Антимікробне адміністрування в педіатричній практиці: комплексний огляд

Всесвітня організація охорони здоров’я визнала антимікробну резистентність однією з десяти основних загроз глобальному здоров’ю. Щорічно від інфекцій, спричинених резистентними мікроорганізмами, у світі помирає понад 700 тисяч людей. За прогнозами, ця кількість зростатиме і до 2050 р. сягне 10 мільйонів. Педіатрична популяція особливо вразлива до наслідків нераціонального використання антибіотиків через специфіку розвитку імунної системи і формування мікробіоти. Статистичні дані свідчать, що 20-50% усіх призначень антибіотиків у педіатричній практиці є невиправданими або субоптимальними. Особливо критична ситуація в амбулаторних умовах, де відбувається до 80% усіх призначень антибіотиків дітям. Це створює підґрунтя для розвитку резистентності та формує довгострокові ризики для здоров’я дитячого населення. Запропонований огляд надає комплексний аналіз сучасних знань про програми з антимікробного адміністрування в педіатричних умовах на основі наявної літератури, експертних думок і вивчення клінічних випадків [15].

Ключові слова: антибіотикорезистентність, раціональне використання антибіотиків, антибіотикотерапія, антибіотик, Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ).

Програми з антимікробного адміністрування (Antimicrobial stewardship programs, ASP) стали наріжним каменем у боротьбі з антимікробною резистентністю, критичною проблемою громадського здоров’я, що також визнана глобальною в педіатричній популяції [1–3]. Дітям часто призначають антибіотики, особливо в амбулаторних умовах, проте поширення невиправданого використання або застосування субоптимальних доз [4–6] призводить до потенційних небажаних лікарських реакцій та появи резистентних штамів. Імунна система і мікробіота, що розвиваються у дітей, можуть значно постраждати від впливу антимікробних препаратів із довгостроковими наслідками для здоров’я, зокрема такими, як алергія, астма й ожиріння [8–11].

Антимікробна резистентність – одна з найсерйозніших загроз для сучасної медицини, особливо це стосується педіатричної практики, де наслідки неправильного використання антибіотиків можуть мати довгостроковий і незворотний вплив на здоров’я дітей. ASP виникли як протидія цьому, проте їх впровадження в педіатричних умовах потребує врахування унікальних особливостей дитячого організму і специфіки медичної допомоги дітям.

Педіатрична популяція стикається з особливими викликами в контексті антимікробного адміністрування. Лікарі часто ухвалюють рішення під впливом емоційних факторів, зокрема через страх, діагностичну невизначеність, тривогу батьків та можливі ризики [12]. Ці фактори особливо відчутні в амбула­торних умовах, де тиск із боку батьків щодо призначення антибіотиків може бути значним. Водночас педіатрична популяція надає унікальні можливості для ефективного впровадження ASP завдяки відмінностям у фармако­кінетиці, епідеміології захворювань та специфічному впливу антимікробних препаратів на мікробіоми, що розвиваються [4, 13, 14].

Концептуальні основи ASP

Розуміння фундаментальних принципів ASP напрочуд важливе для успішного впровадження цих програм у педіатричній практиці. ASP являє собою комплекс скоординованих втручань, спрямованих на належне використання анти­біотиків [16, 17]. Ця концепція передбачає вибір оптимального режиму антибіотикотерапії, зокрема правильного препарату, дози, шляху введення і тривалості терапії. Успішна реалізація цих принципів базується на глибоких знаннях анти­мікробного спектра та фармакокінетичних і фармакодинамічних властивостей препаратів, адаптованих до конкретних клінічних ситуацій.

Паралельно з ASP розвивається концепція діагностичного адміністрування, яка являє собою скоординовані втручання для оптимізації використання діагностичних тестів [18, 19]. Діагностичне адміністрування спрямоване на забезпечення виконання потрібного тесту для потрібного пацієнта в слушний час із правильною інтерпретацією результатів. Ця програма передбачає вибір найбільш відповідних мікробіологічних тестів для клінічної ситуації, їх правильне виконання й обрання відповідних тестів для оцінювання початкового клінічного стану пацієнта та відповіді на лікування.

Завдяки інтеграції цих двох підходів точна діагностика сприяє оптимальному використанню анти­мікробних препаратів, що покращує клінічні результати і зменшує ризик розвитку резистентності.

Організаційна структура команди ASP

Ефективність ASP значною мірою залежить від правильно сформованої міждисциплінарної команди з необхідними компетенціями та досвідом [20, 21]. У педіатричній практиці команду ASP має очолювати спеціаліст з інфекційних захворювань або, за його відсутності, досвідчений педіатр із глибокими знаннями в антибіотикотерапії. Саме йому належить вирішальна роль у забезпе­ченні всіх рекомендацій та клінічних протоколів базою найновіших наукових доказів у галузі педіатричної інфекто­логії.

ASP можуть застосовувати різно­манітні стратегічні підходи, які умовно поді­ляють на втручання перед або під час та після призначення [16, 24]. Відпо­відно до реко­мендацій Американсь­кого товариства фахівців з інфекційних ­хвороб/Амери­канського товариства з епі­де­міо­логії захворювань, асоційованих з ­наданням медичної допомоги (IDSA/SHEA), у програмах слід обґрунтувати доцільність однієї основної стратегії або комбінації обох підходів, ­базуючись на доступності специфічних ресурсів для послідовного впровадження [25].

Превентивні стратегії та втручання під час призначення

Основною стратегією є попередній дозвіл на обмежені антимікробні препарати, коли фармацевт або клініцист ASP повинен схвалити призначення конкретного препарату перед його видачею в аптеці [16, 26]. Цей підхід забезпечує прямий контроль над обмеженими антимікробними препаратами і переважно покращує емпіричне використання, хоча має недоліки, такі як зменшення автономії і можливі затримки у введенні препарату.

Серед допоміжних елементів особливе значення мають локальні клінічні рекомендації та шляхи впровадження [16, 24]. Ці документи, адаптовані до національних або міжнародних доказових рекомендацій, враховують місцеву епідеміологію, діагностичні можливості та доступність препаратів. Для забезпечення ефективного впровадження таких рекомендацій необхідна стратегія реалізації, що охоплює освіту медичних працівників, створення клінічних протоколів або проведення аудитів зі зворотним зв’язком [24, 25].

Поглиблення освіти медичних працівників завдяки очним або онлайн-лекціям, семінарам, симуляції клінічних випадків та спеціалізованим наборам інструментів – фундаментальний чинник для забезпечення оптимальної допомоги пацієнтам [29–31], що гарантує ознайомлення з найновішими методами лікування, діагностичними інструментами та стратегіями.

Комп’ютеризована підтримка клінічних рішень через спеціалізовані інструменти та мобільні додатки покращує ASP, персоналізуючи режими анти­біотикотерапії на основі факторів, специфічних для пацієнта, та надаючи миттєвий доступ до рекомендацій і калькуляторів дозування [33]. Це покращує дотримання принципів адміністрування та запобігає помилкам у дозуванні в режимі реаль­ного часу.

Слід також подбати про належне навчання батьків і опікунів, їхню поінформованість про правильне використання, введення, зберігання та утилізацію антимікробних препаратів, щоб отримати союзників у боротьбі з антимікробною резистентністю та покращити результати лікування дітей [34, 35].

Адаптація програм до різних клінічних умов

Стаціонарна педіатрична допомога

Стаціонарні умови забезпечують найкращі можливості для впровадження комплексних ASP завдяки наявності ресурсів, структурованому підходу до догляду та можливості постійного моніторингу [45]. ­Систематичний огляд впровадження ASP в лікарнях США і Євро­пи показав, що проспективні аудити і зворотний зв’язок, впровадження рекомендацій та специфічні підходи на основі лабораторного тестування використовували найчастіше [46].

Як засвідчили результати дослідження в США, проспективні аудити і зворотний зв’язок можуть сприяти ASP макси­мі­зувати переваги кожної стратегії [42]. Водночас дослідження, проведене у Велико­британії, показало значний вплив інших втручань [47].

Результати масштабного американського дослідження свідчать, що в лікарнях із впровадженими ASP інтенсивність використання антибіотиків ­(у роз­рахунку на 1000 пацієнтоднів) була на 9,9–11,2% нижчою, ніж у закладах без таких прог­рам [48]. Насамперед це стосувалося таких специфічних антибіотиків, як цефтріаксон, цефотаксим, ванкоміцин, цефтазидим та меропенем, для яких тривалість анти­біотикотерапії та термін госпіталізації зменшилися на 17 та 18% відповідно.

Італійське дослідження продемонструвало ефективність ASP завдяки спостереженням, освітнім заходам, аудиту та зворотному зв’язку, а також наданню електронного додатка для підтримки призначення антибіотиків на основі місцевих даних про чутливість [50]. Згідно з його результатами, після впровадження мобільного застосунку значно зменшилося споживання антибіотиків без збільшення тривалості перебування в лікарні.

Первинна медична допомога

Амбулаторні умови унікальні для впровадження ASP, оскільки саме тут найчастіше призначають анти­біотики у педіатричній практиці [45]. Незважаючи на рекомендації щодо розроблення ASP для амбулаторних умов, найкращі методи їх проведення наразі не з’ясовані, а впровадження залишається на низькому рівні [56, 57].

Важлива сталість результатів. Згідно з результатами досліджень, протягом шести місяців після завершення програми знову спостерігали збільшення призначень антибіотиків [61]. Ці результати свідчать про труднощі з підтриманням результатів.

Інноваційні підходи до діагностичного адміністрування

Біомаркери в педіатричній практиці

Розвиток діагностичного адміністрування в педіатрії значною мірою спирається на використання специфічних біо­маркерів, які можуть допомогти клі­ніцистам в ухваленні обґрунтованих рішень щодо антибіотикотерапії [66, 67]. С-реактивний білок і прокальцитонін є найбільш вивченими біомаркерами для диференціації між вірусними і бактеріальними інфекціями в педіатричній популяції [68, 69], хоча немає заздалегідь визначених порогових значень рівнів цих біомаркерів, що дали б змогу чітко розрізнити зазначені типи інфекцій [70].

Дослідження, опубліковане Bar­bieri Е. та співавт., показало, що впро­вадження клінічного протоколу для ведення інфекцій нижніх дихальних шляхів, що передбачав врахування рівнів С-реак­тив­ного білка і прокальцитоніну із заздалегідь визначеними пороговими значеннями, зменшило призначення анти­біотиків із 36,2 до 12,5% у пацієнтів, госпіталізованих із бронхіолітом [71]. Викорис­тання прокальцитоніну також вивчали щодо скорочення тривалості антибіотикотерапії, водночас недавній метааналіз показав статистично значуще скорочення тривалості антибіотикотерапії порівняно з контрольною групою [72].

Як засвідчують дослідження, рівні прокальцитоніну корелюють із бактеріальними інфекціями, особливо в неонатальних і педіатричних відділеннях інтенсивної терапії, даючи змогу кліні­цистам ухвалювати більш обґрунтовані рішення щодо початку або припинення антибіотикотерапії [70]. Milcent К. зі спів­авт. (2016) продемонстрували, що прокальцитонін забезпечує вищу точність в ідентифікації інвазивних бакте­ріальних інфекцій у новонароджених і немовлят віком до 90 днів порівняно із С-реактивним білком [70].

Молекулярна діагностика

Мультиплексні панелі полімеразної ланцюгової реакції дають змогу швидко ідентифікувати широкий спектр патогенів, зокрема бактерії, віруси та гриби з одного зразка [80]. Цей інструмент особливо корисний для діагностики респіраторних і шлунково-­кишкових інфекцій у дітей, де симптоми вірусних і бактеріальних інфекцій часто перекриваються. Він також корисний для діагностики таких станів, як менінгоенцефаліт і сепсис.

Порівняно зі стандартними методами, мультиплексні панелі забезпечують швидку ідентифікацію збудника і сприяють цільовій антимікробній терапії, зменшуючи використання антибіотиків широкого спектра дії [80]. Діти, госпіталізовані з респіраторними симптомами і обстежені з використанням синдромних панелей, мали меншу ймовірність отримати емпіричні антибіотики, а тривалість емпіричної терапії антибіотиками широкого спектра дії них була коротшою [81].

Етапи успішного впровадження програм

Успішне впровадження ASP потребує систематичного підходу, який можна розділити на три основні фази, кожна з яких має свої специфічні завдання і виклики (рисунок) [24, 118, 119].

Рисунок. Фази впровадження ASP (за Mendelson М. et al. (2020) [119])

Фаза стратегічного планування

Початкова фаза планування вирішальна для успіху всієї програми і потребує ретельної підготовки [118, 119]. На цьому етапі необхідно встановити чіткі цілі, очікувані результати і ресурси, необхідні для досягнення визначених завдань. Команда повинна володіти специфічними професійними компетенціями в галузі антимікробного адміністрування й управління інфекціями, а обрані втручання мають відповідати визначеним цілям, результатам пошуку наукових даних та наявним ресурсам і умовам.

Деякі втручання є дорогими, а отже нездійсненними в певних умовах. На­приклад, у педіатричному відділенні невідкладної допомоги важко забезпечити проспективний аудит і зворотний зв’язок, але у відділенні інтенсивної терапії з відповідними ресурсами це реально. Важливо дотримуватися національних і місцевих рекомендацій, за умови якщо нема переконливих доказів на користь альтернативних підходів.

Необхідно забезпечити командну роботу та визначення ролей кожного члена. Крім того, важливо заздалегідь встановити результати, які слід оцінювати, визначити найкращі методи збору даних і з’ясувати, чи доступні всі дані, необхідні для аналізу. Ця фаза може потребувати фінансування і додаткових людських ресурсів, про що обов’язково слід подбати [118, 119].

Фаза активного впровадження

Фаза впровадження характеризується активною реалізацією запланованих втручань і постійною адаптацією стратегій на основі отриманого досвіду [120]. На цьому етапі критично важливими є навчання і постійна комунікація між різними зацікавленими сторонами. Команда повинна проводити ефек­тивний моніторинг та оцінювання програми, що дає змогу в режимі реального часу корегувати підходи і стратегії [118, 119].

Її успішне впровадження потребує гнучкості та готовності адаптувати початкові плани на основі практичного досвіду і зворотного зв’язку від учасників програми. Регулярні зустрічі команди і періодичне оцінювання результатів сприяють виявленню потенційних проблем на ранніх стадіях та розробленню відповідних рішень.

Фаза сталого моніторингу

Довгострокова сталість ASP залежить від постійного моніторингу результатів та їх регулярного аналізу порівняно з базовими показниками та еталонними значеннями [118, 119]. Результати потрібно представити зацікавленим сторонам на особистих зустрічах, зокрема проводити порівняння з іншими медичними закладами. Важливо реагувати на критику і виклики для корегування аспектів ASP відповідно до специфічних умов.

Це сприятиме вдосконаленню програми. Підвищення кваліфікації персоналу забезпечує дотримання високих стандартів у практиці та адаптацію до нових наукових даних і рекомендацій [71].

Розширення амбулаторних програм

На відміну від стаціонарної допомоги, у педіатричних амбулаторних умовах, де найчастіше призначають антибіотики [123], зусилля з адміністрування стикаються з додатковими викликами через обмежені ресурси та недостатню організаційну підтримку [124]. Тому втручання часто базуються на рекомендаціях, тоді як більш комплексні стратегії рідко впроваджуються.

Для вирішення цих проблем визначено три ключові стратегії. По-перше, заохочення лікарів до відповідального використання антибіотиків. По-друге, ухвалення специфічних рішень для втручань і призначення антибіотиків. По-третє, відстеження та звітування – постійний моніторинг призначень із наданням зворотного зв’язку через аудити [125, 126].

Батькам належить важлива роль у педіатричних ASP [58]. Їхні очікування і знання про антибіотики можуть значно впливати на лікарів, або стимулюючи, або стримуючи використання антибіотиків. Знання батьків про належне використання антибіотиків і ризики, пов’язані з резистентністю, вкрай важливі для мінімізації непотрібних при­значень.

Штучний інтелект і цифрові технології

Штучний інтелект надає нові мож­ливості для оптимізації ASP завдяки здатності аналізувати великі обсяги даних та ідентифікувати складні патерни [137, 138]. Наприклад, Feretzakis H. та спів­авт. (2020) розробили модель із його залученням, використовуючи дані про чутливість до антимікробних препаратів із високоспеціалізованого лікувального закладу в Греції, що прогнозує патерн резистентності ізоляту на основі джерела зразка, місця інфекції, результатів фарбування за Грамом та попередніх даних про чутливість [139].

Інтеграція телемедицини і штучного інтелекту в педіатрії здатна оптимізу­вати призначення антибіотиків, покра­щити дотримання клінічних рекомендацій та підтримати своєчасну корекцію терапії, зокрема сприяти деескалації [144]. Доступ до технологій також забезпечує надання даних про використання антибіотиків у режимі реального часу з інструментами, що полегшують детальний аналіз і надають прямий зворотний зв’язок, зокрема попереджують про використання антибіотиків широкого спектра дії.

Глобальна перспектива та адаптація до умов з обмеженими ресурсами

Країни з низьким та середнім рівнем доходу стикаються з унікальними викликами у впровадженні ASP [133]. Обме­жений доступ до мікро­біологічних служб і визначення чутливості до анти­біотиків часто призводить до беззастережного використання антибіотиків широкого спектра дії [134]. Крім того, ресурси охорони здоров’я в країнах, що розвиваються, часто обмежені, а професіонали не завжди отримують спеціалізоване навчання.

Рекомендації, орієнтовані на створення ASP в країнах із низьким та середнім рівнем доходу, надзвичайно важливі, їх потрібно впроваджувати, зокрема із забезпеченням доступу до діагностичного тестування, освіченістю про антимікробну резистентність та практикою призначення анти­біотиків [134].

Отже, антимікробне і діагностичне адміністрування в педіатрії – критично важливий напрям сучасної медицини, який потребує невідкладного впровадження в українську систему охорони здоров’я. Аналіз міжнародного досвіду демонструє ефективність багатодисциплінарних програм, які поєднують превентивні та ретроспективні стратегії з використанням сучасних діагностичних технологій.

Для України особливо актуальним є розвиток цих програм у контексті високих показників споживання антибіотиків та зростання резистентності мікроорганізмів. Воєнний час створює додаткові труднощі, проте сприяє швидкій модернізації системи завдяки міжнародній підтримці та технологічним інноваціям.

За матеріалами Barbieri E.; Dona D.; SharlandM. etal. (2025) State of the Art of Antimicrobial and Diagnostic Stewardship in Pediatric Setting. Antibiotics, 14, 132. https://doi.org/10.3390/antibiotics14020132

Підготував Максим Голуб