сховати меню

Клінічне обстеження серцево-судинної системи у дітей

сторінки: 12-18

Ю.В. Марушко, д.мед.н., професор, завідувач кафедри, Т.В. Гищак, д.мед.н., доцент, кафедра педіатрії післядипломної освіти Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, м. Київ

Етапами об’єктивного обстеження серцево-судинної системи (ССС) пацієнта є:

  • опитування з метою з’ясування скарг і збору анамнезу;
  • огляд;
  • пальпація;
  • перкусія;
  • аускультація.

До типових скарг належать: біль або неприємні відчуття у ділянці серця, втома при фізичному навантаженні, серцебиття та розлади серцевого ритму, задишка, зміна кольору шкіри, затримка фізичного розвитку. Уточнюють час появи скарг, наявність захворювань ССС у родині. У дітей раннього, особливо грудного віку, звертають увагу на раптовий крик, занепокоєння дитини, порушення акту смоктання, значне потовиділення, задишково-ціанотичні напади тощо.

Обєктивне обстеження дитини розпочинають із загального огляду і послідовно проводять огляд обличчя, шиї, ділянки серця, живота і кінцівок. Оцінюють загальний стан дитини, положення у ліжку, свідомість.

У здорової дитини скарг немає, загальний стан задовільний, вона активна, свідомість її не порушена, фізичний розвиток відповідає віку, колір шкіри та слизових оболонок рожевий.

У разі патології:

  • положення дитини в ліжку вимушене – напівсидячи, сидячи зі спущеними ногами, спираючись руками на подушки – ознаки ортопное; колінно-ліктьове або сидячи навпочіпки із притисненими до живота колінами;
  • відставання у рості та знижена маса тіла; диспропорція розвитку верхньої чи нижньої частини тіла (при розвинутому плечовому поясі таз і нижні кінцівки недорозвинені);
  • ціаноз шкіри та слизових оболонок, дифузний або місцевий (навколо рота); ціаноз пальців, рук, ніг, кінчика носа, вушних раковин (акро­ціаноз);
  • блідість шкіри обличчя, бузково-малиновий рум’янець на щоках (facies mitralis).

При огляді обличчя приділяють увагу його виразу (страх, страждання). При огляді шиї виявляють пульсацію та вибухання сонних артерій і яремних вен. Значну пульсацію сонних артерій («танець каротид») можна виявити медіально від musculus sterno-claidomastоideus.

Визначають симптом Мюссе (синхронна пульсація сонних артерій із похитуванням голови).

Незначна пульсація сонних артерій буває у здорових дітей у горизонтальному положенні та у таких, які швидко збуджуються.

Набухання яремних вен з їх пульсацією (венний пульс) виявляють латерально від m. sterno claido­mastоideus. Позитивний венний пульс спостерігають у разі збігу пульсації яремних вен із пульса­цією сонних артерій. У нормі венний пульс негативний (пульсація яремних вен на шиї слабко виражена і не збігається з пульсом сонних артерій).

При огляді грудної клітки звертають увагу на наявність деформації в ділянці серця у вигляді «серцевого горба».

Серцевий поштовх – дифузна пульсація великої чи навіть усієї ділянки проекції серця (лише при патології).

Верхівковий поштовх – це ритмічна локальна пульсація в ділянці проекції верхівки серця, зумовлена поштовхом верхівки серця у невелику ділянку стінки грудної клітки під час систоли. Виявляють у здорових дітей із помірним розвит­ком підшкірно-жирового шару.

У здорових дітей із недостатньо окресленою підшкірною клітковиною виявляють нерозширені та неповнокровні підшкірні судини.

У разі патології судини значно розширені, повнокровні, на передній черевній стінці виявляють венозний рисунок та утворення анастомозів довкола пупка – так звана «голова медузи» (caput medusae).

Пульсація в надчеревній ділянці може бути у здорових дітей із короткою грудною кліткою або низьким стоянням діафрагми. При патології вона має серцеве чи аортальне походження.

При огляді верхніх і нижніх кінцівок звертають увагу на колір (ціанотичний, мармуровий рисунок), зміну форми кінцевих фаланг пальців рук і ніг («барабанні палички», нігті у вигляді «годинникових скелець»), капілярний пульс (пульс Квінке). Для перевірки капілярного пульсу легенько натискають на кінчик нігтя до появи посереди­ні блідої плями. У разі позитивного капілярного пульсу ця пляма періодично червоніє і блідне, відповідно до систоли і діастоли.

Пальпація

вгору

Пальпаторно визначають стан пульсу, ділянки серця та набряки.

Дослідження пульсу проводять під час сну або в стані спокою дитини. Пульс визначають на поверхнево розташованих артеріях: arteria radialis, a. carotis, a. temporalis, a. femoralis, a. dorsalis pedis; найчастіше – на променевій артерії.

Правила дослідження пульсу. Визначення пульсу здійснюють у положенні сидячи або лежачи за спокійного стану. Спочатку пульс пальпують на обох руках одночасно. Другим і третім пальцями обох рук охоплюють руки дитини з тильного боку в ділянці променевозап’ясткового суглоба, великий палець розміщується на тильному боці передпліччя, а вказівний, середній і безіменний – на променевій артерії. Руки дитини розслаблені й розташовані на рівні серця. Оцінюють синхронність пульсу, порівнюючи величину і частоту пульсових хвиль на обох променевих артеріях. При однакових показниках пульс синхронний. Надалі визначають стан пульсу тільки на одній руці й оцінюють його характеристики: частоту, ритмічність, наповнення, напруження.

Пульс на a. femoralis досліджують при вертикальному і горизонтальному положенні дитини, пальпацію проводять другим і третім пальцями правої руки у паховій складці в місці виходу артерії з-під пупартової зв’язки.

Пульс на a. dorsalis pedis визначають у горизонтальному положенні. Лікар кладе долоню на зовнішній край стопи дитини і пальпує артерію 2-3-4 пальцями.

У дітей грудного віку за необхідності пульс визначають на a. temporalis, на яку дуже м’яко натискують з одного боку у скроневій ямці кінчиками 2-го і 3-го пальців.

Частоту пульсу підраховують щонайменше за 1 хв, особливо у немовлят. У дитини вона залежить від віку: чим молодша дитина, тим пульс частіший.

Нормативні показники частоти пульсу у дітей наведені в таблиці 1.

Таблиця 1. Вікова частота пульсу за 1 хвилину

Новонароджені

140-160

6 місяців

130-135

1 рік

120-125

2 роки

110-115

3 роки

105-110

5 років

100

8 років

90

10 років

80-85

12 років і старші

70-75

 

Зазвичай один пульсовий удар відповідає одному серцевому скороченню, тому частоту пульсу можна визначати за частотою серцевих скорочень при аускультації серця або пальпації верхівкового поштовху.

Допустимі фізіологічні відхилення показників частоти серцевих скорочень від середніх нормативів:

  • коливання на 10% у бік зменшення і збільшення;
  • у дівчаток частота пульсу на 3-5 ударів за 1 хв більша, ніж у хлопчиків;
  • у період статевого дозрівання частота може бути на 10-12 ударів за 1 хв більша, ніж нормативні цифри;
  • у здорових дітей частота пульсу збільшується при страху, хвилюванні, фізичному навантаженні; за спокійного стану частота має відновитися через 2-3 хвилини.

Ритм пульсу визначають за рівномірністю чергування пульсових поштовхів. У здорової дитини пульсові поштовхи виникають один за одним через рівні проміжки часу – пульс ритмічний (pulsus regularis). Неритмічний пульс (pulsus irregularis) виявляють у разі виникнення пульсових хвиль через неоднакові проміжки часу.

У здорових дітей від 2 до 11 років відзначають дихальну аритмію (частота пульсу на вдиху збільшується, на видиху – зменшується), яка при затримці дихання зникає.

Напруження пульсу визначають, стискаючи артерію до його зникнення. Розрізняють пульс нормального напруження, твердий (pulsus durus) і м’який (p. mollis).

Наповнення пульсу визначають, стискаючи артерію до його зникнення проксимально розташованим пальцем правої руки. Дистально розташований палець відчуває наповнення артерії кров’ю. Виділяють пульс задовільного наповнення, повний (p. plenus) і порожній (p. vacuus).

Форму пульсу розрізняють за швидкістю підйому і спуску пульсової хвилі. Якщо при помірному здавлюванні артерії обома пальцями відчувається швидкий підйом і спад пульсової хвилі – це пульс швидкий, такий, що скаче (p. celer). При повільному підйомі і спуску пульсової хвилі пульс повільний, млявий (p. tardus).

Величину пульсу визначають за його наповнен­ням і напруженням. Розрізняють пульс нормальної, хорошої величини, великий, або високий пульс (p. magnus, або p. altus), малий, або низький (p. parvus, або p. humilis), слабкий, або ниткоподібний (p. filiformis).

У нормі пульс синхронний, ритмічний, нормального напруження, задовільного наповнення, нормальної величини.

При пальпації ділянки серця визначають серцевий і верхівковий поштовхи. Для виявлення серцевого поштовху (удар шлуночків серця) долоню правої руки всією поверхнею кладуть на місце проекції серця на груднину, а пальці – вздовж міжреберних проміжків до аксилярної ділянки. Критерії серцевого поштовху: поширеність (розміри шлуночків серця), сила. У здорових дітей серцевий поштовх не визначається. При патології з’являється виражена пульсація в ділянці абсолютної тупості серця.

При патології спостерігають тремтіння – симптом «котячого муркотіння» (fremisement cataire), який може бути систолічним або діастолічним. Систолічне тремтіння збігається з верхівковим поштовхом, діастолічне визначають в інтервалі між скороченнями серця. «Котяче муркотіння» пальпують долонею або пальцями правої руки над ділянкою ІІ міжребер’я праворуч і ліворуч від груднини, а також у проекції верхівки серця.

Шум тертя перикарда пальпують в основі серця та біля верхівки.

При пальпації верхівкового поштовху (удар верхівки серця) лікар кладе долоню правої руки на ліву половину грудної клітки в основу груднини на рівні ІV-V міжребер’їв до аксилярної ділянки (linea axillaris anterior) і спостерігає приблизне розташування верхівкового поштовху. Після цього виявляють максимальний поштовх, переміщуючи пальці по міжреберному проміжку ззовні до середини в напрямку груднини. Оцінюють його локалізацію, поширеність, висоту та резистентність (силу), а також вказують міжребер’я і його положення відносно топографічної лінії на грудній клітці.

Локалізація верхівкового поштовху залежить від віку дитини. У дітей раннього віку верхівковий поштовх у нормі локалізується в ІV міжребер’ї, у середньому та старшому віці – у V міжребер’ї.

Поширеність (площа) верхівкового поштовху: в нормі верхівковий поштовх локалізований. У дітей раннього віку його площа дорівнює приблизно 1 × 1 см, у старших – 2 × 2 см. При збільшенні площі – поштовх розлитий.

Висоту (величину) верхівкового поштовху оцінюють за амплітудою коливань міжреберних проміжків під час систоли.

Резистентність – це тиск, який палець лікаря відчуває під час пальпації.

У нормі верхівковий поштовх локалізований, помірної висоти та сили.

Пальпаторно виявляють «приховані» серцеві набряки. Для цього надавлюють пальцем на шкіру в ділянці передньої поверхні гомілки і відпускають його та проводять кінчиком пальця вздовж шкіри гомілки зверху донизу. Збереження заглиблення (ямки) є ознакою набряків. У нормі шкіра миттєво вирівнюється – набряків немає.

Перкусія

вгору

За допомогою перкусії визначають величину, конфігурацію і положення серця.

Розрізняють відносну та абсолютну серцеву тупість. Абсолютна серцева тупість охоплює невелику зону передньої поверхні серця, що безпосередньо прилягає до грудної клітки. При перкусії в цій ділянці виявляють тупий звук. Більша частина серця прикрита краями легень – відносна тупість, її межі відповідають дійсним межам серця. Перкусія в зоні відносної тупості має вкорочений звук.

Правила та методика перкусії:

  • проводять при вертикальному і горизонтальному положенні дитини, залежно від її стану та віку. Розміри серцевої тупості у вертикальному положенні на 10-15% менші, ніж у горизонтальному;
  • переважно застосовують безпосередню перкусію; опосередковану перкусію проводять у підлітків та у дітей зі значним розвитком мускулатури і підшкірної клітковини;
  • відносні межі серця визначають тихою перку­сією, а абсолютні – найтихішою;
  • перкусію здійснюють по міжреберних проміжках у напрямку від легеневої тканини до серця (від ясного легеневого до притупленого або тупого звуку); палець розташовують паралельно межі серця;
  • відносну межу серця визначають за зовнішнім краєм пальця.

Порядок перкусії: визначення 1) правої, 2) верхньої, 3) лівої межі відносної та абсолютної тупості серця.

Межі відносної тупості серця

  • Права межа серця

1. Визначають нижню межу правої легені (або верхній край печінки). Розпочинають перкусію з ІІ-ІІІ міжребер’їв, уздовж правої серединно-ключичної лінії, паралельно ребрам, до нижньої межі правої легені (у нормі розташована на рівні VI ребра).

2. Палець-плесиметр переносять на І ребро і І міжребер’я, вище розташовують його паралельно потрібній межі серця (перпендикулярно ребрам), перкутуючи з середньою силою (тиха перкусія) у напрямку серця до зміни перкуторного звуку в притуплення. Оцінку межі відносної серцевої тупості проводять за зовнішнім краєм пальця-плесиметра.

  • Верхня межа серця

Визначення верхньої межі відносної тупості серця здійснюють уздовж парастернальної лінії (у маленьких дітей уздовж лівої серединно-ключичної лінії). Розпочинають перкусію від І міжребер’я, паралельно ребрам, пересуваючи палець-плесиметр донизу послідовно вздовж ребра і міжребер’я (тиха перкусія). Оцінюють за верхнім краєм пальця, поверненим до ясного перкуторного звуку.

  • Ліва межа серця

1. Спочатку знаходять верхівковий поштовх.

2. Перкусію розпочинають від передньої пахвової лінії. Перкутують уздовж міжребер’я, в якому виявили верхівковий поштовх, паралельно груднині й очікуваній лівій межі до притуплення перкуторного звуку.

У нормі межі відносної серцевої тупості залежать від віку дитини (табл. 2 і рис. 1).

Рисунок 1. Межі відносної серцевої тупості у дітей старшого віку

Таблиця 2. Межі відносної серцевої тупості залежно від віку дитини

 

 

 

 

Вік дитини

Права межа

Верхня межа

Ліва межа

До 2 років

На 2 см назовні від l. sternalis dextra

II ребро

На 2 см назовні від l. medioclavicularis sinistra

2-7 років

На 1 см назовні від l. sternalis dextra

II міжребер’я

На 1 см назовні від l. medioclavicularis sinistra

7-12 років

0,5 см назовні від l. sternalis dextra

Верхній край III ребра

0,5 см назовні від l. medioclavicularis sinistra

12-15 років

l. sternalis dextra

III ребро

l. medioclavicularis sinistra чи 0,5 см до середини від неї

 

Згідно з Наказом МОЗ України № 518/674 від 20.07.2009 р., визначення функціональних можливостей серцево-судинної системи рекомендується проводити за пробою Руф’є.

При визначенні зниження рівня функціональних можливостей серцево-судинної системи, за відсутності клінічних проявів хвороби, проводиться додаткове обстеження дитини зі зміною групи для занять на уроках фізичної культури.

Методика проведення функціональної проби Руф’є:

Після 3-5 хв відпочинку в положенні сидячи підраховують пульс кожні 15 с, доки не буде отримано 2-3 однакові цифри.

Дитина повинна виконати 30 присідань із витягнутими вперед руками протягом 45 с. Їй пропонують самостійно і вголос рахувати («один», «два» і далі), що дає змогу уникнути затримки дихання.

Після закінчення присідань дитина сідає і проводить підрахунок пульсу за перші 15 с першої хвилини відновлення та за останні 15 с першої хвилини відновлення.

Оцінювання функціональних можливостей серцево-судинної системи проводять за індексом Руф’є (ІР), що розраховується за формулою:

*

де: ЧСС1 – пульс за 15 с у стані спокою; ЧСС2 – пульс за перші 15 с першої хвилини відновлення; ЧСС3 – пульс за останні 15 с першої хвилини відновлення.

Рівні функціонального резерву серця визначаються з урахуванням п’яти градацій: < 3 – високий рівень; 4-6 – вище середнього (добрий); 7-9 – середній; 10-14 – нижче середнього (задовільний); > 15 – низький.

Аускультація

вгору

Правила і методика аускультації:

1) вислуховують серце дитини у вертикальному, горизонтальному положенні, на лівому боці, у спокійному стані;

2) порівнюють дані аускультації на вдиху, видиху і при затримці дихання;

3) аускультацію проводять за певною послідовністю (табл. 3).

Таблиця 3. Послідовність, місце аускультації та проекція клапанів на грудну клітку

 

 

 

Порядок вислуховування точок

Місце вислуховування

Ділянка серця, від якої в певне місце вислуховування проводяться звукові явища

Перша

Ділянка верхівки

Мітральний клапан

Друга

Другий міжреберний проміжок праворуч від груднини

Клапани аорти

Третя

Другий міжреберний проміжок ліворуч від груднини

Клапани легеневої артерії

Четверта

Місце прикріплення мечоподібного відростка до груднини, трохи праворуч

Тристулковий клапан

П’ята (точка Боткіна – Ерба)

Місце прикріплення ІІІ-ІV лівих ребер до краю груднини

Мітральний клапан і клапан аорти

 

У нормі на всіх 5 точках вислуховують І і ІІ тони (табл. 4). Іноді у дітей у положенні на лівому боці вислуховують дуже слабкий лабільний ІІІ тон, який виникає після ІІ тону.

Таблиця 4. Характеристика І і ІІ тонів серця

 

 

 

Характеристика

І тон

ІІ тон

Тривалість

Довгий

Короткий

Інтенсивність

Гучний

М’який

Якість

Гудячий

Ляскаючий

Висота

Низький

Високий

 

І тон відповідає пульсовому удару на сонній артерії або верхівковому поштовху. Пауза між І і ІІ тонами коротша, ніж між ІІ і І. Верхівковий поштовх збігається із І тоном.

Аускультативно визначають: ритм серця, звучність, ясність тонів, наявність шумів. Визначають характеристики шумів: тембр, силу, у якій фазі діяльності серця їх чути (систолічний чи діастолічний); яку частину систоли чи діастоли охоп­люють; зв’язок із тонами серця (разом із тоном, трохи відступає від тону), а також пов’язаність зі зміною положення тіла або фізичним навантаженням.

У здорової дитини тони серця ритмічні, звучні, ясні. Помірно ослаблені тони у дітей перших днів життя, а також при виснаженні, ожирінні. У разі патології спостерігається посилення або послаблення в різних точках.

Тахікардія – пришвидшення серцевих поштовхів, брадикардія – їхнє уповільнення.

Шуми. Розрізняють органічні, функціональні та фізіологічні шуми.

Органічні шуми (серцеві) пов’язані з органічним ушкодженням серця (набуті або природжені вади серця) або значним стисканням серця і великих судин пухлиною середостіння, ексудативним плевритом (позасерцеві ушкодження організму). Функціональні шуми виникають при порушенні функції серця внаслідок позасерцевих захворювань. Фізіологічні шуми (акцидентальні, «невинні») вислуховують у здорових дітей. Часто функціональні та фізіологічні шуми об’єднують як неорганічні шуми.

Звертають увагу на інтенсивність, тембр (грубий, дуючий, м’який); тривалість (короткий чи подов­жений); локалізацію (точка максимального вислуховування); пов’язаність із тонами, систолою, діастолою; ділянку найбільшого проведення і відношення до зміни положення тіла та фізичного навантаження.

Розрізняють систолічний і діастолічний шуми. Систолічний вислуховують під час систоли (відносно коротка пауза між І та ІІ тонами). Діастолічний вислуховують при діастолі (відносно довга пауза між ІІ та І тонами).

Органічні шуми гучні, постійні, тривалі, проводяться за межі серця, зберігаються при зміні положення тіла та фізичному навантаженні, не змінюються при диханні.

Функціональні шуми не постійні, не проводяться за межі серця, змінюються при фізичному навантаженні та положенні тіла, при диханні.

До екстракардіальних шумів належить шум тертя перикарда. Він не збігається з тонами серця, вислуховується в обидві фази (систолу і діастолу), посилюється при натисканні стетоскопом, при затримці дихання на тлі глибокого видиху (зближуються листки перикарда), при вертикальному положенні хворого, при нахилі вперед.

Техніка вимірювання артеріального тиску. Арте­ріальний тиск (АТ) у дітей вимірюють за допомогою пружинного чи електронного манометра. Розмір манжеток повинен відповідати віку дитини. При обводі плеча більше 15 см користуються манжеткою для дорослих.

Правила вимірювання АТ:

1) протягом 1 години до цього дитина повинна перебути в спокійному стані, без фізичного навантаження, за 3 години – не пити кави, чаю, не прий­мати препарати, які впливають на показники АТ;

2) АТ вимірюють двічі-тричі з інтервалом у 2-3 хв, за вихідний беруть мінімальні цифри тиску. Різниця між максимальним і мінімальним АТ називається пульсовим тиском.

У нормі у новонародженої дитини АТ дорівнює 70-76/35-38 мм рт. ст. В 1 рік нормальний АТ становить 90/60 мм рт. ст. Водночас діастолічний АТ повинен дорівнювати 1/2-2/3 від показників систолічного АТ.

Після 1 року до 15 років показники АТ в нормі визначають за формулами:

АТ систолічний = 90 + 2n,

АТ діастолічний = 60 + n,

де n – кількість років.

Варіантом норми є коливання АТ у межах ± 10 мм рт. ст. Більші відхилення вказують на гіпертензію чи гіпотензію.

Для точної оцінки значень АТ використовують центильні таблиці значень залежно від віку, статі. Для точного виміру АТ використовують методику добового моніторингу артеріального тиску.

Семіотика уражень серцево-судинної системи, які визначаються при огляді

вгору

Ціаноз – загальний ціаноз шкіри та слизових оболонок спостерігають при вроджених вадах серця. Ціаноз із вишнево-червоним відтінком характерний для стенозу легеневої артерії, коарктації аорти, відкритої Боталлової протоки, тетради Фалло. При стенозі мітрального клапана відзначається бузково-малиновий рум’янець на щоках (facies mitralis).

Акроціаноз спостерігається при мітральній ваді, вегетативному неврозі.

При тетраді (пентаді) Фалло виникають транзиторні задишково-ціанотичні пароксизми (напади) із пришвидшенням дихання, посиленням ціанозу, збудженням дитини.

Блідість шкіри та слизових оболонок відзначається при аортальних вадах серця й інфекційному ендокардиті.

Значну пульсацію сонних артерій («танець каротид») спостерігають при недостатності аортальних клапанів і широко відкритій аортальній протоці. Симптом Мюсcе (синхронне з пульсом похитування головою) можна виявити у дітей із недостатністю аортальних клапанів або при широко відкритій аортальній протоці. Пульсація яремних вен на шиї є характерною при недостатності тристулкового клапана.

Серцевий горб (gibbus cardiacus) – деформація в ділянці серця, з’являється у дітей раннього віку з природженими або набутими вадами серця, при кардіомегалії, гіпертрофії міокарда. При гіпертрофії правих відділів серця він розміщений ближче до груднини, а за гіпертрофії лівих відділів – ліворуч від груднини. При ексудативному перикардиті помітне згладжування міжреберних проміжків у ділянці серця.

Наявність серцевого поштовху виявляють найчастіше при вадах серця, при емфіземі легень, пухлині середостіння (значне збільшення розміру серця і сили його скорочень).

Венозний рисунок на шкірі грудної клітки помітний при тетраді або тріаді Фалло, синдромі Ейзенменгера, ексудативному перикардиті. Венозний рисунок на передній черевній стінці визначають при порушенні кровообігу нижньої порожнинної вени (тромбоз, пухлина, асцит). Утворення анастомозів довкола пупка («голова медузи») є наслідком порушення кровообігу у vena portae.

Надчеревну пульсацію виявляють при ваді мі­трального клапана, недостатності аортального та тристулкового клапанів. При ваді мітрального походження вона найбільш помітна на висоті вдиху. Надчеревна пульсація аортального поход­ження (аневризма, пухлина) під час вдиху послаблюється.

Деформацію кінцевих фаланг пальців рук і ніг у вигляді «барабанних паличок» та нігтів у вигляді «годинникових скелець» спостерігають у хворих із хронічним застоєм малого кола кровообігу, при природжених вадах серця.

Капілярний пульс помічають у хворих із недостатністю клапанів аорти.

Загальні набряки вказують на правошлуночкову недостатність.

Локальні набряки однієї гомілки чи стегна свідчать про тромбофлебіт.

Задишка виникає при мітральному стенозі та недостатності мітрального клапана, кардиті, злипчастому перикардиті, при недостатності кровообігу, емболії легеневої артерії, при вроджених вадах серця.

Семіотика порушень, які визначаються при пальпації

вгору

Асинхронний пульс (pulsus differens) можна виявити в разі звуження просвіту або здавлюванні артерії (підключичної, пахвової, плечової, променевої) зовні – збільшеними лімфатичними вузлами, пухлиною, аневризмою аорти, при мітральному стенозі.

Тахікардію спостерігають за гострих вірусно-бактеріальних захворювань, гіпертиреозу, анемії, недостатності кровообігу, ендо- та міокардитів, вегетативних дисфункцій. Під час раптового зростання пульсу до 180 і більше уд./хв діагностується пароксизмальна тахікардія.

Брадикардія – важливий симптом у хворих на гіпотиреоз, туберкульозний менінгіт, черевний тиф, дифтерію, міокардит.

Екстрасистолію спостерігають при ревматизмі, неревматичному кардиті, природжених вадах серця, дифтерії, черевному тифі.

Миготлива аритмія часто супроводжує перебіг стенозу мітрального клапана. Дефіцит пульсу при ній слід відрізняти від дефіциту пульсу, пов’язаного з екстрасистолією. За миготливої аритмії після незначного фізичного навантаження він збільшується, при екстрасистолії – зменшується або зникає.

Зсув верхівкового поштовху спостерігають у разі збільшення лівого та правого шлуночків, збільшення маси всього серця, при високому чи низькому стоянні діафрагми, підвищенні тиску в одній із плевральних порожнин, за спайкових процесів.

Розлитий верхівковий поштовх трапляється при збільшенні розмірів серця або його зміщенні ближче до передньої грудної стінки.

Високий резистентний верхівковий поштовх буває при тиреотоксикозі, розширенні середостіння, тонкій грудній клітці, гіпертрофії лівого шлуночка, високому стоянні діафрагми.

Серцевий поштовх помічають візуально та паль­пують при тиреотоксикозі, зсуві серця до переду, гіпертрофії правого шлуночка.

«Котяче муркотіння» (систолічне дрижання в ІІ міжребер’ї справа) спостерігають за стенозу устя аорти, а в ІІ міжребер’ї зліва – за стенозу устя легеневої артерії і високого дефекту міжшлуночкової перегородки.

Діастолічне дрижання на верхівці серця притаманне мітральному стенозу.

Семіотика порушень, які виявляють перкуторно

вгору

Зміщення меж серця назовні в усі боки спостерігають при ексудативному перикардиті, комбінованих вадах серця.

Зменшення розмірів відносної тупості серця визначають при емфіземі легень.

Розширення судинного пучка наявне у разі пухлин середостіння, збільшення вилочкової залози, аневризми аорти та легеневої артерії.

Семіотика порушень, які виявляють аускультативно

вгору

Послаблення обох тонів серця (зумовлене погіршенням проведення звуку) можна виявити при: ожирінні, гіпертрофії м’язів, емфіземі легень, наявності ексудату в лівій плевральній або перикардиальній порожнині, міокардиті.

Послаблення І тону на верхівці виникає при недостатності мітрального клапана, уповільненій атріовентрикулярній провідності, міокардиті.

Послаблення ІІ тону на аорті спостерігають при аортальних вадах серця.

Послаблення ІІ тону на легеневій артерії виникає в разі недостатності клапанів легеневої артерії чи стенозі її устя. Посилення обох тонів серця виявляють при гіпотрофії, у разі тонкої грудної стінки, високого стояння діафрагми.

Посилення І тону на верхівці відзначають при: тонкій грудній стінці, фізичному й емоційному напруженні, відкритій артеріальній протоці, дефекті міжшлуночкової перегородки, вегетосудинній дистонії з гіперкінетичним синдромом, лихоманці, анемії, «спортивному» серці.

Хлопаючий І тон на верхівці вислуховують за мітрального стенозу, а в основі мечоподібного відростка – при стенозі правого атріовентрикулярного отвору. «Гарматний» І тон спостерігається у разі повної атріовентрикулярної блокади.

Посилення ІІ тону над аортою найчастіше вислуховують при артеріальній гіпертензії, при переохолодженні. Посилення ІІ тону над легеневою артерією свідчить про наявність легеневої гіпертензії у результаті вад серця, деяких захворювань легень, а також може спостерігатися при деформаціях грудної клітки.

Розщеплення ІІ тону вислуховують при дефекті міжпередсердної перегородки, тетраді Фалло, стенозі легеневої артерії, блокаді правої гілки пучка Гіса.

Роздвоєння І тону буває при блокаді атріовентрикулярного вузла або однієї із ніжок пучка Гіса.

Роздвоєння ІІ тону фізіологічне, краще вислуховують на основі серця, при глибокому диханні, під час сну чи після фізичного навантаження. Патологічне роздвоєння ІІ тону спостерігають при стенозі устя аорти, артеріальній гіпертензії, мітральному стенозі.

Ембріокардію («маятникоподібний» ритм) вислуховують при гострій серцевій недостатності, пароксизмальній тахікардії, високій лихоманці.

Шуми. Органічні шуми мають дуючий, шкребучий характер. Точки найкращого вислуховування шумів збігаються з точками найкращої аускультації ураженого клапана серця. Шуми в ділянці серця вислуховують при вроджених або набутих вадах серця, ураженні ендокарда та перикарда.

Систолічний шум виникає при недостатності мітрального і тристулкового клапанів, при дефектах перегородок, відкритій артеріальній протоці, при стенозі аорти чи легеневого стовбура. Епіцентрами цих шумів є точки, в яких найкраще вислуховуються уражені клапани серця. Систолічний шум над сонною і підключичною артеріями вислуховується при стенозі устя аорти, анемії, лихоманці, тиреотоксикозі.

Діастолічний шум спостерігають у разі стенозу лівого чи правого атріовентрикулярного отвору, при недостатності аортального клапана чи клапана легеневої артерії.

Функціональні шуми краще вислуховуються на верхівці та над легеневою артерією. Вони завжди систолічні, м’які, дуючі, тихі. Виникають при лихоманці, анемії, нервовому збудженні, при зменшенні в’язкості крові, нейровегетативних дисфункціях, особливо у підлітків, внаслідок нерівномірного росту різних відділів серця.

За матеріалами навчального посібника:
Марушко Ю.
В. та співавт. Клінічне обстеження та семіотика уражень органів та систем у дітей (видання четверте, доповнене). – Київ, ФО-П Сторожук О.В., 2013. – 202 с.

Поділитися з друзями:

Партнери