони будуть обстежені персонально (рис. 1) [17].
• Лікарі повинні бути упередженими щодо діагнозу COVID-19. З огляду на варіативність клінічної картини цей діагноз слід розглядати як один з потенцій­них.
• Диференційна діагностика охоплює:
  • гострий набряк легень;
  • гострий респіраторний дистрес-синдром;
  • загострення хронічного обструктивного захворювання легень;
  • позагоспітальну пневмонію (бактеріальну або вірусну);
  • грип;
  • інтерстиційну хворобу легень;
  • неспецифічну вірусну інфекцію верхніх дихальних шляхів;
  • опортуністичну легеневу інфекцію;
  • тромбоемболію легеневої артерії (ТЕЛА);
  • стрептококовий фарингіт.

Рис. 1. Алгоритм оцінки стану пацієнта з підтвердженим діагнозом COVID‑19 або підозрою за допомогою методів телемедицини

Ознаки та симптоми

• Інкубаційний період SARS-CoV-2 становить від 2 до 14 днів, хоча симптоми, як правило, проявляються впродовж 5 днів після експозиції [18].
• Cимптомами, що виникають найчастіше, є лихоманка, сухий кашель, задишка та втомлюваність [19]; однак пацієнти можуть мати й ширший спектр симптомів від легкого до важкого перебігу захворювання (табл. 2) [20–29].
• Як правило, повідомляється про середню або тяжку аносмію і зміни відчуття смаку [24].
• Симптоми в дітей, як правило, менш виражені, ніж у дорослих, і можуть мати вигляд лихоманки, кашлю і труднощів з годуванням (Arnaout R, et al., неопубліковані дані, 2020) [21].
• Вагітні і нещодавно вагітні жінки рідше мають лихоманку і міалгії порівняно з невагітними пацієнтками репродуктивного віку [30].
• У великої частки пацієнтів з SARS-CoV-2 (близько 40%) захворювання має безсимптомний перебіг, особливо в пацієнтів молодшого віку [31].
• Мультисистемний запальний синдром у дітей вважають пов’язаним з COVID-19. Ознаками є тривала лихоманка і клінічно тяжка хвороба з поліорганним ураженням. Діагноз підтверджують на основі лабораторних ознак запалення, свідчень про нещодавно перенесену SARS-CoV-2-інфекцію або контакт з хворим, а також відсутності інших явних мікробних збудників запалення [32, 33].

Таблиця 2. Ознаки і симптоми COVID‑19

Тестування

• Існує кілька методів тестування на COVID-19 (табл. 3) [2, 34–42]. Гостра інфекція має бути підтверджена методом ПЛР з використанням змиву з носоглотки [38]. Визначення рівнів антитіл є найбільш корисним для епідеміологічних цілей [21]. Тестування в закладі надання медичної допомоги забезпечує швидке отримання результатів, але достовірність цих тестів невідома [37].
• Рішення про тестування залежить від наявності наборів для тестування і реагентів, а також їх доцільності з точки зору лікування, інфекційного конт­ролю і громадського здоров’я.
• Крім пацієнтів з ознаками або симптомами COVID-19 тестування слід проводити пацієнтам, які:
  • були в контакті з пацієнтом з відомим інфікуванням або підозрою на інфікування (у тому числі новонароджені, народжені від матері з діагнозом COVID-19);
  • проходитимуть планову операцію або процедуру, пов’язану з утворенням аерозолю;
  • отримують хіміотерапію;
  • входять до групи, яка непропорційно уражена COVID-19, такі як чорношкірі, латиноамериканці, вихідці з тихоокеанських островів, або американські індіанці/корінне населення Аляски [11, 43].
• Рекомендується проводити тестування осіб з відомим контактом з хворим через 5–7 днів після контакту на основі середнього інкубаційного періоду вірусу. Тестування не слід проводити щонайменше впродовж 48 год після контакту. Безсимптомні контактні особи з негативними результатами тестування мають дотримуватись карантину впродовж 14 днів [11].
• Повторне тестування можна проводити для підтверд­жен­ня одужання в пацієнтів з ослабленим імунітетом, якщо наявна достатня кількість ресурсів для його проведення [11].
• Рентгенологічні дані в пацієнтів з COVID-19 можуть охоплювати такі ознаки [41]:
  • патерн «шаленої бруківки» (тобто картина матового скла з нашаруванням міжчасткових і внутрішньочасткових перегородок і їх потовщення);
  • ущільнення легеневої тканини;
  • затемнення за типом матового скла;
  • мультифокальне затемнення за типом матового скла.
• У госпіталізованих пацієнтів лабораторні дослід­жен­ня можуть допомогти оцінити прогноз і виявити пацієнтів з ризиком розвитку судинних і тромботичних ускладнень [41], а саме:
  • розгорнутий аналіз крові з формулою;
  • С-реактивний білок;
  • D-димер;
  • лактатдегідрогеназа;
  • тропонін.

Таблиця 3. Тести, доступні для діагностики COVID‑19

Лікування

• Не існує доказових методів лікування COVID-19, які підходять для використання в амбулаторних умовах; рекомендовано підтримувальне лікування [41].
• Всесвітня організація охорони здоров’я рекомендує не відлучати від матері немовлят, народжених жінками, хворими на COVID-19, також такі матері повинні розпочинати і продовжувати грудне вигодовування дитини [44].
• Дистанційне спостереження за пацієнтом за допомогою засобів телемедицини може бути використано для виявлення тривожних симптомів («червоних прапорців»), що потребують термінової оцінки лікарем, наприклад [17]:
  • лихоманка вище 38 °C;
  • ЧСС більше 100 уд./хв з появою оглушення пацієнта;
  • сатурація менше 95%;
  • частота дихання більше 20/хв.

На рисунку 2 наведено алгоритм припинення домашньої ізоляції після встановлення діагнозу COVID-19 [11, 45].

Рис. 2. Алгоритм припинення домашньої ізоляції після встановлення діагнозу COVID‑19

Фармакотерапія

• Окрім підтримувального лікування досліджують декілька препаратів для лікування COVID-19 у госпіталізованих пацієнтів.
• Дексаметазон у дозі 6 мг/добу упродовж 10 днів суттєво знижує смертність у госпіталізованих пацієнтів з COVID-19, які потребують оксигенотерапії (кількість потрібна для лікування [NNT] = 29) або механічної вентиляції легень (NNT = 9), але не в госпіталізованих пацієнтів, які не потребували оксигенотерапії [46]. Системні кортикостероїди не рекомендовані амбулаторним пацієнтам або госпіталізованим пацієнтам, які не потребують додаткової оксигенотерапії [47].
• У рандомізованому дослід­жен­ні в США було показано, що використання ремдесивіру значно скорочує час до одужання (11 проти 15 днів), а також незначно знижує смертність (7,1 проти 11,9%; р = 0,059) у госпіталізованих пацієнтів з COVID-19 [48]. Китайське дослід­жен­ня не виявило значної користі застосування цього препарату, але воно було недостатньої сили [49]. Ремдесивір не досліджувався в амбулаторних хворих з неважким перебігом захворювання, його застосування не рекомендовано в цій групі населення.
• Гідроксихлорохін не продемонстрував вираженої користі для лікування пацієнтів з легким і важким перебігом COVID-19, а також для профілактики захворювання після контакту з інфікованою особою (Horby P., et al., неопубліковані дані, 2020) [50–53].
• Немає достатніх доказів, щоб рекомендувати такі препарати для лікування COVID-19 [41]:
  • азитроміцин;
  • реконвалесцентна плазма;
  • інтерферон;
  • івермектин;
  • лопінавір/ритонавір;
  • рибавірин;
  • тоцилізумаб.

Направлення пацієнта, консультація і госпіталізація

• Під час обстеження пацієнта із симптомами COVID-19 слід визначитися з тим, де саме повинен лікуватися пацієнт. Слід брати до уваги життєві показники, результати фізикального обстеження, частоту дихання, сатурацію крові, соціальні міркування, а також фактори ризику, як зазначено на рисунку 3 [11, 17, 44, 54, 55].

Рис. 3. Алгоритм особистої оцінки пацієнта зі встановленим діагнозом чи підозрою на симптоматичне захворювання COVID‑19

Прогноз

• Міжнародні дані свідчать, що 85% осіб, хворих на COVID-19, мають лише легкі симптоми, тоді як 14% пацієнтів – важкий перебіг, що потребує госпіталізації, у тому числі 5% дорослих і 2% дітей, які потребують лікування в умовах ВАІТ [56–58]. Діти, як правило, мають кращий прогноз, ніж дорослі (Arnaout R, et al., неопубліковані дані, 2020) [58].
• Загальний рівень летальності при COVID-19, за різними оцінками, становить від 0,66 до 0,9%, хоча досить важко провести точні розрахунки через кількість недіагностованих випадків [59, 60]. Показники спостережень значно варіюють (від 2,3 до 7,2%) залежно від місцезнаход­жен­ня та доступності тестів. Станом на 21 липня 2020 р. Центр охорони здоров’я Джона Хопкінса повідомив, що рівень летальності у США становить 3,7% [2]. Рівень летальності зростає з віком пацієнтів [6, 56, 59, 60].
• Предикторами важчого перебігу захворювання або смерті є клінічні фактори, супутні захворювання і результати лабораторних досліджень (табл. 4) [37, 61–64]. Загальні фактори ризику в госпіталізованих пацієнтів [62, 63]:
  • серцево-судинні захворювання;
  • хронічна хвороба нирок;
  • хронічні захворювання печінки;
  • хронічне обструктивне захворювання легень;
  • цукровий діабет;
  • гіперхолестеринемія;
  • гіпертонічна хвороба;
  • онкопатологія;
  • ожиріння;
  • обструктивне апное сну.
• У вагітних жінок COVID-19 може збільшити ризик розвитку таких ускладнень, як передчасні пологи і передчасний розрив оболонок. Ризик вертикальної передачі і ризики для новонароджених вивчені недостатньо [30].
• Розроблено правило клінічного прогнозування з 10 пунктів і підтверджено зовні для визначення прогнозу в пацієнтів з COVID-19 (http://118.126.104.170) [65]. Однак для цього потрібні візуалізація і велике лабораторне дослід­жен­ня.
• Гострими ускладненнями COVID-19 є пневмонія, гострий респіраторний дистрес-синдром, інсульт і артеріальний і венозний тромбоз. Госпіталізовані пацієнти можуть у результаті страждати від астенічного синдрому [66], а також впливу на психічне здоров’я [67]. Фактори, які можуть збільшувати ризик цих ускладнень:
  • дієта з недостатнім вмістом фруктів і овочів (Аdams ML, et al., неопубліковані дані, 2020);
  • індекс маси тіла більше 40 кг/м² [61];
  • малорухливий спосіб життя;
  • куріння.
• Довгострокові наслідки COVID-19 для здоров’я ще вивчаються.
• Приблизно 35% людей з COVID-19 не відновилися до свого попереднього рівня здоров’я через 14–21 день після встановлення діагнозу. У цих «довгостраждаючих» пацієнтів розвивається синдром, що отримав назву тривалого COVID-19 [68].
• У таблиці 5 наведено додаткові ресурси щодо COVID-19 для клініцистів.

Таблиця 4. Фактори ризику розвитку важкого COVID‑19 у дорослих

Таблиця 5. Додаткові ресурси щодо COVID‑19

Список літератури – у редакції.

Реферативний огляд статті Anthony Cheng etal. «Outpatient Management of COVID-19: Rapid Evidence Review» American Family Physician, October 15, 2020, Volume 102, Number 8,

підготувала Христина Ключківська.

Вперше опубліковано в журналі «Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія», № 8 (129) 2020

Повну версію статті дивіться на сайті: www.aafp.org/afp