Розділи:
Погляд фахівця
Теми:
Міждисциплінарна проблема
Сучасні можливості корекції порушень мікроекології кишок у практиці дитячого алерголога
сторінки: 16-20
.jpg)
Протягом останніх років частота алергічної патології неухильно зростає, її можна значною мірою віднести до «хвороб цивілізації», оскільки алергія є своєрідною платою людства за прогрес. Відомо, що більшість алергічних захворювань починаються вже з перших місяців і років життя дитини, що робить надзвичайно важливим пошук нових способів їх профілактики і лікування. Однак, незважаючи на численні вітчизняні і закордонні дослідження, присвячені вирішенню цієї проблеми, багато питань і сьогодні залишаються нез’ясованими і породжують серйозні дискусії. В цьому контексті одним із найактуальніших питань є таке: алергія і дисбактеріоз кишок, чи існує зв’язок?
Сьогодні на сторінках спеціальної літератури жваво обговорюється проблема дисбактеріозу, оскільки практично відсутні єдині погляди на роль мікрофлори у формуванні здоров’я і у розвитку різноманітної, зокрема алергічної патології, існує неоднозначне ставлення до трактування, методів профілактики і лікування дисбіотичних розладів (відновлення ендомікробіологічного гомеостазу) [1, 2].
Історія життя людства – це свого роду історія взаємин макроорганізму людини і мікроорганізмів. Які, до речі, існували ще до людей, ми є гостями на цій землі, але прийшли і намагаємося приборкати мікроорганізми. Хто в цьому протистоянні виграє? Перемога далеко не завжди лишається за нами. Найкращий спосіб у цьому випадку – спроба симбіотичного співіснування. І прикладом цього співіснування є еволюційно вистраждані стосунки макроорганізму (людського організму) і аутомікрофлори.
Сьогодні доведено, що в процесі еволюційного розвитку відбувалося постійне вдосконалення симбіозу макроорганізму людини з його мікрофлорою, внаслідок чого мікробіота макроорганізму-господаря перетворилася на життєво важливий орган із величезною кількістю мікробних клітин, які підтримують життєздатність організму в цілому [3]. Більше того, відомо, що кожній людині притаманний свій мікробіологічний фенотип (сукупність мікробів, які заселяють природні біотопи організму), що формується під впливом різних факторів спадкової і неспадкової природи. Сьогодні нормальну мікрофлору людини розглядають як сукупність численних мікробіоценозів, що характеризуються певною сталістю складу і відповідають тому чи іншому біотопу в організмі людини [4]. Найчисленнішим і найскладнішим за своїм складом є мікробіоценоз травного каналу. Згідно з найсучаснішими даними в складі кишкової мікрофлори виявлено 395 філогенетичних груп мікроорганізмів, з яких 244 (62%) є новими. Загальна кількість видів становить близько 1500 і потребує подальшого уточнення [5].
У плода в утробі матері кишківник стерильний, але вже під час пологів починає формуватися його мікробний пейзаж, який визначається мікробіоценозом матері, механізмом пологів, мікроекологією зовнішнього середовища і типом вигодовування [6]. З віком відбувається становлення мікроекології кишок, яка характеризується певною індивідуальністю і відносною постійністю. Виходячи із вказаного вище, трактування порушень ендомікробіологічного гомеостазу і ставлення до його корекції повинно бути дуже обережним.
У цьому контексті практичний лікар, який займається лікуванням алергічної патології, мусить мати чіткі відповіді на ряд запитань, а саме :
- Який склад нормальної флори, як співіснують макроорганізм і аутофлора? Яка функція нормальної аутомікрофлори?
- Чи є правомірним діагноз «дисбактеріоз кишок»?
- Чи досконалі наявні нині методи діагностики дисбактеріозу кишок?
- Як корегувати дисбактеріоз кишок?
Саме ці запитання стануть предметом обговорення у нашій публікації.
Отже, перший блок питань: Який склад нормальної флори, як співіснують макроорганізм і аутофлора? Яка функція нормальної аутомікрофлори?
На сьогоднішній день макроорганізм і аутомікрофлора є єдиною екосистемою, яка функціонує на підставі взаємовигідних симбіотичних відносин.
Аутомікрофлора – специфічний додатковий життєво важливий орган, який є невід’ємною часткою фізіологічного функціонування людини. Основне сховище, де зберігаються мікробні популяції в макроорганізмі (близько 60% всієї мікрофлори) – мікробіоценоз товстої кишки. Існування і підтримка нормальної мікрофлори в нижніх відділах тонкої і в товстій кишках є надзвичайно важливою функцією аутомікрофлори, що забезпечує гомеостаз організму дитини в цілому. Ця складна поліфункціональна мікроекологічна система безперечно повинна розглядатися як специфічний життєво необхідний мікробний орган, що може здійснювати широкий спектр функцій (захисних, травних, біосинтетичних, обмінних, детоксикаційних, імуномодуляційних) [6].
Відомо, що оптимальне співвідношення мікроорганізмів у кишківнику трактується як еубіоз. У нормі в складі кишкової мікрофлори дітей переважає анаеробна асоціація (95-99%), серед якої домінує біфідофлора. Біфідобактерії, лактобацили і пропіоновокислі бактерії становлять головну (облігатну, індигенну, резидентну) мікрофлору.
Факультативну (додаткову, супутню) мікрофлору біоценозу товстої кишки становлять факультативно-аеробні бактерії видів Escherichia coli (ешерихії), Streptococcus faecium (ентерококи). У нормі концентрація цих бактерій не перевищує 5%. Сьогодні мусимо визнати, що ці мікроорганізми у разі збільшення їх популяційного складу здатні викликати інфекційні ускладнення, про що вже багато років просто кричать науковці і практичні педіатри багатьох країн світу [5]. На жаль, межа, яка розділяє симбіонтну і патогенну дію ешерихій і ентерококів на організм господаря, дуже тонка, її дуже легко перейти. Чи слід ризикувати у такому разі?
Третя група мікрофлори кишкового біоценозу – транзиторні (залишкові) мікроорганізми (стафілококи, клостридії, цитробактер, ентеробактер, протей, клебсієла, псевдомонас, кандида та ін.). Умовно патогенні клони транзиторної мікрофлори також можуть стати проблемою, але, як правило, тільки на фоні дисбіотичних зрушень [7].
Слід відзначити, що представники нормальної аутомікрофлори кишок, зберігаючи симбіотичні відносини між собою, виявляють виражений антагонізм щодо інших мікроорганізмів, продукуючи оцтову і молочну кислоти. Саме тому за умови еубіозу представники аутомікрофлори здатні пригнічувати ріст найрізноманітніших патогенних і непатогенних мікроорганізмів, які є нетиповими для нормальної мікрофлори [8].
Однак питання щодо нормального складу аутомікрофлори – це по суті питання досить відносне. Більше того, окремі дослідники стверджують, що за станом мікроекології кишок, як і за відбитками пальців, можна ідентифікувати особу. Тоді про яку норму ми говоримо? Звичайно, про досить відносну [9].
На жаль, з кожним роком помітно збільшується кількість факторів, які негативно впливають на склад і активність мікрофлори людини. Поряд з несприятливою екологією, незбалансованим харчуванням, іншими стресорними чинниками (емоції тощо) важливим є і вплив ятрогенних факторів. Еволюція медичної науки не завжди враховувала потребу підтримати симбіоз макроорганізму й аутомікрофлори людини. Нині існує безліч препаратів, які негативно впливають на кількісні та якісні характеристики приепітеліальних біоплівок, зокрема через інгібування найціннішого анаеробного компоненту і збільшення умовно патогенної флори. Це антибактеріальні препарати, гормони, імунодепресанти, окремі прокінетики, жовчогінні, обволікувальні засоби та інші.
Кількісні та якісні зміни ендомікроекології макроорганіму прийнято називати дисбіозом. І тут виникає наступне питання: чи є правомірним діагноз «дисбіоз»? Згідно з думкою більшості науковців і практиків, дисбіоз кишок не можна віднести до нозології і верифікувати як клінічний діагноз. Це не діагноз, це стан, при якому порушується оптимальне співвідношення мікрофлори кишок (порушення мікроекології кишок).
В англомовній літературі ряд авторів пропонує в практичній діяльності застосовувати термін «синдром надмірного бактеріального росту» (small intestinal bacterial overgrowth syndrom). Але чи правомірний цей діагноз? Згідно з сучасними уявленнями, «синдром надмірного бактеріального росту» – аномальна колонізація верхніх відділів тонкої кишки мікроорганизмами, характерними для товстої кишки [10]. Водночас у своїй щоденній практиці вітчизняні педіатри отримують лише результати мікробіологічного аналізу калу з ампули прямої кишки, який не дає інформації щодо флори верхнього відділу товстої кишки і тонкої кишки. Більше того, мікрофлора фекалій не відтворює спектр пристінкової і криптової флори кишок. Таким чином, ми просто не маємо підстав для застосування терміну «синдром надмірного бактеріального росту» в щоденній лікарській практиці.
Сьогодні більшість вітчизняних авторів визнає, що найбільш прийнятним для практичного застосування є трактування дисбактеріозу, запропоноване у 1998 р. Н.А. Коровіною, яка вважає, що дисбактеріоз – це порушення динамічної рівноваги в якісному і/або кількісному складі нормальної аутофлори кишок, яке супроводжується порушенням її функції з виникненням клінічних проявів [5]. Незважаючи на відсутність відповідного шифру в МКХ 10-го перегляду, діагноз «дисбактеріоз кишок» продовжує застосовуватися у вітчизняній лікарській практиці і основним його критерієм залишається клінічна симптоматика. У разі зниження апетиту, поганого прибування ваги, частого здуття живота чи зригування на фоні зміни випорожнень (рідкі і пінисті з неприємним гнильним запахом та домішкою великої кількості слизу, зелені, неперетравлених грудочок та крові) потрібно провести мікробіологічні дослідження калу. І на цьому етапі постає ще одна чи не найскладніша проблема – правильна оцінка результатів мікробіологічних досліджень. Виникає питання: чи досконалі методи мікробіологічної діагностики дисбактеріозу застосовуються сьогодні в практичній роботі лікарів? На жаль, ні. Згідно з існуючими нині даними, ми маємо справу з дією асоціації сотень різних мікроорганізмів на організм дитини, тобто з процесом, складним для оцінки. Аналіз його ускладнений ще й тим, що оцінка стану мікробіоценозу кишок проводиться за обмеженою кількістю формальних показників, які не дають повного уявлення про функціональний стан ендогенної мікрофлори в цілому. Окрім цього, порожнинна мікрофлора – це далеко не склад біоплівок, а саме він визначає мікроекологічні характеристики кишок. Таким чином, діагностика дисбактеріозу – проблема складна, причому найбільші труднощі полягають у неоднозначному трактуванні результатів бактеріологічних досліджень. Досвід провідних спеціалістів з проблем мікроекології людини і наші власні спостереження дають змогу сьогодні стверджувати, що, оцінюючи стан мікроекології кишок, треба звертати увагу не тільки і не стільки на кількісні показники, скільки на якісну характеристику мікробіоценозу кишок. Адже нерідко у разі нормального вмісту основної флори спостерігається збільшення популяцій окремих умовних патогенів, що, безперечно, слід трактувати як дисбіоз.
Ми вважаємо за необхідне нагадати, що під час проведення загального об’єктивного обстеження немовляти не слід забувати оглянути випорожнення, понюхати пелюшки. Мусимо пам’ятати, що біфідобактерії як класичні анаероби руйнуються, тільки-но пелюшка стикається з повітрям. Кожному педіатрові знайомий кислий запах «здорових» пелюшок. Цей простий «дідівський» метод, який дає змогу отримати цінну інформацію щодо функціональної характеристики кишок, є несправедливо забутим сьогодні.
Основне питання, на яке повинна відповісти ця публікація: алергія і дисбактеріоз кишок, чи існує зв’язок? Безперечно, існує і є неоднозначним. Дисбактеріоз кишок може бути первинним і передувати виникненню алергії або мати вторинний характер і бути результатом її гастроінтестинальних проявів.
Відомо, що нормальна мікрофлора травного каналу створює мікробну плівку на поверхні кишок і тим самим перешкоджає надходженню алергенів і токсинів до внутрішнього середовища організму. Крім того, нині доведено, що мікробний фактор визначає також кількість вільного гістаміну в біологічних середовищах і тканинах організму [9]. Отже, стан кишкової мікрофлори є одним із факторів, що визначають патогенез алергічних проявів.
Водночас перебіг харчової алергії супроводжується порушенням біоценозу кишок, що проявляється, в першу чергу, достовірним зниженням рівня біфідобактерій. Більше того, існують переконливі дані про те, що зниження кількості біфідобактерій у калі корелює з важкістю шкірних проявів атопічного дерматиту [6]. За даними ряду дослідників і нашими власними спостереженнями, у дітей з проявами атопічного дерматиту реєструються достовірні зниження лактобацил, пропіоновокислих бактерій і підвищення рівня транзиторних мікроорганізмів (стафілококи, цитробактер, ентеробактер, протей, клебсієла, кандида та ін). Нерідко виявляється зниження вмісту нормальної кишкової палички, при цьому з’являються її здатні до гемолізу токсикогенні штами [5].
Викладена вище ситуація диктує потребу проведення корекції мікроекології кишок. У цьому контексті виникає питання: які сьогодні є для цього можливості? Відповідаючи на це запитання, треба пам’ятати, що шлунково-кишковий канал є не лише найобширнішим середовищем локалізації мікрофлори в організмі (площа його поверхні становить більше 300 м2), але й найбільшим імунним органом. У слизовій оболонці кишок локалізовані близько 80% всіх імунокомпетентних клітин організму і близько 25% слизової оболонки кишок складається з імунологічно активної тканини, а кожний метр кишок дорослої людини містить близько 1010 лімфоцитів [5]. Морфологічно імунна система кишок (GALT – gut associated lymphoid tissue) містить: клітинні елементи (інтерепітеліальні лімфоцити, лімфоцити lamina propria, лімфоцити в фолікулах, плазматичні клітини, макрофаги, тканинні базофіли та інші гранулоцити); структурні елементи (солітарні лімфоїдні фолікули, пейєрові бляшки, апендикс, мезентеріальні лімфатичні вузли). Захисний слизовий бар’єр кишок включає не лише імунні, але й неімунні чинники, а саме: циліндричний епітелій, ферменти мембранного травлення і зв’язану з поверхнею епітелію мембранну мікрофлору. Таким чином, мікробна флора та імунна система слизової оболонки шлунка перебувають в дуже тісному зв’язку і ведуть постійну «розмову» між собою (постійно взаємодіють), в процесі якої формуються індивідуальна мікроекологія кишок та адекватна імунна відповідь. Саме тому приймати рішення про втручання в ці «інтимні» процеси треба дуже виважено і обережно.
Найбільш безпечними в цьому контексті є пробіотики – препарати, що містять мікроорганізми, які виявляють позитивний вплив на мікробіоценоз кишок. Виходячи з викладених вище фактів, потреба в застосуванні пробіотиків у лікуванні алергічної патології не викликає сумніву. Більше того, активно обговорюється і поглиблено вивчається сьогодні питання: чи вживання пробіотиків під час вагітності запобігає виникненню алергічної патології у дитини? Сьогодні доведено, що основною ланкою профілактики харчової алергії є вироблення харчового сприйняття (толерантності) білків їжі і запобігання передчасному зіткненню дитини з потужними алергенами. Особливо багато уваги приділяється вивченню механізмів формування харчової толерантності, ніхто вже сьогодні не сумнівається, що в її основі лежать імунні реакції, і видається, що роль пробіотиків у цьому процесі є досить важливою. Напевно, кожному педіатру зрозуміло, наскільки складно сформувати харчову толерантність у новонароджених дітей, адже дитина народжується не тільки з функціонально незрілою системою адаптивного імунітету і схильністю до вироблення Тh2-опосередкованої імунної відповіді, але й із практично стерильними кишками, яким властива підвищена проникність [11]. Така ситуація, безперечно, полегшує розвиток сенсибілізації. Відомо, що імунна відповідь значною мірою залежить від того, якою флорою заселиться кишківник, адже саме він є найбільшим імунним органом.
Сьогодні переконливо доведено захисну роль нормальної кишкової мікрофлори, її вплив на імунний статус і формування харчової толерантності у дітей [7]. Більше того, описані відмінності у складі мікрофлори кишок у дітей, схильних до формування алергічної патології, що дає змогу думати про існування певних причинно-наслідкових зв’язків [11]. Однак на сьогоднішній день опубліковані лише поодинокі серйозні клінічні дослідження щодо профілактики алергічних захворювань шляхом застосування пробіотичних засобів. Отримані результати неоднозначні, і це диктує потребу подальших пошуків.
На особливу увагу заслуговують результати принципово нового дослідження, для проведення якого на підставі попереднього вивчення особливостей складу мікрофлори кишок у дітей, схильних до формування алергічної патології, було відібрано 3 специфічних пробіотичних штами, а саме:
- Bifidobacterium bifidum;
- Bifidobacterium lactis;
- Lactococcus lactis [12].
Всі характеристики пробіотиків, і перш за все їх ефективність та безпечність, є строго штамоспецифічними. Зазначені пробіотичні культури отримали сертифікат безпеки у Європейському Союзі.
У чому їх специфічність? Вони здатні in vitro пригнічувати продукцію Th2-цитокінів і стимулювати продукцію IL-10 мононуклеарами периферичної крові [12]. Описану суміш пробіотиків, яку названо еколоджик ПАНДА (Ecologic Panda), в Україні сьогодні зареєстровано під торговою назвою Lactomun.
Результати проведеного дослідження вселяють оптимізм і дають змогу стверджувати, що превентивний ефект цих пробіотичних штамів щодо розвитку атопічного дерматиту існує і супроводжується високою колонізацією кишок L. lactis та B. bifidum та зниженням продукції IL-5 [12].
Мало не щодня лікарі стикаються з проблемою вибору пробіотика для лікування атопічної патології. Неухильне зростання асортименту бакпрепаратів і їх широка реклама утруднюють орієнтацію лікарів у цих препаратах. Водночас, призначаючи курс бактеріотерапії, лікар повинен розуміти, що в такому випадку відбувається штучна колонізація кишок мікрофлорою, яка міститься у препараті. Виходячи із вказаного вище, при виборі препарату перевагу слід надавати пробіотикам, які містять штами облігатної або факультативної нормофлори кишок. Однак навіть ці препарати слід призначати виважено, недопустимими є дуже тривалі курси такої терапії. Пробіотики, які містять у своєму складі нетипові для облігатної нормофлори людини або умовно патогенні мікроорганізми (спороносні аеробні бацили, дріжджі, ентерококи, ешерихії тощо), повинні з великим застереженням застосовуватися в педіатрії і алергології. Ми маємо розуміти, що вводимо в такому разі в організм дитини (як правило, на фоні імунодефіциту, бо алергія одночасно є і гіперімунною реакцією, і імунодефіцитом) флору, яка може потенціювати непередбачувані інфекційні ускладнення. Застосовуючи такі препарати, треба пам’ятати, що в ослабленому організмі навіть слабовірулентний мікроорганізм може викликати серйозні побічні ефекти. А головна заповідь медицини – «не зашкодь»!
Згідно з результатами наших досліджень, прояви харчової алергії у дітей нерідко супроводжуються дисбіотичними зрушеннями мікробіоценозу кишок, які характеризуються значним підвищенням концентрації дріжджеподібних грибів. Однак цей факт не можна трактувати як показання до безапеляційного застосування серйозних антимікотичних препаратів. Ми погоджуємося з думкою дослідників, які вважають, що в цьому випадку лікування в першу чергу повинно бути скероване на відновлення домінантної флори, яка має виражений антагонізм щодо інших мікроорганізмів.
Висвітлюючи проблеми корекції порушень мікроекології кишок, не можна залишити поза увагою фаготерапію, яка широко застосовується у вітчизняній педіатрії. Маючи селективний (штамоспецифічний) бактерицидний ефект, бактеріофаги нібито ідеально відповідають потребам терапії. Однак тривалий досвід їх застосування не виправдав наших сподівань. Більше того, швидка поява фагорезистентних штамів і сумнівна можливість сорбування фагів бактеріями в товстій кишці змусили лікарів переглянути свою позицію щодо фаготерапії [7]. Сумніви підкріплює і той факт, що в жодному із серйозних зарубіжних фахових видань ми не знайшли інформації про можливості застосування фаготерапії. Викладена вище ситуація змусила нас відмовитися від застосування цих препаратів.
Багаторічний досвід практичної роботи дозволяє нам стверджувати, що, призначаючи препарати для корекції дисбіозу, не слід чекати швидкого ефекту. Абсолютно недоцільно призначати одразу по закінченні курсу лікування дослідження калу на мікробний пейзаж. Потрібна витримка, необхідно зачекати 3-6 міс. Цінну інформацію в такій ситуації дають прості копрологічні дослідження, проведені ретельно лікарем-лаборантом.
Розглядаючи проблему корекції дисбактеріозу у дітей з алергічною патологією, не можна переоцінити потребу організувати оптимальне харчування. Проведений нами детальний аналіз анамнестичних даних дітей із проявами харчової алергії показав, що тривале лікування, скероване на корекцію дисбіотичних порушень, без призначення елімінаційної дієтотерапії не дає змоги досягти потрібного ефекту. Водночас своєчасне призначення дієтотерапії у немовлят з алергічним діатезом дає змогу без застосування специфічної медикаментної корекції досягти позитивної динаміки в показниках, що характеризують стан мікроекології кишок. Викладені вище факти ще раз підтверджують думку багатьох дослідників, які стверджують, що в більшості дітей з проявами харчової алергії дисбіотичні порушення носять вторинний характер і є результатом гастроентерологічних проявів алергії.
Дієтотерапія визначається на підставі елімінаційного принципу з урахуванням спектра харчової сенсибілізації. Особливі складності виникають у разі підбору дієтотерапії для немовлят. Правильне вигодовування немовляти – це мистецтво, яким має володіти кожний педіатр. Відомо, що найкращим способом захистити дитину від проблем, пов’язаних із дисбіозом і алергією, є, безперечно, грудне вигодовування. На жаль, протягом останніх років частота грудного вигодовування катастрофічно зменшується. Згідно зі статистичними даними, 20% новонароджених виписуються з пологових будинків уже на штучному вигодовуванні, а 60-70% дітей вигодовуються сумішами з 3-місячного віку. Тому ми мусимо шукати оптимальні замінники грудного молока.
Правильно підібрана дієта – це практично єдино можливе етіотропне лікування харчової алергії. Ідеальна стратегія лікувального харчування включає такі етапи:
1. У разі грудного вигодовування – елімінація алергенів з дієти матері-годувальниці.
2. У разі штучного вигодовування – гіпоалергенні суміші.
3. За відсутності ефекту – парентеральне харчування до 2 тиж., після чого підбір іншої напівелементної або елементної суміші.
Якщо говорити про наявні нині гіпоалергенні продукти для харчування немовлят, то їх можна класифікувати як:
- елементні/мономерні суміші – містять кристалічні амінокислоти;
- суміші зі значно зниженою алергенністю – напівелементні зі значним ступенем гідролізу білків, містять олігопептиди;
- суміші з частково зниженою алергенністю – часткові гідролізати білків.
Враховуючи не найкращі смакові характеристики напівелементних сумішей, нам, на жаль, не вдається заповнити ними весь добовий об’єм їжі. Тому мусимо шукати суміші, які можна скомбінувати й отримати добрий ефект. У цьому плані нас зацікавили кисломолочні суміші, зокрема високоадаптовані.
Відомо, що одним із важливих механізмів дії цих продуктів харчування є вироблення молочної кислоти і підвищення кислотності шлунково-кишкового вмісту. Кисле середовище стимулює ріст нормальної аутофлори, поліпшує перистальтику кишок і унеможливлює ріст патогенних бактерій, гнильної та газотвірної флори.
Необхідність створити кисломолочні суміші зумовлена тим, що застосування у немовлят простого кефіру у зв’язку з високим вмістом білка й амінокислот збільшує білкове і кислотне навантаження на нирки, що призводить до небажаних ефектів. Окрім того, доведено, що збільшення вживання кефіру до 400 мл на добу призводить до виникнення діапедезних кровотеч у слизовій оболонці тонкої кишки, підвищення екскреції гемоглобіну й еритроцитів та розвитку внаслідок цього залізодефіцитної анемії. Отже, молочнокислим продуктом вибору для дітей раннього віку з порушенням кишкового мікробіоценозу слід вважати високоадаптовані кисломолочні суміші. Вони добре комбінуються з напівелементними сумішами. Наш досвід доводить високу ефективність комбінованого харчування із застосуванням напівелементної (АЛФАРЕ) і кисломолочної (Кисломолочний НАН) сумішей.
Таким чином, незважаючи на відсутність єдиної точки зору на характер взаємозалежності і взаємного впливу алергічної патології і дисбіозу, більшість авторів дотримуються думки, що поєднана патологія сприяє формуванню так званого «синдрому взаємного погіршення перебігу хвороби». Отже, існує свого роду замкнуте коло, яке потрібно розірвати за допомогою адекватної корекції як алергічної патології, так і порушень мікроекології кишок. Корекція дисбіозу вимагає виваженого і дуже обережного ставлення. Це, можливо, навіть мистецтво, а кожний митець має свій почерк, який виробляється на основі знань про мікроекологію і дисбактеріоз та власного досвіду.
Cписок літератури знаходиться у редакції
