Гострий фарингіт: поради від автора шкали Центора

Роберт Центор

Біль у горлі є одним з найпоширеніших симптомів, з яким звертаються до педіатра. Найчастіше за ним стоїть гострий фарингіт, що в переважній більшості випадків (90–95%) має вірусну етіологію, схильний до самообмеження та не потребує призначення антибіотиків. Для того щоб не пропустити інші 5–10% випадків, була розроблена шкала оцінки ризику бактеріального фарингіту, автором якої є Роберт Центор – заслужений професор Університету Алабами в Бірмінгемі, США. Саме з творцем критеріїв Центора був записаний випуск подкасту TheCribsiders, присвячений гострому фарингіту.

The Cribsiders – педіатричний подкаст, автори якого беруть інтерв’ю у провідних експертів, аби надати своїм слухачам ключові факти та знання, що здатні змінити їхню практику та надають відповіді на найпоширеніші питання в педіатрії. Цей епізод розкриває такі питання:

• обговорення критеріїв Центора;
• особливості диференційної діагностики гострого фарингіту в дітей шкільного віку та підлітків;
• лікування бактеріального фарингіту;
• яких ускладнень остерігатись у педіатричній популяції.

Гострий фарингіт

Гострий фарингіт зазвичай триває 1–3 дні. З лікуванням або без нього в переважній кількості випадків захворювання проходить через 3–5 днів, особливо в дітей. Якщо симптоми зберігаються довше ніж тиждень, треба розглядати інший діагноз.

Розробка критеріїв Центора

Дослід­жен­ня, яке передувало розробці критеріїв бактеріального фарингіту, проводилось на базі відділення невідкладних станів з участю переважно підлітків і молоді віком 15–30 років. Тому оригінальна шкала розроблялась без урахування педіатричної популяції і згодом була модифікована МакАйзеком, який додав новий критерій – вік (табл. 1).

Таблиця 1. Шкала Центора, модифікована МакАйзеком, для оцінки ризику бактеріального фарингіту й тонзиліту (прим. ред.)

Оцінка критеріїв Центора

Всі наявні протоколи погоджуються в тому, що надмірне лікування та тестування на β-гемолітичний стрептокок групи А (БГСА) не потрібне. Головна цінність модифікованої шкали Центора або шкали МакАйзека як раз і полягає в тому, щоб виділити пацієнтів, у яких ці заходи будуть доцільними (табл. 2). Під час оцінки за шкалою в першу чергу необхідно зібрати анамнез щодо лихоманки (підвищення температури тіла >38 °C). Повідомлення власне пацієнта чи його батьків про лихоманку є більш чутливим критерієм, ніж вимірювання температури під час огляду, тому необхідно спиратись саме на дані опитування. Наступним питанням має бути, чи турбує кашель і нежить – ознаки, що свідчать на користь вірусу.

Таблиця 2. Ведення пацієнтів з гострим фарингітом у залежності від оцінки за модифікованою шкалою Центора (рекомендації Американської академії сімейних лікарів) (прим. ред.)

Під час огляду потрібно оцінити, чи є гнійні нашарування на мигдаликах і лімфаденопатія переднього шийного трикутника – дві ознаки, що збільшують імовірність бактеріальної інфекції.

Тестування на БГСА

Для переважної більшості дітей шкільного віку єдиним суттєвим збудником бактеріального фарингіту є БГСА. Втім рівень носійства в цій віковій групі також дуже високий, тож навіть якщо зробити тест на БГСА здоровим дітям, можна отримати чимало позитивних результатів. Низький бал за шкалою позбавляє від необхідності призначати антибіотики або робити тест.

Чи потрібно лікувати БГСА в дітей?

Наразі триває дискусія з приводу того, лікувати чи ні БГСА у дітей шкільного віку. Нещодавно вийшла стаття, автор якої стверджує, що рівень гострої ревматичної лихоманки (ГРЛ) в Західній Європі і США настільки низький, що ризики, пов’язані з вживанням антибіотиків, вищі, ніж ризик ГРЛ.

Раніше основною причиною лікування БГСА-інфекції вважали саме запобігання ГРЛ. Але насправді користь від антибіотикотерапії цим не обмежується. Окрім запобігання ГРЛ відповідне лікування також:

• зменшує ймовірність перитонзилярних абсцесів або інших подібних абсцесів;
• зменшує поширення інфекції в родині (дані свідчать, що 7-річна дитина з БГСА-інфекцією, яка не лікується, заражає принаймні 50% інших людей у домогосподарстві);
• запобігає смерті (запобігання рідкісному синдрому стрептококового токсичного шоку);
• дає можливість швидше повернутися до школи;
• скорочує тривалість хвороби (у підлітків).

Важливо розуміти, що антибіотики ніяк не впливають на ризик розвитку постстрептококового гломерулонефриту. На щастя, це дуже рідкісне ускладнення.

Інші педіатричні ознаки та симптоми БГСА-інфекції

Критерії Центора можна поділити на 3 групи:

• фебрильна відповідь: частіше спостерігається при бактеріальних інфекціях, ніж при небактеріальних;
• запальна реакція: ексудати на мигдаликах, утруднене та болюче ковтання (як ознака нашарувань та набряку мигдаликів), передня шийна лімфаденопатія;
• вірусні симптоми: кашель і нежить.

Провідним предиктором бактеріального фарингіту є нашарування на мигдаликах (як для БГСА, так і для інших бактеріальних фарингітів). Існують також певні ознаки/симптоми, які є більш специфічними для педіатричного населення і не входять до шкали Центора. Скарлатинозний висип на шкірі, енантема та петехії на піднебінні також з високим коефіцієнтом вірогідності свідчать про стрептококовий фарингіт (Shaikh, Swaminathan, Hooper, 2012). Це говорить про те, що не варто обмежуватись лише оцінкою за шкалою – потрібно розглядати пацієнта в цілому.

Що може сказати експрес-тест на БГСА?

Якщо, наприклад, ми маємо оцінку 3 за шкалою, то позитивний результат тесту свідчитиме про наявність БГСА в горлі у пацієнта, але це може бути як інфекція, так і носійство. Негативний результат не дає настільки однозначної відповіді, оскільки чутливість стрептотестів оцінюють на рівні 80–85%. Частково це можна пояснити помилками під час забору матеріалу.

Лікування БГСА-інфекції

При БГСА-інфекції тривалий курс антибіотиків кращий, ніж короткий (3/5 днів). Д-р Центор рекомендує 7 днів прийому пеніциліну, ампіциліну або амоксициліну. Цефалоспорини також є чудовим вибором.

А як щодо стероїдів у пацієнтів з вираженим набряком мигдаликів і сильним болем у горлі?

Хоча література з медицини невідкладних станів не виключає такий варіант, інфекціоністи виступають категорично проти, оскільки, окрім полегшення стану, прийом глюкокортикостероїдів (ГКС) може замаскувати специфічні симптоми. Отже, керівництво IDSA не рекомендує призначати ГКС, з чим д-р Центор цілковито погоджується.

Яких ускладнень БГСА слід остерігатись?

Якщо в дитини не спостерігаоють покращення на 5–6-й день прийому антибіотиків, необхідно повторно оцінити стан пацієнта і розглянути альтернативні діагнози. Біль у горлі може бути маніфестацією лейкемії, тому надзвичайно важливо уважно зібрати анамнез, скарги й оглянути дитину.

Погіршення стану через ускладнення саме БГСА-ін­фекції можливе з таких причин:

• перитонзилярний абсцес: найпоширеніше ускладнення, яке можна запідозрити, оглянувши мигдалики. Типовими ознаками є погіршення загального стану, продовження лихоманки та труднощі з ковтанням, що наростають;
• ретрофарингеальний абсцес: спостерігають у дітей віком до 5 років;
• мастоїдит, гострий отит, синусит: дуже рідкісні ускладнення, про яки все ж важливо пам’ятати.

Щоб запобігти одному випадку гнійного ускладнення, необхідно пролікувати близько 200 пацієнтів з БГСА-фарингітом.

Як щодо тонзилектомії?

Це питання залишається суперечливим. Американська академія отоларингології, хірургії голови та шиї випустила в 2019 р. Керівництво щодо тонзилектомії в дітей, головною думкою якого є відсутність потреби в хірургічному втручанні, окрім випадків дуже частих рецидивів фарингіту.

Схема. Фарингіт у дітей: ключові положення

Фарингіт у підлітків

У підлітковій популяції спостерігають зміни бактеріальної флори. Поширеність стрептококів групи А знижується. Головною причиною спорадичного тонзиліту в цій віковій групі є стрептокок групи С, що часто спричиняє важкий тонзиліт і перитонзилярний абсцес.

Одне епідеміологічне дослід­жен­ня виявило, що анаероб Fusobacterium necrophorum є основним збудником бактеріального фарингіту в підлітків і молоді. Цей мікроорганізм також є причиною синдрому Лем’єра.

Фузобактерії та синдром Лем’єра

F. necrophorum – надзвичайно важливий збудник для підлітків, оскільки є найпоширенішою причиною перитонзилярного абсцесу і може спричинити синдром Лем’єра.

Синдром Лем’єра, також відомий як некробацильоз, виникає внаслідок інвазії F. necrophorum з первинного вогнища інфекції в ротоглотці до внутрішньої яремної вени, що спричиняє гнійний тромбофлебіт і утворення метастатичних вогнищ інфекції. Захворюваність становить 1/70 000 у віковій групі 16–30 років. У доантибіотичну еру, в 30-х роках минулого століття, коли Лем’єр описав цей синдром, летальність була надзвичайно високою і досягала 90%. Зараз вона становить 5%, але це захворювання лишається грізним, оскільки пацієнти потребують перебування у відділенні інтенсивної терапії, часто виникають вторинні септичні вогнища в кістках і головному мозку, що можуть призводити до інвалідизації, а септичні емболи можуть ставати причиною важкої легеневої емболії.

Це є особистим переконанням, що не співпадає з поточною рекомендацією IDSA.

Червоні прапорці при синдромі Лем’єра:

• озноб (висока ймовірність бактеріємії);
• однобічний набряк шиї (ознака перитонзилярного абсцесу або синдрому Лем’єра; потрібно провести комп’ютерну томографію шиї);
• легеневі симптоми;
• відсутність поліпшення стану через 5–6 днів.

Про що ще слід пам’ятати?

У підлітків, що мають симптоми, схожі на мононуклеоз, але лабораторно він не підтверджується, важливо не пропустити гостру ВІЛ-інфекцію. Якщо симптоми тривають упродовж 1–2 тиж, диференційну діагностику слід проводити з гострим лейкозом.

Купірування симптомів при фарингіті

Для полегшення симптомів у випадку вірусного фарингіту (0–1/2 балів) можна рекомендувати пацієнтам пастилки для горла, нестероїдні протизапальні препарати або ацетамінофен, але головні ліки – це час.

Реферативний огляд випуску подкасту TheCribsiders «Fever More Than Strep: Pharyngitis w/«Uncle Bob» Centor»

підготувала Тетяна Потехіна.

Повну версію можна прослухати на сайті: thecurbsiders.com