сховати меню

Синдром Рейно у дітей

сторінки: 27-34

Т.В. Марушко, д.мед.н., професор, завідувач кафедри педіатрії No 2 Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ

Вегетативно-судинно-трофічні порушення із судиноруховими розладами в  дистальних відділах рук і ніг, рідше – на обличчі об’єднують у загальну патологію – ангіотрофоневрози. Найчастіше в групі ангіотрофоневрозів трапляється симптомокомплекс (або синдром) Рейно.

Синдром Рейно – патологія з порушеннями периферичної циркуляції крові внаслідок локальної артеріальної вазоконстрикції (звуження кровоносних судин, яке є результатом скорочення м’язових стінок), розвитком трофічних порушень у результаті порушення кровопостачання відповідних органів та систем [2, 14]. Найчастіше при ньому уражаються судини пальців рук, ніг, підборіддя, губ, язика, вушних раковин, сосків, кінчика носа. У разі тривалого перебігу хвороби через недостатність кровообігу можуть виникати трофічні виразки. Синдром Рейно частіше реєструється в холодних регіонах, виявляється у 2-4% населення; серед пацієнтів із цим захворюванням переважають жінки (співвідношення чоловіків і жінок 1 : 5) [14, 18].

У 10-й Міжнародній класифікації хвороб синдром Рейно відображений у IХ Класі «Хвороби системи кровообігу», блок «Хвороби артерій, артеріол та капілярів» (І.73.0).

Залежно від причини розвитку феномена Рейно розрізняють [22, 24]:

  • первинний синдром Рейно (хвороба Рейно), який є самостійною патологією, не викликаною іншими захворюваннями (серед дитячого населення становить 90% усіх випадків);
  • вторинний синдром Рейно – є наслідком супутніх захворювань, при яких порушується кровообіг у кінцівках і з’являються характерні симптоми в результаті [26]:
  • оклюзії дрібних артерій кінцівок при патологічному процесі в стінках самих судин із проліферативними змінами;
  • емболії;
  • розладів периферичної мікроциркуляції;
  • вираженого спастичного стану дрібних судин.

Важливим фактором, що сприяє розвитку первинного синдрому Рейно (хвороби Рейно), вважаються зумовлені спадковістю особливості реакції судин на різні екзогенні фактори [11]. Сімейний аналіз та подвійні дослідження підтвердили роль спадкового чинника; родовідний аналіз вказує на можливість аутосомно-домінантної передачі під впливом статі. Такий підхід зосереджений на деяких локусах, але послідовність генів-кандидатів для генетичних мутацій залишається нез’ясованою. Оскільки передбачається неоднорідність генетичних механізмів розвитку хвороби Рейно, диверсифікація стратегій у молекулярній генетиці відбувається з посиланням на методи, які застосовують у разі багатофакторної спадковості. Синдром Рейно набагато частіше спостерігається у жінок, тому цілком імовірно, що важливу роль у його виникненні відіграють гормональні чинники. Так, описано явища зміни кровотоку, пов’язані із менструальним циклом: у преовуляторний пе­ріод була виявлена змінена судинна реактивність у пацієнток із синдромом Рейно [12].

Патогенез синдрому Рейно до кінця не вивчений. Однією з нормальних фізіологічних реакцій на холодну температуру є зниження кровотоку в судинах шкіри, що сприяє зменшенню втрат тепла і збереженню нормальної температури тіла. Потік крові до шкіри регулюється комплексною інтерактивною системою, яка включає нейронні сигнали, циркулюючі гормони та медіатори, що виділяються як із циркулюючих клітин, так і з кровоносних судин. Патологічний процес розгортається на фоні ураження судинної стінки, особливо ендотелію, порушення нейронного контролю судинного тонусу та циркулюючих чинників, які погіршують кровотік [2, 11, 17]. Судинні порушення можуть бути структурними та функціональними. Нейронні порушення включають дефіцит пов’язаного з геном кальцитоніну судинорозширювального пептиду, активацію α2-адренорецепторів (стимуляція зазвичай «мовчазних» α-адреноблокаторів). Серед внутрішньосудинних порушень спостерігається активація тромбоцитів, порушення фібринолізу, підвищення в’язкості крові [9].

Патогенез первинного синдрому Рейно пов’язаний із розладами регуляції судинних функцій симпатичними нервами та з особливостями судинного русла кистей і стоп, пристосованого для забезпечення кровообігу на віддалених ділянках, який набагато переважає місцеві обмінні потреби. Це відіграє важливу роль у регуляції місцевої температури тканин. У даному тканинному регіоні судинна сітка має дуже велику кількість артеріовенозних анастомозів, діаметр яких не залежить від метаболічної регуляції та практично повністю забезпечується рівнем вазоконстрикторної імпульсації симпатичних нервів [10]. Підвищення тонусу симпатичної нервової системи викликає вазоконстрикцію та різке підвищення опору притоку крові. Це є причиною розвитку локальної ішемії відповідних тканин (шкіри, м’язів, кісткових фаланг), від тривалості якої залежить ступінь локальних трофічних розладів. Окрім цього, припускається, що в розвитку нападу вазоконстрикції бере участь підвищений локальний викид серотоніну. В результаті спазм судин, який переважає на початку нападу, доповнюється констрикцією післякапілярних сфінктерів, парезом венул та вен, у зв’язку із чим блідість тканини змінюється ціанозом та набряком [12, 14]. При вторинному синдромі Рейно, який часто спостерігається при авто­імунному запальному процесі, ураження ендотелію судин супроводжується виділенням антигену VIII фактора Віллебранда, який діє на тромбоцити, бере участь у коагуляційному каскаді та розглядається як маркер судинного ураження. Агрегація клітинних елементів крові разом із підвищенням в’язкості плазми суттєво змінює кровотік у мікроциркулярному руслі, сприяє зменшенню швидкості мікроциркуляції, призводить до зменшення діаметра судин, що супроводжується локальною ішемією [20].

До сучасних аспектів вивчення патофізіології синдрому Рейно треба віднести також гіпотезу подвійної регуляції судинного тонусу із балансом взаємодії ендотелій-залежних факторів (ендотелін) та периферичної нервової системи (нейропептиди), які відкривають нові перспективи в лікуванні синдрому Рейно. При первинному синдромі Рейно підвищена чутливість до дії холоду спровокована головним чином підвищенням α-адренергічної відповіді. При вторинному синдромі Рейно залучається багато патологічних механізмів, які залежать від характеру основного захворювання. При цьому органічне звуження судин призводить до зникнення кровотоку в периферичних артеріях. Проксимальна обструкція або оклюзія судин, порушення реології (підвищена в’язкість та поліцитемія) можуть спровокувати зникнення кровотоку в мікроартеріях флангів [13].

Клінічна класифікація

вгору

Первинний синдром Рейно (хвороба Рейно) – патологія, яка розвивається в результаті різкого підвищення тонусу деяких груп артерій та розвитку периферичного спазму при дії низьких температур або стресовій реакції.

Вторинний синдром Рейно – ангіотрофоневроз у результаті органічної патології судин із гіпертрофією інтими, хронічним зменшенням внутрішнього діаметра судин при різних захворюваннях: дифузних захворюваннях сполучної тканини, автоімунних васкулітах, ураженнях шийного відділу хребта, захворюваннях ендокринної системи, артеріовенозних аневризмах, гематологічних захворюваннях тощо [4].

У таблиці наведено клінічні прояви синдрому Рейно у дітей залежно від форми.

Таблиця. Клінічні прояви синдрому Рейно у дітей залежно від форми

Клінічна ознака

Характеристика

Хвороба Рейно

Вторинний синдром Рейно

Початок захворювання

З 6-7-річного віку

Більш пізній період, у процесі розвитку основного захворювання

Зв’язок зі статтю

Частіше у дівчаток

Частіше у хлопчиків

Взаємозв’язок із

Особливостями вегетативно-ендокринної системи

Дифузним захворюванням сполучної станини, органічним ураження стінки судин

Вазоспазм

Без ознак органічного ураження стінок судин кінцівок

У результаті гіпертрофії інтими судин, хронічного зменшення внутрішнього діаметра

Характер ураження

Переважно симетричний, дистальні відділи фаланг пальців

Асиметричний, поширений (фаланги пальців, ніс, підборіддя тощо)

Тип ураження

Ішемія без трофічних уражень

Ішемія із трофічними порушеннями, можлива гангрена

Тривалість нападу

15-20 хвилин

Тривалий

Причина нападу вазоспазму

Дія холоду, стрес

Основне захворювання

Найбільш уражені ділянки

Кінцівки (дистальні відділи фаланг), обличчя, шкіра над колінними суглобами

Проксимальні по відношенню до фаланг кистей та стоп ділянки

Зміни шкіри в міжнападовий період

Сітчасте ліведо

Сітчасте ліведо

Колір шкіри

Побіління – посиніння – гіперемія (може бути однофазова зміна кольору шкіри)

Побіління – посиніння – гіперемія (частіше однофазова зміна кольору шкіри)

Лабораторні показники

Немає характерних змін

Підвищені гострофазові показники сироватки крові залежно від активності основного захворювання сполучної тканини.

Виявляються специфічні маркери автоімунного захворювання (підвищені: вміст циркулюючих імунних комплексів, показники антинуклеарного фактора, титри антитіл до двоспіральної ДНК, нуклеосом, ядерної топоізомерази Scl-70 тощо)

Дуплексне сканування із визначенням характеристики комплексу інтима/медіа плечових та ліктьових артерій

Патологія не виявляється

Потовщення комплексу інтима/медіа, порушення диференціювання на шари неоднорідності, що свідчить про ураження стінки судин

Допплерографічне обстеження прохідності судин ураженої ділянки

Зниження швидкості пульсового кровонаповнення кінцівок пальців у період нападу з явищами зменшення венозного відтоку

Постійне зниження швидкості пульсового кровонаповнення кінцівок пальців із явищами зменшення венозного відтоку

Капіляроскопія нігтьового валика

Змін не виявлено

Редукція та дилатація капілярів

 

Первинний синдром Рейно (хвороба Рейно) проявляється на фоні дії провокуючих факторів (переохолодження, підвищена вологість, інфекція, перевтомлення, інсоляція, фізичне навантаження на пальці, хронічний стрес, ендокринно-обмінні порушення) в результаті специфічного стану вегетативно-нервової системи та порушення нервового забезпечення периферичних судин.

Найпершим симптомом захворювання є оніміння, підвищена реакція на холодові подразнення, яка проявляється блідістю кінцевих фаланг, болем, парестезіями. Відмітна особливість синдрому Рейно – великі пальці залишаються не залученими до цієї гострої судинної реакції.

Первинний синдром Рейно перебігає у вигляді нападів, які мають три фази:

1) блідість та похолодіння пальців рук і ніг, що супроводжується болем;

2) синюшність та посилення болю;

3) почервоніння кінцівок та стихання болю.

Але наявність усіх трьох фаз не завжди спостерігається. Тому залежно від кількості фаз зміну кольору шкіри виділяють достовірну або імовірну хворобу Рейно:

  • достовірна хвороба Рейно – повторні епізоди три- або двофазних змін кольору шкіри на холоді;
  • імовірна хвороба Рейно – однофазна зміна кольору у вигляді збліднення, яка супроводжується онімінням або парестезіями під дією холоду.

Але останніми роками результати досліджень свідчать, що в більшості пацієнтів із феноменом Рейно немає класичної трифазної зміни кольору. P.A. Nigrovic et al. повідомили, що лише 24% дітей із первинним синдромом Рейно та 19% дітей із вторинним синдромом Рейно мали три- або двофазні зміни кольору шкіри на холоді [24]. H. Maricq et al. повідомили, що лише у 1% дорослих, які мали первинний синдром Рейно, спостерігалися трифазні зміни кольору, 37% мали тільки білий або синій колір, а 6% – 2 зміни кольору [18].

Вторинний синдром Рейно спостерігається при різноманітних захворюваннях, прийомі деяких ліків тощо [12].

Склеродермія. Синдром Рейно виникає у більшості дітей (80-90%), які страждають на склеродермію (склеротичне ущільнення шкіри і звуження дрібнокаліберних судин). Патогенетичною основою склеродермії є автоімунне ураження стінки судин із порушенням мікроциркуляції, активацією, проліферацією ендотелію судин та гладком’язових клітин, звуженням діаметра судин із деформацією капілярної сітки, стазом, порушенням трофіки тканин. Ураження ендотелію веде до активації гіперактивних фібробластів із підвищеним біосинтезом колагену та інших компонентів сполучної тканини і розвитком регіонального або генералізованого фіброзу.

Системний червоний вовчак – численні циркулюючі імунні комплекси (зокрема такі, що містять ДНК-антигени й антитіла до них), відкладаються на мембранах капілярів. Серед безлічі антитіл основна роль належить антитілам до ДНК або її комплексів із гістонами (нуклеосомами), у результаті чого утворюються циркулюючі імунні комплекси, які відкладаються в субендотеліальному шарі базальної мембрани судин органів, викликають запальну реакцію, активуючи комплемент, міграцію нейтрофілів, вивільняючи кініни, простагландини та інші пошкоджувальні чинники.

Синдром Рейно може бути початковою ознакою ревматоїдного артриту – системного захворювання невизначеної етіології зі складними автоімунними процесами в сполучній тканині переважно опорно-рухового апарату, яке характеризується прогресуючим хронічним перебігом і може супроводжуватися різким короткочасним спазмом судин з уповільненням кровообігу.

Синдром Шегрена – автоімунне системне ураження сполучної тканини. Характеризується залученням у патологічний процес залоз зовнішньої секреції, головним чином слинних і слізних, хронічним прогресуючим перебігом. Синдром Рейно є одним із проявів цієї патології.

Хвороби артерій. Синдром Рейно може бути пов’язаний із різними захворюваннями артерій, такими як атеросклероз із поступовим накопиченням бляшок у кровоносних судинах, або хвороба Бюргера, при якому спостерігається системне імунопатологічне запальне захворювання артерій і вен, переважно дрібного та середнього діаметра, із вторинними елементами автоімунної агресії.

Кистевий тунельний синдром є результатом поєднання чинників, які часто призводять до посилення тиску на серединний нерв у зап’ястковому каналі. До цього розладу може бути генетична схильність – наприклад, менший розмір каналу у деяких осіб. Інші фактори включають травми або каліцтва зап’ястя і подальше запалення, розтягнення, перелом, гіпотиреоз, ревматоїдний артрит, проблеми із сухожиллями, перевантаження, кісти або пухлини зап’ясткового каналу. Такі симптоми, як поколювання, печіння або оніміння, особливо в ділянці великого і вказівного або середнього пальців, можуть посилюватися при низьких температурах.

Синдром Рейно може також бути викликаним повторними травмами, що супроводжуються ураженням кровоносних судин у кінцівках (гра на фортепіано, баскетбол, волейбол тощо).

Куріння. Куріння призводить до звуження кровоносних судин і є потенційною причиною синдрому Рейно.

Лікарські препарати – препарати, які викликають звуження кровоносних судин, зокрема β-блокатори, препарати, які призначаються при дефіциті уваги, гіперактивності, можуть сприяти виникненню синдрому Рейно.

Хімічні речовини (полівінілхлорид, арсеніди, сполуки ртуті) провокують розвиток ангіотрофоневрозу.

Синдром Рейно може бути також пов’язаним із розладами функції щитоподібної залози.

Діагностика

вгору

Діагностика базується на наявності клінічних критеріїв у дитини, особливо коли обстеження проводиться під час нападу. Діагноз синдрому Рейно можна виставити при первинному уважному огляді хворого під час нападу або за даними анамнезу – в основному «дзеркалом» синдрому Рейно є кисті рук. На початку захворювання можлива тільки зміна кольору (блідість, ціаноз) лише окремих пальців (ІІ-ІІІ), потім до процесу залучаються практично всі пальці кистей [26].

Критерії діагностики хвороби Рейно:

  • зміна кольору шкірних покривів під час атаки (як мінімум 2 або 3 кольори), спровокована впливом холоду або стресу (зв’язок із зовнішнім подразником);
  • періодичні епізоди атаки хвороби Рейно мінімум протягом 2 років;
  • сувора симетричність ураження кінцівок при атаці з чітко відмежованою зоною ураження;
  • немає некрозу, трофічних виразок;
  • немає захворювань, що провокують подібні симптоми;
  • негативний тест на антинуклеарні антитіла (ANA);
  • немає ознак ураження капілярів при капіляро­скопії нігтьового ложа.

В процесі обстеження необхідно провести диференційну діагностику первинного та вторинного синдрому Рейно, для цього треба з’ясувати:

  • чи має пацієнт симптоми захворювання сполучної тканини (склеродермія, синдром Шегрена, артрит, міальгії, шкірна висипка, гарячка, кардіо­пульмональні порушення);
  • чи приймав/приймає на момент обстеження пацієнт лікарські препарати;
  • чи діяли механічні чинники, вібрація на кисті та стопи;
  • чи взаємопов’язані епізоди синдрому Рейно із тривалими позиційними змінами;
  • чи наявна ендокринна патологія та пухлини.

Дуже цінною в проведенні диференційного діаг­нозу є капіляроскопія нігтьового ложа [3, 23]. Оскільки умови навколишнього середовища впливають на периферичну циркуляцію, перед дослідженням пацієнт повинен мінімум 15 хвилин перебувати в приміщенні, щоб «акліматизуватися» до кімнатної температури (20-24°С). Саме за такої температури слід проводити капіляроскопію, щоб не було впливу на тонус артеріол шкіри. Лікар повинен дослідити з II по IV пальці на кожній руці. Палець, який нещодавно був травмований, не досліджується. Для проведення капіляроскопії на принігтьовий валик, який розміщується під офтальмоскоп (+40 діоптрій), наноситься крапля імерсійного масла. Інтерпретація отриманого зображення проводиться згідно з оцінкою таких характеристик: щільність розташування капілярних петель, наявність аваскулярних зон, розміри петель, форма петель, орієнтація капілярів, мікрокрововиливи та/або мікротромбоз. У нормі капіляроскопічна картина являє собою правильний частокіл капілярів одного розміру та діаметра. При первинному синдромі Рейно капіляроскопічні дані не відрізняються від нормальних. При вторинному синдромі Рейно, який розвивається на фоні системних захворювань сполучної тканини, спостерігається розширення, петлеподібність капілярів із ділянками «безсудинних тканин», причому ці ознаки з’являються вже на ранніх стадіях хвороби і можуть випереджати клінічні ознаки хвороби [15].

Перспективними у плані діагностики синдрому Рейно є методи вивчення кров’яного тиску після експозиції до холоду, термографія із експозицією до холоду, ультразвукова допплерографія, цифрова капіляроскопія [3, 17].

Цифрова комп’ютерна капіляроскопія (ЦКК) – це процедура візуальної оцінки стану капілярів, яка надає змогу проведення клінічної інтерпретації динамічної картини мікроциркуляції за допомогою математичного моделювання та отримання її числових характеристик. Цифрова капіляроскопія дає можливість вивчення внутрішньосудинних (стаз, уповільнення кровотоку), судинних (спазм, дилатація, деформація капілярів) порушень різного ступеня, які корелюють із тяжкістю патології.

Ультразвукова допплерографія проводиться для визначення швидкісних показників кровотоку та індексів периферичного судинного опору в артеріях кінцівок середнього калібру. Під час нападу вазоспазму в цих артеріях спостерігається патерн утрудненої периферичної перфузії (зниження лінійних швидкостей кровотоку, переважно за рахунок кінцевої діастолічної, підвищення індексів периферичного судинного опору) [23].

У міжнападний період за допомогою досліджень часто виявляють не зниження, а підвищення показників кровотоку, розширення судин за даними капіляроскопії, але після холодової проби спостерігається різке зниження кровотоку.

В плані діагностики автоімунного процесу, при якому може розвинутися вторинний синдром Рейно, необхідне проведення повного клініко-лабораторного та інструментального обстеження, зіставлення із клінічними проявами захворювання.

Диференційна діагностика

Тромбоз. Тромбоз є вкрай небезпечним станом, при якому в просвіті кровоносної судини наявний тромб, що блокує кровообіг. Зазвичай тромби формуються у венах, де швидкість кровотоку значно нижча. У деяких випадках тромби потрапляють в артеріальну систему, в результаті виникає кисневе голодування тканин із подальшим їх відмиранням. Симптоми тромбозу артерії руки або ноги є подібними до феномену Рейно, проте вони незворотні і набагато вираженіші. Діагностику можна провести, використовуючи допплерографію судин та візуалізацію тромбу. Необхідно розуміти, що без надання медичної допомоги цей стан є небезпечним не тільки для здоров’я людини, але і для її життя.

Васкуліт. При васкуліті спостерігається запальний процес стінок кровоносних судин, у результаті чого значно порушується їх структура і функція. Медіатори запалення, які мають вазоспастичні, тромбогенні, протеолітичні властивості, активують комплемент, насамкінець посилюючи імунозапальний процес у судинній стінці. Відбувається поступове зниження кровообігу на рівні кінцівок, що може спровокувати як тромбоз, так і інші ускладнення з виникненням незворотної зупинки кровотоку.

Пошкодження судини. При пошкодженні судини в результаті травми також може знизитися кровообіг у ділянці кінцівок.

Лікування

вгору

Лікування хворих із первинним синдромом Рейно доволі проблемне, пов’язане із необхідністю встановити причину, яка викликає дану патологію [5, 13, 18].

Певних правил харчування при хворобі Рейно немає. Основні принципи харчування – це здорова їжа, багата на вітаміни і мікроелементи. Правильне харчування сприяє профілактиці розвитку різних захворювань, зміцненню стінок судин.

Для зменшення прояву симптомів хвороби рекомендується:

  • виключити з раціону жирну і смажену їжу;
  • вживати рослинні олії (не використовувати для смаження) – кукурудзяну, гарбузову, лляну, оливкову та інші;
  • вживати продукти, що містять магній (магній сприяє нормальній роботі капілярів, зміцнює нервову систему), – гречку, листові овочі, горіхи тощо;
  • вживати достатню кількість овочів і фруктів у будь-якому вигляді;
  • виключити напої, що містять кофеїн, який сприяє звуженню судин, – каву, чай, енергетики;
  • вживати достатню кількість рідини – води (1,5-2 л на день), соки домашнього виготовлення, компоти, морси.

Метою комплексної терапії при синдромі Рейно є поліпшення якості життя та запобігання ішемічній травмі тканин. Принаймні помірне зниження інтенсивності атак та запобігання виникненню трофічних виразок або тканинного ураження є досяжними в більшості пацієнтів.

Щодо ефективності лікування – у міжнародному дослідженні пацієнтів із феноменом Рейно тільки 16% повідомили, що принаймні один діючий препарат був ефективним [14, 19].

Зазвичай ефективність лікування залежить від тяжкості та наявності основного захворювання, що особливо важливо для пацієнтів із системними ревматичними захворюваннями, пов’язаними із системним склерозом, та патологічними незворотними змінами судинної стінки.

Якщо в процесі обстеження виявляється первинне захворювання, то лікування стає спрямованим на етіологічні та патоморфологічні процеси даної патології.

При первинному синдромі Рейно існують загальні рекомендації, згідно з якими треба починати лікування [10, 11]:

  • Уникати різких змін температури, наприклад, коли відбувається швидке переміщення з дуже теплого середовища (25-30°С) на вулицю із температурою на 20°С нижчою, або навпаки, в кімнату з кондиціонером (20°С).
  • Виключити тривале перебування на холоді, уникати сидіння нерухомо в прохолодному або у вологому холодному приміщенні. Однак скасування холодової чутливості та усунення всіх проявів синдрому Рейно неможливе з доступними варіантами лікування, особливо у пацієнтів із вторинним синдромом Рейно, через складність впливу на терморегуляторні судини у шкірі.
  • Використовувати рукавиці, головний убір, термобілизну; одяг повинен відповідати теплозбереженню організму.
  • Уникати симпатоміметичних препаратів (таких як протизапальні засоби, бронхолітин, теофедрин); трав, що містять ефедру (хвойник хвощовий, хвойник середній), хоча дослідження з оцінки ступеня впливу симпатоміметичних препаратів не проводилися.
  • Рекомендується уникати препаратів, які використовуються для лікування гіперактивності, дефіциту уваги (метилфенідат та декстроамфетамін). Вивчення випадків контролю виявило суттєвий зв’язок між наявністю синдрому Рейно та використанням цих стимуляторів.
  • За наявності вазоспазму потрібно виконати кругові рухи руками, розминання та розтирання кистей.
  • Використовувати аутогенне тренування, лікувальні вправи, водні процедури (плавання у вільному режимі).
  • Уникати повторних травм на кінчиках пальців, вібраційних інструментів усім пацієнтам із синдромом Рейно.
  • Контроль або обмеження емоційного стресу, заняття із психологом, оскільки терморегуляційний вплив на судини супроводжується підвищеним симпатичним тонусом. Стрес плюс холодна експозиція – це особливо потужний тригер для синдрому Рейно.

Фармакотерапія. При первинному синдромі Рейно, який провокується емоційним стресом, показане призначення седативних препаратів (гідазепам, гліцисед, екстракти валеріани, глоду тощо).

У випадках частого та тривалого вазоспазму при первинному синдромі Рейно рекомендується використовувати препарати із вазодилатувальним ефектом (празозин – із 12 років по 0,5-1 мг 2-3 рази на добу) під контролем артеріального тиску.

Позитивний результат спостерігається від призначення препаратів, які містять поліненасичені жирні кислоти (Омега-3, Теком, Епадол по 1 капсулі 2-3 рази на день на 1-2 місяці), які впливають на агрегаційну активність тромбоцитів, а також зменшують вміст фібриногену в крові, тобто сприя­ють розрідженню крові, мають антитромботичну дію, знижують проникність капілярів, тонус судин, поліпшують реологічні властивості крові, зменшують симптоми запалення: набряк, гіперемію, усувають больові відчуття. Риб’ячі жири, що містять ω-3-жирні кислоти, можуть бути корисними для пацієнтів із первинним синдромом Рейно, однак цей факт не був підтверджений високоякісними дослідженнями. Одне дослідження показало поліпшення толерантності до дії холоду та затримки появи вазоспазму у 5 з 11 пацієнтів із первинним синдромом Рейно (дозування – 12 капсул із риб’ячим жиром щодня) [6]. Антиоксидантні добавки не мали достатньої доказової бази клінічного поліпшення [18].

При тяжкому перебігу хвороби Рейно, а також при вторинному синдромі Рейно найбільш ефективними є блокатори кальцієвих каналів, які виявлені в стінках артеріальних судин, що містять гладком’язеві структури [7]. Блокатори кальцієвих каналів – це клас ліків, найпоширеніших для лікування синдрому, бо вони є найпотужнішими вазодилататорами. Препаратом вибору є ніфедипін (фенігідин, адалат, коринфар, кордафен) у початковій разовій дозі 5-10 мг 3 рази на добу під контро­лем артеріального тиску. Загальна доза призначення ніфедипіну – 0,5-1мг/кг на добу. Препарат значно зменшує частоту, інтенсивність, тривалість вазоспазму, підвищує кровообіг у судинах шкіри кінцівок. Дещо нижча терапевтична активність іншого препарату – фелодипіну, але ж він має менше побічних дій, ніж ніфедипін. Призначається фелодипін у дозі 2,5-5 мг 1 раз на добу.

За наявності протипоказань до призначення блокаторів кальцієвих каналів (артеріальна гіпотензія, загальна слабкість, тахікардія, алергія на препарат) рекомендується призначати вазодилататори інших лікарських груп: папаверину гідрохлорид (5-6 років – 10 мг, 7-9 років – 15 мг, 10-14 років, підліткам – по 20 мг 2-3 рази на добу), ксантинолу нікотинат (1 таблетка 2-3 рази на добу не менше ніж 2 місяці), фентоламін 2-3 мг/кг/добу на 2-3 прийоми, дібазол (від 4 до 8 років – 0,003 г 1 раз на день, 9-12 років – 0,004 г 1 раз на день, від 12 років – 0,005 г 1 раз на день протягом 2-3 тижнів, при необхідності курс повторюють через 3-4 тижні).

У торпідних випадках рекомендується використання блокаторів ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ), які знижують синтез ангіотензину ІІ та сприяють акумуляції вазоактивних кінінів. Рекомендується каптоприл (300 мкг/кг/добу у 2 прийоми), еналаприл (2,5 мг 1 раз на добу із можливим підвищенням дози), лізиноприл (0,08 мг/кг 1 раз на добу) під контролем артеріального тиску.

У пацієнтів із синдромом Рейно, у яких виникли виразки та тромбоз, застосовують кілька антитромботичних засобів. До них належать аспірин, дипіридамол, системна антикоагуляція та тромболітична терапія.

Перевага антитромбоцитарної терапії аспірином (75 або 81 мг/добу) є невизначеною через відсутність формальних досліджень, але рекомендується використовувати аспірин у низьких дозах у всіх пацієнтів із вторинним синдромом Рейно, які мають в анамнезі ішемічні виразки або інші тромботичні події. Деякі клініцисти рекомендують використовувати дипіридамол через його антиагрегантні, судинорозширювальні та антиоксидантні властивості, що може поліпшити судинний тонус. Проте немає офіційного досвіду застосування дипіридамолу або антитромбоцитарного агента клопідогрелю у складних випадках синдрому Рейно із локальною ішемією.

Антикоагуляція з гепарином може використовуватися протягом короткого періоду.

Ілопрост, що вводиться внутрішньовенно (0,5-2 нг/кг/хв протягом 3-5 днів кожні 6-8 тижнів), показав значну ефективність і перевагу в порівнянні з пероральним прийомом антагоністів Са. При одночасному використанні ніфедипіну та ілопросту небажані явища можуть посилюватися, що вимагає спостереження за пацієнтами і контро­лю терапії.

Іншими ліками, ефективність яких при феномені Рейно зараз вивчається, є [9, 10, 16]:

  • Мазі з нітрогліцерином (1 або 2%), які при нанесенні на пальці допомагають залікувати виразки на шкірі. Побічні ефекти включають головний біль і запаморочення.
  • Лозартан, блокатор рецепторів ангіотензину II (0,54 до 0,77 мг/кг на добу), сприяє зменшенню тяжкості та частоти нападів у пацієнтів із первинним та вторинним (пов’язаним зі склеродермією) синдромом Рейно протягом 12-тижневого дослідження у порівнянні з ніфедипіном (40 мг/добу) [9].
  • Босентан (антагоніст рецепторів ендотеліну) – препарат для лікування нових трофічних виразок у пацієнтів із системним склерозом.
  • Інгібітор ферментів фосфодіестерази-5 (силденафіл) є потужним вазодилататором, який викликає релаксацію гладком’язових клітин за рахунок посиленого виходу Са++ [16].
  • При тяжких випадках синдрому Рейно використовують ботулотоксин, який знижує ступінь спазму судин, зменшуючи напруження м’язів, що оточують артерії в кистях і пальцях [21, 27].

Невідкладна допомога при ішемічній атаці полягає у зігріванні кінцівок теплою (але не гарячою!) водою, легким масажем теплими руками або тканиною, загальним зігріванням (укутати дитину в ковдру). Тривалий напад, який супроводжується різким болем у кінцівках, можна перервати призначенням седуксену, спазмолітиків (платифілін, но-шпа), антагоністів кальцію (ніфедипін), β-адреноблокаторів або гангліоблокаторів (анаприлін, ганглерон).

Із методів народної і нетрадиційної медицини застосовують масаж кистей та пальців. Масаж проводять від кінчиків пальців (при ураженні пальців рук або ніг) у напрямку до плеча погладжуванням, пощипуванням. Тривалість процедури – 5-7 хвилин щодня протягом 10-12 днів із перер­вою 3-5 днів між курсами. Якщо страждають вушні раковини – їх розтирають, пощипують кінчиками пальців.

Рекомендують готувати відвари з лікарських рослин, що мають спазмолітичні властивості: м’ята, деревій, кріп, аніс, глід. Із них можна приготувати масляний або водний настій і використовувати при масажі або для місцевих ванночок. Настій при використанні повинен бути теплим. Для приготування водного настою 1 столову ложку трави (або суміші трав) заливають склянкою окропу, через 40-60 хвилин проціджують і використовують зовнішньо або всередину (по ¼ склянки 3-4 рази на день).

При вторинному синдромі Рейно вищевказані методи лікування є симптоматичними та входять до складу терапії основного захворювання.

Хірургічне лікування використовують при неефективності консервативної терапії пацієнтам, у яких постійно повторюються ішемічні ускладнення із ризиком розвитку трофічних некрозів тканини. Для виявлення показань до оперативного лікування проводять пробну симпатичну блокаду зірчастого ганглію або епідуральну блокаду. При позитивній реакції проводять симпатектомію на шийному, поперековому рівнях або на рівні пальців, що приводить до зменшення атак синдрому Рейно [20, 25].

Прогноз

вгору

Прогноз при первинному синдромі Рейно сприятливий, у процесі лікування напади або зникають повністю, або їх кількість та інтенсивність знижується.

При вторинному синдромі Рейно прогноз залежить від перебігу основного захворювання.

На диспансерний облік дітей із синдромом Рейно не ставлять.

Список літератури

1. Andrievskikh I.A., Fokin A.A. Multiyear experience in endoscopic thoracic sympathectomy / Angiol Sosud Khir. 2004; 10 (2): 99-104.

2. Bakst R., Merola J.F., Franks A.G. Jr., Sanchez M. Raynaud’s phenome­non: pathogenesis and management. J Am Acad Dermatol. 2008 Oct.; 59 (4): 633-53.

3. Bernero E., Sulli A., Ferrari G. et al. Prospective capillaroscopy-based study on transition from primary to secondary Raynaud’s phenomenon: preliminary results. Reumatismo. 2013; 65: 186.

4. Cutolo M., Pizzorni C., Sulli A. Identification of transition from primary Raynaud’s phenomenon to secondary Raynaud’s phenomenon by nailfold videocapillaroscopy: comment on the article by Hirschl et al. Arthritis Rheum. 2007 Jun; 56 (6): 2102-3.

5. De Martinis M., Sirufo M.M., Ginaldi L. Raynaud’s phenomenon and nailfold capillaroscopic findings in anorexia nervosa. Curr Med Res Opin. 2018 Jan; 2: 1-7. Epub 2018 Jan 2.

6. DiGiacomo R.A., Kremer J.M., Shah D.M. Fish-oil dietary supplementation in patients with Raynaud’s phenomenon: a double-blind, controlled, prospective study. Am J Med. 1989 Feb; 86 (2): 158-64.

7. Ennis H., Hughes M., Anderson M.E., Wilkinson J., Herrick A.L. Calcium channel blockers for primary Raynaud’s phenomenon. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Feb 25.

8. Generali J., Cada D. Nitroglycerin (topical): Raynaud’s phenomenon. Hospital Pharmacy. 2008; 43: 980-981.

9. Gliddon A.E., Dore C.J., Black C.M. et al. Prevention of vascular damage in scleroderma and autoimmune Raynaud’s phenomenon: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial of the angiotensin-converting enzyme inhibitor quinapril. Arthritis Rheum. 2007 Nov; 56 (11): 3837-46.

10. Goldman W., Seltzer R., Reuman P. Association between treatment with central nervous system stimulants and Raynaud’s syndrome in children: a retrospective case-control study of rheumatology patients. Arthritis Rheum 2008; 58:.563.

11. Herrick A.L. The pathogenesis, diagnosis and treatment of Raynaud phenomenon. Nat Rev Rheumatol. 2012 Aug; 8 (8): 469-79.

12. Hirschl M., Hirschl K., Lenz M., Katzenschlager R., Hutter H.P., Kundi M. Transition from primary Raynaud’s phenomenon to secondary Raynaud’s phenomenon identified by diagnosis of an associated disease: Results of ten years of prospective surveillance / Arthritis Rheum. 2006; 26 (6): 1974-1981.

13. Hofstee H.M., Voskuyl A.E., Serné E.H., Smulders Y.M. Raynaud’s phenomenon; diagnosis and treatment. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009; 153: B216.

14. Hughes M., Snapir A., Wilkinson J., Snapir D., Wigley F.M., Her­rick A.L. Prediction and impact of attacks of Raynaud’s phenomenon, as judged by patient perception. Rheumatology (Oxford). 2015 Aug. 54; (8): 1443-7.

15. Ingegnoli F., Zeni S., Gerloni V., Fantini F. Capillaroscopic observations in childhood rheumatic diseases and healthy controls. // Clin Exp Rheumatol. 2005; 23 (6): 905-911.

16. Kamata Y., Minota S. Effects of phosphodiesterase type 5 inhibitors on Raynaud’s phenomenon. Rheumatol Int. 2014 Nov; 34 (11): 1623-6.

17. Kuryliszyn-Moskal A., Kita J., Hryniewicz A. Raynaud’s phenomenon: new aspects of pathogenesis and the role of nailfold videocapillaroscopy. Reumatologia. 2015; 53 (2): 87-93. Epub 2015 May 18.

18. Maricq H., Carpentier P., Weinrich M. et al. Geographic variation in the prevalence of Raynaud’s phenomenon: a 5 region comparison. J Rheumatol. 1997; 24: 879-89.

19. Merritt W.H. Role and rationale for extended periarterial sympathectomy in the management of severe Raynaud syndrome: techniques and results. Hand Clin. 2015 Feb; 31 (1): 101-20.

20. Momeni A., Sorice S.C., Valenzuela A. et al. Surgical treatment of systemic sclerosis–is it justified to offer peripheral sympathectomy earlier in the disease process? Microsurgery. 2015; 35: 441.

21. Motegi S.I., Uehara A., Yamada K., Sekiguchi A., Fujiwara C., Toki S. et al. Efficacy of Botulinum Toxin B Injection for Raynaud’s Phenomenon and Digital Ulcers in Patients with Systemic Sclerosis. Acta Derm Venereol. 2017 Jul 6; 97 (7): 843-850.

22. Nigrovic P.A., Fuhlbrigge R.C., Sundel R.P. Raynaud’s phenomenon in children: a retrospective review of 123 patients. Pediatrics. 2003 Apr; 111 (4 Pt 1): 715-21.

23. Piotto D.G., Hilário M.O., Carvalho N.S., Len C.A., Andrade L.E., Terreri M.T. Prospective nailfold capillaroscopy evaluation of Raynaud’s phenomenon in children and adolescents. Acta Reumatol Port. 2013 Apr-Jun; 38 (2): 114-21.

24. Rigante D., Fastiggi M., Ricci F., D’Errico F., Bracci B., Guerriero C. Handy Hints About Raynaud’s Phenomenon in Children: A Critical Review Pediatr Dermatol. 2017 May; 34 (3): 235-239.

25. Wasserman A., Brahn E. Systemic sclerosis: bilateral improvement of Raynaud’s phenomenon with unilateral digital sympathectomy. Semin Arthritis Rheum. 2010; 40: 137.

26. Wigley F.M., Flavahan N.A. Raynaud’s Phenomenon. N Engl J Med. 2016 Aug 11; 375 (6): 556-65.

27. Żebryk P., Puszczewicz M.J. Botulinum toxin A in the treatment of Raynaud’s phenomenon: a systematic review. Arch Med Sci. 2016 Aug 1; 12 (4): 864-70.

Поділитися з друзями:

Партнери