Хронічні рани у дітей: світові тенденції лікування та базові інструменти локальної терапії

Попри те що поширеність хронічних ран сумірна з ішемічною хворобою серця, педіатрична когорта досі недостатньо вивчена. Систематичний огляд за критеріями PRISMA охопив 16 повнотекстових англомовних публікацій після 2000 р. із визначеним хронічним характером ран у пацієнтів віком до 21 року. Серед причин їхнього виникнення переважає пілонідальна хвороба, далі – дерматологічні стани, травматичні рани, опіки, пролежні та остеомієліт. У дослі­дженнях, що увійшли до огляду, серед антисептичних засобів для перев’язок фігурують повідон-йод, сульфадіазин срібла, срібловмісні пов’язки й альгінати – всі вони доступні в українській клінічній практиці.

Ключові слова: хронічні рани, педіатрія, повідон-йод, антисептики.

На перший погляд, за кількістю випадків хронічні рани в педіатрії можуть здаватися маргінальною проблемою порівняно з діабетичними і венозними виразками у дорослих, але дані систематичного огляду Qureshi А. etal. це спростовують: тільки в США щорічна кількість уражених становить 10,5 млн із вираженим зро­станням частоти серед молоді [1, 2, 4].

! Для українського лікаря це означає, що дитина чи підліток із раною, яка не загоюється понад три місяці, – не виняток, а пацієнт із чітко класифікованою патологією, що потребує спеціальних знань.

У дорослих провідними етіологічними причинами хронічних ран є діабетичні та венозні виразки, а от у дітей домінують екстравазальні ушко­дження, хірургічні рани, термічні й хімічні травми, рани внаслідок уро­джених аномалій і пролежні [5]. Порогове значення, що дає змогу визначити хронічний характер рани, в різних роботах коливається від чотирьох тижнів до трьох місяців [6], і це створює першу проблему для клініциста, який звик до критеріїв для дорослих.

Матеріали й методи

Пошук дослі­джень у базах даних PubMed, Embase і Web of Science дав 463 результати; після відсіювання дублікатів і нерелевантних робіт критеріям відповідали 16 публікацій. Провідною причиною хронічних ран виявилася хронічна пілонідальна хвороба (CPSD)– шість із 16 робіт (38%) [7–12], переважно проблема підлітків. Далі– рідкісні дерматологічні стани (чотири статті, 25%) [13–16], травматичні рани (три статті, 19%) [17–19], опіки [20, 21], пролежні [17, 22] та остеомієліт [17, 19]– по дві статті (13%). У наданні допомоги домінують хірургічні дисципліни: педіатрична хірургія– 38% дослі­джень і дерматологія– 25%.

Локальні антисептики й пов’язки в реальній клінічній практиці

Найбільш практичну інформацію щодо локальних антисептиків надає робота Hua Y. etal. [18]– єдине рандомізоване контрольоване дослі­дження в огляді. У 65 дітей із хронічними ранами нижніх кінцівок (медіанний вік– 8,72 року, середня площа рани– 78,5 ± 59,7 см², 29– зі свищевими ходами) розподіл методів перев’язки виглядав так: срібловмісні пов’язки– 24 пацієнти, альгінатні пов’язки– 25, стерильні марлеві серветки, змочені повідон-­йодом, – 10, інші– 6.

Esposito С. etal. [8] у дослі­дженні, що охопи­ло ­­87 па­­­­цієнтів із CPSD, порівняли два післяопераційні протоколи: група G1 застосовувала оксигенований гель на олійній основі з лазерною епіляцією, група G2– спрей сульфадіазину срібла. Сульфадіазин срібла– ще один доступний антисептик у педіатричній практиці. У цьому дослі­дженні G1 показала кращі результати за часом загоєння (21 проти 28,1 до­би; р = 0,001) і частотою рецидивів (2,1% проти 15%; ­­р = 0,001), однак сам факт використання суль­­­­фа­діазину срібла як активного компаратора в сучасному педіатричному дослі­дженні підтвер­джує його наявність у стандартних протоколах.

Baharestani М. М. etal. [17] описали застосування терапії негативним тиском (NPWT) у 24 пацієн­тів зі складними хронічними ранами (медіанний вік– 11 років). Основний перев’язувальний матеріал– ретикульована поліуретанова губка (75%); у частини пацієнтів застосовували срібловмісні пов’язки в комбінації з сітчастими вазеліновими пов’язками. У всіх шести пацієнтів із травматичними ранами та оголеними металоконструкціями спостерігали повне загоєння; з них в одного– вторинним натягом, у п’яти– за допомогою клаптевої пластики.

Пролежні та мієломенінгоцеле

Baharestani М. М. etal. [17] зафіксували пролежні у трьох із 24 пацієнтів. Двох перевели на реабілітацію з покриттям рани 100% і 80% на момент припинення NPWT; у пацієнта з 80% грануляційним покриттям був супутній остеомієліт, який лікували системними антибіотиками.

Mahmood D. etal. [22] обстежили 38 пацієнтів із мієломенінгоцеле, серед яких частка чоловіків становила 80%; шунтований гідроцефалічний синдром був у 84,2%. Виявлено кореляцію між кількістю виразок і моторним рівнем ураження та освітнім рівнем (adjusted R² = 0,378; р = 0,017). Більша кількість госпіталізацій була пов’язана з більшою кількістю ран і нижчими балами за шкалою AMIS (Adolescent Self-Management and Independence Scale; adjusted R² = 0,544; р = 0,012). З практичного погляду, пацієнти з вищим моторним рівнем ураження або нижчим освітнім рівнем потребують структурованого навчання навичкам самоконтролю та підтримки в догляді за шкірою.

Опіки і нутритивний статус

DePamphilis M.A, etal. [20] проаналізували дані 37 пацієнтів із високовольтними (>1000 В) електричними травмами верхньої кінцівки (середній вік– 14,0 ± 3,0 року, чоловіки– 86%). Середня загальна площа опіку (TBSA)– 30 ± 18%, повно­шарові опіки– 23 ± 16% TBSA. Кисть– точка контакту в 76% випадків. Тактика: повторна хірургічна некректомія з тканинозберігаючими прийомами, закриття трансплантатами або клаптями. Раннє мультидисциплінарне втручання– фізична та трудо­терапія, шинування, фіксація для профілактики контрактур.

DylewskiM. L. etal. [21] серед 36 пацієнтів із термічними опіками ≥ 20% TBSA і хронічними відкритими ранами (середній вік 7,9 ± 4,8 року) мальнутрицію діагностували в 61%. Затримка переведення в спеціалізований центр у цих пацієнтів була достовірно довшою (р < 0,05). Усі отримували висококалорійну (базальний рівень × 1,6) та високобілкову (2,8 ± 0,18 г/кг) дієту, нутритивна підтримка– ентерально ­(n = 12), парентерально (n = 3) або комбіновано (n = 7). У всіх пацієнтів із мальнутрицією збереглась (n = 11) або збільшилась (n = 11) маса тіла. На думку авторів дослі­дження, ефективне загоєння хронічних опікових ран у дітей із мальнутрицією можливе за умови суворого дотримання хірургічного, інфекційного контролю та нутритивної підтримки.

Хронічна пілонідальна синусна хвороба

MutusH. M. etal. [11] серед 268 пацієнтів (54% становили чоловіки; медіанний вік– 16,0 року) зафіксували інфекцію рани або розхо­дження у 13,4% протягом першого післяопераційного місяця, рецидив– у 7,8%. Лазерну епіляцію застосовано в 32 пацієнтів, рецидиву не зафіксовано в жодного. HalleranD. R. etal. [10], проаналізувавши дані 307 пацієнтів, виявили, що ожиріння– єдиний незалежний клінічний фактор, пов’язаний із часом до рецидиву (ВР– 1,67; 95% ДІ 1,13–2,48); загальна частота рецидивів– 33%, причому 80% розвиваються протягом першого року.

SequeiraJ. B. etal. [12] порівняли ендоскопічне лікування пілонідального синуса (EPSiT, n = 21) із широким висіченням і первинним закриттям (n = 63): EPSiT супрово­джувався нижчою частотою інфекційних ускладнень (5,2% проти 20,0%; р < 0,05) за подібних термінів загоєння (28 проти 37,5 доби). GendyA. S. etal. [9] порівняли процедуру cleft lift (підняття міжсідничної складки) (n = 39) і широке висічення (n = 34) у 70 пацієнтів: повного загоєння досягнуто в 97,4% після cleft lift проти 73,5% після висічення (р < 0,001), частота рецидивів– 2,5% проти 20,6% (р < 0,02). Bisol M. etal. [7] у пілотному дослі­дженні, що охоплювало трьох пацієнтів, використовували оксигенований препарат на олійній основі– рецидивів через шість місяців не зафіксовано.

Рідкісні дерматологічні стани

Morales-Olvera D. etal. [14] серед 17 пацієнтів із бульозним епідермолізом (середній вік– 8,4 року) виявили високу частоту мальнутриції: у пацієнтів із пограничним (JEB) та рецесивним дистрофічним (RDEB) підтипами її реєстрували у 81,8%, виснаження– у 72,7%, затримку росту– у 54,5%. Лише в 11,7% досягалась добова калорійна потреба. Калорійні добавки призначено 76,4% пацієнтам, вітамінно-мінеральні комплекси– усім.

Ingen-Housz-OroS. etal. [13]­ описали п’ятьох дівчат із RDEB підтипу Галлопо – Сіменса; четверо мали стеноз страво­ходу, двоє потребували гастростомічного харчування.

Narla S. etal. [15] на національній базі даних показали поширеність пов’язаних із гангренозною піодермією госпіталізацій, що становила 2–11 випадків на 1 млн дітей. Госпіталізація з первинним діагнозом гангренозної піодермії подовжувала стаціонарне перебування (5,0 проти 2,7 доби; ­р = 0,0009) і збільшувала вартість лікування ($7995 проти $4481; р = 0,0072). NgS. S. etal. [16] серед 67 пацієнтів зі шкірним нетуберкульозним мікобактеріозом найчастіше виділяли Mycobacterium abscessus (n = 5), далі– M. haemophilum (n = 2), M. kansasii (n = 1).

Висновки

Як засвідчили Qureshi А. etal., уніфікованих стандартизованих рекомендацій з педіатричної допомоги в разі ран досі не існує. Біологічний резерв у дітей (вища щільність фібробластів, прискорений синтез колагену, еластину та грануляційної тканини [23, 24]) дієвий лише за відсутності мальну­триції, гіпотензії, інфекції, набряку чи іммобілізації [26]. Для топічного лікування педіатричних ­хронічних ран лишається актуальним мікс класичних і сучасних засобів: повідон-йод, сульфадіазин срібла, ­срібловмісні пов’язки, альгінати, оксигенований гель на олійній основі та NPWT.

Доступні антисептики залишаються базовим інструментом у щоденній перев’язувальній практиці, що підтвер­джено їх фактичним використанням у цитованих оригінальних дослі­дженнях.

Література – в редакції.

Підготувала Анна Сочнєва

За матеріалами: QureshiA. A., KennedyC. C., LinS. H., Vasko A., PearsonG. D., KirschnerR. E., BarkerJ. C. Epidemiology and Management for Pediatric Chronic Wounds: A Systematic Review of the Current Literature. Journal of Surgical Research. 2025;314:608–625. doi:10.1016/j.jss.2025.07.025